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肝移植术后胆道狭窄的内镜治疗：当前证据与新兴方法

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2026年9月11日

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1The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

本文内容

摘要

移植后胆道狭窄会影响移植物功能和患者生存。吻合性狭窄与非吻合性狭窄在发生时间、发病机制和预后方面有所不同。内镜逆行胰胆管造影术联合球囊扩张以及塑料支架或全覆膜金属支架置入是首选治疗方法。现有证据表明该治疗技术成功率较高，但标准化治疗方案和长期随机对照试验仍有限。

摘要

肝移植是终末期肝病的确定性治疗方法，可改善生活质量和长期预后。然而，术后胆道并发症仍是影响移植效果的重要限制因素，其中胆道狭窄最为常见。患者可能出现黄疸、腹痛、反复发作的胆管炎以及肝功能异常，若治疗延误，可能进展为胆汁性肝硬化或移植物失功。内镜逆行性胆胰管造影术（ERCP）因其微创性、可重复性以及对移植物不良影响较小，已成为一线治疗手段。本文综述了肝移植术后胆道狭窄的发病机制、临床表现、诊断方法及内镜治疗策略，区分吻合口狭窄与非吻合口狭窄，并探讨磁共振胆胰管成像和ERCP在诊断与治疗中的作用。文章还讨论了球囊扩张、多根塑料支架、全覆膜自膨式金属支架以及新兴的内镜技术，重点关注治疗疗效、复发率、并发症及操作负担。现有证据支持内镜治疗的有效性，但受限于异质性的治疗方案以及缺乏长期随机对照试验。本综述旨在促进标准化管理，提高临床决策水平，并为这一复杂且具有重要临床意义的移植后患者群体的未来研究方向提供依据。

引言

胆道狭窄是肝移植术后常见且严重的并发症，可能对移植物功能和患者生存产生不利影响。据报道，其发生率约为5%–15%，占移植后并发症的约50%1。胆道狭窄通常分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄。吻合口狭窄更为常见，通常在移植后第一年内发生，约占所有胆道狭窄的80%2。非吻合口狭窄发生频率较低，但往往更为复杂，并与较差的预后相关3。胆道狭窄还可能伴随胆汁漏出、胆道结石和胆管炎，进一步加重临床病程1。

传统的治疗选择包括手术和经皮介入治疗。尽管手术可直接矫正狭窄，但具有侵入性，伴随较大风险，且可能需要较长的术后恢复时间。部分患者最终可能需要再次移植。4经皮途径，包括经皮经肝胆管造影引导下的胆道引流和扩张，常用于治疗难治性胆道狭窄，尤其在内镜治疗失败或无法实施时。4然而，这些方法也具有侵入性，可能引发并发症，从而对生活质量产生不利影响5.

内镜技术的进步已使内镜治疗成为肝移植术后胆道狭窄的主要治疗手段。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合括约肌切开术、球囊扩张术和胆道支架置入术等操作，在处理吻合口狭窄和胆道结石方面已显示出较高的成功率和较低的并发症发生率6,7,8。本文综述了移植后胆道狭窄的分类、诊断及内镜治疗，并探讨当前治疗策略在改善移植物功能和患者预后方面的作用。

综述与观点

1. 肝移植术后胆道狭窄的病因学分类及发病机制

胆管狭窄的常见病因包括术后吻合口狭窄，例如肝移植后胆肠吻合口狭窄；医源性胆管损伤，例如腹腔镜胆囊切除术中意外损伤；慢性炎症性疾病，包括原发性硬化性胆管炎（PSC）和IgG4相关性硬化性胆管炎；放射性胆管炎；继发于胆管结石的狭窄；外伤；以及先天性异常。

术后吻合口狭窄在肝移植受者中尤为常见。在发病机制、发病时间、对内镜治疗的反应、复发率、长期预后以及再移植风险等方面，吻合口狭窄（AS）与非吻合口狭窄（NAS）之间已记录有重要差异。AS起源于局灶性吻合口周围损伤。早期AS定义为术后短期内发生 < 1个月，主要归因于吻合口张力和供受体导管尺寸不匹配等外科机械因素，而晚期AS定义为发病时间 > 1个月，主要与局灶性缺血诱导的吻合口周围纤维化相关9.

