本文介绍了一种用于即时机器人回肠代输尿管术的方案，以修复输尿管镜术后发生的全长输尿管撕脱，避免延迟治疗和长期尿流改道。
本文内容
摘要
摘要
输尿管完全撕脱是一种罕见但严重的输尿管镜取石术医源性并发症，发生率低于1%。传统治疗方法通常首先进行经皮肾造瘘引流，随后择期行开放性重建手术——例如回肠代输尿管、自体肾移植，或在无法保留肾脏的情况下行肾切除术。
本报告描述了一例女性患者在治疗8 mm近端输尿管结石过程中发生医源性输尿管撕脱的情况。在先行经皮肾造瘘术后，次日成功实施了机器人辅助回肠代输尿管术。手术除取25 cm回肠段进行顺蠕动方向移植外，还同时进行了双侧腹股沟疝修补术。由于患者体型因素，手术技术难度较大，术中需从初始的侧卧位改为仰卧位，再转回侧卧位，最终手术历时约300分钟，出血量极少。术后恢复顺利，患者于术后第7天出院，术后第10天在膀胱造影结果正常后拔除导尿管。术后4周经膀胱镜拔除腔内引流管。术后6个月随访未见异常（肌酐0.8 mg/dL，肾小球滤过率（GFR）>90 mL/min/1.73 m2），肾动态显像未提示梗阻。该病例表明，在有经验的医疗中心，与延期重建相比，机器人辅助修复在特定病例中可能是一种安全且可行的选择，有助于患者避免长期尿流改道。
引言
输尿管撕脱发生在小于<1%的输尿管镜取石手术中，常因血管供应受损及长度缺损而需要复杂的重建手术1。传统治疗方法依赖经皮肾造瘘进行初期引流，随后实施延期干预，最常见的是回肠代输尿管术或自体肾移植术2,3,4。这些多阶段治疗方案存在长期尿流改道、感染、肾功能恶化以及生活质量下降等风险5。
回肠代输尿管术已成为长段输尿管缺损的可靠选择，可实现稳定的顺行性引流，且并发症发生率较低6,7。机器人辅助回肠代输尿管术已被证实具有可行性，并日益普及6,8,9。
近期比较机器人辅助回肠输尿管置换术（RAIUR）与机器人辅助自体肾移植术（RAKAT）治疗复杂长段输尿管缺损的研究表明，这两种技术在肾功能改善方面效果相似，且术后高级别并发症发生率相当10。在大多数情况下，RAIUR 和 RAKAT 均可为复杂长段输尿管缺损提供确定性治疗方案。 与自体移植相比，RAIUR 可避免血管相关并发症。
该技术适用于具备机器人手术经验的医疗机构中病情稳定的患者，术中一旦识别出撕脱损伤即可及时转为其他术式11。对于经过严格筛选的患者，该技术适用于全长缺损的修复，且禁忌证有限。读者在评估该技术的适用性时，应考虑所在机构的经验、患者的合并症情况以及其他替代治疗方案。
病例报告
一名63岁女性患者，患有动脉性高血压、憩室病和双侧间接性腹股沟疝，因急性胁腹痛及典型的肾绞痛症状就诊于我院急诊科。计算机断层扫描（CT）显示，由于近端输尿管内一枚8 mm嵌顿结石，导致I–II级肾积水。患者轻度超重，体重指数（BMI）为29，基础肾功能正常。术前尿液分析未发现感染证据。患者既往无泌尿系统病史。置入双J管后，患者出院。4周后，患者接受输尿管镜碎石术（URS）。初次URS术中使用半硬性输尿管镜（8 Fr）。8 mm结石中度嵌顿于输尿管近端。尝试使用镍钛合金取石篮进行取石。由于结石大小被低估，激光碎石中的粉末化处理被认为不必要。成功套住结石后，在初步牵拉取石篮时遇到明显阻力。在轻度黏膜水肿及已存在双J管的情况下，取石篮取出嵌顿结石时发生输尿管撕脱。在撕脱事件发生前未见明显手术困难；该事件因视野突然丧失及阻力骤然消失而被立即识别。逆行肾盂造影显示输尿管连续性中断及广泛外渗（图1A，B）。内镜手术立即终止，并置入经皮肾造瘘管作为补救措施以转流尿液。次日清晨，行泌尿期/排泄期CT检查，显示损伤范围累及整个输尿管，并伴有巨大腹膜后血肿（图2A，B）。在与患者就治疗方案（包括3个月后延迟修复或RAKAT）进行充分沟通后，患者选择立即修复，手术于当日实施。
诊断、评估与方案
