超声引导下床旁放置鼻空肠营养管用于重症患者

摘要

床旁超声引导下鼻空肠管置入可实现导管路径的实时可视化，并有助于确认导管位于幽门后部位，即十二指肠或空肠。

摘要

对于重症患者，经鼻空肠（NJ）管进行幽门后喂养是预防高风险误吸的关键措施。然而，传统的盲插技术存在较高的失败率和并发症风险。本研究旨在建立一种标准化的床旁超声引导下NJ管置入方案，以提高操作的安全性和有效性。该操作通过线阵和凸阵探头，实时追踪NJ管从食管至空肠的路径。关键技术步骤包括操作前对胃窦区域及蠕动情况的评估、颈部验证以及经幽门的动态引导。该方案确定了特定的超声影像标志用于确认：其中“双轨征”作为NJ管位于消化道内的静态指标，而动态的“云雾征”则用于确认管道通畅性及管端位置。实时可视化可及时发现并纠正并发症，如咽部盘绕或气管偏移。该方法通过与蠕动节律同步推进导管，促进其顺利通过幽门。超声引导下的NJ管置入提供了一种可在床旁实施、无需辐射的管路路径可视化手段，并可在操作过程中识别位置异常。本文展示了NJ管推进过程中的典型超声影像表现；但未评估首次尝试成功率、操作时间及不良事件发生率等对比性结果。

引言

肠内营养（EN）被广泛认为是危重患者营养支持的首选途径，与肠外营养相比，其在维持肠道黏膜完整性、调节免疫反应以及减少感染性并发症方面具有显著优势¹。对于存在高风险误吸或严重胃部不耐受的患者，通常需通过鼻空肠管（NJ管）进行幽门后喂养，以确保营养物质的安全有效输送²。然而，NJ管在床旁的置入仍是一项严峻的临床挑战。传统的盲插技术失败率较高，常出现导管在胃内盘绕，以及意外误入气管支气管系统的风险，往往需要多次尝试，从而延误了关键营养治疗的启动³。

尽管透视检查和内镜检查是引导管路放置的金标准，但其在重症监护病房（ICU）中的应用受到后勤因素的限制，包括需要转运患者、辐射暴露、高昂的成本以及对专业人员的需求⁴。因此，迫切需要一种安全、实时且无辐射的替代方法，能够在床旁直接实施，尤其是在资源有限的环境中。

床旁超声（US）已逐渐成为胃肠道评估的一种有前景的“可视化听诊器”，越来越多地用于评估胃残余量和胃窦蠕动⁵。既往研究已将其应用拓展至指导鼻空肠管置入，使临床医生能够实时观察导管经食管、胃和幽门的行进路径，且无需使用电离辐射⁶。相关研究表明，与盲插法相比，超声引导技术可能提高首次尝试的成功率并缩短操作时间^3,7。本研究旨在阐述一种标准化的超声引导下鼻空肠管置入的完整操作流程，强调关键技术要点，为临床实践和医学教育提供参考。

方案

所有涉及人类参与者的操作均遵循机构伦理标准和《赫尔辛基宣言》。本研究已获得浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会批准（批准号：2026-2151）。已从法定授权代表处获得书面知情同意，同意发表病例报告及随附图像。该操作可能存在包括误吸、气道移位、胃肠道损伤及其他临床显著并发症在内的潜在风险。

1. 感染控制与人员管理

1. 进行手部卫生并采取标准预防措施。佩戴丁腈或无乳胶手套。
2. 若患者在扫描部位附近有开放性手术伤口或皮肤完整性受损，请使用无菌的一次性超声耦合剂小包装。
3. 确保有两名临床医生参与操作。指派一名接受过重症监护超声培训的临床医生负责操作探头并解读图像，另一名临床医生负责调整饲管位置。
4. 在整个操作过程中，超声操作者与调整饲管的临床医生之间应保持持续沟通。

