一种标准化的护理主导方案整合了带状疱疹后神经痛的疼痛、睡眠、用药依从性及症状管理

摘要

本项前瞻性随机对照试验评估了一种为期八周的标准化护理主导方案，该方案整合了疼痛评估、睡眠监测、用药依从性支持以及基于规则的数字化症状监测，用于带状疱疹后神经痛的管理。与常规护理相比，该方案在疼痛缓解、睡眠改善、用药依从性及症状负担减轻方面均显示出更显著的改善效果。

摘要

带状疱疹后神经痛（PHN）是一种在带状疱疹后持续存在的神经病理性疼痛，常伴随睡眠障碍、药物相关问题及症状波动。本研究评估了一种标准化的护理主导干预方案是否能在常规护理基础上进一步改善多维度的短期结局。在这项前瞻性、平行组随机对照试验中，128名PHN成年患者按1:1比例被分配至常规护理组或常规护理联合一个为期八周的干预方案组，后者整合了结构化疼痛评估、睡眠监测、用药依从性支持以及基于规则的数字化症状监测。主要结局指标为从基线到第8周数字评分量表（NRS）疼痛评分的变化值在组间的差异。次要结局包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、MMAS-8用药依从性评分、症状负担、疼痛相关夜间觉醒次数、突发性疼痛发作、急救镇痛药使用情况、不良事件、基于规则的警报信号以及护理人员满意度。第8周的数据来自116名受试者（57名在常规护理组；59名在干预方案组）。常规护理组的平均NRS评分从7.19 ± 1.08降至4.82 ± 1.53，而干预方案组则从7.28 ± 1.05降至3.24 ± 1.28。NRS评分降低至少2分的患者比例分别为49.1%和76.3%。干预方案组在PSQI、MMAS-8、症状负担和夜间觉醒次数方面也表现出更显著的改善，且突发性疼痛发作更少，急救镇痛药使用更少。这些结果支持在预注册的多中心试验中进一步评估该标准化护理主导干预方案，采用意向性治疗分析并延长随访时间。

引言

带状疱疹后神经痛（PHN）是一种在水痘-带状疱疹病毒引起带状疱疹后，于受累皮节区域持续或复发的神经病理性疼痛。通常以皮疹出现后至少3个月为阈值，用以区分PHN与亚急性带状疱疹相关神经痛¹。外周神经损伤、异位放电以及中枢敏化共同导致了持续性疼痛、痛觉过敏和触诱发痛^2,3,4。PHN可显著损害睡眠质量和日常功能，而睡眠障碍又可能反过来加剧疼痛敏感性⁵。

药物治疗仍是带状疱疹后神经痛（PHN）管理的核心，但其疗效受限于应答不完全、剂量依赖性不良反应以及个体间耐受性的差异。比较性证据支持将加巴喷丁类药物和部分抗抑郁药作为神经病理性疼痛的治疗选择，同时强调需个体化地选择药物并进行监测^6,7。这些特点使得对疼痛、睡眠、药物使用、不良反应及功能影响进行重复评估在临床上具有重要意义，而非将疼痛强度作为孤立的评估指标。

药物依从性、症状恶化时的及时识别以及出院后的连续性照护是带状疱疹后神经痛（PHN）管理中可干预的组成部分^8,9。现有文献已描述了护理干预和基于证据的疼痛管理路径，但尚未明确建立一种整合了疼痛评估、睡眠监测、药物依从性支持以及出院后基于规则的症状监测的单一标准化方案所能带来的额外价值^9,10,11。因此，本研究评估了一项由护士主导的为期八周的标准化方案在成年PHN患者中的应用效果。主要结局指标为从基线至第8周期间，组间数字评分量表（NRS）疼痛评分变化值的差异。研究假设该方案相较于常规护理可更显著地减轻疼痛，并能改善预设的次要结局指标，包括睡眠质量、药物依从性、症状负担、夜间觉醒次数、突发性疼痛、解救镇痛药使用情况以及护理满意度，且不增加不良事件的发生。