术中评估证实左侧输尿管从肾盂至膀胱全程缺损。立即放置经皮肾造瘘管（PCN）。在术中撕脱伤发生后次日（约经皮肾造瘘置管后18小时）行增强CT尿路造影 检查。该检查包括平扫期、动脉期、肾实质期（对比剂注射后约80–100秒）和延迟排泄期（5分钟），以全面评估输尿管损伤情况并观察肾脏引流功能（图2A、B）。主要发现如下：1）左侧输尿管损伤：确认左侧输尿管完全中断，断裂部位始于输尿管肾盂连接部（UPJ）稍远端，延伸至输尿管膀胱连接部（UVJ）；近端输尿管残端未见显影，远端残端回缩至腹膜后间隙。2）腹膜后血肿：左侧盆腔腹膜后区域可见一大小约8 cm × 5 cm × 4 cm的较大、无强化、高密度（35–45 HU：Hounsfield单位）积聚，范围自髂血管水平延伸至盆腔侧壁；未见活动性对比剂外渗。3）少量气肿：左侧腹膜后血肿及邻近肾周间隙内可见数个微小（2–4 mm）气体灶。4）肾脏排泄与尿囊肿——左侧肾脏皮质强化保留良好；未发现明确的尿囊肿。5）血管评估 未见异常病变。
立即修复的临床依据： 选择立即进行机器人辅助腹腔镜输尿管修复术（RAIUR），而非延迟重建、自体肾移植或肾切除术，是基于对 五个关键领域进行系统评估的结果：患者稳定性、肾功能、损伤程度、污染/炎症情况以及机构的技术专长。1）患者稳定性：患者生命体征保持 血流动力学稳定，无脓毒症、持续出血或多器官功能障碍的迹象。2）肾功能：术前血清肌酐水平正常，经皮肾造瘘（PCN）引流通畅，CT 显示肾皮质灌注良好。这为挽救肾脏提供了 时间窗口 ，避免直接行肾切除术。若延迟修复，患者将面临长期经皮肾造瘘相关的并发症风险（如感染、导管脱落、肾功能下降）。3）损伤程度：CT 确认存在从肾盂至膀胱的 全长、V级撕脱伤 。如此广泛的缺损使得单纯行输尿管-输尿管吻合术或输尿管-新膀胱吻合术不可行。回肠代输尿管或自体肾移植是长段输尿管缺损公认的持久性解决方案。4）污染与炎症：损伤为 急性期（<24 小时） ，腹膜后血肿局限，无尿外渗、脓肿或粪性污染。与延迟修复（数周至数月后）不同，立即重建是在致密纤维化或慢性感染形成之前进行，从而避免了组织分离困难及吻合口愈合不良等复杂情况。5）团队技术专长：该外科团队每年完成约 50 例机器人辅助根治性膀胱切除术，主要采用腹腔内回肠通道或新膀胱重建，在获取回肠段、利用吲哚菁绿（ICG）荧光技术保护肠系膜、吻合器行回肠-回肠吻合以及无张力尿路重建方面积累了丰富经验。该科室还成功实施过机器人辅助回肠代输尿管术治疗良性狭窄，为急性输尿管撕脱伤的修复提供了技术基础。由于自体肾移植并非常规开展，且 CT 显示肾血管完整，实施该手术将增加不必要的血管风险而无额外获益。此外，自体肾移植还需转运或延迟手术，而这些均被成功避免。对于肾功能尚存且无恶性病变的本例患者，若存在重建可能，则肾切除术不被视为可接受的治疗选择。
方案
患者已书面同意所有治疗步骤及匿名发表。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并已获得威斯特法伦-利珀医学协会和明斯特大学伦理委员会（2023–500-f-S）的批准，用于回顾性数据管理。
1. 围手术期准备
- 抗生素预防：医源性损伤发生后开始抗生素治疗。 术前30分钟静脉给予单次剂量的头孢菌素，并持续用药至出院。此外，术中在开始肠道操作前给予单次500 mg甲硝唑。
- 未按照机构标准进行肠道准备。
- 静脉血栓预防： 手术前夜开始皮下注射低分子量肝素，并在出院后继续每日使用三周。术中未使用间歇性充气加压装置。
- 基线实验室检查（手术当日）： 肾功能、血气参数、血红蛋白水平及凝血参数均在正常范围内。
- 根据机构标准，无需备妥交叉配血。
- 肠段移植知情同意： 已专门就回肠代输尿管术获得书面知情同意，内容包括代谢性酸中毒、黏液分泌、肠道并发症（吻合口漏、梗阻、麻痹性肠梗阻）以及继发恶性肿瘤的罕见风险。
- 麻醉风险评估 按照机构标准进行。
2. 患者取左侧卧位
