食管癌特异性营养影响症状量表的开发及其在个体化术后营养护理中的应用

摘要

本研究开发了营养影响症状—食管癌量表（NIS-EC），并检验了其在食管癌术后症状引导的营养护理中的应用。基于NIS-EC的护理干预减轻了症状负担，改善了营养指标和蛋白质摄入，降低了并发症发生率，并缩短了住院时间。

摘要

本研究旨在开发并初步验证食管癌营养影响症状量表（NIS-EC），并评估其在个体化术后营养护理中的临床应用价值。本研究分为两个阶段：第一阶段为量表的构建及初步心理测量学评价，第二阶段为临床应用。在第一阶段中，通过文献回顾、不适症状理论、两轮德尔菲专家咨询及预试验生成条目。30例临床状态稳定的食管癌患者完成了NIS-EC量表填写，用于条目分析、信度检验、效度评估，并在14±2天后进行重测。第二阶段开展了一项开放标签、单臂、II期支持性护理研究，采用非同期历史对照比较设计，纳入107例接受根治性手术的食管癌患者。其中57例患者接受基于NIS-EC指导的个体化营养护理，50例历史对照患者接受常规术后营养护理。在基线及术后4周评估结局指标。最终的NIS-EC量表包含22个条目，分为三个维度：消化道症状、全身不适相关症状及心理-情绪症状。该量表具有良好的内部一致性，Cronbach's α系数为0.921，分半信度为0.904，重测信度为0.913。内容效度和结构效度可接受，总分与PG-SGA评分呈显著正相关（r = 0.784，P < 0.001）。术后第4周，干预组的NIS-EC评分更低，体重指数（BMI）、白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平改善更明显，蛋白质摄入目标达成率更高，术后并发症更少，术后住院时间更短，均优于历史对照组（P < 0.05）。综上所述，NIS-EC量表为食管癌患者提供了初步可靠且有效的症状评估工具。基于NIS-EC的营养护理可能有助于改善术后症状控制和营养恢复，但仍需多中心随机对照试验进一步验证上述结果。

引言

食管癌（EC）常伴随营养不良，原因包括肿瘤梗阻、治疗相关症状以及术后解剖结构改变，这些因素均可能限制经口进食。食管癌患者的营养不良和摄入障碍与较差的治疗耐受性、恢复延迟、生活质量下降以及不良预后相关^1,2,3。营养影响症状（NIS）是指损害患者进食意愿或能力、干扰营养需求满足、并增加营养不良、瘦体质量丢失及生活质量受损风险的症状^4,5,6。在食管癌患者中，相关症状包括吞咽困难、进食时呛咳、反流、恶心与呕吐、早饱感、味觉或嗅觉改变、疲劳、疼痛、睡眠障碍以及心理困扰⁷。这些症状可能在治疗前即已出现，并可持续存在于手术后及康复期间；因此，纵向症状评估应具有疾病特异性，而非直接套用通用的营养筛查工具⁸。

食管癌手术后的营养护理必须同时关注足够的能量和蛋白质摄入⁹。能量摄入为恢复过程提供所需的代谢底物，而充足的蛋白质摄入则有助于伤口愈合、免疫功能维持以及瘦体重的保存¹⁰。因此，蛋白质摄入不应脱离总能量摄入单独考虑；在本研究中，选择蛋白质摄入目标的达成作为实用的临床结局指标，因其与术后恢复密切相关，但干预措施的设计旨在通过缓解影响进食的症状来改善整体饮食摄入¹¹。

现有的营养评估工具未能完全满足这一需求，PG-SGA 仍可用于评估营养风险和整体营养状况，但其症状部分并未设计用于描述食管癌特有的症状模式，也无法指导条目层面的护理干预¹²。胃肠道肿瘤的症状量表虽更广泛地评估了症状负担，头颈部肿瘤营养影响症状清单也提供了重要的方法学参考，但不能认为其涵盖了食管癌在吞咽困难、反流、术后饮食过渡以及胸外科手术相关症状方面的特征谱¹³。这一空白为开发一种针对食管癌的特异性营养影响症状量表（NIS）提供了依据。