方案

本项前瞻性、平行组随机对照试验在贵州医科大学附属医院疼痛科开展。整个研究实施周期为2024年1月2日至2025年12月31日。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的规定进行。研究方案经贵州医科大学人体实验伦理委员会审核批准（批准号：2024伦理审[154]）。所有受试者在入组前均签署书面知情同意书。当研究操作需要照护者协助时，受试者本人仍须强制签署书面知情同意书，照护者仅协助完成研究操作及记录工作。研究数据均去标识化处理，电子随访记录存储于仅限授权研究人员访问的、带密码保护的机构服务器中。

研究设计与研究场所

受试者按1:1的比例随机分配至常规护理组或常规护理联合标准化护理主导干预方案组。干预持续8周，内容包括结构化疼痛评估、睡眠监测、用药依从性支持以及基于规则的数字化症状监测。 图1 总结了研究的时间线和评估安排。

每位参与者均根据所示的个体水平时间表，从基线开始随访8周。 图1，基线期及第2、4、8周进行预定评估；各量表特定的评估时间点详见 表1标准化方案的顺序和内容旨在在不同干预护士之间保持一致。

参与者

在住院和门诊环境中对潜在受试者进行筛查。当有记录的带状疱疹发作后，神经病理性疼痛在受累皮节区域持续至少3个月时，由疼痛专科医生临床确诊为带状疱疹后神经痛（PHN）。支持性特征包括烧灼样或电击样疼痛、自发性疼痛、感觉异常性疼痛（allodynia）、痛觉过敏（hyperalgesia）或在同一神经解剖学上合理分布区域内的感觉丧失^1,12。

纳入标准为：年龄50–85岁；带状疱疹后神经痛（PHN）病程3–24个月；入组前24小时内数字评分量表（NRS）疼痛评分≥4；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分≥8；能够理解研究说明并独立或在照护者协助下完成研究流程；以及入组前签署书面知情同意书。

排除标准包括：活动性带状疱疹病变；严重认知障碍（简易精神状态检查评分 <18 分）；对乳胶过敏；以及存在可能干扰研究评估的严重皮肤病。 <24）；需要急性处理的主要精神障碍；与恶性肿瘤相关的疼痛；糖尿病性周围神经病变；三叉神经痛；其他具有临床意义的共存疼痛状况，包括疼痛性腰椎或颈椎神经根病、伴有持续中至重度疼痛的骨关节炎、伴有活动性疼痛的类风湿关节炎、慢性下背痛，或其他可能妨碍将疼痛相关结局可靠归因于带状疱疹后神经痛（PHN）的周围神经病理性疼痛疾病；重度肝功能损害（丙氨酸或天冬氨酸氨基转移酶 >正常值上限的3倍）；急性腹部疾病；或其他妨碍安全和可靠参与的状况。

共有148名个体被评估是否符合入组条件。在随机分组前，20名个体被排除：其中8名不符合诊断或症状严重程度标准，5名存在主要的共病性疼痛状况，4名未完成基线评估，3名拒绝参与。剩余的128名参与者被随机均等地分配至标准化方案组（n = 64）或常规护理组（n = 64）。第8周的数据分别可从59名和57名参与者获得。所有随机分组参与者的基线特征见表2。

随机化、分配隐藏、盲法和常规护理

在基线评估后，由一名独立研究人员生成基于计算机的1:1随机分组序列。分组结果被放入按顺序编号、不透明且密封的信封中，仅在完成受试者资格确认和基线评估后方可拆封。参与者和实施干预的护士无法对护理方案设盲。统计学家未参与临床护理或结局指标的收集。

常规护理组的参与者接受由医生指导的药物治疗、常规护理观察、标准的入院健康教育、住院期间用药提醒以及常规出院指导。疼痛强度在每日三次的常规护理查房期间进行评估，时间约为08:00、16:00和20:00，采用0–10数字评分法（NRS）。常规护理不包括结构化的睡眠递进路径、以依从性为重点的提醒卡片或基于规则的出院后数字化预警系统。提供常规住院护理的护士可能与两组参与者均有接触；然而，标准化的护理主导干预方案仅由经过培训的干预护士向干预组参与者实施。为尽量减少干预污染，仅将针对干预组的提醒材料、结构化评估表单、数字化随访权限及基于规则的预警程序用于被分配至干预组的参与者。与干预方案相关的教育和随访程序独立于常规护理之外进行，且干预活动需使用研究专用记录进行文档记录。

