一项结合麦肯齐机械疗法与神经动力学技术的标准化方案，用于颈部神经根病变

摘要

本方案描述了采用麦肯齐机械疗法（MMT）和神经动力学治疗（NDT）的颈椎神经根病的标准化临床干预方法，主要结局包括颈椎活动范围、疼痛强度（视觉模拟量表，VAS）和功能性残疾（颈部残疾指数，NDI）。

摘要

颈部神经根病变是一种常见的临床状况，伴随神经根受压、疼痛、感觉症状和功能受限。该方案描述了一种标准化的临床干预方法，结合了麦肯齐机械疗法（MMT）与神经动力学治疗（NDT）对颈部神经根病患者的治疗。该方法根据症状易怒性分层治疗，并为患者选择、临床评估、干预措施提供、强度调整和结局评估提供结构化工作流程。颈椎活动范围、使用视觉模拟量表测量的疼痛强度以及使用颈部残疾指数评估的功能性残疾为主要结果。在一项为期两周的试点临床试验中，33名符合条件的患者被随机分配到MMT组或MMT-NDT联合组。所有参与者均未发生治疗相关不良事件，显示出良好的可行性和安全性。两组均显示临床改善，而MMT-NDT联合方法在颈椎活动度、疼痛减轻和功能恢复方面均有显著改善。这些发现表明，将NDT与MMT结合，可能为颈部神经根病变提供一种可重复且临床上有效的康复策略。

引言

颈部疼痛在长期使用电子设备的患者中日益普遍，颈椎神经根病变（CR）是与椎间孔附近神经根受压和炎症相关的常见临床亚^型。

管理策略包括手术和保守治疗，多达75%的患者通过非手术治疗实现症状缓解².常见的保守治疗包括固定治疗、抗炎药物、物理治疗、宫颈牵引和硬膜外类固醇注射。其中，物理治疗因其易获得性和针对^性效果而被广泛采用 3.

麦肯齐机械疗法（MMT）是一种基于分类的方法，根据机械负荷反应和症状行为指导治疗。通过重复动作和特定姿势，MMT旨在恢复肌肉骨骼平衡，减少机械性神经根刺激。虽然这种机械驱动的干预成功解决了CR的结构张力和压缩，但其对非机械性、生化炎症性疼痛的临床效果有限。

神经动力学技术（NDT）作为一种针对周围神经机械和生理功能的方法而兴起。通过改善神经活动性和降低机械敏感性，NDT可能同时解决神经性和化学介导的疼痛⁴.最新临床证据表明，神经动力学干预在神经相关疼痛患者中可能比传统物理治疗提供更优的疗效 ^5,6,7。

鉴于MMT和NDT互补的机制，它们的结合应用可能带来额外益处。然而，关于其协同效应的证据^{仍然有限。}该方案的目标是为诊断为CR患者提供结合MMT和NDT的可重复性、标准化临床干预，并评估其在客观颈椎活动范围（ROM）、通过视觉模拟量表（VAS）及颈部相关功能性残疾（NDI）方面产生的短期变化。

方案

中山大学第一附属医院作为主要研究地点，负责参与者招募和干预工作。该方案已获中山大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号[2019]407-1).所有参与者在注册前均获得书面知情同意。本研究未前瞻性注册于临床试验注册。

注：2022年4月至2023年10月期间，中山大学第一附属医院康复科共招募了33名被诊断为颈椎神经根病的患者（见图1）。参与者被随机分配到MMT组（n=16）或MMT-NDT联合组（n=17）。所有干预均由同一科室持证物理治疗师完成。