相比之下，非吻合性狭窄（NAS）与胆道微循环的弥漫性功能障碍相关。其影响因素包括冷缺血相关的胆管上皮细胞损伤、缺血-再灌注损伤、ABO血型不相容移植以及免疫介导的损伤，这些因素可能共同导致多灶性纤维化病变，且病变范围可超出吻合口部位4,10,11,12。大多数吻合口狭窄（AS）发生在肝移植术后第一年内7。相反，NAS可能在严重缺血性损伤后早期发生，也可能在移植后数年因持续存在的免疫介导损伤而逐渐发展8。

对于局限性胆管狭窄（AS）患者，内镜下球囊扩张和支架置入治疗的狭窄缓解率较高，约为90%–97%13。而对于弥漫性非吻合性胆管狭窄（NAS），内镜治疗的效果通常不够持久，长期治疗成功率报道为25%–50%14。在成功进行内镜治疗后，AS的复发率约为21%–33%13,15，而NAS即使经过多次干预，其复发似乎更为常见。若治疗成功，AS总体具有较为良好的临床病程。相比之下，NAS可能伴随反复发作的胆管炎、进行性胆道损伤、移植物功能障碍，以及在难治性病例中需要再次肝移植；一些研究系列报道，约30%的受累患者最终接受了再次移植12。

2. 肝移植术后胆道狭窄的临床表现与诊断

  1. 临床表现
    肝移植术后胆道狭窄可能表现出多样且常为非特异性的症状，主要表现为胆管炎及胆道梗阻的体征，如黄疸、发热和右上腹疼痛。在完全性胆道梗阻的情况下，患者可能出现进行性加重的黄疸、瘙痒或陶土样粪便。部分患者可反复发作胆管炎，严重者可进展为肝功能衰竭，影响移植物功能及患者生存16。
    实验室检查常见血清转氨酶、胆红素和总胆汁酸升高。γ-谷氨酰转移酶（GGT）和/或碱性磷酸酶（ALP）水平超过正常值上限两倍以上可能具有诊断意义7。
  2. 诊断
    超声检查因其可及性和成本效益，常用于初步评估胆道扩张和肝功能异常。磁共振胆胰管成像（MRCP）是诊断移植后胆道狭窄的重要无创检查方法，其报道的敏感性为93%–97%，特异性为92%–98%。钆塞酸二钠增强胆道成像可能进一步提高诊断效能12,14,17。
    计算机断层扫描（CT）和超声检查可对胆管周围结构及相关异常进行补充评估，包括胆管结石、肝实质改变及术后血管状况18。三维成像技术可通过克服传统二维CT和磁共振成像的部分空间局限性，改善肝内胆管解剖结构的显示。其报道的优势包括多角度可视化、更精确的手术规划以及改善多学科协作。
    内镜逆行胆胰管造影（ERCP）仍是诊断移植后胆道狭窄的参考标准，因其可直接评估狭窄的位置、长度和严重程度，并指导治疗决策5。当ERCP结果不明确时，内镜超声（EUS）可通过高分辨率评估胆管壁及邻近淋巴结，提供额外信息。数字胆道镜可实现管腔内直接可视化，有助于更好地评估上皮病变、胆管结石及支架相关并发症19。

