心脏移植患者中的机器人辅助根治性前列腺切除术

摘要

一名接受他克莫司治疗的心脏移植受者在接受机器人辅助根治性前列腺切除术后，出现与他克莫司相关的左侧输尿管渗漏及继发性吻合口功能不全，经分期尿流改道和多学科综合治疗成功处理。

摘要

关于心脏移植受者接受主要泌尿外科手术的文献仍然有限，因为这类患者既往预期寿命较短，限制了长期的外科随访。然而，随着医疗护理、免疫抑制治疗和患者管理水平的进步，患者的生存期得以延长，导致包括前列腺癌在内的与年龄相关疾病的发生率上升。心脏移植与泌尿系统疾病之间的交集带来了独特的临床挑战，需要进一步研究最佳的外科及术后管理策略。接受以他克莫司为基础的终身免疫抑制治疗的心脏移植患者尤其容易出现伤口愈合障碍和术后并发症。作者报告了一例71岁男性患者，因缺血性心肌病于2015年11月接受心脏移植。其免疫抑制方案包括他克莫司（目标谷浓度5–7 µg/L）、吗替麦考酚酯和低剂量类固醇。该患者因前列腺腺癌（初诊PSA 9.3 ng/mL）接受了机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）联合双侧盆腔淋巴结清扫术。组织病理学结果显示为pT3b pN1（5/30）Gleason评分7b（4 + 3，80% + 20%），切缘阴性。术后初期恢复顺利，于术后第5天拔除导尿管并自主排尿后出院。术后15天，患者因急性腰部疼痛再次入院。影像学检查显示左侧输尿管外渗。对手术录像的回顾排除了淋巴结清扫过程中发生热损伤的可能性，提示他克莫司相关的愈合障碍可能是其病因。处理措施包括留置双J输尿管支架、抗生素治疗和心脏监测。由于尿液引流仍不充分，结合患者的心脏风险特征，进一步实施了尿流改道，置入单J输尿管支架并行经皮肾造瘘术（PCN）。膀胱造影 显示存在轻微的继发性尿道膀胱吻合口漏，可能与腔内泌尿操作有关，但也不能排除他克莫司相关愈合障碍的影响。在输尿管完全愈合后，分别于术后2个月和3个月移除了单J支架和肾造瘘管。建议后续接受辅助性经皮放射治疗联合雄激素剥夺治疗。本病例表明，在心脏移植受者中实施RARP是可行的，同时也突显了免疫抑制治疗对术后愈合潜在的影响。

引言

目前关于心脏移植患者接受主要泌尿外科手术的文献相当有限。这一信息匮乏在很大程度上是由于过去此类患者总体预期寿命较短，从而限制了相关手术的记录与研究机会¹。然而，随着医疗护理、免疫抑制治疗以及整体患者管理水平的进步，心脏移植受者的寿命已显著延长¹。因此，许多患者如今存活时间更长，更有可能面临新的健康挑战，包括多种类型的癌症。其中一例便是前列腺癌，该病在此类患者群体中的诊断率正逐渐升高^2,3。

长期使用他克莫司（常与霉酚酸酯和类固醇联合使用）进行免疫抑制可有效预防排斥反应，但可能通过减少一氧化氮合成以及影响成纤维细胞功能和血管生成，导致组织和伤口愈合受损^4,5。随着前列腺特异性膜抗原-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PSMA-PET-CT）成像技术的发展，前列腺癌的管理正出现一种新方法。过去基于纳克级水平评估而接受淋巴结清扫术（LAD）的患者，即使实际上并不需要该手术，也可能因此避免这一额外干预⁶。相反，在晚期疾病中，PSMA-PET-CT已发现传统分期方法（如CT扫描和骨闪烁显像）所遗漏的淋巴结转移灶⁷。其中部分转移灶位于前列腺癌标准LAD手术通常不涉及的区域。切除这些淋巴结需要进行扩大或超扩大淋巴结清扫术，而这伴随着更高的风险和并发症发生率⁸。

本病例突显了一名71岁心脏移植患者在局部晚期前列腺癌及PSMA-PET-CT提示存在淋巴结转移（包括骶前及双侧髂总淋巴结）情况下的成功治疗。该患者持续接受他克莫司治疗，总体健康状况良好，无明显内科疾病、尿路梗阻症状或勃起功能障碍。经多学科肿瘤委员会充分讨论并结合患者个人意愿后，决定行根治性机器人辅助前列腺切除术（RARP），并联合扩大范围淋巴结清扫，以达到根治目的。相较于开放手术，RARP具有出血少、恢复快的优势⁹；然而，扩大范围盆腔淋巴结清扫存在输尿管损伤风险，而免疫抑制治疗可能带来的愈合功能障碍或可加重此类并发症¹⁰。实验模型已证实他克莫司可损害伤口愈合¹¹。尽管在部分选择性移植受者中实施根治性前列腺切除术是可行的¹²，但关于在使用他克莫司的心脏移植患者中施行RARP并伴有相关并发症的详细报道仍十分罕见¹³。本病例具有重要参考价值，凸显了对此类高风险人群实施手术时需进行精细的术中操作与严密的术后监测。

