青光眼管理的最新进展：数字化诊断、手术创新与个体化治疗

Sa Ying; Yuxin Tong; Xinglin Wang

doi:10.3791/71819

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综述文章

青光眼管理的最新进展：数字化诊断、手术创新与个体化治疗

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DOI：

10.3791/71819

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2026年7月31日

Sa Ying¹ , Yuxin Tong² , Xinglin Wang²

¹Department of Ophthalmology, Shengzhou People's Hospital (Shengzhou Branch of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, the Shengzhou Hospital of Shaoxing University), ²Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine

本文内容

摘要

本文综述了青光眼管理中当前的诊断与治疗创新，重点阐述如何将来自里程碑式临床试验、影像学生物标志物、人工智能辅助诊断、激光与手术技术进展、神经保护研究以及个体化治疗框架的证据转化为临床决策。

摘要

青光眼是一种进行性视神经病变，也是全球不可逆性失明的主要原因之一。尽管降低眼内压（IOP）仍是目前唯一被证实能持续减缓疾病进展的干预手段，但青光眼的损害源于影响视网膜神经节细胞存活和视神经乳头完整性的机械性、血管性、炎症性、代谢性和遗传性机制之间的相互作用。本叙述性综述通过检索PubMed/MEDLINE、Web of Science、Scopus和Google Scholar中2000年1月至2026年5月期间发表的英文文献，优先纳入具有里程碑意义的临床试验、最新综述、指南以及涉及诊断成像、人工智能、药物治疗、激光治疗、微创青光眼手术、神经保护和个体化青光眼管理的研究。当前的管理策略正从单纯关注眼压的模式，转向利用光学相干断层扫描、光学相干断层扫描血管成像、自动视野计、家庭监测、远程眼科学和人工智能辅助分析等技术实现早期检测和基于风险的干预。治疗方面的创新包括固定剂量复方制剂、Rho激酶抑制剂、缓释药物递送系统、选择性激光小梁成形术（作为部分患者有证据支持的一线治疗选择）、微创青光眼手术以及改进的引流植入物。新兴的神经保护、再生和基因治疗策略未来可能作为降低IOP的补充手段，但这些方法仍处于研究阶段，需在证实其持久的临床疗效后方可推广应用。本综述区分了已确立的临床实践与新兴证据及未来发展方向，强调生物标志物、治疗依从性、疾病分期、预期寿命、社会经济障碍以及患者个体化风险因素应在长期管理中发挥指导作用。将经过验证的技术与公平的医疗系统服务相结合，对于减少可预防的青光眼相关失明至关重要。

引言

青光眼是一组异质性的进行性视神经病变，其特征是视神经乳头结构受损、相对性视野缺损，并最终导致不可逆的失明，若不及时治疗，视力丧失无法逆转。青光眼也是全球范围内最常见的不可逆性视力丧失原因之一，对公共卫生构成巨大负担，尤其在老年人群中更为显著¹^,²^,³^,⁴^,⁵。由于疾病早期症状隐匿，加之大多数地区存在诊断不足和眼科医疗服务可及性差等问题，进一步加剧了疾病的临床表现和眼部健康状况的恶化。随着全球预期寿命的延长，青光眼患者人数预计将持续增长，这使得早期筛查和诊断过程更加复杂，也迫切需要长期实施有效的疾病控制措施⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹。

青光眼具有多种临床亚型，其中最重要的是原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼以及与眼部或全身性疾病相关的继发性青光眼。尽管眼内压（IOP）升高是最主要的可调控危险因素，但疾病的发生和发展是多因素共同作用的结果，涉及血管调节异常、遗传易感性、神经炎症以及筛板水平的生物力学应力²。值得注意的是，相当比例的患者在无统计学显著水平的眼内压情况下仍出现青光眼性损害，这进一步印证了该疾病复杂且尚未完全阐明的病理生理机制²^,³。这种不断演变的认识已使青光眼从一种完全以压力为中心的疾病转变为更广泛的神经退行性疾病，需要多维度干预手段进行治疗。在过去20年中，青光眼的诊断与管理经历了巨大变革，彻底改变了该疾病的诊疗面貌。结构成像技术的进步，包括光学相干断层扫描（OCT）和OCT血管成像，使得在功能性视野缺损出现之前即可早期识别视网膜神经纤维层变薄和微血管损伤¹。同时，功能评估、数字化报告的视野检查以及人工智能辅助图像处理技术的进步，正在提高诊断准确性、风险分层和预后判断能力。这些技术现已积极整合到远程眼科技术和社区筛查模式中，为解决专科医疗资源获取不均的问题提供了潜在解决方案。在治疗方面，青光眼的治疗已超越传统的局部降压药物和滤过性手术。新型药物类别（如Rho激酶抑制剂、缓释给药系统、固定剂量复方制剂）致力于提高疗效并应对长期治疗依从性差的问题⁸。激光治疗正被重新评估作为初始干预手段，选择性激光小梁成形术（SLT）已被考虑用于合适的患者¹。在手术领域，新方向的治疗选择也日益重要，微创青光眼手术（MIGS）和现代引流装置已成为可行方案，相较于传统的小梁切除术或引流管植入术，可实现显著的眼内压降低并具有更佳的安全性⁴^,⁵^,⁶^,⁷。与此同时，神经保护、基于干细胞的再生以及基因治疗研究正通过靶向视网膜神经节细胞（RGC）存活和疾病修饰而非单纯降低眼压，重新定义治疗前景。精准医学和个体化治疗的日益关注也在重塑青光眼的治疗模式。基因组学、生物标志物、药物基因组学和真实世界证据分析的发展，使得风险预测和治疗选择更加个体化¹。人工智能、大规模临床数据与家庭监测设备的结合，为实现持续疾病监测和适应性治疗带来了希望。这些方法在特殊人群中尤为有用，其疾病管理需结合特定的安全因素³。然而，仍存在诸多重大问题，如诊断延迟、医疗可及性的社会经济不平等、用药依从性差以及终身治疗需求¹^,⁵。此外，多种新兴疗法价格昂贵或疗效尚未充分证实，难以大规模推广，因此需要强有力的临床支持和公平的卫生系统整合。为应对这些未满足的临床需求，必须深入理解青光眼的病理生理机制、不断演进的诊断方法、治疗创新以及未来的转化趋势。本综述旨在将青光眼管理视为一个临床不断发展的领域，而非泛泛的文献综述。病理生理学和危险因素仅作为当前诊断和治疗决策的基础进行讨论。重点聚焦于正在改变临床实践的创新进展，包括OCT和OCTA生物标志物、数字化诊断、基于人工智能的筛查与进展预测、缓释药物治疗、SLT、MIGS、引流植入物、神经保护研究以及基于精准医学的治疗规划。为提高清晰度，本文将已确立的概念、新兴证据和未来展望分开阐述，并强调每一项进展在诊断、治疗选择、监测频率和长期视力保护方面的实际意义。

实际应用性与临床使用边界

人工智能辅助的青光眼系统应作为临床决策支持工具使用，而不能替代眼科医生主导的诊断或治疗方案制定。在算法经过不同种族、疾病严重程度、成像设备和临床环境的外部验证后，其最适用于人群筛查、图像分诊、风险分层以及长期随访监测。重要的局限性包括数据集偏差、可解释性差、在高度近视或介质混浊情况下性能不稳定、医疗法律不确定性、隐私问题以及工作流程整合障碍。因此，人工智能的输出结果应结合视神经检查、OCT/OCTA、视野检测、眼压曲线以及患者个体风险因素进行综合解读¹⁰^,¹¹^,¹²。

远程眼科学和家庭监测可改善偏远或医疗资源不足地区患者的就医可及性。对于病情稳定的青光眼、眼压升高、难以前往门诊就诊，或需要频繁进行眼压（IOP）和视野监测的患者，这些模式可能尤为适用。然而，除非能够便捷地获得专科医生会诊，否则这些模式不太适合用于晚期、快速进展性、闭角型、继发性、儿童型或手术情况复杂的青光眼患者。家庭眼压测量以及基于平板电脑或虚拟现实的视野检查应作为门诊压平眼压计、前房角镜检查、光学相干断层扫描（OCT）和标准自动视野检查的补充手段，而非替代方法¹³^,¹⁴^,¹⁵。