3. 内镜治疗技术的进展

  1. 内镜逆行胰胆管造影术
    ERCP 是肝移植后胆管狭窄内镜治疗的基石。通过内镜直接进入并进行造影成像，可评估狭窄的长度、位置和严重程度，并指导后续干预措施。治疗选择包括球囊扩张以恢复胆管通畅，以及放置塑料或金属支架以维持引流并降低复发率。
    近年来，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的改进包括采用高分辨率内镜和先进的导丝技术，旨在提高狭窄部位插管成功率及操作安全性。三维打印的硅胶模型也可通过模拟复杂解剖结构和操作手法，辅助术者培训。20预切开、双导丝或经胰管辅助的胆道插管技术可能有助于提高插管成功率，但其技术复杂性和较高的学习曲线可能限制了这些方法的广泛应用21.
    除了标准的X线透视引导下内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）外，多种较新的内镜技术已拓展了复杂移植后胆道狭窄的治疗选择，尤其适用于插管困难或上消化道解剖结构因手术改变的患者。数字单操作者胆道镜可实现胆道黏膜的直接腔内观察，有助于鉴别炎症性、纤维化性或缺血性狭窄的形态特征。该技术还可识别伴随的胆泥、结石或松脱缝线，并在X线透视引导插管失败时，辅助进行可视化引导的导丝通过。22然而，胆道镜检查受限于较高的操作费用、较长的操作时间、操作相关胆管炎的风险以及操作者依赖的学习曲线。大部分支持性证据来自小规模的单中心病例系列研究，而非大规模的比较性研究。
    对于解剖结构经手术改变的患者，基于传统十二指肠镜的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）可能无法成功。在Roux-en-Y胃旁路术后解剖结构中，超声内镜引导下经胃ERCP（EDGE）可建立临时的胃胃瘘道，以允许标准十二指肠镜介入操作的实施23对于接受过肝管空肠吻合术或其他胆道解剖结构改变的患者，可选方案可能包括器械辅助的小肠镜、超声内镜引导下的胆道引流（EUS-BD）或经皮介入治疗。当无法经乳头途径进入胆道时，超声内镜引导下的胆道引流可通过建立直接的经腔胆肠瘘道实现减压，可作为经皮经肝胆道引流的替代方案。
    尽管这些方法可能避免经皮干预相关的一些并发症，但仍存在特定风险，包括腔内对接金属支架移位、瘘管相关渗漏、出血和腹膜感染。现有证据大多并非针对移植患者，而前瞻性移植特异性队列研究仍较为有限。目前尚未建立标准化的瘘管创建方案、支架留置时长以及治疗后瘘管闭合方案。因此，这些技术目前主要作为补救措施，而非常规一线内镜逆行胰胆管造影术的替代方案23–25.
  2. 胆道支架置入术
    胆道支架置入是肝移植后胆道狭窄行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗的核心组成部分。支架可维持胆道通畅，促进狭窄段扩张，并降低再梗阻风险。对于复杂性或多灶性狭窄，常采用多支架策略以改善胆汁引流并减少复发。26.
    MPS 常用于治疗吻合口狭窄。已发表的治疗方案通常包括放置 2 至 3 根 10 Fr 塑料支架，随后约每 3 个月更换一次，并在可行的情况下逐步增加支架尺寸或数量。治疗通常持续约 12 个月，在难治性病例中可适当延长。当临床症状改善、肝生化指标恢复正常或显著改善，且内镜检查显示胆汁引流充分时，通常考虑移除支架。支架移除后仍建议继续随访，因为可能存在复发风险27.
    比较研究表明，在移植后吻合性胆道狭窄中，MPS和FCSEMS的狭窄缓解率总体相似，约为93%–97%，但不同研究和治疗方案之间的结果存在差异13完全移除支架后，两种方式的报道复发率在21%–33%之间，尽管观察性研究表明复发率因支架留置时间及狭窄严重程度不同而有所差异13,15.
    支架移位是全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）的重要局限之一。传统FCSEMS的移位率可高达9.8%，但通过使用腔外夹钳固定或带锚钩的FCSEMS可降低这一风险。28,29相比之下，MPS 更常与胆汁淤泥引起的支架堵塞相关。两种策略均存在与操作相关的风险，包括 ERCP 术后胰腺炎、胆道感染和出血。FCSEMS 可能额外导致胆囊炎和支架内增生，而 MPS 相关并发症主要包括淤泥引起的堵塞和复发性胆管炎13,30,31.
    与MPS相比，FCSEMS可能减少所需的ERCP操作次数；一项比较研究报道，FCSEMS组中位操作次数为两次，而MPS组为四次13两种方法的治疗持续时间也有所不同。标准的MPS方案通常需要在约12个月内以每3个月为间隔进行分阶段交换，而FCSEMS通常作为连续治疗方案留置6–12个月13,30.
    对于需要减少重复内镜操作次数的患者，可考虑使用全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS），但需权衡支架移位风险及其他支架相关不良事件。塑料支架（MPS）仍为一种成熟的替代选择，尤其适用于金属支架不适用或倾向于采用分阶段重复治疗的情况。对于弥漫性胆管狭窄（NAS），上述两种方法均无法实现满意的根治效果，此时内镜干预通常仅能提供姑息性胆道减压。尽管比较性证据日益增多，但关于支架选择的最佳方案尚未达成共识，治疗方案应根据狭窄的解剖特点、患者的合并症及当地的内镜技术水平进行个体化制定。13.
  3. 球囊扩张
    球囊扩张术通过机械方式扩大胆道狭窄部位，以恢复胆汁流动，减少胆汁淤积和感染。扩张压力和时间需谨慎控制，因为过度扩张可能导致穿孔或假性动脉瘤形成24非顺应性球囊逐渐扩张至预定直径，随后可进行支架置入以维持管腔通畅。联合使用球囊扩张与支架置入相比单独支架置入具有更高的疗效和更低的复发率。