1. 实验装置

1. 利用由独立统计师管理的标准随机数表，生成所有33名参与者的随机分配序列。
2. 准备33张标记为“MMT”或“MMT-NDT”的完全相同卡片，严格按照预先生成的随机分配序列，并将每张卡片单独封入顺序编号的不透明信封中，以确保分配的隐蔽性。
3. 将密封信封存放在由独立学习协调员管理的上锁柜中。只有在参与者签署知情同意书并完成所有基线评估后，才按严格的数字顺序取出并打开信封。
4. 确保所有实施干预的物理治疗师均接受颈椎解剖学培训，熟练掌握本研究中使用的MMT和NDT。
5. 每周进行5次干预，连续2周，每次30–40分钟。根据患者的症状、疼痛和易怒，以及治疗师的评估，调整治疗方法。

2. 患者招募

1. 筛查出现颈椎神经根病（CR）临床特征的患者——包括受影响神经根的上肢疼痛或麻木——通过Spurling测试、颈椎牵引测试、上肢张力测试（正中神经偏置）以及测量同侧颈椎旋转进行筛查。
   1. 根据以下四项临床标准中至少有三项阳性结果确认参与者资格：Spurling测试、颈椎牵引测试、同侧颈椎旋转小于60°和上肢张力测试⁹。
   2. 通过让患者坐直并稳定肩部区域进行Spurling测试。被动引导颈椎向症状侧伸展、侧屈和旋转，然后通过患者头顶施加轻柔的向下轴向压迫。
      注意：如果该动作重现患者同侧上肢典型的神经根症状，则视该检测呈阳性。
   3. 通过将患者置于坐姿或仰卧姿势，并握住枕骨和下颌以稳定头部来进行颈椎牵引测试。随后，沿颈椎纵轴施加缓慢而温和的牵引力。
      注意：如果牵引减轻或缓解了患者的放射性症状，则视该测试为阳性。
   4. 通过指导患者主动将头部朝向有症状的一侧旋转，同时保持直立姿势，评估同侧颈椎旋转。使用标准量角测量仪或倾角仪，测量运动范围是否小于60°。
      注意：如果颈椎向有症状侧旋转小于60°或出现熟悉症状，则检测结果为阳性。
   5. 通过将患者仰卧进行上肢张力测试，并偏向正中神经;手动压下肩带，将手臂外展至90°，伸直手腕和手指，前臂外旋，逐渐伸展肘部以诱发症状，并指示患者主动向对侧弯曲颈部。
      注意：如果动作重现了患者典型症状，且这些症状会通过颈椎侧弯来改变，则视为阳性。
2. 核实影像学结果（X光或MRI）是否与临床表现一致。排除可能导致上肢症状的与颈椎无关的疾病患者，包括胸廓出口综合征、粘着性囊炎、肱二头肌腱病、外侧上髁炎和腕管综合征。
3. 排除涉及头颈部肿瘤、脊柱或上肢骨折、脊柱不稳定或脊髓损伤的患者。排除有颈椎手术史或严重颈椎骨质疏松病史的患者。筛查认知障碍，排除无法遵守方案的患者。
4. 排除患有系统性病理或代谢性疾病的患者，如早期糖尿病或强直性脊柱炎。最后，排除无法耐受干预的严重心肺疾病患者^9.

