前瞻性安全性研究中下面部透明质酸注射的注射前多普勒映射与解剖标志引导对比

摘要

这项前瞻性研究表明，注射前多普勒血流图可改善面部下区透明质酸注射的血管风险评估及早期效果。与仅依靠解剖标志引导相比，多普勒血流图能够识别个体化的血管风险信号，支持注射前方案的调整，并与注射后更低的瘀斑发生率及更优的短期美学评分相关。

摘要

本研究评估了与仅采用解剖标志引导相比，注射前多普勒血流图是否能够改善下面部透明质酸注射的血管安全性及早期美学效果。在这项前瞻性平行对照研究中，120名受试者被随机分配至多普勒血流图组（n = 60）或解剖标志引导组（n = 60）。比较了两组之间的血管风险信号检出率、注射后瘀斑发生率、操作特征及早期美学效果。在多普勒组中，63.3%的受试者检测到可识别的血管信号，其中53.3%的受试者因此调整了注射方案。第3天时，多普勒血流图组的瘀斑发生率显著低于解剖标志引导组（23.3% vs. 48.3%；P = 0.004）。多普勒组的穿刺次数、术中调整次数以及总体早期不良事件均有所减少。多普勒血流图组的美学改善评分和患者满意度也更高。多变量分析显示，注射前多普勒血流图与较低的瘀斑风险独立相关（OR = 0.38；P = 0.014）。这些结果表明，注射前多普勒血流图可能有助于降低下面部透明质酸注射后的血管风险和早期局部创伤，同时改善短期美学效果。

引言

随着现代面部美学理念的不断更新，治疗理念也已从单一的局部皱纹注射转变为全脸整体塑形^1,2。因此，下面部的全面年轻化已成为当代美学治疗的重要组成部分。作为决定面部与颈部边界及面部垂直比例的关键区域，下面部的衰老过程涉及多种病理生理变化，包括深层骨组织萎缩、软组织容量丢失以及脂肪垫在重力作用下的下移³。临床上表现出的改变包括下颌缘轮廓模糊、下颌角支撑减弱、颏前凹陷、口周褶皱加深以及颏部后缩。这些形态学改变破坏了面部轮廓的连续性，导致面部呈现比例失衡的下重外观。透明质酸作为一种生物相容性高、可逆且能立即成形的材料，已被广泛应用于临床，用于改善下面部容量缺失和皮肤松弛。然而，由于下面部解剖结构复杂且功能活动频繁，在确保血管安全的前提下实现理想的美学效果，仍是临床医生面临的挑战⁴。

基于解剖标志的注射技术仍是常规美容实践中最常用的方法。该技术依赖于操作者对标准体表解剖结构的了解以及既往临床经验。然而，面动脉、面静脉及其分支在面部下区的走行具有高度变异性，包括血管直径、深度和分支模式的差异⁵。仅依赖体表标志可能不足以实现个体化的血管风险评估⁶。在此情况下，若未结合患者个体血管分布图进行注射，可能意外损伤小血管或将填充剂注入高风险血管通路附近，从而增加瘀斑、水肿、血管损伤或组织缺血的发生风险。

高频超声结合多普勒血流评估在美容医学中正日益广泛应用，以提高填充剂注射规划的准确性和安全性。高频超声能够清晰显示皮肤、皮下脂肪、肌肉层以及更深层支持结构之间的解剖关系。彩色多普勒成像可在注射前提供有关血流信号位置、深度和方向的附加信息⁷。通过个体化绘制血管深度及空间关系图谱，操作者可选择更安全的进针点、进针路径和注射层次。这种基于影像的规划有助于精细地放置填充剂，但并不意味着超声能够完全消除所有血管相关风险⁸。

尽管多普勒超声在下面部填充剂安全性方面具有坚实的理论依据，但在高风险下面部区域的前瞻性对照证据仍然有限。许多报告基于病例或回顾性研究，未能量化注射前血管定位对瘀斑、操作效率及早期美学效果的影响。本研究旨在比较注射前多普勒血管定位与仅依靠解剖标志引导在下面部透明质酸注射中的应用，重点评估血管风险信号检出率、注射方案的调整、注射后瘀斑发生情况、操作相关特征以及由盲法评估者评定的短期美学效果⁹。

方案

本研究方案经成都艺星整形外科医院机构伦理委员会审查并批准（批准文号：ETUAA80928）。所有受试者在入组及进行标准化面部摄影前均签署了书面知情同意书。对于稿件中包含的可识别或潜在可识别的面部照片，亦已获得用于发表的书面同意。本研究遵循《赫尔辛基宣言》及当地临床研究相关要求进行。