- 全身麻醉诱导后，将患者置于侧卧位，以充分暴露上腹部和盆腔区域。
- 将患者牢固固定于手术台上，以防止术中移位。
3. 穿刺器放置与机器人对接
- 通过脐旁小切口建立气腹（12 mm Hg）。
- 采用标准经腹膜肾机器人手术配置：脐上设置镜头穿刺口，沿旁正中线设置三个额外的套管针，一个头侧套管针用于双极电凝钳，两个尾侧套管针。其中靠近镜头穿刺口的第一个套管针用于单极剪刀，最尾侧的套管针用于机器人抓钳。套管针呈弧形排列，朝向肾盂和输尿管方向，并保持彼此间距为8 cm。
- 机器人系统采用侧方对接方式连接。
- 所用器械包括单极剪刀、带窗式双极电凝钳、机器人手术钳和持针器。
4. 机器人辅助粘连松解术与输尿管全段切除术
- 进行了系统的腹部探查。
- 分离肾盂，在清除腹膜后血肿后，辨认出近端受损的输尿管。
- 随后沿中段输尿管追踪至远端膀胱周围区域，完整切除残余输尿管，确保重建时具有清晰的切缘。
5. 从侧卧位转为特伦德伦堡位
- 移除机器人器械。用无菌纱布覆盖腹部，并将患者置于头低脚高位。
- 通过助手套管重新建立气腹。重复使用最靠近头侧的两个套管切口，并将穿刺套管经由这些切口插入。
- 在右上腹象限引入另外两个套管。
- 重复使用现有的助手套管。
- 暂时关闭手术第一阶段中最靠近尾侧的两个套管穿刺口。
6. 使用吲哚菁绿进行回肠段获取及采用腰大肌悬吊术的回肠-膀胱吻合
- 在距回盲瓣约20 cm处选取一段25 cm长的回肠节段，使用刻度尺测量其长度。
- 使用内镜吻合器隔离该节段，并采用吻合器技术行侧侧回肠-回肠吻合。
- 吲哚菁绿（ICG）荧光成像方案：将ICG粉末（25 mg）溶于10 mL无菌注射用水中（浓度为2.5 mg/mL）。首次剂量（3 mL）用于评估肠段的灌注情况。
- 使用直线吻合器关闭肠切口。使用3-0单丝缝线关闭肠系膜窗。根据本机构标准，未加固吻合线，也未进行回肠吻合口漏测试。
- 行预防性阑尾切除术，并对双侧大型间接腹股沟疝进行修补，以降低术后肠相关并发症的风险，采用补片修补法。使用3-0单丝缝线将补片固定于腹壁，双侧疝修补共耗时15分钟。
- 在乙状结肠系膜处创建一个系膜窗，以便将回肠移植物从右侧移至左侧，确保无张力或扭转。
- 在保留膀胱血供的前提下游离膀胱，并使用2–0可吸收编织缝线行腰大肌悬吊术，以减轻计划中的回肠-膀胱吻合口张力。在膀胱腹外侧头端做一约20 Ch的膀胱切口。
- 确认回肠节段的方向（顺蠕动），近端用于盆腔吻合，远端用于膀胱吻合。
- 使用3-0可吸收倒刺缝线行回肠-膀胱吻合。在完成吻合前，将一根15 Ch的腔内引流管置入回肠节段内。
- 通过向膀胱内注入200 mL生理盐水进行水密性测试。
- 开始行回肠-盆腔吻合，但在头低脚高位下操作较为困难。
7. 从特伦德伦堡位转为侧卧位
- 移除机器人器械。用无菌巾覆盖腹部，再次将患者置于左侧卧位。
- 关闭右上腹象限为获取回肠段而置入的两个穿刺套管。
- 通过助手穿刺套管重新建立气腹。重复使用最初置入的四个机器人穿刺套管，并以与步骤3相同的器械分配方式重复使用两个助手穿刺套管。
- 将肾盂劈开，使用吲哚菁绿（ICG）荧光评估约2 cm范围内的灌注情况。采用4-0倒刺缝线从后壁开始进行无张力、不漏水的吻合。
- 将管腔内引流管经回肠间置段从肾盂置入膀胱，随后完成吻合口前壁的缝合。
- 通过经皮肾造瘘导管注入生理盐水，进行密闭性测试。
- 未放置腹腔内引流管。
8. 支架和导管管理
- 确认吻合口完整性良好后，在术中移除经皮肾造瘘管。
- 将弗利导尿管置入膀胱，并用10 mL生理盐水充盈球囊。
- 检查手术区域有无出血、移植物灌注情况及吻合口完整性。分离机器人系统，关闭切口。
9. 术后管理
- 术后护理包括监测肾功能、电解质和尿量，这些指标在住院期间始终处于正常范围内。
- 根据本机构制定的根治性膀胱切除术快速康复方案，患者术后当天允许饮水，术后第一天开始逐步恢复饮食。