2. 仪器与设备设置

1. 选择频率为 5–13 MHz 的线阵探头，用于检查浅表结构，包括颈段食管和甲状腺水平。
2. 选择频率为 2–5 MHz 的凸阵探头，用于检查较深的腹部结构，包括胃窦、幽门、十二指肠和空肠。
3. 调整图像深度，使目标器官位于屏幕中央的三分之二区域。颈部检查时深度约为 3–6 cm，腹部检查时为 10–15 cm。
4. 优化增益设置，以区分管腔与周围组织。避免增益过高而产生伪影。
5. 将焦点区域置于目标结构的深度位置。
6. 准备适当长度和直径的鼻肠管（NJ 管）。
7. 准备 50 mL 注射器及温热的无菌水。

3. 患者准备与体位摆放

1. 确认患者存在鼻空肠管置入的适应证，例如误吸风险高、胃轻瘫、创伤性脑损伤或吞咽功能障碍。
2. 排除禁忌证，包括活动性上消化道出血、严重幽门水肿、麻痹性肠梗阻、血流动力学休克、疑似肠穿孔或肠坏死。
3. 确保患者在操作前已禁食 6–8 小时。
4. 若无禁忌，可在置管前 30 分钟给予促动力药物。
5. 若胃内气体或内容物影响视野，应在鼻空肠管置入前通过已有的鼻胃管进行胃减压。
6. 为进行颈段扫描，将患者置于仰卧位或床头抬高 30° 的体位，轻微伸展颈部以暴露颈前部。
7. 为进行胃部扫描，将患者置于仰卧位或床头抬高 30° 的体位。
8. 为进行幽门或十二指肠扫描，将患者置于右侧卧位，以促进胃排空并使幽门与探头窗口对齐。

4. 胃窦区域及蠕动功能的评估

1. 将凸阵探头置于剑突下区域，沿中线纵向放置，探头指示方向朝向患者头部。
2. 辨认肝左叶和腹主动脉。在上述解剖标志之间，识别呈环状结构的胃窦。
3. 通过在超声屏幕上手动描记胃窦周长，测量胃窦横截面积（CSA）。使用系统内置软件计算该面积。
4. 测量胃窦的前后径（AP）和头尾径（CC），用于双径线法计算。
5. 假设胃窦呈椭圆形几何形态，按以下公式计算 CSA：
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. 若临床适用，在患者摄入 300 mL 温水后，于半卧位评估胃窦蠕动情况。
7. 通过将 6 分钟内观察到的总收缩次数除以 3，计算胃窦收缩频率（ACF）。
8. 按以下公式计算胃窦收缩幅度（ACA）：
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   其中 CSA max 和 CSA min 分别代表胃窦在舒张期和收缩期的面积。
9. 按以下公式计算蠕动指数（MI）：
   MI = ACF × ACA
10. 根据 MI 阈值对胃动力功能进行分类：正常蠕动，MI > 0.8；低动力状态，0.4 < MI < 0.8；胃动力衰竭，MI < 0.4。
    注：胃窦面积与胃内容物体积相关，可用于估算危重患者的胃残留量并评估胃窦蠕动功能。

5. 插入食管

1. 轻柔地将鼻空肠管经鼻孔推进至20–25 cm深度。
2. 将线性探头横向置于甲状腺水平位置。
3. 识别由气管、食管和颈动脉形成的三角形结构。
4. 在食管腔内寻找“双轨征”，以确认鼻空肠管的存在。
5. 若超声下观察到导管先前进后回缩，应撤出并重新尝试置管，此现象可能提示导管在咽部盘绕。
   注：“双轨征”在超声下表现为两条平行的强回声线。若未能在食管内观察到鼻空肠管，且导管呈现前进-回缩运动但未进入管腔，则提示导管位于食管外，需立即重新调整位置。

6. 推进至胃部

1. 将鼻肠管推进至深度50–60 cm处。
2. 将凸阵探头置于剑突下区域，呈纵切方向。利用肝脏和腹主动脉作为解剖标志，辨认胃窦。
3. 将凸阵探头在剑突下区域旋转为横切方向。
4. 观察在胃腔内移动的双轨征，作为管路位置的静态征象。
5. 在通过鼻肠管注入任何液体之前，必须确认管路位于胃腔内。
   警告：除非已首先确认鼻肠管在胃肠道内的正确位置，否则不得注入温水、生理盐水或任何其他液体。若管路位置仍不明确，应在注入液体或继续操作前，先进行床旁腹部X线检查。
6. 确认管路位于胃腔内后，注入40 mL温水，随后注入10 mL空气。
7. 观察“云雾征”，即从胃内管尖端发出的湍流样强回声对比现象。
   注：在上腹部切面中，胃窦位于肝脏左叶与腹主动脉附近。胃窦表现为由这两个解剖标志所形成夹角内的环状结构。