4. 内镜治疗的评估与并发症管理

  1. 内镜治疗的疗效
    一项回顾性研究报道，接受定期内镜治疗的患者的中位总生存期比未接受治疗的患者更长，为19.7年 与 7.7 年15由于该发现基于观察性数据，因此差异的解读需结合潜在的选择偏倚和治疗相关混杂因素。在一项针对165例肝移植术后胆道狭窄接受内镜治疗的长期队列研究中，初始技术成功率为83.6%，治疗失败率为24.2%，复发率为21.2%。吻合口狭窄患者的中位总生存期为17.6年。同一队列报告的移植物15年生存率为70.6%32这些发现支持内镜治疗可能具有长期有效性，但治疗效果可能因狭窄类型、患者特征、治疗方案和研究设计而异。
  2. 内镜治疗中的并发症管理
    移植后胆道狭窄的内镜治疗存在已知风险，包括胰腺炎、胆道感染、出血和穿孔。据报道，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎的发生率为3.47%–14.7%，出血率为0.004%–0.07%，穿孔发生率约为0.05%8,33.
    预防性使用非甾体抗炎药和胰管支架置入可降低术后内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关性胰腺炎的风险。胆道感染与操作过程中的污染及免疫功能低下有关，需注意无菌操作技术和合理使用抗生素。胆道穿孔的处理取决于其严重程度：轻微穿孔可采取保守治疗，而伴有腹膜炎或血流动力学不稳定的较大穿孔则可能需要紧急外科修补。34罕见并发症，包括气体栓塞和神经损伤，进一步强调了密切监测和多学科管理的重要性。35肝移植术后胆道狭窄的分类、诊断及内镜治疗概述 图1.

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图1：肝移植术后胆道狭窄的分类、诊断及内镜治疗概述。该示意图阐述了肝移植术后胆道狭窄的背景及其临床重要性，区分了吻合口狭窄与非吻合口狭窄，并强调了二者在发生时间、发病机制、治疗反应、复发率及预后方面的差异。请点击此处查看该图的放大版本。

结论

本文综述了肝移植术后胆道狭窄的病因学分类、影像学及内镜诊断方法。同时探讨了以内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为核心的各项主要内镜治疗手段，包括球囊扩张、多根塑料支架置入以及全覆膜自膨式金属支架的应用，并总结了有关长期疗效和并发症预防的现有证据。

吻合口狭窄通常对逐步内镜治疗反应良好，在已发表的研究系列中，狭窄缓解率较高。相比之下，缺血介导的非吻合口狭窄往往呈弥漫性，长期复发风险更高，且对内镜减压治疗的反应可能仅为暂时性。改良支架、基于内镜超声（EUS）的方法以及三维可视化技术可能为部分患者提供额外的诊断或治疗选择，但目前支持这些方法的证据仍有限。然而，关于支架留置时间、扩张参数以及解剖结构改变患者的管理，目前仍缺乏基于证据的标准化方案。现有大多数证据来自单中心回顾性研究，而具有分层对照组和长期随访的高质量随机对照试验仍较为有限。

未来的研究应关注难治性狭窄的分层管理、可生物降解支架的长期安全性以及个体化的内镜围手术期感染预防。针对供体类型、狭窄分类及基础肝病制定标准化的内镜管理流程，可能有助于提高肝移植受者治疗的一致性和长期预后。

披露

作者声明不存在利益冲突。本文章的撰写或发表未获得任何商业实体、支架制造商或医疗器械公司的财务支持、咨询费或其他利益。作者报告称，对本综述中讨论的任何内镜设备或胆道支架产品均无所有权或经济利益。

致谢

本工作得到了广州医科大学第一附属医院临床研究基金的支持。作者感谢肝胆外科及肝移植中心的临床工作人员在临床数据收集和文献整理方面提供的帮助。作者还感谢参与相关临床研究的肝移植术后胆道狭窄患者。最后，作者感谢编辑和匿名审稿人提出的建设性意见和建议。图1的准备过程中使用了ChatGPT（OpenAI）予以协助。作者已审阅并批准最终的图示，且对其准确性与内容负责。

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