为解决这一临床空白，本研究基于不良症状理论，该理论将症状体验与影响因素及功能结局相联系，并聚焦于影响食管癌患者口服能量和蛋白质摄入的症状靶点。研究分为两个关联阶段进行：第一阶段开发并初步评价一种针对食管癌的特异性营养干预症状（NIS）量表；第二阶段应用该量表指导个体化术后营养护理，并将早期临床结局与接受常规营养护理的非同期历史对照组进行比较。该设计旨在评估量表指导路径实施后的可行性及早期临床信号，而非主张达到随机对照试验级别的证据水平。

方案

研究对象

本研究的所有参与者均为2024年4月至2025年8月期间收治于南通大学附属医院的初发食管癌患者。研究经南通大学附属医院伦理委员会批准（批准号：2026-K113-01），所有参与者均签署知情同意书。

研究设计与时间线

本研究包含两个相互关联的阶段：I 期和 II 期。I 期为量表开发及初步心理测量学评价研究：首次评估在患者临床状况稳定且能够完成问卷时进行。第二次重测评估在首次评估后 14 ± 2 天进行，评估时间点可能处于同一次住院期间，也可能在计划的门诊随访时。若患者在两次评估期间出现明显临床恶化，或营养支持方式由经口摄入转为完全肠内或肠外营养，则该患者不纳入重测信度分析。

第二阶段是一项开放标签、单臂的II期支持性治疗研究，采用非同期历史对照进行比较：历史对照组为在常规实施NIS-EC指导路径之前接受治疗并接受常规术后营养护理的患者，干预组则在量表指导路径实施后招募。基线评估在患者转入胸外科病房后进行，此时开始制定经口或肠内营养摄入计划。术后4周进行随访评估。在第4周前出院的患者通过门诊复诊或电话随访完成膳食记录和量表的再次评估。关于营养支持的纳入标准，指的是预计需要术后营养管理及随访至少4周，而非必须持续住院。

第一阶段：NIS-EC量表的信度与效度验证研究

纳入标准：经术后组织病理学确诊为原发性食管癌的患者，包括鳞状细胞癌和腺癌，且符合《中国食管癌诊疗指南（2022年版）》的诊断标准；年龄18–80岁，性别不限；能够经口进食，无需完全肠内或肠外营养支持；意识清楚，语言、听力、阅读和书写能力正常，能够独立完成问卷或在研究者指导下完成；自愿签署知情同意书，并能完成两轮量表评估。

排除标准：存在其他原发性恶性肿瘤；心、肝、肾等重要器官严重功能衰竭，严重感染，大量胃肠道出血或其他危重并发症；认知功能障碍、精神疾病史或沟通障碍，导致无法完成评估；存在食管瘘或完全性胃肠道梗阻，需通过鼻胃管或空肠造瘘管进行完全肠内营养；正在参与其他与营养干预或症状管理相关的临床研究；中途退出或失访。

第二阶段：用于临床应用验证的前瞻性队列研究

纳入标准如下：经组织病理学检查确诊为原发性食管癌，并符合《中国食管癌诊疗指南（2022年版）》的诊断标准；年龄18–80岁，性别不限；首次接受食管癌根治术（胸腔镜或开胸手术），术后转入胸外科病房继续治疗；能够经口进食或接受部分肠内营养支持，预计术后需进行至少4周的营养管理与随访；意识清楚，能够完成全部评估及随访过程；自愿签署知情同意书。排除标准：术前严重营养不良（PG-SGA评分≥9）或恶病质；合并其他原发性恶性肿瘤，或心、肝、肾等重要器官严重功能衰竭；术前接受过新辅助放疗或化疗；术后出现严重并发症，如吻合口漏、乳糜胸或严重肺部感染，需转入重症监护病房或完全禁食；存在认知功能障碍或精神疾病病史，无法参与研究；中途退出、转院或失访。

研究工具

NIS-EC

本量表基于不适症状理论，在本研究中开发而成。通过系统性文献回顾、15位专家参与的两轮德尔菲咨询，以及在30例患者中的预试验优化后，确立了正式版本。最终的NIS-EC包含3个核心维度，共22个条目，其中胃肠道症状维度10个条目，不适相关症状维度5个条目，心理-情绪症状维度7个条目（补充表S1）。每个条目从三个维度进行评估：症状发生频率、症状严重程度，以及对进食或蛋白质摄入的干扰程度。每个维度按0至4分计分，单项条目得分为0至12分。总分为三个子维度所有条目得分之和，范围为0至264分。得分越高，表明营养影响症状负担越重，对蛋白质摄入及整体营养状况的干扰越大。