7. 通过幽门进入十二指肠

1. 将鼻空肠管推进至深度70–90 cm处。
2. 将患者置于右侧卧位。
3. 将凸阵探头移至右侧肋下区域。
4. 等待幽门自发开放。
5. 确认导管位于胃内后，根据机构操作规范，必要时注入50 mL温水以促进幽门开放。
6. 当幽门通道开放时，轻柔推进导管；以阻力减小或“突破感”作为导管通过的触觉标志。
7. 在水平段十二指肠观察“双轨征”，作为鼻空肠管成功通过的静态影像标志。
8. 确认导管位于管腔内后，注入温水并观察“云雾征”从胃窦经幽门移行至十二指肠的过程。

8. 空肠内的最终定位

1. 将鼻空肠管推进至深度 95–105 cm 处。
2. 扫描脐周区域。
3. 在远离胃部解剖结构的可移动小肠袢中识别双轨征。
4. 通过观察是否存在明显的环状皱襞来区分空肠与十二指肠，若可见的话。
   注意：在危重患者中，环状皱襞可能不够清晰。在此情况下，应依据胃部解剖结构的缺失以及在可移动小肠袢中出现双轨征来判断导管位于空肠。

9. 术后验证

1. 当确认鼻空肠管已进入空肠后，将其在鼻孔处固定。
2. 获取鼻空肠管位于目标位置的最终静态超声图像，清晰显示“双轨征”。
3. 记录插入深度、所获得的超声影像视图及确认置管成功的征象。
4. 仅在明确确认导管位于幽门后方可开始喂养。
   注意：尽管超声可提供实时确认，但根据机构政策要求，开始喂养前仍需获取腹部平片以最终验证位置。

结果

这些超声图像由重症医学科医生在邵逸夫医院急诊重症监护室（EICU）进行鼻空肠管置入术时采集。超声检查由超声技师使用迈瑞M9超声系统完成。体表解剖标志图像来自标准化患者，而超声影像则来自实际接受鼻空肠管置入术的患者。所描述的操作流程为全程超声引导下鼻空肠管置入技术。图1展示了操作前对胃窦区域及蠕动指数的评估，用于评价胃功能。图2、图3、图4、图5、图6和图7依次展示了鼻空肠管从食管、胃腔和胃窦、通过幽门及十二指肠球部，延伸至十二指肠水平段，最终到达近端空肠的追踪过程。这些代表性图像说明了如何利用超声监测鼻空肠管的行进路径，并识别幽门后置管成功的预期征象。当导管通过幽门进入十二指肠球部时，注入生理盐水后可观察到“云雾征”（Clo...

讨论

建立可靠的幽门后肠内通路是危重患者营养支持的基石，尤其适用于 aspiration 风险较高或存在胃部不耐受的患者^8,9。尽管透视和内镜仍是鼻空肠管置入的金标准，但其应用常受到后勤障碍、辐射暴露、成本以及需要转运至专科人员等限制^1,10。本研究提出了一种标准化的床旁超声引导操作流程，通过实时、无辐射的方法观察鼻空肠管的推进过程，从而克服上述局限。既往研究显示，与盲插技术相比，超声引导下置管可提高首次尝试的成功率；本文重点在于操作流程的标准化及典型超声影像学表现。

疗效和成功率

超声引导技术的主要优势在于能够将"盲插"操作转变为可视化的动态过程。传统的盲插方法由于无法观察幽门通道，常导致较高的失败率以及导管在胃内频繁盘绕

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
鼻空肠管	浙江健成医疗器械有限公司	20152140103	12 Fr
注射器	浙江龙德医药有限公司	20193141951	38TWSB
超声耦合剂	杭州凯璞乐医疗器械有限公司	20150031	KL-250 II型
超声探头	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	120-018844-00	C5-1s 和 L12-4s
超声系统	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	20193061691	M9