内镜下囊肿造袋引流术治疗复发性颅底病变中的分隔型蝶窦黏液囊肿

摘要

本病例报告描述了一例经鼻内镜行分隔蝶窦黏液囊肿造袋术的翻修手术。该手术强调基于解剖标志的分离技术、囊腔的完全贯通以及在邻近重要颅底神经血管结构区域的安全引流。

摘要

蝶窦黏液囊肿是一种罕见病变，占所有鼻窦黏液囊肿的比例不到2%。在翻修手术病例中，手术更具挑战性，因为既往手术会改变正常解剖结构并去除重要的手术标志。一名79岁男性患者在因真菌性疾病接受过蝶窦手术10年后，出现头痛症状。术前MRI显示为多房性、膨胀性蝶窦黏液囊肿。骨质侵蚀累及鞍底及右侧颈内动脉（ICA）管，同时伴有中段斜坡的额外骨质破坏。手术采用后鼻孔和鼻中隔作为固定解剖标志，以定位蝶窦前壁，经鼻内镜行囊肿造袋术。进入蝶窦腔后，在蝶窦后壁辨认出视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经-颈动脉隐窝以及蝶鞍结构。在持续确认上述解剖标志的前提下，采用逐腔分步处理的方法，彻底引流黏液囊肿并清除所有分隔。完全切除蝶窦前壁，以建立宽广且持久的引流通道。所有黏液囊肿腔室均成功引流，所有蝶窦后壁的解剖标志均清晰可辨。术中发现鞍底、中段斜坡及右侧颈内动脉管存在骨质缺损，但各部位硬脑膜均完整无破损。手术未发生并发症，患者术后头痛症状得到改善。随访证实蝶窦开放通畅，无复发迹象。该技术为翻修性蝶窦黏液囊肿手术提供了一种安全、系统的处理方法，亦可应用于其他复杂的蝶窦病变，尤其是在解剖结构改变和颅底骨质缺损的情况下，需依赖精确解剖标志进行细致分离的手术场景。

引言

蝶窦黏液囊肿是一种罕见的缓慢扩张性囊性病变，占所有鼻窦黏液囊肿的比例不到2%^1,2。由于其解剖位置特殊且可能引发严重并发症，具有重要的临床意义^1,2。蝶窦与多种重要神经血管结构关系密切，包括垂体、视神经、颈内动脉（ICA）和海绵窦^1,2。此类病变通常发生于既往接受过蝶窦手术或经蝶窦手术的患者，且由于临床表现隐匿、缺乏特异性，诊断常被延误；最常见的症状为头痛^3,4。仅当黏液囊肿体积较大并压迫邻近结构时，才会出现较明显的症状，如视觉障碍、复视、颅神经麻痹及垂体功能减退^2,5。影像学上，蝶窦病变可能表现为显著的颅底骨质侵蚀或重塑，以及颅内延伸，而患者临床症状却轻微^5,6。MRI可显示蝶窦黏液囊肿的特征、分隔情况、是否存在颅内延伸，以及视神经、ICA、海绵窦和垂体等重要结构是否受累^2,5。

蝶窦黏液囊肿的标准治疗方法是经鼻内镜囊肿造袋引流术，该方法可提供最佳的暴露视野、直接可视化操作以及长期引流效果。与开放手术相比，该术式成功率高、复发率低，且并发症和病死率显著降低^1,2,7。由于蝶窦的解剖位置及其周围存在重要结构，内镜下蝶窦手术本身具有一定的技术挑战性⁷。在翻修手术中，操作更为复杂，尤其是在既往患有严重蝶窦病变或接受过经蝶窦颅底手术后，解剖结构发生改变、正常解剖标志缺失、瘢痕形成以及新生骨化等因素增加了手术难度^2,3,8。在这些情况下，术前影像学分析与手术规划至关重要^5,6。术中必须精细操作，准确识别视神经和颈内动脉隆起、视神经-颈内动脉隐窝、鞍底及斜坡等关键解剖标志，以确保手术安全并避免灾难性并发症的发生^9,10。本文作者报告一例蝶窦黏液囊肿病例，并描述了因既往真菌性蝶窦炎手术所致多房性 蝶窦黏液囊肿的经鼻内镜治疗过程。主要目的是阐述一种安全的手术技术，以避免对重要结构造成损伤，并实现蝶窦黏液囊肿的完全造袋和充分引流。