病例报告：

患者为一名71岁男性，因缺血性心肌病于2015年11月接受心脏移植，并同期移除除颤器系统。术后长期使用免疫抑制治疗，方案包括他克莫司（目标谷浓度5–7 µg/L）、吗替麦考酚酯和低剂量糖皮质激素。合并症包括动脉性高血压、慢性肾脏病G3a期、左侧胸壁淋巴结切除术（2017年）、背部鲍温病（M. Bowen）切除术（2021年）以及左侧膝关节全置换术（2021年）。患者经组织学确诊为前列腺腺癌（iPSA 9.3 ng/mL）后前来接受机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术（RARP）。体格检查发现直肠指检结果可疑；患者一般状况良好。国际前列腺症状评分（IPSS）为3/35，无明显下尿路症状（LUTS），残余尿量为50 mL。

诊断、评估与方案：

诊断经组织学证实。¹⁸F-PSMA-1007 PET/CT 显示右侧前列腺摄取，以及可疑的骶前/左侧髂淋巴结（图1）。超声测得前列腺体积为36 mL。计划行机器人辅助根治性前列腺切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术。

方案

患者已签署书面知情同意书，同意治疗计划的所有方面，包括每次外科手术干预，并同意其病例以匿名形式发表。本研究符合《赫尔辛基宣言》中规定的伦理标准，并已获得威斯特法伦-利珀医学协会和明斯特大学伦理委员会（编号：2023–500-f-S）批准，用于回顾性管理科室内部处理的患者数据。研究中使用的所有材料均列于材料表中。

1. 术前准备

1. 患者接受了标准的术前评估。心脏评估包括心电图（ECG）检查，以评估心律并检测缺血性或传导异常，以及经胸超声心动图检查，以评估心室功能和瓣膜状况。在与治疗心脏团队协商后，调整了他克莫司治疗方案，并随后减少了剂量。
2. 根据本机构围手术期感染预防指南，于皮肤切开前30分钟给予静脉注射氨苄西林/舒巴坦进行预防性抗生素治疗。
3. 根据本机构方案启动围手术期血栓预防措施，以降低静脉血栓栓塞风险，并结合考虑患者的手术风险特征。

2. 麻醉与患者体位

1. 在全面的有创血流动力学监测下诱导全身麻醉。持续进行心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度监测和二氧化碳监测，以全程监测心脏节律、氧合状态及通气情况。
2. 在麻醉诱导前建立经桡动脉导管的有创动脉血压监测，以实现每搏血压的实时评估。
3. 建立中心静脉通路，用于输液、血管活性药物给药以及中心静脉压监测。麻醉诱导采用精确滴定的静脉麻醉药物，以避免低血压的发生。
4. 麻醉维持的重点在于严格保持血流动力学稳定，避免液体过负荷，并通过平衡的液体管理和按需使用血管加压药物，以保护心脏移植物功能。
5. 将患者置于头低脚高位，并将双腿置于腿架上，以优化盆腔暴露。
6. 所有受压部位均仔细垫好，以防止任何神经血管损伤。采用二氧化碳气腹建立气腹，逐步增加至腹腔内压力为 8 mm Hg。
7. 密切监测气腹引起的血流动力学反应，并根据需要进行调整，以维持稳定的心血管参数。

3. 穿刺孔位置设置与机器人系统准备

1. 采用标准的四通道经腹腔途径进行机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）。
2. 在直视下完成穿刺套管插入，随后安置机器人手臂，确保各手臂间有足够的间距，以避免操作器械时发生外部手臂碰撞。
3. 机器人系统以中线位置对接，与患者骨盆对齐，以实现器械的最佳入路。

4. 根治性前列腺切除术与淋巴结清扫术

1. 膀胱颈分离过程中仔细辨认并保护解剖标志。在肿瘤学条件允许的情况下，采用精细的保神经技术双侧保留神经血管束。
2. 进行尖部分离时注意保留尿道长度，以利于无张力吻合。全程使用双极电凝和Hem-o-lok夹进行止血。
3. 行双侧扩大盆腔淋巴结清扫术，包括髂外、髂内和闭孔区域的淋巴结。
4. 由于PSMA-PET-CT提示存在淋巴结转移，还对髂总血管周围及骶前区域的淋巴结进行了清扫（图1）。

图 1：PSMA-PET-CT 显示的可疑淋巴结。左侧为矢状面，显示骶前淋巴结；右侧为轴向面，显示左侧髂总动脉旁两个淋巴结。缩写：PSMA-PET-CT = 前列腺特异性膜抗原-正电子发射断层扫描-计算机断层扫描；LN = 淋巴结。 请点击此处查看该图的高清版本。