- 密切监测尿量，整个住院期间均保持正常。
- 术后第10天行膀胱造影检查未见异常后，拔除导尿管。
- 腔内15 Ch引流管于术后4周拔除。
结果
手术时间为300分钟，估计失血量为300 mL。术后过程顺利。黏液分泌通过补液保守处理。组织学检查显示输尿管壁纤维化、与结石相关的出血及纤维组织。超声检查和实验室检查结果均无异常；伤口一期愈合。患者于术后第7天出院。未发生任何并发症（Clavien-Dindo 0级）。术中漏液试验排除了吻合口漏，术后第10天膀胱造影阴性，且肌酐水平正常。肠功能自发恢复（术后第1天排气，第2天排便）；未发生肠梗阻或肠麻痹。术后30天及6个月内无感染性并发症（无发热、尿培养阴性、伤口愈合良好）、无代谢性酸中毒，亦无再入院情况。术后4周，经逆行肾盂造影确认无病理改变后，内镜下拔除管腔内引流管（图3A、B）。通过肾图和肾功能检查（术后6个月肌酐0.8 mg/dL；GFR > 90 mL/min/1.73 m2）进行的远期狭窄随访未发现梗阻证据，巯基乙酰三甘氨酸（MAG3）肾动态显像亦未显示任何梗阻征象。
图1: 输尿管镜检查（URS）期间输尿管撕脱前后逆行造影成像。 （A）撕脱前逆行造影检查显示左侧输尿管完整。
（B）撕脱后逆行造影检查显示输尿管完全中断，并有造影剂外渗至腹膜后间隙。 请点击此处查看该图的放大版本。
图2：输尿管撕脱后的CT尿路造影。 在输尿管撕脱后次日（重建前损伤评估）进行了增强计算机断层扫描（CT）尿路造影。该检查是在紧急放置经皮肾造瘘管后、确定性机器人重建手术前完成的。影像显示左侧输尿管完全性损伤，伴有广泛的腹膜后血肿。未见尿囊肿或活动性对比剂外渗。 (A) 冠状位图像。(B) 矢状位图像。 请点击此处查看该图的高清版本。
图3：RAIUR术后逆行造影。 该检查在术后4周进行，紧接在膀胱镜下移除留置的腔内引流管之前。经皮肾造瘘管已在术中确认吻合口通畅后移除。导尿管于术后第10天经阴性膀胱造影后拔除。（A）可见留置的15 Ch腔内引流管位于移植的输尿管节段内。（B）未见造影剂外渗征象，造影剂进入膀胱的过程无梗阻，证实吻合口完整且移植物通畅。请点击此处查看此图的放大版本。
讨论
尽管在此病例中即刻进行机器人辅助腹腔镜输尿管再植术（RAIUR）被证明是安全且有效的，但这一结论必须结合其临床背景来理解。该患者血流动力学稳定，肾功能保留，并由一支在尿流改道方面经验丰富的机器人手术团队进行治疗。因此，即刻RAIUR应被视为一种 特定病例下的解决方案 ，而非普遍适用的策略。理想的适应证患者为血流动力学稳定、完全性撕脱、无活动性感染或无法控制的出血，并在高手术量的机器人中心接受治疗的个体。作为替代方案，延期重建仍是默认选择。
即刻修复的主要挑战在于存在急性炎症和腹膜后血肿12,13。机器人辅助的即刻修复通过高清晰度三维可视化和卓越的操作灵活性，克服了这些困难，即使在组织水肿的情况下，也能精确定位解剖层面并完成严密的吻合5。此外，使用吲哚菁绿（ICG）荧光成像是关键技术辅助手段；它可确保所获取回肠段的肠系膜血管完整性，并验证劈开的肾盂血流灌注情况，从而降低缺血性狭窄的风险14。
通常使用顺蠕动性回肠段治疗长段缺损，因其可通过主动蠕动维持尿液的顺行输送。为解决显著的长度不足并确保远端吻合无张力，腰大肌悬吊术是一项关键操作。在本例患者中，代谢相关风险（如高氯性代谢性酸中毒）极低，这可能归因于所用回肠段相对较短。同样，黏液分泌量极少，并可通过保守的水化策略有效管理。
尽管本例中立即进行 RAIUR 是合适的，但在其他情况下则更适合采用不同的处理方法：当患者病情不稳定，或存在明显污染或尿外渗时，延迟修复（3–6 个月） 仍是首选方案。延迟修复可使炎症消退，从而有利于更安全的解剖分离。当患者存在既往代谢性酸中毒（如慢性肾病）或回肠不可用（既往已行切除术、炎症性肠病）时，肾自体移植 是更优选择3,10。对于年轻患者，也可考虑该术式，以避免回肠段带来的长期代谢异常及恶性肿瘤风险。仅在肾脏无功能、患者身体状况无法耐受长时间重建手术，或非引流侧肾脏反复感染威胁对侧肾单位时，才可考虑行肾切除术 。本例中，由于肾功能得以保留且患者情况稳定，肾切除术不可接受。