病例报告：
一名79岁男性在既往因真菌性疾病接受蝶窦手术10年后，出现头痛症状。患者无显著全身系统性疾病史。术后数年内一直无症状，随后头痛逐渐出现。就诊时，患者意识清醒，定向力正常，无神经系统功能缺损。视力及眼球运动正常，双侧视野完整。鼻内镜检查显示后部鼻中隔切除术及蝶窦开放术后的改变，双侧中鼻甲和上鼻甲均缺失。可见通过蝶窦前壁的光滑、膨胀性隆起，右侧更为明显。未见鼻窦分泌物或息肉。鼻咽部未见病变或肿块。

诊断、评估与治疗方案：
以鼻窦和颅底 MRI 作为主要诊断检查。T1 和 T2 加权序列显示蝶窦内存在一个多房性、膨胀性病变，主要位于右侧，并跨越中线延伸，内部信号强度不均，可见多发分隔。病变导致鞍底、右侧颈内动脉管及中斜坡骨质膨胀和骨质侵蚀，但垂体、右侧颈内动脉及基底动脉均保持完整。双侧斜坡旁颈内动脉段可见，位于中斜坡区域两侧，其中右侧斜坡旁颈内动脉与病变下部最为接近。未见颅内侵犯、海绵窦侵袭或后颅窝受累。影像学特征结合手术史，最符合蝶窦黏液囊肿的诊断。拟定行经鼻内镜下蝶窦造袋成形术及引流术作为确定性治疗。 

方案

本方案的实施符合人类研究伦理的机构指南。本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行。伦理批准由塔伊夫大学伦理委员会提供（批准号：HAPO-02-T-105）。

1. 术前准备与影像学评估

1. 获取并采用T1加权和T2加权图像对鼻窦及颅底的术前磁共振成像（MRI）进行评估。识别病变特征，包括黏液囊肿内容物、分隔模式以及鼻窦受累的全部范围。
2. 在影像上识别并记录所有骨质缺损、侵蚀或受压区域。重点关注视神经管、颈内动脉（ICA）管、鞍底和斜坡。

2. 患者体位与准备

1. 患者取仰卧位，头部抬高并置于反向特伦德伦堡位。头部予以固定，颈部保持中立位。
2. 采用全凭静脉麻醉（TIVA）方案实施全身麻醉，以减少黏膜出血。双侧眼球涂抹眼用润滑剂，并用胶带将眼睑闭合。手术全程中，双眼始终处于术者可视范围内。
3. 准备直径为4 mm的0度硬性内镜，并确认图像质量。另备30度和45度内镜，以便检查侧方隐窝或病变延伸区域。
4. 准备手术器械，包括Freer鼻中隔剥离器、Kerrison咬切钳、直形和弯形吸引装置、直形和角度穿切钳、Blakesley持取钳、弯刮匙，以及双极和单极电凝设备。
5. 确认术区备有可吸收止血材料和神经外科棉片（见材料表）。