3. 结果评估

1. 测量颈椎活动范围
   1. 将患者置于坐姿，胸椎支撑，双脚平放在地面。指导患者保持肩膀放松，避免代偿性躯干运动。
      注意：解读患者测量时请使用颈椎活动范围的标准参考值。正常颈椎活动范围约为屈曲时45–50°，伸展时60–70°，侧屈40–45°，旋转时70–90°。在评估活动受限和症状易怒分类时，解释相对于这些参考范围的任何活动范围的减少情况。
   2. 使用颈部量角计或倾角计测量颈椎在六个方向的主动运动：屈曲、伸展、左侧屈曲、右侧屈曲、左旋和右旋。指导患者主动将头部移动到每个方向的最大无痛范围。避免强行移动超出患者承受范围。
      注意：如有需要，请手动稳定胸部，以减少检测过程中的代偿性运动。
   3. 记录每个动作两次，并使用平均值进行分析。如果两次试验间观察到差值大于5°，则进行第三次测量并记录最接近两个值的平均值。
   4. 确保同一评估师在基线及2周干预后执行所有测量，以减少评审者间的差异。
2. 使用VAS评估疼痛强度
   1. 让患者坐在安静的环境中，并在评估前至少休息5分钟，以减少近期活动的影响。确保患者处于中立的坐姿，没有外部支撑影响颈椎。
   2. 为患者提供10厘米横向VAS，“0”表示无痛，“10”表示最剧烈的疼痛。用标准化措辞指导患者：“请说明您过去24小时内颈部和手臂疼痛的平均水平。”在教学过程中避免引导性或暗示性的语言。
      注意：确保患者自行标记体重秤，无需辅助。在过程中不要提供反馈或解读。
   3. 用尺子测量从左端端点（0）到患者标记的距离（厘米），并记录到小数点后一位。重复评估一次。如果两项测量差超过1.0厘米，进行第三次测量并记录两个最接近值的平均值。
   4. 在治疗前，所有评估应在一天中同一时间进行，以最大限度减少昼夜变化。确保基线及2周干预后的所有测量均由同一位评估师执行。
3. 利用NDI评估功能状态
   1. 让患者坐在安静的环境中，并留出足够时间完成问卷，不被打扰。在评估过程中，确保患者处于舒适姿势，且没有急性症状加重。
   2. 向患者提供标准化的NDI问卷，包含10项内容，涵盖疼痛强度和日常功能活动（如个人护理、举重、阅读、工作、驾驶、睡眠和娱乐）。
   3. 用标准化措辞指导患者：“请在每个部分选择一条最能描述您当前状况的陈述。”避免提供可能影响患者反应的指导。确保患者独立完成问卷。必要时只澄清问题的含义，不要提出具体答案。
   4. 请立即查看填写完成的问卷，确认所有问题均已回答。如果缺少任何物品，请患者在评分前完成。给每条题目打出0–5分，计算总分（0–50），分数越高表示残障程度越高。如果需要，将分数转换为百分比。
   5. 在基线及2周干预后，在一致条件下进行评估。确保在两个时间点都由同一位评估员进行问卷。
4. 分类症状易怒：使用10厘米VAS评估疼痛强度，测量活动颈部活动范围。识别活动受限部位，估算相对于正常值的百分比减少。VAS给0–2分（0–3=0,4–6=1,7–10=2），0–2分用于活动范围限制（<25% = 0,25–50% = 1，>50%或无法=2）。
5. 计算总分（0–4），并将易怒分为低（0–1）、中度（2–3）或高（4）。
6. 所有结局评估均由一名独立治疗师进行，且不参与干预实施，以确保结果准确。