青光眼的精准医学应被定义为一种基于风险的临床方法，而不仅仅是一个基因组学概念。患者的选择应考虑疾病分期、基线和目标眼压（IOP）、OCT或视野进展速度、中央角膜厚度、视盘出血、近视、血管风险、药物耐受性、依从性可能性、治疗成本、预期寿命以及随访的可及性。这种方法可指导监测频率的制定，在需要更低目标眼压时更早使用选择性激光小梁成形术（SLT）或微创青光眼手术（MIGS），简化药物治疗方案，并及时升级至小梁切除术或引流装置植入¹⁶。

研究性疗法，包括神经保护剂、基于干细胞的修复、再生策略和基因治疗，应与已确立的治疗方法明确区分。这些方法在生物学上具有前景，但在具有足够统计学效力的临床试验中，以有意义的结构和功能终点证明其持久获益之前，不应将其作为降低眼压的常规临床替代方案。目前，这些方法应被描述为未来的或辅助性策略，而降低眼压仍是目前唯一被 consistently 证实可减缓青光眼进展的干预措施¹⁷。

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综述与观点

本综述中的证据分为三个层次进行解读。已确立的概念包括眼压降低、结构与功能监测、目标眼压的确定以及基于风险的治疗强化策略。新兴证据包括光学相干断层扫描血管成像（OCTA）生物标志物、家庭监测、远程眼科学、人工智能辅助检测、缓释药物递送系统，以及在特定患者中更早应用选择性激光小梁成形术（SLT）和微创青光眼手术（MIGS）。未来展望包括神经保护、基于干细胞的修复、基因治疗以及由生物标志物指导的精准医学。这种区分至关重要，因为并非所有创新均已适用于常规临床实践；其中一些已开始影响患者管理，而另一些则需更充分的验证，方可纳入标准治疗路径。

青光眼的病理生理学

青光眼是一种多因素导致的进行性视神经病变，其特征为视网膜神经节细胞（RGC）丢失、视盘（ONH）结构重塑以及视野（VF）功能恶化。尽管眼内压（IOP）升高是最主要的可调控危险因素，但青光眼性损伤是由机械性、血管性、炎症性、代谢性及遗传性等多种因素共同作用所致¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵。房水经小梁网流出阻力增加会导致IOP升高，并在筛板及视盘处引发生物力学应力。这种应力可损害轴突运输功能，改变细胞外基质结构，并导致RGC进行性损伤¹¹^,¹²^,¹³，但许多患者即使在IOP看似得到控制的情况下仍出现病情进展，提示存在与压力无关的致病机制。房水生成、经典途径与葡萄膜巩膜途径流出以及眼内压升高的病理生理过程如图1所示。

血管调节功能障碍和眼灌注受损可导致慢性缺血性应激，这是正常眼压性青光眼发生的重要因素。涉及小胶质细胞、星形胶质细胞和穆勒细胞的神经炎症机制可通过释放细胞因子和激活补体系统，进一步加剧视神经乳头的损伤¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴。

氧化应激、线粒体功能障碍、兴奋性毒性以及神经营养因子缺乏会激活导致视网膜神经节细胞（RGCs）退变的凋亡通路，这些通路受到遗传因素的调控，从而解释了疾病的异质性¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵。从临床角度来看，青光眼是一种神经系统疾病，其中高眼内压（IOP）与其他血管、代谢、炎症和遗传因素共同作用，构成疾病的风险因素。这一扩展性的认识推动了新型影像学生物标志物、神经保护策略以及超越单纯降压的个体化治疗方案的发展¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹。青光眼中视网膜神经节细胞退变的主要细胞与分子机制如图2所示。

疾病的风险因素与进展

青光眼的发生发展受到人口学、眼部、全身及分子因素之间复杂相互作用的影响，这些因素预先决定了疾病风险以及结构和功能损害的进展速度²⁰。尽管眼内压（IOP）是最重要的可调控变量，但许多与压力无关的因素也会影响视网膜神经节细胞（RGCs）的易损性和视神经的耐受能力。这些风险因素对于风险分层、针对性监测以及在适当时机及时升级治疗至关重要²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶。

人口统计学危险因素

年龄

年龄增长是青光眼发生和进展最强的不可改变风险因素，表明眼组织中线粒体功能失调、血管适应不良以及结缔组织重塑的累积效应²¹。流行病学研究显示，在老年人群中，青光眼的发病率持续上升且进展加快²⁶。

遗传 背景与种族

青光眼的患病率和严重程度也存在种族间的生理差异。非洲裔人群原发性开角型青光眼的发病率更高，且病情进展更为迅速；而亚洲人群由于眼部结构特点，对闭角型青光眼的易感性更高²⁷^,²⁸。疾病发生中遗传易感性的作用也得到了家族聚集现象的支持²¹。

性别

与青光眼相关的性别差异取决于其亚型。在女性中，由于眼轴较短和前房较浅，有9.5%的女性患有闭角型青光眼。相比之下，在开角型青光眼中，不同人群中的性别关联性并不一致²⁸。

眼部危险因素

眼内压升高

眼内压（IOP）是影响青光眼发生和发展的主要变量。IOP的绝对水平和日间波动均与结构和功能损害相关，而唯一被 consistently 证明可减缓疾病进展的干预措施是将IOP维持在或低于²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰。

生物力学与中央角膜厚度

中央角膜厚度（CCT）已被证明可独立预测青光眼，较厚的角膜提示存在青光眼及进展加快的风险，这反映了眼压测量值被低估以及视神经乳头固有的结缔组织易损性²¹。

视神经头部形态及视盘出血

存在一些与进展易感性相关的结构学指标，例如较大的杯盘比、盘沿萎缩和旁视盘萎缩。反复发生的视盘出血是预测未来视野缺损和结构萎缩的非常敏感的指标²³^,²⁴。

近视与眼轴长度

中高度近视由于巩膜生物力学改变以及筛板变形，加之高度近视眼诊断的复杂性，正日益成为青光眼的重要危险因素²⁵^,²⁶^,²⁷。

全身性风险因素

血管调节功能障碍与眼部灌注

低眼灌注压、全身性低血压、夜间血压下降以及血管痉挛性疾病是视神经乳头缺血易损性的原因之一，尤其在正常眼压性青光眼中更为显著²⁸。在眼压得到控制的情况下，慢性血管功能不足可能加剧结构损伤的发展²⁴。

心血管疾病和代谢性疾病

青光眼与糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖之间的关联也缺乏一致性，但内皮功能障碍、氧化应激以及微血管受损可能构成易感个体中神经元易损性和疾病进展的基础²¹^,²⁵。

生活方式与环境因素

越来越多的证据表明，青光眼的风险和进展可能与空气污染暴露和身体活动不足等其他环境决定因素有关，尽管其因果关系仍需进一步的基础研究²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹。

进展的生物标志物和结构预测因子

成像生物标志物

基于光学相干断层扫描的定量成像可在视野损害尚不可测出之前，检测到视网膜神经纤维层变薄、神经节细胞丢失以及视神经乳头变形²¹。

功能生物标志物

标准自动视野计检查在功能性损害的管理中也至关重要，而较新的检测模式可能有助于更早地识别神经元功能障碍及其进展²⁶。

分子与血管生物标志物

生物标志物（如炎症介质、氧化应激生物标志物和眼血流参数）也正在被研究（并具有预测疾病进展和治疗反应的潜力），但目前尚未在临床实践中常规使用²¹^,²²。

疾病进展的模式与预测因素

目前尚无明确的疾病进展模式或预测因素，现有研究和既往研究均表明疾病进展轨迹具有随机性和不可预测性。

疾病进展的模式与预测因素

目前尚未发现明确的疾病进展模式或预测因素，现有研究和历史研究均表明，青光眼的进展具有随机性和不可预测性。青光眼的发展过程是非线性的且具有异质性。部分患者在多年内病情保持稳定，而另一些患者即使眼压看似控制不佳，病情也可能迅速恶化。这些决定因素已通过多项纵向队列研究和临床试验反复确认²³^,²⁴^,³⁰。