PG-SGA

该量表由 Ottery 于 1994 年开发，Cronbach’s α 系数为 0.89，内容效度指数为 0.92，表明具有良好的信度和效度¹⁴。该量表包括两部分：患者自我评估和医务人员评估。自我评估部分包括体重变化、食物摄入量、影响进食的症状和活动水平，而医务人员评估部分涵盖疾病状况、代谢应激和体格检查。总分范围为 0 至 35 分，0–1 分表示营养状况良好，2–8 分表示中度或疑似营养不良，≥9 分表示重度营养不良。分数越高，提示营养风险越大，营养不良程度越严重。

一般信息问卷

该问卷由研究团队基于系统性文献综述和专家咨询设计而成。问卷包括两部分：社会人口学资料，如性别、年龄、教育水平、婚姻状况、家庭月收入和医疗支付方式；以及疾病相关资料，如病理类型、TNM分期、手术方式、病程、合并症和术后并发症。

客观营养与摄入指标

营养状况并非仅由血液参数定义。记录了体重指数（BMI）、PG-SGA中记录的近期体重变化、每日能量摄入量、每日蛋白质摄入量、血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白。采用BMI和体重变化来描述人体测量学变化；通过膳食能量和蛋白质摄入量评估是否达到摄入目标；白蛋白、前白蛋白和血红蛋白则作为蛋白质营养状况及术后恢复的辅助性客观指标进行分析。这些血液参数不被视为营养不良的独立诊断标准^6,11。

膳食摄入量与目标达成情况的评估

个体化的能量和蛋白质目标由临床营养师根据体重、术后状态、器官功能及喂养耐受性进行计算。能量需求通常估算为25–30 kcal∙kg^-1∙day^-1，蛋白质需求通常设定为1.2–2.0 g∙kg^-1∙day^-1，并在临床需要时进行调整6。膳食摄入包括经口食物、口服营养补充剂、肠内营养以及适用时的肠外营养。住院期间，经过培训的护士每日收集24小时饮食记录，内容包括餐次类型、估计的份量、口服营养补充剂及营养制剂配方。出院后，患者或照护者在第4周随访前完成为期3天的饮食记录。饮食记录通过《中国食物成分表》及商业制剂的营养标签换算为千卡（kcal）和克（g）蛋白质。蛋白质摄入目标达成定义为在最终评估期间，记录的平均每日蛋白质摄入量达到个体化规定的蛋白质目标。

队列研究的干预方案

对照组接受食管癌常规术后营养护理模式：入院后24小时内完成常规营养风险筛查（采用PG-SGA量表），得分为≥4的患者转诊至临床营养师进行会诊，并给予基本营养支持建议；术后饮食管理严格遵循食管癌常规护理实践，术后第1–2天禁食，第3–4天试饮水，第5–7天进流质饮食，术后2周过渡到半流质饮食，术后4周过渡到软食，同时为患者提供标准化的食管癌术后饮食指导手册；营养健康教育以小组形式进行，每周一次，每次30分钟，内容包括术后营养知识、饮食注意事项及常见不适的应对策略；症状管理采用被动响应模式，仅当患者报告恶心、疼痛或吞咽困难等症状时才通知主管医师进行对症治疗；每日记录食物摄入情况，并于术后4周重新评估营养状况和症状。

在对照组接受常规治疗和护理的基础上，干预组在整个研究过程中使用NIS-EC量表进行动态评估，并据此制定和实施针对性的症状干预措施以及个体化的营养支持方案。NIS-EC指导下的干预措施根据得分较高的主要症状领域进行实施。针对消化道症状，护士与营养师调整食物性状和餐次分量，提供吞咽指导和抗反流建议，必要时协调止吐或镇痛治疗，并在摄入量持续低于目标值时升级口服营养补充或肠内营养。针对不适相关症状，方案包括疼痛评估、疲劳管理、睡眠指导、在耐受范围内尽早活动，并与医生协作进行症状相关药物治疗。针对心理情绪症状，当 distress 影响进食时，采取一对一教育、安慰解释、家属参与以及转介心理支持等措施。NIS-EC每周重新评估一次，营养方案根据条目水平的变化及膳食摄入记录进行调整。具体实施流程见图1。