4. 干预程序

1. 根据易怒性进行治疗
   1. 高易怒率（得分=4）：采用低负荷、缓解症状的技巧。在无痛范围内进行颈椎牵引（10次重复）。将颈椎轻微屈曲或中立位置，以实现静止开口。在容忍范围内对正中神经进行低幅度神经滑动（10次重复）。避免终极范围动作、过压和神经紧张技巧。
   2. 中度易怒（得分=2–3）：结合方向偏好引导MMT配合受控NDT。进行颈椎回缩，如果出现中心化，则进行牵引并伸展（10–15次重复）。如果可以接受，在端段施加轻微的超压。进行中等偏移的神经滑动技术（10–15次重复）。
   3. 低易怒（评分=0–1）：进展为高负荷和联合干预。进行带伸展的收回动作，并根据指示增加侧屈或旋转（10–15次）。施加端场过压以提升机动性。结合颈椎运动进行神经张力技术（10次重复）。
2. MMT
   1. 通过引导患者重复向不同方向的颈椎运动，评估症状集中化。识别能减轻远端症状并促进中心向中线移动的运动方向。选择此方向作为主要治疗方向。
   2. 指导患者坐或站直，头部保持中立。引导患者将头部向后收回至最大范围，且不屈曲或伸展。保持结束姿势2秒后返回起始位置。指导患者保持眼睛向前，避免代偿性头部倾斜。
      注意：在终点时，如果能接受，可以一只手放在下巴上，轻轻向后推以增加活动范围，施加超压。
   3. 指导患者完全后移头部，然后缓慢将颈椎伸展至最大范围。保持终止位置2秒后再回到空挡。如果可以接受，在末端施加轻微的向上超压以增加伸展。
   4. 指导患者收回头部，然后向受影响侧进行侧屈。保持端位2秒。在终点施加轻微过压以增加侧屈。动作中避免颈椎旋转。
   5. 指导患者收回并伸展颈椎，然后在末端进行小幅度的双侧旋转（4–5次）。如果可以接受，在终端范围内施加温和的旋转超压。
   6. 指导患者主动屈曲颈椎，将下巴靠近胸部。
      通过将双手放在头后，并在终点轻微增加屈曲度1秒来施加超压。
   7. 将患者仰卧，头部和上胸部区域靠在治疗台边缘附近支撑。一只手支撑枕部，另一只手支撑下颌骨。沿颈椎纵轴施加温和且持续的牵引力，持续5–6分钟。持续监测患者症状。
      注意：当症状在积极运动后依然持续，或颈椎伸展受限且伴有神经压迫症状时，应使用治疗师辅助牵引。
   8. 保持较低的牵引力，指导患者先进行颈椎牵引，随后进行伸展。在末段逐渐减少牵引力，但不完全释放。
      在保持牵引力的同时，增加小幅度的颈椎旋转（4–5次），以增加伸展范围。
      注意：当牵引仅能减轻症状但无法充分改善活动范围或中心化时，应引入牵引和运动结合。
3. 无损脱离性物质（仅限MMT-无损质酸组）
   1. 将患者仰卧，并在颈椎下方放置枕头，以获得舒适的屈曲角度。引导颈椎侧屈并向未受影响的一侧旋转。保持该姿势1分钟，同时监测症状反应。
   2. 指导患者保持呼吸放松，避免在运动时抬高肩膀。正中神经滑动：将上肢以30–60°外展姿态定位，前臂外旋，手掌朝上。指导患者交替进行手腕和手指屈曲的肘部屈曲，以及手腕和手指的肘部伸展。
   3. 尺神经滑动：肩部进行外旋和肘部屈曲。指导患者交替进行手腕向肩部伸展和手腕屈曲并肘部伸展。
   4. 桡神经滑动：将上肢轻微外展，同时内旋并手腕屈曲。指导患者在舒适范围内交替进行手腕屈曲和伸展。
4. 进行神经张力技巧
   1. 正中神经张力：手动压下肩带。在外展时，肘部伸展、前臂外旋和手腕/手指伸展，将手臂定位。在指导患者向对侧侧弯曲颈椎的同时，逐渐增加外展力度。
   2. 桡神经紧张：压下肩带。手臂内旋，手腕和手指屈曲，尺侧偏转。增加肩部外展，同时保持颈椎对侧侧屈曲。
   3. 尺神经紧张：压下肩带。肩部外展和外旋，肘部最大屈曲，前臂外翻，手腕伸展。指示患者在末端范围内侧向弯曲颈椎至对侧。
5. 应用动态开局技巧
   1. 将静态开口技术中的颈椎定位与神经滑动或张力技术结合起来。根据症状反应调整组合。急性期应用静态开合技术。随着疼痛减轻，逐步转向神经滑动技术。在慢性期引入神经张力技术。
   2. 在MMT-NDT组的每次治疗中，在同一30–40分钟的疗程内进行NDT。