5. 通过脐上切口取出前列腺和淋巴结标本。
6. 使用连续可吸收缝线进行严密的尿道-膀胱吻合。通过经尿道导管实现尿液引流。此外，根据机构标准放置了经皮膀胱造瘘导管。
7. 止血与伤口闭合：在降低气腹压力下对术区进行最终检查，以识别并处理任何残留出血点。
8. 所有穿刺套管均在直视下拔除，并在小切口腹腔镜手术部位及助手用穿刺套管（12 mm）部位进行筋膜闭合。皮肤切口予以缝合。
9. 患者拔除气管插管后转入监护病房，继续维持基础免疫抑制治疗，并密切监测他克莫司血药浓度。

结果

组织病理学证实为 pT3b pN1（5/30）Gleason 评分 7b（4 + 3，80% + 20%），切缘阴性。术后初期恢复顺利，患者于术后第5天出院。出院10天后（术后第15天），患者因急性下腹痛再次入院。CT扫描显示左侧输尿管外渗，伴有尿囊肿和肾积水。逆行肾盂输尿管造影证实了诊断（图2）。

图2： 输尿管损伤。 发现左侧输尿管中段有造影剂外渗。L表示左侧输尿管的损伤部位。 请点击此处查看该图的放大版本。

由于DJ输尿管导管引流尿液不充分，且考虑到患者的心脏病学风险特征，选择采用Mono-J支架管和经皮肾造瘘术（PCN）进行尿流改道。膀胱造影显示尿道膀胱吻合口处仅有轻微的继发性功能不全。随后置入经尿道导管，并留置两周。在复查膀胱造影未发现异常后，移除了经尿道导管，同时拔除Mono-J导管。肾造瘘导管于根治性前列腺切除术后三个月拔除，此时输尿管损伤已完全愈合（图3）。

图3：时间线。 概述手术后前90天的时间进程。缩写：PSMA-PET-CT = 前列腺特异性膜抗原-正电子发射断层扫描-计算机断层扫描；MJ = 单J；DJ = 双J；LAD = 淋巴结清扫术；ASS = 乙酰水杨酸；PSA = 前列腺特异性抗原；RARP = 机器人辅助根治性前列腺切除术。请点击此处查看此图的放大版本。

该病例在多学科治疗后肿瘤会诊会议上进行了讨论。建议谨慎采用辅助性经皮放射治疗联合雄激素剥夺治疗。根据心脏科团队的建议，继续进行免疫抑制治疗。 repeated 心脏检查结果均正常。

讨论

本病例展示了在使用他克莫司的接受过心脏移植的患者中进行机器人辅助根治性前列腺切除术的技术可行性，同时也提示了免疫抑制治疗可能对术后病程产生影响。原则上，在心脏移植患者中进行机器人辅助根治性前列腺切除术似乎是安全且可行的。该患者未发生重大并发症或心血管事件。初期出现的左侧输尿管漏是一种在经验丰富的 操作者中极为罕见的并发症。主刀医生（MF）已完成超过1500例根治性前列腺切除术，其中从未发生过输尿管损伤。由于实施了扩大淋巴结清扫术，本机构的标准要求在切除淋巴结前必须识别并定位输尿管。通过仔细回顾手术录像，未发现任何热损伤或机械性输尿管损伤。在其他患者中，输尿管的微小损伤或因扩大淋巴结清扫导致的血流减少可能被忽视，并保持亚临床状态。然而，在接受他克莫司等免疫抑制治疗、组织修复能力受损的患者中，此类漏液可能在初次手术后两周才表现出临床症状⁵。

包含他克莫司的免疫抑制方案可有效预防心脏移植后的排斥反应，但可能因损害组织修复而使泌尿外科手术复杂化⁴。在该患者中，盆腔淋巴结清扫术所致的手术创伤与长期暴露于他克莫司的联合作用，可能是导致需要长期尿流改道直至最终恢复的原因。密切的心脏监测确保了移植物功能稳定，未发生排斥反应。文献报道，接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的移植受者中，伤口愈合并发症的发生情况存在差异：一些研究显示早期无明显影响，而另一些研究则证实存在明确的愈合障碍¹⁴。多学科肿瘤委员会对该患者是否采用辅助放疗联合基于GnRH拮抗剂的雄激素剥夺治疗进行了讨论，并提出了极为谨慎的建议。

本报告强调了在使用他克莫司治疗的心脏移植患者中进行机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）时，细致保护输尿管、减少关键结构附近能量使用以及密切监测术后情况的重要性。该人群的长期肿瘤学和功能学预后仍需进一步研究。关于心脏移植患者接受大型泌尿外科手术的文献较为有限，部分原因是此类患者既往预期寿命较短。然而，随着医疗水平的提高，许多患者如今被新诊断出癌症，例如前列腺癌。本病例报告旨在增进对该领域的理解，同时涵盖对意外并发症的处理及其治疗措施。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双J管	Boston Scientific	https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html	6 Fr 28 cm
导丝	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html	亲水性
单极剪刀	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	标准型
机器人手术系统	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci	da Vinci X
薇乔缝线（4-0）	Ethicon	J494G	可吸收