在两个组中，医师根据每位参与者的诊断结果、治疗反应和耐受性选择并调整药物治疗方案。治疗药物可包括普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、阿米替林、局部用利多卡因以及短期使用的急救镇痛药。护士负责提供健康教育和监测，但不负责处方或独立调整药物剂量。

标准化护理主导的临床方案

除了常规医疗护理外，干预组还接受了一种由护士主导的标准化路径，用于症状识别、结构化评估、个体化教育、长期追踪，并在达到预设标准时将情况升级转介至主治医师。图1 和 图2 概括了工作流程及基于规则的升级转诊路径。

该方案包含四个相互关联的模块：标准化疼痛评估、睡眠监测与以睡眠为重点的护理管理、用药指导与依从性支持，以及基于规则的数字化症状监测与远程随访。每个模块均采用预定义的观察指标和升级处理标准，而非人工智能预测模型。

标准化疼痛评估

疼痛强度采用0（无疼痛）至10（可想象的最剧烈疼痛）的11分数字评分量表（NRS）进行评估。住院期间，每日在08:00、16:00和20:00记录疼痛评分。出院后，参与者或照护者需在19:00至21:00之间，通过纸质日记本或移动平台记录晚间NRS评分。在每次计划的评估时间点（基线以及第2、4、8周），用于分析的疼痛值为此前连续三天记录的平均值。

NRS 评分被分为轻度（1–3）、中度（4–6）或重度（7–10）。出现以下任一情况时将触发疼痛警报：较前一日评分升高 ≥2 分；NRS >6 持续 48 小时；36 小时内出现至少 2 次爆发性疼痛发作；或出现新的异痛症，影响穿衣或睡眠等活动。住院患者的警报需在 30 分钟内由护士进行重新评估。远程警报最迟在提交后 12 小时内完成审核；处于警示状态的受试者将在 24 小时内被联系；高风险报告将立即启动联系，并根据需要升级至医生处理。重新评估内容包括疼痛部位和性质、时间模式、诱发因素、对睡眠的影响、用药时间、不良反应及功能受限情况。

睡眠监测与以睡眠为中心的护理管理

在基线以及第4周和第8周，采用PSQI（范围0–21；得分越高表示睡眠质量越差）评估睡眠。参与者还需在每日日记中记录就寝时间、估计睡眠时长、入睡潜伏期以及与疼痛相关的夜间觉醒情况。住院期间及每次远程随访时，护理人员会对日记内容进行审核。

7天内出现以下任一情况时，即触发睡眠预警状态：睡眠潜伏期 >连续3个晚上至少30分钟；睡眠持续时间 <连续3个晚上每晚至少6小时；连续3个晚上每晚因疼痛醒来至少2次。干预措施包括回顾晚间镇痛药用药时间、睡前用药提醒、睡眠环境支持、疼痛区域保护以及10分钟引导式放松呼吸训练。若睡眠障碍持续或加重，则提示需由医生进行评估。

用药指导与依从性支持

分组后24小时内，由干预护士提供个体化教育，内容包括每种处方药物的通用名、用途、用药时间表、给药间隔、医生指导下的剂量滴定方案、常见不良反应以及需要联系临床医生的警示症状。要求受试者不得在未咨询治疗团队的情况下自行更改或停用药物。