风险分层的临床意义

目前青光眼的管理侧重于多维度风险评估，而不仅仅是眼压（IOP）。这一策略的支持依据包括：高风险人群、早期检测、个体化目标眼压的设定、对快速进展者的密切观察，以及及时升级治疗。基于风险分层的管理对于长期维持视力状态、并最大限度降低全球范围内青光眼相关性盲症的负担至关重要²¹^,²⁶。青光眼进展的多维度风险因素及预测指标见表1。

诊断技术的进步

早期诊断青光眼对于预防不可逆的视力丧失至关重要。由于在临床症状出现前几年就可能存在结构和功能损害，现代青光眼管理 increasingly 依赖于高灵敏度成像、定量功能检测以及当前由人工智能支持的分析技术。这种新的诊断方法不仅有助于更早地诊断疾病，还能帮助预测个体风险、客观监测病情进展，并提供及时的治疗支持。

临床评估

尽管当前技术进步迅速，但最谨慎的临床检查仍是青光眼诊断的基础。压平眼压测量法在测量眼内压（IOP）时，既可作为基线评估，也可用于长期随访。然而，仅凭IOP不足以做出诊断，因为有相当一部分患者在统计学意义上的正常压力范围内仍会发生青光眼性损害³⁰^,³¹^,³²^,³³^,³⁴^,³⁵。这促使临床必须进行全面评估，包括视盘评估、前房角测量以及角膜参数分析。通过裂隙灯生物显微镜获取的立体视盘成像，可用于识别典型的结构改变，如较大的杯盘比、局灶性神经视网膜边缘变薄、视盘周围萎缩以及视盘出血。前房角镜检查对于区分开角型与闭角型机制至关重要，并可指导治疗决策，例如激光虹膜切开术或针对房角的手术治疗。中央角膜厚度值为解释眼内压及预测生物力学易感性提供了重要背景信息。这些临床要素相互结合，构成了高科技诊断技术发展的基础³⁶。

结构成像技术

光学相干断层扫描

光学相干断层扫描（OCT）彻底改变了青光眼的诊断，因为它能够以高分辨率和定量的方式可视化视网膜和视神经结构。基于谱域和扫频源的OCT技术可精确测定视网膜神经纤维层及其相关节细胞复合体的厚度，以及视神经乳头（ONH）的形态。OCT通常在视野缺损被检测到之前很久即可显示结构变薄，因此OCT对于早期发现青光眼疾病至关重要³⁷^,³⁸^,³⁹^,⁴⁰。

通过基于事件和趋势的算法，OCT 的纵向分析能够对病情进展进行客观评估。结合正常值数据库可提高诊断的排他性，而更复杂的分割算法有助于检测高度近视或介质混浊等疑难病例。新型 swept-source 平台还扩展了成像深度，可观察筛板及视乳头周围脉络膜结构；由此可获得关于生物力学和血管因素在青光眼病理生理中作用的新数据⁴⁰。

OCT 血管成像

光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种无需使用染料即可对视网膜及视神经乳头（ONH）微血管结构进行无创成像的技术。已有研究发现，视盘周围区和黄斑区血管密度的降低与早期青光眼以及疾病进展相关³²^,³⁵。因此，OCTA 可为结构型 OCT 提供补充信息，反映可能引起或伴随神经元死亡的血管功能障碍。尽管变异性及运动伪影已被识别为该技术的局限性，但随着采集速度和图像处理技术的持续改进，其临床适用性已得到提升。

功能评估

标准化自动视野检查

青光眼中功能性视野缺损的金标准检测方法一直是标准自动视野计（SAP）。通过基于阈值的检测策略，可以测量敏感性缺损，从而评估疾病的严重程度。系列视野检测是利用全局指数和逐点趋势分析判断病情进展的关键因素。尽管如此，视野计的算法通过进一步优化其阈值方案，已在监测青光眼方面提高了检测效率和可重复性³⁷。然而，患者疲劳、学习效应以及重复检测的变异性限制了SAP的应用。即使存在早期功能的丧失，在相当比例的视网膜神经节细胞（RGCs）受损之前也可能无法被检测到，因此需要开发互补的检测手段。

新的功能技术

短波长自动视野检查、频率倍增技术视野检查和微视野检查通过识别视网膜神经节细胞（RGC）的一个亚群或局部黄斑敏感性，试图比传统的标准自动视野检查（SAP）更早地发现功能损害。比较研究表明，微视野检查能够识别出常规视野检查无法显示的早期青光眼功能异常³⁸。图形视网膜电图和视觉诱发电位是提供关于RGC完整性的客观数据的电生理学检测方法，可增强早期疾病中结构与功能之间的相关性³³。

数字诊断与人工智能

人工智能（AI）和深度学习算法正越来越多地应用于眼底摄影、光学相干断层扫描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）以及视野数据集，以提高青光眼的检出率、风险分层及进展预测能力。近期研究表明，在识别青光眼性视神经病变和预测未来疾病进展方面具有较高的诊断准确性，尤其是整合多模态数据集时表现更为突出³¹^,³²^,³³^,³⁴。

人工智能辅助的青光眼系统应作为临床决策支持工具使用，而非取代眼科医生。其最适宜的应用场景包括筛查、图像分诊、风险分层以及在不同人群和成像平台上经过外部验证后的长期随访监测。该技术的局限性包括算法偏倚、可解释性问题、医疗法律不确定性、隐私问题以及工作流程整合方面的挑战。因此，人工智能的输出结果必须结合临床检查、OCT检查结果、视野检测以及患者个体风险因素进行综合解读。

人工智能在人群水平的青光眼诊疗中也具有重要意义。当与远程眼科学和社区影像技术相结合时，人工智能辅助筛查可扩大在专科医生资源匮乏的医疗欠发达地区的服务可及性。然而，这些系统应被定位为辅助决策工具，而非眼科医生的替代方案。在广泛推广应用之前，相关算法必须在不同种族、疾病严重程度、影像设备和临床环境下进行外部验证。其他值得关注的问题包括模型可解释性、数据偏倚、医疗法律责任、隐私保护以及与现有临床工作流程的整合。因此，目前人工智能的最佳角色应被描述为一种新兴的辅助手段，可在经过验证的临床路径中增强青光眼的筛查、风险分层和长期随访监测能力。

家庭监测与数字健康技术

青光眼的远程医疗正从远程会诊发展到对眼内压（IOP）、视功能及与青光眼相关的结构进展进行遥测监测。这一点在临床上具有重要意义，因为在门诊测量的IOP仅反映单一时间点的数值，无法体现短期波动、昼夜节律变化或与疾病进展相关的夜间眼压升高³⁵^,³⁶^,³⁷。因此，居家及遥测监测可用于识别那些尽管在门诊测得的IOP控制“良好”，但仍出现病情失代偿的患者。"良好"指的是门诊测量结果。非侵入性接触镜传感器和可植入式遥测系统均属于眼内压遥测监测技术。接触镜传感器可估算24小时内与眼内压相关的眼部尺寸变化，有助于明确眼内压在一天中的波动模式³⁸^,³⁹^,⁴⁰^,⁴¹。这类设备可能对以下患者有帮助：疑似压力波动性青光眼、正常眼压性青光眼、结构/功能损害程度与门诊IOP不匹配，以及原因不明的青光眼进展患者。然而，接触镜传感器所得数据并非始终可重复，也不能提供如Goldmann压平眼压计那样的绝对眼压值，其结果可能受角膜生物力学特性、镜片耐受性、眼表疾病及睡眠障碍的影响。因此，接触镜传感器的数据应作为趋势性附加信息（辅助数据）使用，而不能替代传统的眼压测量方法⁴²^,⁴³^,⁴⁴。

眼内压可通过可植入式遥测系统进行直接测量，该系统由微型传感器组成，需通过手术植入眼内。可植入式眼内压监测装置通常在白内障手术时植入睫状沟，而压力传感器系统则在青光眼手术期间置于脉络膜上腔。这些装置可向外部读取器发送包含眼内压（IOP）信息的无线信号，从而实现脱离临床环境的长期数字化监测。初步临床试验已证实其可行性、耐受性及长期眼内压监测能力，但目前的应用仍受到手术侵入性、成本、设备可及性、校准问题、监管考量以及需要证明遥测辅助决策能否带来更佳视觉预后等因素的限制⁴⁵。