数据收集过程

量表的信度与效度数据由两名经过培训的研究人员收集。首次评估在入院后24小时内进行，内容包括一般资料问卷、NIS-EC量表和PG-SGA量表；同时收集客观营养指标。重测评估在首次评估后14 ± 2天完成。由同一研究人员采用相同方法再次施测NIS-EC量表，以评估重测信度。所有问卷均在现场发放和回收，并由两名研究人员独立核查其完整性。

质量控制

研究开始前，所有研究人员均接受了为期2天的标准化培训。第一天为理论培训，内容包括研究方案、量表条目的解读、评分标准、知情同意沟通技巧以及数据收集流程。第二天为实践培训，包括模拟患者访谈和量表实操填写。培训结束后，需通过理论考试（满分100分，≥90分为合格）和实践技能考核，仅两项均合格者方可参与本研究。研究期间，研究团队每周召开例会，以统一评估标准，解决数据收集过程中出现的问题，并尽量减少信息偏倚。问卷收集后，由两名研究人员独立进行核查，并标记无效问卷。无效问卷的定义为：缺失回答率≥10%、所有条目评分完全相同或存在明显逻辑矛盾的问卷。有效数据通过双人独立录入方式输入电子表格数据库，随后进行交叉核对与修正；对异常值需重新核对原始问卷，以确保数据的真实性和准确性。数据库以加密形式保存，并设置分级访问权限，防止数据泄露和篡改。

在结局评估过程中采用了盲法评估。负责量表评估、数据收集和数据录入的研究人员未参与护理干预，且在整个研究过程中对分组情况保持盲态，从而减少评估者的主观偏倚。客观营养指标均由医院实验室统一检测，并全程实施内部质量控制，以确保检测结果的准确性和组间可比性。

统计分析

本研究所有数据均采用统计学软件进行分析，P < 0.05 认为差异具有统计学意义。在数据预处理阶段，计量资料首先采用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（‾χ ± s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M (P25, P75)] 表示；计数资料以频数和构成比（%）表示。在量表的信度与效度验证中，采用临界比值法和 Pearson 相关分析进行条目分析与条目筛选；采用 Cronbach’s α 系数评估内部一致性，采用折半信度法评估折半信度，组内相关系数（ICC）用于评估重测信度。采用内容效度指数（CVI）评估内容效度，探索性因子分析评估结构效度，Pearson 相关分析评估校标关联效度。其中，探索性因子分析的适用条件为 KMO > 0.7 且 Bartlett 球形检验 P < 0.05；良好信度的判断标准为 Cronbach’s α > 0.7 且 ICC > 0.75；良好内容效度的判断标准为 I-CVI ≥ 0.78 且 S-CVI/Ave ≥ 0.9。

在临床应用研究中，针对连续变量的组间比较采用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量的组间比较则根据情况采用卡方检验或Fisher精确检验。组内干预前后的比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。所有百分比均保留一位小数。连续变量根据各变量的测量精度进行四舍五入，P值保留三位小数，当P < 0.001时例外。

结果

第一阶段：研究对象的基线特征

在纳入本阶段的30名参与者中，男性22人（73.33%），女性8人（26.67%）。大多数年龄在50–69岁之间，共21例（70.00%）；教育程度主要为小学及以下和初中，共22例（73.33%）；病理类型以鳞状细胞癌为主，共28例（93.33%）；TNM分期主要为II–III期，共21例（70.00%）。总体而言，基线特征涵盖了具有多种临床特征的食管癌患者（表1）。

量表项目分析结果

所有条目的临界比值（CR）介于 7.624 至 12.035 之间，所有区分度检验均具有统计学意义（P < 0.001）。各条目与总量表得分之间的相关系数介于 0.652 至 0.851 之间，均呈显著正相关（P < 0.001），表明各条目与量表所测核心构念之间具有良好的一致性。在内部一致性检验中，量表整体的 Cronbach’s α 系数为 0...