药物治疗方案根据临床表现、治疗反应和耐受性，由主治医师个体化制定并全权管理。药物治疗包括根据临床需要使用的加巴喷丁类药物（普瑞巴林或加巴喷丁）、用于神经病理性疼痛的抗抑郁药（度洛西汀或阿米替林）、局部利多卡因以及短期急救镇痛药。药物的选择、剂量调整、更换和停用均由主治医师决定，不属于本研究方案的强制要求。护理干预未规定标准化的用药方案或剂量滴定计划，也未授权护士启动、调整、更换或停用药物。相反，护士提供用药教育和依从性支持，监测治疗相关的不良反应，并在发现预定义的临床问题时将受试者转诊至主治医师。由于未以标准化的、可进行组间比较的格式前瞻性地收集详细的剂量水平和药物变更数据，因此未报告特定药物的剂量分布和治疗调整情况。在解读组间临床结果时应考虑这一局限性，因为由医师主导的药物治疗可能引入了治疗异质性。

用药依从性采用8项Morisky用药依从性量表（MMAS-8）进行评估，该量表已获得使用许可，并在适用情况下结合住院患者的药片计数进行。依从性评分分为低依从性（<6分）、中等依从性（6至<8分）和高依从性（=8分），分别在基线期以及第4周和第8周进行评估。当参与者在1周内至少有2天漏服药物、未经医疗建议自行调整剂量，或因不良反应在未联系临床团队的情况下停药时，即触发依从性风险警示。任何符合依从性风险标准的参与者将接受一次针对性的10–15分钟咨询干预，以解决所识别的障碍因素。本研究中使用MMAS-8量表严格遵守相应的授权许可要求，并已获得该工具在本研究中使用的必要授权。

基于规则的数字化症状监测与远程随访

出院后，干预组参与者或其照护者通过移动随访界面每日提交数据：晚间数字评定量表（NRS）评分、疼痛相关夜间觉醒、用药情况、爆发痛、头晕、日间嗜睡、便秘、恶心及皮肤敏感性。预设的阈值将每条记录归类为稳定、警示或高风险状态。模块特异性的疼痛与睡眠预警标准用于识别具有临床意义的症状变化，而出院后数字监测算法则整合了疼痛、睡眠、用药依从性及不良反应数据，将每日记录分类为稳定、警示或高风险。当结构化护理症状检查表总分较前次评估增加≥5分时，即触发症状负担加重预警。由于所记录的干预措施采用预定义阈值逻辑，而非人工智能或机器学习模型，该平台被归类为基于规则的系统。

稳定状态定义为数字评定量表（NRS）评分≤4分、每晚睡眠时间＞6小时、每晚因疼痛觉醒少于1次、无明确的药物依从性问题，且无严重不良事件。警示状态由以下任一情况定义：NRS评分5–6分、每晚睡眠时间5至＜6小时、偶发的药物依从性问题，或轻度不良反应。高风险状态由以下任一情况定义：NRS评分≥7分、连续两晚每晚睡眠时间＜5小时、反复出现的爆发性疼痛、难以耐受的头晕或嗜睡、跌倒风险增加，或未经医疗建议停用药物。药物相关警报由漏服剂量、自行调整用药或未经建议的停药行为定义。

稳定状态的参与者接受每周随访。处于警示状态的参与者将在24小时内被联系，进行重新评估和针对性指导。当出现高风险报告时，将根据需要立即联系并由医生进行审查。当重新评估显示无需进一步的随访联系或医生审查时，该警报被归类为已解决。所有警报、响应及升级处理结果均记录在电子研究记录中。

护士培训与方案依从性

在开始入组之前，干预护士完成了为期两周的标准化培训项目，包括12小时的理论学习和8小时的实践操作。培训内容涵盖公共卫生护士（PHN）症状、数字评分量表（NRS）和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）的施测、病情恶化识别、用药咨询、数字化随访工作流程的使用、文档记录以及向医生转诊的标准。

通过笔试和模拟案例评估操作能力；护士需获得≥90分的成绩，方可独立实施该方案。依从性通过每周病例会议进行审查，并随机抽查10%的护理记录进行审核。发现的偏差将及时讨论并纠正。

结局评估

主要结局指标为基线至第8周时NRS疼痛评分变化值的组间差异。在每个预定时间点，NRS结局取此前连续三天每日记录的平均值。在支持性的组内受试者应答分析中，较基线降低≥30%和≥50%分别代表具有中等重要性和显著改善；≥2分的绝对降幅被单独报告，不视为同一终点指标。^13,14.