Szurman 等人的研究结果具有特别重要的意义，因为压力监测系统显示，脉络膜上腔传感器在青光眼患者中安全且耐受性良好，可持续使用达6个月，并实现了眼内压（IOP）的连续监测。这有助于使遥测技术成为青光眼手术治疗中更具临床可行性的工具，并为那些更需要密切监测眼内压的患者（如眼压控制不佳的患者）提供更全面的眼内压监护⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷。

Englisch 等人还讨论了遥测技术在临床中的意义，研究了原发性开角型青光眼患者在接受成功的非穿透性青光眼手术后，眼内压（IOP）的短期和长期变化。他们指出，术后眼内压并非恒定不变，而遥测技术能够检测到在常规门诊随访中无法捕捉到的压力模式。在临床实践中，该技术可用于优化目标眼内压，更早识别出控制不佳的眼压情况，并有助于调整药物治疗或决定是否进行手术升级⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷^,⁴⁸。

总体而言，遥测眼压监测应作为特定患者群体的辅助手段引入，而非标准治疗方案。该技术可能在以下情况中最为有用：正常眼压性青光眼、门诊眼压看似控制良好但仍进展的青光眼、需要严格控制眼压的晚期疾病、术后监测，以及可能存在夜间或昼夜眼压波动的患者。其局限性包括成本较高、可及性有限、设备准确性、患者耐受性、植入式系统相关的手术风险、普遍报销问题，以及遥测技术对长期视野保护作用的证据尚不足。因此，建议将遥测数据与光学相干断层扫描（OCT）/光学相干断层扫描血管成像（OCTA）、标准自动视野检查、视神经评估及临床风险分层相结合使用⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷^,⁴⁸。

诊断技术创新的临床意义

现代诊断技术创新的临床意义在于更早且更具个体化的干预。基于OCT的视网膜神经纤维层和黄斑区神经节细胞分析可在标准视野检查出现异常之前检测到结构损伤，而OCTA可能提供有关视盘周围和黄斑区微血管损害的补充信息。连续的视野检查仍然至关重要，因为治疗决策最终必须保护视功能。因此，最有效的诊断策略是多模式的：结构成像可识别早期组织丧失，功能检测确认视觉损害后果，而人工智能支持的纵向分析可能有助于评估疾病进展速率。该方法可直接指导目标眼压设定、治疗强化以及随访频率，尤其适用于晚期疾病、正常眼压性青光眼、高度近视、视盘出血、角膜薄或依从性差的患者。

指导当前治疗的重要临床试验
多项具有里程碑意义的临床试验为现代青光眼管理提供了循证依据。眼压升高治疗研究（Ocular Hypertension Treatment Study）表明，局部应用降低眼压（IOP）的药物可延缓或阻止高眼压向原发性开角型青光眼（POAG）的转化，同时识别出若干危险因素，包括年龄较大、基线眼压较高、杯盘比增大、视野指数异常以及中央角膜厚度（CCT）较薄。早期显性青光眼试验（Early Manifest Glaucoma Trial）证实，在新诊断的开角型青光眼患者中，早期降低眼压可延缓疾病进展，即使在眼压处于正常范围的患者中亦有效，这支持在存在显著进展风险时应尽早开始治疗。晚期青光眼干预研究（Advanced Glaucoma Intervention Study）进一步强调了手术干预后持续控制眼压的重要性，并确立了临床原则：病情越严重，通常需要设定更低的目标眼压，并进行更密切的视野监测。LiGHT 试验进一步改变了治疗顺序，表明在特定患者中，选择性激光小梁成形术（SLT）可作为开角型青光眼和高眼压的一线安全有效治疗方案，减少对药物的依赖，支持建立一种依从性要求更低的治疗路径。这些研究共同将风险分层、目标眼压设定、治疗时机、激光治疗以及长期随访监测整合进当前的青光眼诊疗体系中。

人工智能实施的评估

尽管在研究领域已取得显著进展，但人工智能在青光眼诊疗中的广泛应用仍面临若干障碍。虽然研究领域已开展了一些出色的工作，但仍存在诸多挑战需要解决，才能使人工智能成为青光眼诊疗中更常用的工具。许多算法是基于来自高度专业化中心的回顾性数据开发的，可能并不适用于其他场景，例如社区医疗实践、不同种族人群、高度近视眼、屈光间质混浊或晚期疾病^42–25。此外，在影像采集技术和参考标准方面，不同设备、不同协议和不同标准之间存在显著差异，这可能降低各中心之间的可重复性。一些尚待解决的问题包括监管审批、医疗法律问责、数据隐私、网络安全以及与现有电子健康记录（EHR）系统的整合。此外，许多深度学习模型是“黑箱”模型，无法让临床医生了解其决策过程，这可能降低临床医生对在临床中使用的产品的信任度⁴⁶。因此，人工智能目前尚不能作为独立的诊断工具使用，在推荐其广泛使用之前，应进一步开展关于其真实世界应用潜力的验证研究。

医学管理

药物治疗仍是青光眼初始治疗和长期疾病控制的基石。主要治疗目标是将眼内压（IOP）降低至能够预防或充分减缓视神经结构和功能进行性损害的水平。当前的药物治疗策略 increasingly 强调个体化的靶眼压、持续的药物递送、提高耐受性以及增强治疗依从性。与此同时，新兴药物致力于干预除降压以外的病理生理机制，包括小梁网流出阻力、血管调节异常以及神经保护⁴⁷^,⁴⁸^,⁴⁹^,⁵⁰。抗青光眼药物的作用机制见图3。

一线药理学药物

局部降眼压药物是大多数开角型青光眼和高眼压患者的标准一线治疗方案。由于前列腺素类似物具有显著的降低眼内压疗效、每日一次给药的便利性以及良好的全身安全性，被广泛认为是首选的初始治疗药物。⁴²^,⁴³这些药物可增强葡萄膜巩膜外流通过睫状肌中细胞外基质重塑，从而实现持续降压且极少出现快速耐受。常见不良反应包括结膜充血、眼周色素沉着、睫毛生长，以及在易感个体中较少发生的囊样黄斑水肿。β-肾上腺素能受体拮抗剂通过抑制睫状体分泌房水而减少其生成，在前列腺素类似物禁用或单药治疗效果不足时仍具有临床应用价值。⁴³然而，全身吸收可能导致心肺不良反应，如心动过缓、低血压或支气管痉挛，因此在易感患者中需谨慎使用。α-2 肾上腺素能激动剂可通过减少房水生成和增加葡萄膜巩膜外流的双重机制降低眼压，常作为辅助治疗药物，但其长期应用可能受限于过敏性结膜炎、疲劳及中枢神经系统相关不良反应。⁴⁴局部应用的碳酸酐酶抑制剂可抑制房水生成通过抑制睫状上皮中的碳酸酐酶，且具有良好的眼部耐受性，而全身用药制剂可能引起代谢性酸中毒、感觉异常或肾结石⁴⁴总体而言，这些已确立的药物类别构成了基于疾病严重程度、基线眼压及治疗反应进行阶梯式强化治疗的药理学基础⁴³.

Rho 激酶抑制剂与新型药理学靶点

Rho激酶（ROCK）抑制剂是近年来局部治疗青光眼药物疗法中最重要的进展之一。通过调节小梁网和施勒姆管内的细胞骨架动态，这些药物可增强房水的常规外流，并直接作用于开角型青光眼阻力形成的主要部位。⁴⁶. 其他生物学效应，包括改善视神经乳头灌注、抗纤维化活性以及潜在的神经保护信号传导，提示其益处超出了降低眼内压的范畴⁴⁵^,⁴⁶临床使用ROCK抑制剂与中度降低眼压以及特征性的结膜充血、结膜下出血和角膜涡状病变相关⁴⁶目前正在研究一氧化氮供体型前列腺素类似物、腺苷受体激动剂以及靶向线粒体功能障碍或神经炎症的疗法，反映出治疗模式正广泛转向疾病修饰性治疗策略。⁴⁵.