讨论

本研究聚焦于食管癌患者术后营养管理中的一个实际问题：如何识别影响进食的症状障碍，并将这些信息转化为个体化的护理措施。以不适症状理论作为概念框架，我们开发了NIS-EC量表并进行了初步的心理测量学评价。随后，在一项非同期历史对照的非盲支持性照护研究中检验了其临床应用效果。研究结果表明，基于该量表的个体化营养护理可能减轻术后营养相关症状负担，改善蛋白质营养指标，降低术后并发症发生率，并缩短住院时间。这些发现与以下原则一致：相较于仅提供饮食建议，针对摄入障碍相关症状进行干预的营养支持措施更为有效。

首先，最终版的NIS-EC作为护理研究工具表现出良好的信度和效度，这与整个开发过程的严谨性密切相关。从条目池的构建到量表的最终确定，本研究系统地进行了文献回顾、两轮德尔菲专家咨询以及预试验。每个条目均围绕食管癌患者在整个疾病及治疗过程中出现的营养相关症状特征进行开发，从而避免了早期通用工具的主要局限性，即适用范围广但疾病特异性不足。从理论框架的角度来看，该量表基于“不适症状理论”构建，评估症状的发生频率、严重程度以及对进食的干扰情况，从而捕捉到营养影响症状（NIS）的核心内涵：即影响进食和营养...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
全自动血细胞分析仪	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	型号 XN-1000	与原始研究中指定的氰化高铁血红蛋白法相匹配，用于全血样本中血红蛋白浓度的定量检测。
全自动生化分析仪	Hitachi High-Tech (Shanghai) International Trading Co., Ltd.	型号 7600	原始研究中指定的检测设备，用于血清生化指标（包括血清白蛋白和前白蛋白）的定量检测，整个检测过程均维持运行内质量控制。
生化检测联合校准品	北京中生北控生物科技有限公司	批号 20240308	用于血清生化检测项目的系统校准，确保检测结果的可追溯性和准确性。
生化检测高/低值质控品	Bio-Rad Laboratories (Shanghai) Co., Ltd.	批号 20240315（低值）、20240316（高值）	用于生化检测全过程的运行内室内质量控制，确保检测系统的稳定性。
一次性真空EDTA-K2抗凝采血管	江苏宇力医疗器械有限公司	5 mL	用于常规血液血红蛋白检测的血液样本采集及抗凝保存。
一次性真空促凝采血管	江苏宇力医疗器械有限公司	5 mL	用于血清生化检测的血液样本采集、促凝及保存。
一次性静脉采血针	上海康代医疗器械有限公司	0.7×25 mm	用于受试者空腹肘静脉血样的无菌采集。
电子身高体重测量仪	常州恒正电子仪器有限公司	型号 HGM-300	用于清晨空腹状态下受试者身高和体重的精确测量，用于计算体重指数（BMI）。
血常规检测质控品	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	批号 20240402	用于血红蛋白检测的室内质量控制，符合原始研究中的质量控制要求。
血红蛋白（Hb）检测试剂盒（氰化高铁血红蛋白法）	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	批号 20240405	与原始研究中指定检测方法相匹配的试剂，需与全自动血细胞分析仪配合使用。
高速低温离心机	湖南湘仪实验室仪器开发有限公司	型号 H1650-W	用于受试者静脉血样本的低温离心分离，以获取血清/血浆待检样本。
IBM SPSS 统计分析软件	IBM 中国有限公司	版本 26.0	用于本研究全过程数据的统计分析，符合原始研究中指定的分析工具。
医用超低温冰箱	海尔生物医疗股份有限公司（青岛）	型号 DW-86L388	用于血液样本和检测试剂在 -80 °C 条件下的密闭保存，确保样本稳定性。
Microsoft Excel 数据处理软件	微软中国有限公司	版本 2021	用于研究数据的双人双录入、交叉核对及初步整理。
前白蛋白（PA）检测试剂盒（免疫比浊法）	罗氏诊断产品（上海）有限公司	批号 20240227	与原始研究中指定检测方法相匹配的试剂，用于血清前白蛋白浓度的定量检测。
血清白蛋白（ALB）检测试剂盒（溴甲酚绿法）	北京中生北控生物科技有限公司	批号 20240312	与原始研究中指定检测方法相匹配的试剂，用于血清白蛋白浓度的定量检测。