次要结局指标包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、疼痛相关夜间觉醒次数、MMAS-8 药物依从性评分、总症状负担评分、爆发痛发作频率、解救镇痛药使用情况、不良事件、护理人员满意度以及基于规则的症状警报结果。PSQI 在基线以及第 4 周和第 8 周进行评估。由于目前尚未确立针对 PSQI 的普遍接受或带状疱疹后神经痛（PHN）特异性的最小重要变化值，因此借鉴一项针对老年失眠患者的试验，预先设定以评分降低 ≥3 分作为探索性应答阈值；而 PSQI 评分的连续变化值仍作为主要的睡眠结局指标¹⁵。

MMAS-8 在基线以及第 4 周和第 8 周进行评估。高、中、低依从性分别定义为评分为 8 分、6 至 <8 分和 <6 分¹⁶。突破性疼痛频率是指在过去 7 天内疼痛加重并需要额外治疗的独立发作次数。每周至少 3 次发作被定义为研究设定的高频阈值，而非经过验证的带状疱疹后神经痛（PHN）特异性截断值。

症状负担采用研究团队自行设计的10项结构化护理症状检查表进行测量，涵盖烧灼样疼痛、刺痛、痛觉过敏、瘙痒、睡眠障碍、疲劳、头晕、便秘、口干和日间嗜睡；报告的总分范围为0–30分，分数越高表示负担越重。第8周的护理满意度采用研究团队自行设计的10项问卷进行评估，每项评分1–5分（总分10–50分），分数越高表示满意度越高。表1提供了评估时间安排。

数据收集与管理

基线数据包括年龄、性别、体重指数、带状疱疹后神经痛持续时间、受累皮节、高血压、糖尿病、当前加巴喷丁类药物使用情况、急救镇痛药使用情况以及基线结局评分。经过培训的研究人员将数据记录在标准化的病例报告表中。随访评估分别在第2周（±3天窗口期）以及第4周和第8周（±5天窗口期）进行。

纸质病例报告表被双人录入电子数据库。在分析前进行范围和内部一致性检查，并由两名评审人员根据原始表单解决发现的差异。电子随访记录与护士的联络记录进行比对。分析时仅使用去标识化的研究编号。

样本量计算

样本量计算基于检测NRS疼痛评分变化值的组间差异1.2分，假设共同标准差为2.0分，双侧α为0.05，统计效能为80%。根据上述假设，两样本比较时每组约需44名受试者。为应对可能的失访情况并提高计划分析的精确性，保守地将招募目标提高至每组64名受试者，最终计划总样本量为128名受试者。

统计学分析

分析在 IBM SPSS Statistics 和 R 中进行。在进行参数分析之前，先评估连续变量的分布假设。正态分布的变量以均值 ± 标准差（SD）表示；偏态分布的变量以中位数（四分位距）表示；分类变量以 n（%）表示。

根据数据分布情况，基线连续变量采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验进行比较；独立的分类变量采用Pearson χ²检验或Fisher精确检验进行比较。纵向NRS、PSQI、MMAS-8、症状负担和夜间觉醒结局采用线性混合效应模型进行分析，模型中包含分组、时间以及分组×时间的固定效应，并设置受试者水平的随机截距。当发现显著的分组×时间交互作用时，对各次基线后评估时间点进行预先设定的组间两两比较，并采用Bonferroni法对多重比较进行校正。

采用Mann-Whitney U检验比较第8周的满意度评分，根据情况采用Pearson χ²检验或Fisher确切概率法比较不良事件发生率。

在具有完整第8周数据的受试者中，采用 Pearson 相关系数评估基线至第8周变化分数之间的探索性关联。对于 NRS、PSQI 和症状负担评分，改善程度的计算方式为基线减去第8周的值；而对于 MMAS-8，则计算为第8周减去基线值，从而确保较高的变化分数始终代表更大的改善程度。