固定剂量联合疗法

随着青光眼的进展，许多患者需要使用多种药物才能达到目标眼压（IOP）。固定剂量复方制剂将作用机制互补的药物整合于单一配方中，可减少给药频率、降低防腐剂暴露量并简化治疗方案，从而提高患者的依从性⁴⁷。常见的组合包括前列腺素类似物与β受体阻滞剂联用，或联合两类房水生成抑制剂，如β受体阻滞剂与碳酸酐酶抑制剂。研究表明，与单独用药相比，复方制剂在降低眼压方面具有相当甚至更优的效果，同时可提高治疗的持续性⁴⁷。在选择时应考虑禁忌证、耐受性以及昼夜眼压控制情况。

缓释药物递送系统

局部治疗依从性差仍是青光眼有效管理的主要障碍。缓释药物递送技术旨在克服这一局限，通过不依赖患者每日用药的方式持续降低眼内压⁴⁸。目前处于临床应用或研究阶段的方法包括前房内可生物降解植入物、泪道塞、结膜下储库以及载药隐形眼镜。这些系统可提供稳定的治疗药物浓度，减少对患者依从性的依赖，降低防腐剂相关的眼表毒性，并将给药间隔延长至数月甚至数年⁴⁸。然而，关于操作侵入性、成本、可逆性及长期安全性等方面的考量，仍是影响其更广泛临床应用的重要因素。

治疗依从性与真实世界有效性

药物依从性是青光眼长期视觉预后的关键决定因素。依从性不佳可能源于复杂的用药方案、局部不良反应、经济负担、认知功能障碍或疾病认知不足⁴⁹。真实世界证据始终显示，其依从性低于对照临床试验中的观察结果，从而导致可预防的疾病进展⁴⁹。提高依从性的策略包括简化用药方案、使用固定剂量复方制剂、系统化患者教育、提醒系统，以及整合到随访治疗中的数字化监测工具⁴⁷^,⁴⁹。新兴的远程监测技术可进一步增强治疗持续性，并有助于更早识别眼压控制不佳的情况。

个体化药物治疗与目标眼压

现代青光眼治疗日益采用个体化治疗框架，根据基线视神经损伤程度、进展速度、预期寿命及整体风险特征来设定目标眼压（IOP）⁵⁰。轻度疾病可能仅需适度降低眼压，而进展至晚期的青光眼则常需通过多药联合治疗，或早期过渡至激光或手术干预以实现更显著的眼压降低⁴¹^,⁵⁰。利用纵向的结构和功能数据对目标眼压进行动态再评估至关重要。当最大耐受药物治疗无法阻止疾病进展时，应及时升级治疗方案，以保护长期的视觉功能⁴²^,⁵⁰。青光眼的药物治疗、作用机制、剂量及安全性特征详见表2。

激光治疗

基于激光的干预措施在青光眼的现代治疗中发挥着重要作用，填补了手术切开治疗与药物治疗之间的空白。这些手术的目标是通过改善房水流动或减少房水生成来降低眼内压（IOP），同时确保良好的安全性并实现最小侵入性。随着激光技术、治疗方案以及患者筛选方法的进步，在某些情况下，激光治疗的应用范围已扩展为一种介入性的升级治疗手段，而非降级治疗方式⁵¹^,⁵²^,⁵³。青光眼激光治疗的作用机制及解剖学靶点如图4所示。

激光小梁成形术

氩激光小梁成形术

治疗开角型青光眼最早开发的激光手术之一是氩激光小梁成形术（ALT），该方法利用热能作用于小梁网以增加房水流出。其生物学反应包括局部瘢痕形成、周围小梁组织的机械性扩张以及细胞重塑，这些变化共同导致流出阻力降低。ALT在降低眼内压（IOP）方面已显示出显著效果，尤其适用于原发性开角型青光眼和高眼压症患者，特别是在药物治疗失败或不耐受的情况下⁵⁴。然而，ALT可能引起激光术后炎症、周边前粘连形成，并由于对小梁网造成累积性结构损伤而导致重复治疗效果下降，因此临床上逐渐转向采用更新、更安全且可重复性更佳的激光技术⁵⁴。

选择性激光小梁成形术

选择性激光小梁成形术（SLT）是治疗开角型青光眼激光技术领域的一项重大突破。SLT 可选择性消融色素性小梁细胞，同时保护邻近组织，通过细胞因子介导的生物学重塑作用增强房水外流，且不会引起 ALT 所致的凝固性组织损伤⁵¹。临床试验表明，SLT 的眼压降低效果与一线局部用药相当，作为一线治疗手段的有效性可持续数年⁵²^,⁶⁰。此外，在治疗效果减弱后再次进行 SLT 是安全的，因此可作为一种持久且无需依从性干预的治疗方式⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵。尽管存在个体反应差异及疗效随时间逐渐下降等已被识别的局限性⁵¹^,⁵²^,⁵³，这些优势仍促使 SLT 在经过适当筛选的患者中被越来越多地采纳为一线治疗方式。

激光周边虹膜切开术

对于房角关闭机制，标准的激光干预措施是激光周边虹膜切开术（LPI）。LPI通过在周边虹膜上制造切口，平衡前房与后房之间的压力差，从而缓解瞳孔阻滞，开放前房角⁵⁵。该方法在急性房角关闭危象、原发性房角关闭疑似病例以及伴有瞳孔阻滞成分的慢性房角关闭型青光眼中均具有良好的疗效⁵⁵。LPI相对安全，但可能引起一过性眼压升高、炎症、眩光、视物光晕以及虹膜切口的暂时闭合，从而需要再次治疗⁵⁵。对于存在广泛周边前粘连或无瞳孔阻滞机制的患者，仍可能需要进一步的药物或手术治疗。

激光睫状体破坏术

睫状体破坏性激光治疗通过部分消融睫状体以抑制房水生成，从而降低眼内压（IOP）。由于存在炎症、低眼压和可能的近视等副作用风险，传统的连续波经巩膜睫状体光凝术一直用于难治性或晚期青光眼患者⁵⁶^,⁵⁷^,⁵⁸。技术上的改进，例如微脉冲经巩膜睫状体光凝术，可将激光能量以短脉冲形式释放，并在脉冲之间留有间歇，从而减少对周围组织的损伤，并在临床上显著降低眼内压⁵⁶^,⁵⁸。借助内窥镜下睫状体光凝术，现在可直接观察并精准治疗睫状突，提高了手术安全性，并扩大了终末期眼病患者的适应证范围⁵⁷。然而，尽管初步结果令人鼓舞，但长期的比较疗效数据以及最佳的患者选择标准仍在研究之中⁵⁶^,⁵⁷。

新型及边缘交叉激光应用

通过激光技术改善青光眼管理的创新仍在进行中。目前，自动化递送系统和影像引导下的剂量滴定技术正在进一步开发，同时也在积极探索将激光治疗与微创青光眼手术或缓释药物植入物相结合的联合疗法⁵⁸^,⁵⁹。临床实践模式的研究也表明，在真实世界临床实践中，激光小梁成形术正受到越来越多的关注，因为临床医生对该技术的安全性、可重复性及成本效益更具信心⁵⁹^,⁶⁰。卫生经济学研究还显示，与长期局部药物治疗相比，早期应用选择性激光小梁成形术（SLT）可降低累积治疗和用药成本，尤其是在患者依从性较差可能带来问题的医疗体系中⁶⁰。激光治疗的定位主要发生在治疗师与患者需要接触的部位。激光治疗临床定位：激光治疗的定位主要在需要患者与治疗师接触的部位进行。目前，激光治疗已成为青光眼治疗中更加多样化且以患者为中心的重要组成部分。其关键临床优势包括：（1）与穿透性手术相比，侵入性更小；（2）减少对患者用药依从性的依赖；（3）所选治疗程序（如SLT）具有可重复性；（4）安全性高且恢复迅速。

治疗方式的选择必须根据青光眼亚型、疾病分期、前房角解剖结构、既往治疗史以及患者个体情况来确定。值得注意的是，激光治疗应纳入长期管理策略中，该策略需包括后续定期随访，并在疾病进展时及时采取手术干预⁵¹^,⁵²^,⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷^,⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰。青光眼激光治疗的比较总结见表3。