通过选择立即进行机器人救援手术，我们避免了慢性尿流改道 inherent 的并发症，例如反复感染、导管脱落以及常在期间出现的进行性肾功能恶化 "等待期" 用于延期修复。此外，机器人手术方法能够同时完成其他手术操作——如双侧腹股沟疝修补术和阑尾切除术——表明其在不增加术后并发症的情况下具有高效性和广泛适用性。
尽管具有诸多优势，经尿道前列腺放射状切开术（RAIUR）仍是一项技术要求较高的手术，学习曲线较长。本研究除上述局限性外，还存在以下不足：首先，本研究为 单病例报告，缺乏对照组，限制了其结果的普适性。第二， 随访期仅为6个月；之后可能会出现吻合口狭窄和代谢性酸中毒等晚期并发症。第三， 黏液相关并发症——本研究中未出现——可能在更长期的随访中发生，且既往通常采取保守治疗，未进行客观测量。第四，回肠转位术可能带来长期肠道问题，如慢性腹泻、维生素B12缺乏或粘连性小肠梗阻，这些仍是潜在风险。
披露
作者无任何利益冲突需要披露。
人工智能使用声明： 作者仅使用语言模型（Gemini）进行语言润色和语法优化。所有科学内容均由作者控制、核实并批准，作者对最终稿件承担全部责任。
致谢
作者未获得本研究的资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 双J管 | Boston Scientific | M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html | 6 Fr, 28 cm |
| 腔内吻合器 | Endo GIA | EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html | 内窥镜吻合器 |
| 导丝 | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html | 亲水性 |
| 回肠段 | 不适用 | 不适用 | 15–20 cm；自体患者组织——非商业材料 |
| 单极剪刀 | Intuitive Surgical | 470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | 用于达芬奇X机器人外科系统；标准型号 |
| 镍钛合金取石篮 | Escape | M0063902000 或 M0063902010; | 取石装置 |
| Prograsp抓钳 | Prograsp | 471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | 机器人外科抓钳 |
| 机器人吻合器 | Intuitive Surgical | 470430 或 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | 达芬奇X系统的EndoWrist吻合器 |
| 机器人外科系统 | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; system-level model/configuration specific | 达芬奇X |
| 薇乔缝线（4-0） | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0 | 可吸收；聚乳酸-乙醇酸共聚物910 |
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