3. 暴露与初始鼻腔入路

1. 依次将0度内窥镜插入双侧鼻腔。
2. 系统检查鼻腔解剖结构，包括所有鼻甲、鼻中隔、蝶窦开口以及既往手术后的所有改变。
   注意：若存在粘连，应予以去除，并在向后推进内窥镜之前将中鼻甲向外侧移位。
3. 此前手术已行后部鼻中隔切除术，蝶窦开口已不存在。后鼻孔和鼻中隔作为恒定的解剖标志，用于识别蝶窦面，该区域亦构成黏液囊肿的前壁。
4. 利用鼻中隔定位中线，确定蝶窦面前部膨隆最显著的区域，并选择其最下内侧且最突出的部分作为入路点。
   注意：若此前未行后部鼻中隔切除术，则应在鼻中隔骨-软骨交界处附近做Killian切口。使用鼻中隔剥离器在骨膜下层面掀起黏骨膜瓣，向后推进至蝶嵴，始终保持剥离器紧贴骨面，直至完全暴露蝶嵴并辨认双侧蝶窦开口。使用吸引电凝对蝶窦开口周围黏膜进行电凝止血。用Kerrison咬切钳向下内侧扩大蝶窦开口，削弱蝶嵴后用Blakesley咬骨钳将其去除，以进入蝶窦腔。

4. 黏液囊肿的造袋术

1. 使用双极电凝在计划的入路部位进行烧灼，以减少出血。使用Freer剥离器在确定的入路点做切口，并小心扩大开口，以进入黏液囊肿腔。
2. 用直吸引器抽吸黏液囊肿内容物，彻底清空囊腔。所有抽吸操作均在内镜直视下进行。
3. 在初步引流第一个黏液囊肿腔室后，仔细辨认蝶骨后壁的解剖标志。
4. 在后壁上辨认视神经隆起、颈内动脉（ICA）隆起、视神经颈动脉隐窝（OCR）及鞍区。每项标志均在继续操作前予以确认。
5. 在持续观察蝶骨后壁解剖标志的前提下，切除黏液囊肿的间隔组织。
6. 解剖先向内侧进行，再向侧方扩展，依次抽吸各腔室内容物。在清除下方的间隔和内容物后，辨认中线斜坡（mid-clivus）和蝶窦底壁。
7. 对每个腔室，打开其间隔并彻底清除内容物。每次操作前均重新评估所有解剖标志。使用弯吸引器抽吸侧方延伸的部分。
   注意： 若存在侧隐窝，应以上方的上颌神经（V2）标志和下方的翼管神经标志作为定向参考，以确保侧方解剖的安全。
   警告： 当间隔附着于或靠近颈内动脉（ICA）隆起时，仅可使用穿透式咬钳进行干净的贯穿性切断。避免在此区域进行任何操作、牵拉或骨质敲击。切勿在颈内动脉隆起上方直接使用器械操作。
8. 在整个解剖过程中评估颅底骨质缺损情况，并在继续操作前确认所有骨质缺损部位下方的硬脑膜保持完整。
9. 切除所有残余的间隔组织，彻底清除黏液囊肿内容物，全程持续观察蝶窦解剖标志。
10. 继续解剖直至所有蝶窦壁均清晰可见，囊腔完全造袋成形，且无任何残余腔室存在。

5. 建立充分的引流

1. 进一步扩大蝶窦开口，以确保形成一个宽阔且持久的引流通道。
2. 使用咬切钳和Kerrison咬骨钳切除蝶窦前壁残留的骨缘。
3. 将引流通道向下延伸至蝶窦底壁。

6. 最终内窥镜检查

1. 对整个蝶窦腔进行了全面的内镜检查，未见残留的黏液囊肿物质或分隔。窦腔已充分开放并成功引流。
2. 所有重要的解剖标志均清晰可见，包括双侧颈内动脉隆起、双侧视神经隆起、双侧视神经颈动脉隐窝，以及鞍底和斜坡。
3. 仔细检查了每一处骨质缺损区域，确认各部位硬脑膜完整。随后实现止血。