青光眼的外科创新、神经保护与疾病修饰

微创青光眼手术（MIGS）的实际作用应与小梁切除术和引流阀手术明确区分。MIGS 手术在轻中度开角型青光眼患者中最为适用，尤其适用于与白内障手术联合进行，或以减少用药负担为主要目标的情况。由于其良好的安全性，MIGS 可实现更早期的手术干预，但其降低眼压（IOP）的幅度通常低于小梁切除术或青光眼引流装置手术。因此，MIGS 不应被视为晚期或进展迅速的青光眼患者传统滤过性手术的替代方案。相反，应将其定位为分阶段手术策略中的一部分，具体术式的选择应基于疾病的严重程度、目标眼压、结膜状况、晶状体状态、患者依从性、预期寿命以及风险耐受度等因素综合决定。

现代滤过性手术

对于中重度青光眼且视力丧失风险较高的患者，实现显著且持久的眼压降低的传统金标准是小梁切除术。长期随访数据仍显示，通过辅助抗纤维化治疗可维持眼压下降效果，但手术失败和并发症仍是临床上的重要问题⁶¹^,⁶²。近年来的技术进步，如可调节缝线、改进的切口构建以及术后滤过泡的可控管理，已有效降低包括低眼压、白内障进展、滤过泡渗漏甚至感染在内的多种风险，从而改善了手术预后。

青光眼引流装置

青光眼引流装置（GDDs）提供了一种不同的滤过途径，可引导房水通过将引流管连接至赤道部储液囊。此类装置在难治性青光眼和继发性青光眼中尤为适用，或用于存在结膜瘢痕而限制小梁切除术成功率的眼部。近期证据表明，尽管可观察到角膜内皮细胞丢失、引流管暴露、复视及晚期包裹性纤维化的并发症，但眼压可实现显著且长期的降低，且安全性可接受。⁶³^,⁶⁴该地区开发的更新型植入物模型和设备，持续提升着多种临床病症下的可及性和中等疗效。⁶⁵所有这些趋势表明，在个体化手术算法中，小梁切除术和引流阀植入术目前被视为辅助性手段，而非替代性方案⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸^,⁶⁹.

微创青光眼手术

现代青光眼治疗中最具突破性的技术之一被称为微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）。这类手术为经内路、微切口干预手段，旨在促进房水外流，同时避免显著的组织损伤、术后并发症及较长的恢复期。MIGS技术综述：目前的MIGS技术显示出良好的安全性，并在临床实践中应用日益广泛，尤其适用于轻中度开角型青光眼，以及与白内障手术联合实施的情况。⁶⁶. 小梁网微孔旁路装置的证据综合显示，眼内压（IOP）出现虽轻微但具有临床意义的降低，且用药负担较轻67；而新型脉络膜上腔微支架则提供了不同的外流途径和独特的安全性特征⁶⁸尽管微创青光眼手术（MIGS）在大多数情况下无法达到与小梁切除术相同的降压效果，但其安全性和先前的适用性正在重新定义青光眼的阶梯式管理策略。

从减压转向神经保护

即使眼压（IOP）成功降低，仍有一些患者报告视神经病变持续进展，表明存在与压力无关的神经退行性变。概念性和转化研究重点关注线粒体功能障碍、氧化应激、兴奋性毒性、神经炎症以及轴突运输受损在视网膜神经节细胞（RGC）丢失中的核心作用⁷⁰^,⁷¹^,⁷²^,⁷³。神经营养因子信号缺失以及存活信号异常也是青光眼性退变的促成因素，进一步凸显了除降低IOP外，还需采取直接保护神经组织的干预措施的必要性⁷⁴。

新型神经保护与再生疗法

目前有多种神经保护措施正处于研究阶段。氧化损伤、线粒体不稳定性和凋亡信号通路是这些药物研究中有前景的作用靶点，但尚未确立一致且大规模的临床获益⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸。在再生医学方法方面已开展了大量富有希望的临床前研究，例如基于干细胞的神经保护、轴突再生以及视神经修复，尽管这些方法在转化为临床应用方面均存在局限性⁷⁸^,⁷⁹^,⁸⁰。基因治疗领域的同步进展表明，通过永久性分子重塑来提高神经元存活率或房水流出效率具有巨大潜力，这可能成为未来青光眼治疗的变革性手段⁷⁹。神经保护是青光眼未来治疗的重要方向之一，但其当前的临床应用仍需谨慎评估。线粒体功能障碍、氧化应激、神经炎症、轴突运输受损、兴奋性毒性以及神经营养因子缺乏等均为生物学上合理的干预靶点，多种药物、细胞治疗及基因治疗策略在实验模型中已显示出一定前景。然而，迄今为止尚无任何方法能够取代降低眼压作为延缓青光眼进展的已证实标准疗法。目前，神经保护方法应被视为尚处于研究阶段或作为辅助手段，而非确立的临床治疗方法。未来的研究需要采用具有临床意义的终点指标、长期随访、客观的结构-功能联合结局评估，并识别最有可能从非依赖眼压治疗中获益的患者群体。

手术与神经保护在疾病修饰中的结合应用

将新型先进手术技术与针对生物学机制的神经保护策略相结合，预示着青光眼疾病修正治疗正朝着更全面的方向转变。通过滤过性手术、引流装置或微创青光眼手术（MIGS）实现持久的低眼压效果，可为神经保护或再生策略提供有利的治疗环境，从而更有效地维持视网膜神经节细胞（RGC）的结构与功能。未来的治疗模式将包括：前期安全的手术干预、协同作用的神经保护药物治疗、基于生物标志物的个体化治疗，以及最终采用基因或细胞手段实现的再生治疗。青光眼中的神经保护与再生策略见表4。

青光眼的个体化与群体化治疗

青光眼的现代药物治疗正逐渐摆脱过去那种无视生物变异、疾病表型、治疗反应及生活背景差异的标准化治疗模式，不再对所有患者采用千篇一律的处方和处理方法。尽管降低眼内压（IOP）仍是主要治疗目标，但随着对疾病异质性过程的认识不断加深，以及不同人群间风险分布不均的现实，精准治疗策略的运用变得愈发重要⁸¹^,⁸²。因此，在特殊人群医疗需求背景下引入精准医学，对于最大化视觉结局并促进健康公平具有重要意义。个体化青光眼管理应将生物学风险与现实可行性相结合。治疗决策不应仅依赖单一的IOP数值，还应综合考虑疾病分期、结构与功能进展速度、年龄、预期寿命、中央角膜厚度（CCT）、视盘出血、近视、血管风险、药物耐受性、眼表疾病、依从性概率、治疗成本及随访可及性等因素。这一方法使临床医生能够为患者设定个体化的目标眼压，判断是否应更早提供激光或手术治疗，并确定患者所需的随访频率。因此，个体化治疗并非仅是未来基因组学的概念，它已是当前可行的临床框架，用于协调疾病风险、治疗强度、患者负担与长期视觉功能之间的关系。

青光眼领域精准医学的研究基础

这一过程必须分多个步骤进行，以确保研究结果具有可信度和统计学意义。青光眼领域的精准医学旨在通过基因组数据、先进影像学、功能评估和环境风险分析的结合，实现诊断、监测和治疗的个性化。结构成像技术和生物标志物发现的进步使得更早识别生物标志物并预测视网膜神经节细胞（RGC）损伤进展成为可能⁸³。与此同时，利用人工智能开发的诊断和预后模型在筛查、风险分层和临床决策支持方面正显示出日益重要的应用价值⁸⁴。遗传学研究持续揭示疾病易感通路，有望为后续靶向治疗策略提供依据，从而凸显了分子眼科学在个体化治疗中的转化意义⁸⁵^,⁸⁶。此外，实现精准治疗规划的另一个关键步骤是进一步优化个体化目标眼压（IOP）的确定，该目标基于患者的基线结构损伤程度、病情进展速率以及其他特定风险因素⁸⁷^,⁸⁸。

疾病谱系中的治疗个性化

个体化青光眼治疗是一种超越诊断的治疗理念，涵盖治疗方案的选择、治疗顺序的安排以及治疗强度的升级。临床医生在确定适当治疗方案时，越来越关注药物耐受性、依从性可能性、眼表健康状况以及相对于预期寿命的视觉预后⁸⁹^,⁹⁰^,⁹¹。这种个性化方法有助于提升疾病治疗的经济可持续性，并减轻治疗负担及其不良影响。此外，利用流行病学的人群预测数据还可进一步强调灵活治疗策略的重要性，因为全球青光眼疾病负担持续加重，这与人口老龄化以及疾病诊断能力的提升密切相关⁸⁵。因此，以精准性为基础的管理正在成为维持长期视觉可持续性的核心策略。