5. 统计分析

1. 将连续变量表示为平均±标准差（M ± SD）。利用配对样本t检验分析组内的前后变化。组间比较采用独立样本t检验处理后值。效果量采用Cohen's d计算，适当时报告95%置信区间。对于多重ROM结果，未对多重性进行正式调整。所有统计检验均为双向， P <0.05被认为具有统计学显著性。统计程序和数据可视化均使用统计和绘图软件完成。
2. 缺失的随访数据采用最后携带观察（LOCF）方法处理。由于研究仅包含两个时间点且样本量较小，未采用更高级的重复测量方法。

结果

可行性与安全性：33名纳入患者完成为期2周的干预，且无任何治疗相关不良事件。整体依从性为100%，没有错过治疗。所有治疗师均一致执行该方案，符合标准化程序及基于症状和易怒的调整指南，确认了该方案的临床适用性和可重复性。

基线特征：在基线时，MMT组（n=16）与MMT-NDT组（n=17）在年龄、性别、症状持续时间或受影响侧（P > 0.05）之间未观察到显著差异，表明两组间具有可比性（见表1）。下表汇总了所有注册参与者的组别数据。

颈椎活动范围：基线时，各组在各方向的颈椎活动范围无显著差异（P > 0.05）。治疗2周后，两组宫颈活动活动度均与基线显著差异（P < 0.05）（见表2）。MMT-NDT组（n=17）在所有测量方向（包括屈曲、伸展、双侧侧屈曲和双侧旋转）上均显著优于MMT组（n=16），P率<0.05。

VAS：基线时两组VAS评分无显著差异（P = 0.339）。2周干预后，两组的VAS评分均显著下降（P < 0.05）。MMT-NDT组的疼痛强度减轻幅度更大（0.76±0.75），而MMT组（2.19±0.98）（P < 0.001）（见表3）。

NDI：两组基线NDI评分无显著差异（P > 0.05）。治疗后，两组的NDI评分均显著改善（P < 0.05）。MMT-NDT组的残疾减少显著较MMT组更大（P < 0.05）（见表4）。

图1。CONSORT流程图显示参与者的注册、分配、随访和分析情况。 共招募了33名被诊断为颈椎神经根病的参与者，并被随机分配为两组。未排除任何参与者，所有参与者均完成随访并纳入最终分析。 请点击此处查看该图的放大版本。

集团		MMT集团	MMT + NDT 组	P值
性				0.849
	男性	9	9
	女性	7	8
年龄（年均，平均值±SD）		49.50 ± 9.19	49.35 ± 9.05	0.963
持续时间（周，平均±标准差）		15.56 ± 19.52	14：59 ± 18：37	0.884
CR方向				0.62
	左	9	11
	右	7	6

表1：两组的基线特征。注：MMT：麦肯齐机械治疗;NDT：神经动力学治疗;CR：颈椎神经根病变。

情绪类别（九夜舞刺激）	平均T0	平均Tmax	平均差	p值
中立——香塔	0.24	0.29	0.047	<0.001
愉悦（哈西亚、维拉、施林加拉、阿德布塔）	0.034	0.045	0.011	<0.001
《不愉快》（克罗达、维比察、巴亚纳卡、卡鲁纳）	0.054	0.068	0.014	<0.001

表2：两组治疗前后颈椎活动范围比较。 注：所有指标的干预后组间效应值：Cohen's d = 1.10–1.77，所有95%置信区间均排除零。MMT：麦肯齐机械治疗;NDT：神经动力学治疗。 ^ap 0.05 < 治疗前 ^bp p < 0.05 与 MMT 组。

集团	N	预处理	治疗后
MMT集团	16	4.56 ± 1.09	2.19 ± 0.98a
MMT + NDT 组	17	4.94 ± 1.14	0.76 ± 0.75a
t值		0.971	−4.692
p 值		0.339	< 0.001

表3：两组治疗前后疼痛强度（VAS评分）比较。 注：VAS干预后组间效应值：Cohen's d = −1.65,95% CI −2.44至−0.86，VAS：视觉模拟量表，MMT：McKenzie机械疗法;NDT：神经动力学 ^治疗，p < 0.05 与治疗前相比