主要的纵向分析采用在随机缺失假设下的最大似然估计法。线性混合效应模型包含组别、时间以及组别×时间交互作用的固定效应，以及受试者水平的随机截距。所有可获得的重复测量数据均用于主要的混合模型分析，未进行单值填补。未开展额外的敏感性分析。所有检验均为双侧检验，显著性水平α = 0.05。

结果

受试者流程与分析人群

筛选、入组与随访完成

共有148名个体被评估是否符合入组条件。在随机分组前，20名被排除：其中8名不符合诊断或症状严重程度标准，5名存在主要的共病性疼痛状况，4名未完成基线评估，3名拒绝参与。剩余的128名参与者被随机均分为常规护理组和标准化方案组（每组64名）。

共有12名参与者未完成第8周的评估。在标准化方案组中，2人撤回知情同意，1人转院治疗，2人最终数据不完整；在常规护理组中，3人撤回知情同意，2人转院治疗，2人最终数据不完整。因此，第8周的数据可用于59名方案组和57名常规护理组参与者（图3）。因此，第8周的应答者分析和描述性分析均基于这116名具有可用最终评估数据的参与者。

随访完整性

讨论

在本项前瞻性随机试验中，由护士主导的标准化方案在疼痛改善程度及其他多个次要结局指标上，八周时的疗效均优于常规护理。平均NRS评分降低幅度的差异以及达到绝对值降低≥2分的患者比例更高，均支持主要临床信号。该方案并未取代医生主导的治疗，而是对护士如何评估症状、加强患者依从性、监测睡眠及不良反应，以及上报预定义问题进行了标准化。

临床依据与当前带状疱疹后神经痛（PHN）管理一致，神经性疼痛通常需要个体化的药物治疗，并对疗效、耐受性、睡眠和功能进行长期动态评估^{2,6,7,17,18,19}。标准化路径可能通过将临床观察与及时的健康教育和干预升级相衔接，从而减少治疗的碎片化。然而，当前研究设计无法确定是...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10项护理满意度问卷	研究自设	研究专用工具	在第8周使用研究自设的10项问卷进行护理满意度评估
Amitriptyline	医院药房	不适用	由医师处方的神经性疼痛治疗药物
Duloxetine	医院药房	不适用	由医师处方的神经性疼痛治疗药物
电子数据采集系统	贵州医科大学附属医院	机构研究系统	用于去标识化的病例报告数据收集与管理
Gabapentin	医院药房	不适用	由医师处方的神经性疼痛治疗药物
移动随访平台	机构研究系统	研究专用移动随访界面	用于每日症状录入及基于规则的警报生成
Morisky 药物依从性量表（MMAS-8）	Donald E. Morisky / 授权许可方	不适用	使用8项 Morisky 药物依从性量表进行药物依从性评估
数字评分量表（NRS）	不适用	不适用	0–10 口述/数字评分量表；用于疼痛强度评估
Pregabalin	医院药房	不适用	由医师处方的神经性疼痛治疗药物
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）	匹兹堡大学 / 授权来源	标准 PSQI 工具	在基线及第4周和第8周进行睡眠质量评估
R 软件	R Foundation for Statistical Computing	版本 4.3.2；https://www.r-project.org/	统计建模
急救镇痛药	医院药房	不适用；根据临床指征处方	根据临床需要开具的短期急救治疗药物
SPSS Statistics	IBM Corp.	版本 27.0；https://www.ibm.com/products/spss-statistics	统计分析
结构化护理症状检查表	研究自设	研究专用工具	研究自设的10项症状负担评估工具
纸质症状/疼痛日记	研究提供	研究专用纸质表格	出院后用于晚间 NRS 记录及每日睡眠/症状记录（未使用移动平台时）
连续编号不透明密封信封	研究团队	不适用	在确认合格性和基线评估后用于分配隐藏
标准化病例报告表（CRFs）	研究自设	研究专用	由经过培训的研究人员用于基线和随访数据收集；纸质表格数据双人录入电子数据库