小儿及先天性青光眼

这是对儿童和婴儿青光眼的一种认识，该病症此前未被观察到。先天性或发育性青光眼患儿是一个独特的亚组，因其在解剖结构、疾病进展以及对终身视力影响方面均存在异常。现代管理策略越来越强调早期外科干预、遗传学评估和终身的视觉发育护理，而非长期的局部药物治疗⁹²。诸如突变特异性的预后判断、伴随生长发生的解剖学变化以及多学科康复等考量因素，均需要高度精准的管理，这本身就预示着必须进行专业化的终身监测。

老年人青光眼

老年人是青光眼患者中占比最高的群体，他们常伴有多种共病、多重用药，以及认知功能下降和身体机能衰退。针对这一人群的个体化管理应考虑疾病的预期进展和预期寿命、全身用药的总体风险，以及生活质量的优先目标⁹³。因此，简化的治疗方案、缓释药物给药或早期手术干预可为疾病长期管理提供更安全、更可行的措施。生活质量研究还表明，视觉功能、自主能力及心理社会因素是老年患者治疗成功的关键，这支持以患者为中心的决策模式的重要性⁹⁰。

继发性及系统性疾病相关的青光眼

炎症性、皮质类固醇诱导性、缺血性、外伤性或术后青光眼具有多种不同的发病机制和预后，不能以相同的方式进行评估和治疗。有效的治疗仅需针对潜在的全身性或眼部致病因素进行附加治疗，以及特异性地降低眼压。对于复杂病例，通常需要更加密切的关注，并在视神经损伤变得不可逆之前更早考虑手术干预⁹⁴^,⁹⁵^,⁹⁶。

健康公平性、依从性与社会经济决定因素

精准医学还应超越生物学差异，纳入对健康的社会决定因素的考量，这些因素在青光眼的诊断、治疗及长期后果中同样发挥着重要作用。社会经济资源匮乏以及医疗资源获取受限始终与疾病控制效果较差和更高的失明率相关⁹²。费用、治疗方案的复杂性以及患者教育水平是影响用药依从性的因素，而用药依从性差是有效管理青光眼的主要障碍之一⁹¹。一些新兴干预措施，如远程眼科学、移动健康技术以及基于社区的筛查项目，有望改善青光眼诊疗的公平性，并促进在社区层面实现早期诊断⁹⁵。这些结构性决定因素对于推动科学创新并将其应用于实际的视力保护至关重要。青光眼管理中的精准医学决定因素及人群特异性考量见表5。个性化与人群特异性相结合的青光眼综合管理模式见图5。

青光眼治疗中的特殊人群、医疗系统挑战及未满足的需求

尽管在诊断、药物治疗、激光干预和手术干预方面已取得显著进展，青光眼仍然是导致不可逆视力丧失的重要原因，给全球带来沉重的负担。其治疗效果不仅受疾病本身生物学机制的影响，还受到人群脆弱性和卫生系统限制的影响，从而决定了治疗的连续性和长期视力保护的效果。因此，必须在特殊人群和现有未满足需求的背景下深入理解青光眼，以实现公平且有效的医疗服务供给。

儿童青光眼

儿童青光眼是一种具有发育性房角缺陷、结构加速退化以及终身视觉损害的独特临床病症。与成人健康不同，儿童青光眼的治疗优先考虑早期手术修复、弱视的预防，以及对眼球生长和屈光发育的长期观察。现代手术系列已证明，通过房水引流装置手术可有效控制眼压，但并发症及反复手术的需求仍是主要问题⁹⁶。目前儿童青光眼管理的进展强调更早期的干预、遗传学评估以及长期的多学科随访，以在整个生命周期中维持视功能⁹⁷。在神经发育关键阶段因诊断延误而错失治疗时机，可能导致永久性视力损害；因此，儿童青光眼是全球防盲项目中重要的临床和人群健康风险因素。

妊娠期青光眼

妊娠期间葡萄糖代谢的激素变化使得青光眼治疗的决策过程变得复杂，需权衡抗青光眼药物对胎儿的暴露风险、眼压（IOP）的生理变化以及治疗时机的限制。妊娠期间青光眼病情的表现存在个体差异，因此需要进行风险-获益评估，并根据具体情况调整治疗方案⁹⁶^,⁹⁷^,⁹⁸，以兼顾母体视力保护与胎儿安全。在条件允许的情况下，临床医生可优先考虑在孕前实现病情稳定、减少用药负担，并在明确需要时谨慎采用激光或手术治疗，同时加强眼科与产科医疗团队之间的密切协作。

类固醇诱导性青光眼

糖皮质激素诱导性青光眼是一种继发性眼压升高的快速出现的原因，由曲安奈德引起的房水小梁网流出减少所致。未被察觉的持续性眼压升高可对视神经造成不可逆损伤，导致视力损害。临床文献强调，通过早期诊断、合理使用糖皮质激素以及及时采取降压干预措施，大多数情况下可避免此病症的发生⁹⁹。鉴于目前多种医学专业广泛开具皮质类固醇药物，提高筛查意识并加强各领域专科医师之间的沟通，是当前背景下必要的预防干预措施。

继发性青光眼

继发性青光眼由潜在的眼部或全身性病理因素引起，例如炎症、缺血、外伤、新生血管形成或早期手术，其病程可能比原发性青光眼更具进展性且预后更差。现代医学认知揭示了多种致病过程，需在疾病初期通过相应机制加以管理，并在手术干预时予以考虑，以避免发生不可逆的视神经病变¹⁰⁰。这些情况需要个体化的治疗方案，而非采用标准化的治疗流程。

晚期诊断与疾病认知

视神经出现广泛且永久性损伤后，晚期就诊是有效应对青光眼的最大障碍之一。全球范围内的流行病学研究持续显示，对早期诊断存在大量未被发现且持续存在的障碍，尤其是在资源匮乏的地区¹⁰¹^,¹⁰²。因此，提高早期诊断应包括基于社区的筛查、将筛查纳入初级医疗保健体系，以及增加远程眼科学和数字成像技术的应用，这些措施均属于预防青光眼相关失明最有效的手段。

脆弱性：灾害预防与医疗保健

全球范围内，专科医生资源获取、治疗覆盖、检测设施以及随访护理的不均衡，显著影响了青光眼的治疗结局。青光眼所带来的长期健康与经济负担，凸显了实现公平医疗供给以及治疗模式可持续性的必要性¹⁰¹。晚期诊断、治疗中断以及疾病进展至晚期才就诊，是医疗资源匮乏人群的常见特征，这强调了加强卫生体系、推行任务分担以及拓展远程医疗的重要性。该研究探讨了治疗依从性对长期治疗连续性及结局的影响。由于青光眼是一种终身性疾病，用药不依从是结构和功能进展的重要预测因素。纵向分析表明，视野缺损的加重与依从性差直接相关¹⁰³。行为、教育及社会经济方面的障碍进一步加剧了治疗的不可持续性，突显出应重点关注患者教育、简化治疗方案以及实施促进依从性的干预措施¹⁰⁴。新型方法如缓释给药系统和既往手术手段，有望减少局部用药的每日使用频率，并提升疾病的长期控制效果。

经济学中的负担与成本效益

青光眼的长期发展带来了巨大的直接医疗费用、间接生产力损失以及照护者负担，而视力损害对国家经济具有显著影响¹⁰⁵。青光眼也是全球疾病负担评估中的重要问题，亟需采取具有成本效益的预防措施、早期检测和长期管理策略加以应对¹⁰¹。因此，青光眼政策、项目规划以及公平提供眼健康服务的未来，关键在于平衡临床有效性与财务可持续性这两方面。