集团	N	预处理	治疗后
MMT集团	16	4.56 ± 1.09	2.19 ± 0.98a
MMT + NDT 组	17	4.94 ± 1.14	0.76 ± 0.75a
t值		0.971	−4.692
p 值		0.339	< 0.001

表4： 两组治疗前后颈部残疾指数（NDI）评分比较。

讨论

本研究为CR患者开发了MMT与NDT的联合治疗方案，完善了详细操作程序，并开展初步临床试验以评估其可行性。临床结果显示，联合方案在改善颈椎活动范围、疼痛强度和功能状态方面不劣于单独MMT，安全性也相当。此外，观察到的结局趋势暗示了联合干预的治疗潜力。神经靶向干预与机械治疗的结合可能协同作用，缓解机械压迫和神经功能障碍，这为CR¹⁰提供了有前景的替代治疗策略。

从临床角度看，这种联合方法对易怒性较高或处于早期炎症阶段的患者尤其有益。在这种情况下，MMT中的强力定向负荷可能加重症状，而NDT以较低神经压力为特征，可以更早引入以维持神经活动度并降低疼痛敏感性（11,12,13）。随着症状改善，MMT可以逐步加强，从而实现分阶段、针对患者的康复策略。这种分阶段的整合可能提升治疗耐受性、依从性及整体临床结果。

对于高度易怒的CR患者，关节活动受限，疼痛敏感性增加。虽然MMT可以缓解主要方向偏好的疼痛，但基于运动的其他方向干预可能轻易加重症状，导致对患者主要方向偏好的误判。然而，在MMT-NDT组中，NDT对神经压力较低，有助于避免治疗期间症状加重。作为一种评估方法，它也被患者广泛接受，并能更准确地确定主要方向偏好。因此，结合NDT有望提升自我管理和依从性，同时减少识别主要方向偏好时的误分类。

需要承认若干局限性。首先，样本量相对较小，这可能限制了研究结果的普遍适用性。其次，干预期较短（2周），且未评估长期效果。第三，由于干预的性质，治疗师和参与者的盲法不可行，可能导致表现偏差。与此同时，缺乏评估者盲法可能导致检测偏差，尤其是在主观结果方面。此外，未实施正式的治疗忠实度监测;未使用独立审计、治疗日志或基于清单的依从性检查来验证各疗程的方案一致性。未基于症状持续时间、易怒程度或主要疼痛机制进行亚组分析，这可能影响治疗响应性¹⁴。

未来研究应包括更大样本量和更长的随访周期，以评估治疗效果的持久性。基于临床CR亚型的分层分析有助于识别最受益于联合治疗的患者。此外，整合客观生物标志物——如定量感官测试或神经生理测量——可能为治疗效果背后的机制提供更深入的洞察。结合MMT和NDT的标准化分阶段方案开发也值得进一步研究。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
治疗桌（可调高度）	Chattanooga（DJO Global，美国）	N/A	用于患者定位和手动治疗
颈部牵引装置	Chattanooga（DJO Global，美国）	Triton 牵引装置	用于治疗师辅助颈部牵引
通用测角仪	Fabrication Enterprises Inc.，美国	N/A	用于测量颈部活动范围
数字倾斜仪	JTECH Medical，美国	Dualer IQ 倾斜仪	用于精确的活动范围测量
视觉模拟量表（VAS）表格	自定义打印	N/A	用于疼痛评估的10厘米量表
颈部功能障碍指数（NDI）问卷	标准仪器	N/A	用于功能评估的验证问卷
治疗枕	任何临床品牌	N/A	用于支持颈部对齐
一次性手套	Ansell，澳大利亚	N/A	用于保持卫生
酒精擦拭布	3M，美国	N/A	用于皮肤清洁
秒表	Casio，日本	HS-80TW	用于标准化治疗时间