结果

一名79岁男性患者因头痛就诊。该患者无神经系统功能缺损。10年前曾因真菌性疾病接受过蝶窦手术。磁共振成像显示蝶窦内存在一个多房性、膨胀性病灶，主要位于右侧，跨越中线，内部信号强度不均，可见多发分隔（图1A–B）。骨质侵蚀累及鞍底及右侧颈内动脉（ICA）管。垂体和右侧颈内动脉结构完整（图1C–D）。在下方，中斜坡亦受侵蚀，双侧斜坡旁颈内动脉段位于中斜坡区域两侧，其中右侧斜坡旁颈内动脉最接近病灶下部（图1E–F）。未发现颅内扩展或海绵窦侵犯（图1A–F）。

讨论

本病例阐述了在翻修手术中安全进行蝶窦黏液囊肿内镜处理的关键原则。与初次手术相比，蝶窦翻修手术更具挑战性。既往手术会导致解剖结构改变、瘢痕形成以及骨质重塑^11,12。中鼻甲和上鼻甲可能已被切除，蝶窦开口常出现狭窄或闭塞^11,12。既往存在的蝶窦真菌感染还可能导致颅底骨质侵蚀和缺损¹³。这些改变会消除或扭曲通常用于引导蝶窦手术的重要解剖标志。在此情况下，后鼻孔和鼻中隔是仍可依赖的最可靠解剖标志之一。这些结构有助于术者定位蝶窦前壁并确立正确的手术入路方向^14,15。一旦进入蝶窦并引流第一个黏液囊肿腔室，应立即识别蝶窦后壁的解剖标志。在进一步解剖操作前，必须逐一确认视神经隆突、颈内动脉（ICA）隆突、视神经颈动脉隐窝以及蝶鞍的解剖位置

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝镊，23 cm，弯型，1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	双极电凝，止血
BLAKESLEY  鼻用钳，4号，11 cm	Karl Storz	456004	蝶窦喙突切除；直线组织切除
Centricity PACS 系统	GE HealthCare	7.0 SP2.01	MRI图像视图
刮匙，2 mm，工作长度 13 cm	Karl Storz	28164KLH	对于  分离，暴露
FREER 剥离器，双头	Karl Storz	474000	黏膜骨膜瓣剥离；进入黏液囊肿
GELFOAM 可吸收明胶海绵	辉瑞	09-0353-01	明胶海绵填塞与止血
HOPKINS 望远镜，0°, ø 4 mm，长 18 cm	Karl Storz	28132 AA	所有手术阶段使用的主要内窥镜
HOPKINS 内窥镜，30°, ø 4 mm，长 18 cm	Karl Storz	28132 BA	蝶窦及侧隐窝的斜向视野
HOPKINS 内窥镜，45°°, ø 4 mm，长 18 cm	Karl Storz	28132 FA	蝶窦及侧隐窝的斜向视野
用于吸引的绝缘套管 && 凝固，3 mm，工作长度 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	吸引电凝，止血
用于吸液的绝缘套管 && 凝固，弯曲，2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	吸引电凝，止血
Kerrison咬切钳，上咬式60°，2 mm，WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	蝶窦骨切除与蝶窦造口扩大
Kerrison咬切钳，上咬式60°，3 mm，WL 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	蝶窦骨切除与蝶窦造口扩大
鼻用钳，贯通切割型，钳嘴向上成角45°°	Karl Storz	28164 UB	斜角穿透切割；颈内动脉附近分隔
NasoPore 鼻腔敷料	史赛克	5400-020-108ITL	可吸收性填塞物及术毕止血
神经外科棉片，X射线可检测	Integra / Codman	801407	术中填塞与止血
15号手术刀片	Bard-Parker	371615	Killian切口
3号手术刀柄	Bard-Parker	371030	持15号刀片
吸痰管，直型，9 查尔，工作长度 15 cm	Karl Storz	28164 XG	用于引流黏液囊肿内容物的直吸引管，大口径
吸痰管，尖端向上弯曲，8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	弯曲吸引管；侧隐窝穿刺抽吸
直型剪刀，18 cm	Karl Storz	28164GS	直切剪；分隔去除