证据综合与临床意义

青光眼仍然是全球不可逆性失明的主要病因之一，其特征为视网膜神经节细胞（RGC）进行性退变、视神经乳头（ONH）损伤以及相应的视野缺损。当前流行病学与临床证据表明，由于人口老龄化、检测手段的改进以及早期诊断和持续治疗方面仍存在持续障碍，青光眼的全球疾病负担正显著且不断加重¹^,²^,³^,⁴^,⁵^,⁸¹^,⁸⁵。本文综述整合了关于青光眼风险因素、病理生理学、诊断方法、药物与激光治疗、手术创新、神经保护以及精准化管理的现有知识，阐明了青光眼管理模式正从单纯以眼内压（IOP）为中心的范式，向多维度的神经退行性疾病框架转变⁸⁸。本综述总结的证据支持一种分阶段、基于风险的青光眼管理模型。目前的治疗仍以降低眼内压为核心，因为降压是唯一被反复证实可延缓疾病发生与进展的干预措施。然而，现有证据也表明，青光眼是一种多因素性视神经病变，其个体风险受到血管调节异常、结构易感性、神经炎症、线粒体功能障碍、遗传背景以及治疗依从性行为等多种因素的共同影响。这解释了为何部分患者即使眼内压看似得到控制仍会病情进展，也说明治疗决策应依据结构与功能变化的速率，而不仅仅依赖单一的眼压读数。当前诊断技术的创新正推动青光眼管理向更早期发现和客观的纵向监测发展。光学相干断层扫描（OCT）和光学相干断层扫描血管成像（OCTA）提供了可补充视野检测的结构与血管生物标志物，而家庭监测、数字化视野检查、远程眼科以及人工智能辅助分析技术有望提升医疗服务可及性并更早发现病情进展。治疗领域的创新同样正在改变临床实践。固定剂量复方制剂、ROCK抑制剂、缓释给药系统、选择性激光小梁成形术（SLT）、微创青光眼手术（MIGS）以及现代引流植入物为降低眼内压和减轻治疗负担提供了更多选择。实际临床中的挑战在于，如何将每种干预措施精准匹配至合适的患者、疾病阶段、目标眼压、依从性风险以及所在医疗体系的具体情境中。

现代研究揭示的一个核心主题是青光眼损伤的多因素发病机制。尽管眼压升高仍是影响疾病发生和进展的最重要可调控因素，但血管调节异常、线粒体功能障碍、氧化应激、神经炎症、兴奋性毒性以及遗传易感性均参与了视网膜神经节细胞（RGC）损伤和视神经病变的发生。这些机制有助于解释为何即使在眼压控制看似充分的情况下，结构和功能的损害仍可能持续进展，从而进一步凸显了对独立于眼压的神经保护和疾病修饰策略的需求⁷⁰^,⁷⁴^,⁷⁵。在风险分层和早期检测方面的进展已显著提升了诊断能力。基于人口统计学、眼部特征、全身状况及生物标志物的预测因子，能够识别出高风险个体和快速进展者，从而支持更早的治疗强化和个体化监测。高分辨率结构成像技术，尤其是光学相干断层扫描（OCT），可检测视野缺损前的神经元丢失，而功能检测则进一步优化了进展评估²¹^,²⁶。新兴技术如人工智能辅助诊断和远程眼科平台进一步扩大了筛查能力，并可能减少在医疗资源不足人群中存在的诊疗差异⁸³^,⁸⁴^,⁹⁴^,⁹⁵。从治疗角度来看，局部药物治疗仍是大多数患者的首选管理方式。已有药物类别，包括前列腺素类似物、β受体阻滞剂、α激动剂和碳酸酐酶抑制剂，能有效降低眼压，仍是临床治疗的基石。近年来的新药，如Rho激酶抑制剂、释放一氧化氮的治疗药物以及缓释给药系统，反映了人们在改善房水外流生理、减轻治疗负担和提高依从性方面持续不断的努力。然而，真实世界中的药物依从性仍然不理想，且与疾病进展和视野恶化密切相关，这突显了简化治疗方案、加强患者教育以及实施依从性支持干预措施的重要性⁴⁹^,⁹¹^,¹⁰³^,¹⁰⁴。

激光治疗，特别是选择性激光小梁成形术，已重新成为安全有效的首选或辅助治疗方法，可在维持眼压控制的同时减少对药物的依赖。与此同时，手术技术也取得了显著进步。尽管小梁切除术和青光眼引流装置对于晚期或难治性病例仍至关重要，但微创青光眼手术具有更好的安全性，并可在治疗流程中更早实施手术干预。这些进展共同体现了向更安全、分阶段及个体化手术治疗模式的转变。

除了降低眼压外，拓展对神经保护、再生以及基因治疗的研究，标志着向真正改变疾病进程的范式转变。实验与转化研究强调，线粒体稳定、氧化应激减轻、神经营养因子信号通路、干细胞介导的修复、轴突再生以及基因治疗是极具前景的研究方向，尽管其长期稳定的临床疗效仍有待证实。将这些策略与持久的眼压控制相结合，最终可能重新定义长期视力保护的策略。

同样重要的是精准医学和针对特定人群的医疗护理的兴起。基因谱分析、影像学生物标志物、人工智能预测模型以及个体化目标眼压的确定，使得风险预测更加准确，并实现治疗方案的个性化。临床决策越来越多地纳入依从性可能性、合并症负担、预期寿命以及生活质量等因素，尤其是在老年群体中⁹⁰^,⁹³。儿童青光眼、妊娠相关性青光眼、类固醇性青光眼以及多种继发性青光眼，每种都需要根据其独特的发育、生理或致病机制制定专门的管理策略⁹⁶^,⁹⁷^,⁹⁸^,⁹⁹^,¹⁰⁰。

尽管科学不断进步，持续存在的系统性挑战仍限制了治疗效果。在全球范围内，晚期诊断仍然普遍，许多患者在视神经发生不可逆损伤后才得以确诊¹⁰²。医疗资源获取不均、治疗费用高昂以及随访连续性不足，导致医疗条件较差人群的疾病负担更重，视力预后更差⁹²^,¹⁰¹。青光眼相关视力障碍带来的长期经济影响，进一步凸显了实施具有成本效益的预防措施和长期管理策略的重要性¹⁰¹^,¹⁰⁵。综合来看，这些研究结果表明，要显著降低青光眼致盲率，不仅需要生物医学领域的创新，还需加强卫生系统建设并实现公平的医疗服务覆盖。未来的青光眼管理可能依赖于将持久的眼压控制与经过验证的生物标志物及疾病修饰策略相结合。神经保护、再生治疗和基因治疗虽具前景，但仍处于研究阶段。其最终价值将取决于这些方法是否能在降低眼压的基础上，进一步保护视网膜神经节细胞结构和视觉功能。因此，本综述的核心临床观点是：现代青光眼诊疗应更早介入、更具个体化、基于循证医学证据且易于普及，同时应明确区分已确立的干预措施、新兴疗法以及尚属未来转化目标的手段。

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结论

青光眼的管理正在从以眼压为中心的模式转向一种综合策略，该策略结合了早期诊断、多模式成像、功能检测、风险分层、持续的眼压控制、激光与手术创新以及个体化的长期护理。尽管降低眼压仍是治疗的基础，但现代管理理念日益认识到血管、炎症、代谢、生物力学、遗传以及社会因素均会影响疾病的进展和治疗效果。当前的创新技术，如光学相干断层扫描（OCT）、OCT血管成像（OCTA）、人工智能辅助诊断、远程眼科学、缓释药物递送系统、选择性激光小梁成形术（SLT）、微创青光眼手术（MIGS）以及改进的引流植入物，已通过提高疾病检出率、减轻治疗负担并支持个体化治疗升级，显著影响了临床决策。相比之下，神经保护、再生治疗及基因疗法应被视为具有前景的未来发展方向，但在常规应用前仍需更充分的临床验证。

要显著降低与青光眼相关的失明率，仅靠新技术是不够的。目前仍存在诸多主要障碍，包括诊断延迟、依从性差、治疗成本高、专科医疗资源获取不均以及长期随访不足。因此，未来的发展应聚焦于经过验证的疾病修饰疗法、个体化进展的精准预测、社区层面的筛查、公平的医疗可及性，以及以患者为中心的治疗方案，从而在不同人群中保护视功能和生活质量。

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作者声明不存在利益冲突。

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青光眼管理的最新进展：数字化诊断、手术创新与个体化治疗

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