研究设计

本研究是一项单中心、前瞻性、平行对照的临床试验。连续筛选了计划接受下面部透明质酸注射的患者，并纳入了120名符合条件的受试者。根据治疗前生成的随机分配序列，受试者以1:1的比例被分配至多普勒定位组（n = 60）或解剖标志引导组（n = 60）。多普勒定位组在注射前接受超声及多普勒评估，而解剖标志引导组则未进行注射前影像学检查，仅接受标准的解剖标志引导注射。比较了两组之间的血管风险信号检出率、注射后瘀斑发生情况、操作特征以及早期美学效果¹⁰。

在受试者入组前，使用计算机生成的随机数字列表生成随机分组序列，并在完成资格筛选和基线资料记录后按顺序实施。在治疗开始前完成分组分配，且相同的分配流程应用于研究的两个组别。

该研究在常规的门诊美容医学环境中进行。干预前，所有受试者均完成了基线评估、标准化面部摄影以及治疗区域记录。两组的注射操作均由同一支经验丰富的注射团队完成，该团队在研究方案、下面部解剖结构、透明质酸注射原则及多普勒血流图工作流程方面接受了统一培训。两组在填充材料、治疗区域、术后护理指导和随访时间表方面保持一致，以支持组间比较。

为减少性能偏倚，两组的注射操作均由同一指定的注射团队完成，而非由针对各组的特定注射人员执行。该团队在下面部透明质酸填充剂操作方面具有常规经验，并在研究开始前完成了统一培训，内容包括研究方案、多普勒血流图工作流程、注射安全注意事项、标准化摄影以及随访记录。

该研究的随访时间点为治疗前、治疗后即刻、治疗后24小时、第3天和第7天。主要观察指标为是否出现早期瘀斑以及血管风险相关信号的识别结果，次要指标为局部不良反应、早期美学改善评分及患者自身的满意度水平。本研究设计重点关注早期并发症和即刻美学效果¹¹。

患者选择

研究对象连续选自前往本研究机构美容医学门诊就诊的患者。纳入标准为年龄在18至60岁之间、拟接受下面部透明质酸注射的个体，治疗区域需至少包含以下部位之一：下颌缘、下颌角、颏前区、唇颏褶皱或木偶线区域、或颏部。所有受试者均需完成注射前评估、标准化摄影记录以及注射后随访。为减少既往治疗的干扰，要求受试者在入组前6个月内，同一部位无透明质酸或其他填充剂注射史。

排除标准包括：目前正在使用无法停用的抗凝或抗血小板药物的患者、已确诊存在凝血功能障碍的患者、治疗区域存在活动性感染、显著炎症或开放性伤口的患者、既往在同一部位接受过不可降解填充剂注射或复杂修复手术的患者、孕妇或哺乳期妇女，以及研究者认为不适合本研究方案的受试者。具有严重瘢痕疙瘩倾向、显著面部解剖结构异常或无法完成完整随访的患者亦被排除。

在入组前，所有受试者均签署了知情同意书，并收集了标准化的基线数据。基线参数包括年龄、性别、体重指数（BMI）、既往美容治疗史、目标注射区域、初始面部轮廓缺陷情况以及治疗目标。为确保数据的一致性，所有面部照片均在统一的光照条件、体位和拍摄角度下采集，以便于早期美学效果的评估及组间比较。

注射前超声评估与下面部解剖规划

仅对多普勒定位组进行注射前超声评估。使用频率为18 MHz的高频线阵探头。受试者取仰卧位或半仰卧位，头部轻微后仰，以暴露目标下面部区域。首先采用灰阶超声成像识别皮肤、皮下脂肪、肌肉层、深层支持结构以及预期的填充剂注射层次。随后使用彩色多普勒模式识别浅层或深层血流信号，并评估其与计划注射层次的空间关系。根据上述结果，若病例在预期注射层次内或邻近区域存在可检测到的血管信号、需要警惕的浅表血管走行，或血管跨越计划穿刺路径，则被归类为“血管风险相对较高”。

本方案预先指定采用彩色多普勒作为血管筛查模式。未将能量多普勒作为独立的主要筛查模式纳入，因为本研究的设计旨在评估一种标准化的、时间受限的注射前 mapping 工作流程，适用于常规门诊美容实践。因此，仅将彩色多普勒信号的缺失记录为在预设的彩色多普勒方案下未检测到可识别信号，并不解释为无血管存在的证据。

注射前的扫描范围包括下颌骨下缘及下颌角、前下颌区域、颏前区、唇颏褶皱或木偶线区域、颏部以及浅表的下唇精细区域。在下颌骨下缘及下颌角区域，评估重点为与骨膜层或皮下层填充相关的组织层次。在颏前区、唇颏褶皱及木偶线区域，扫描着重关注可见血管信号与预期填充层次之间的距离。在口周及浅表下唇区域，记录唇动脉信号的位置和深度，以降低浅表血管损伤的风险。这些扫描目标与已发表的关于高频超声辅助下面部填充操作的建议一致^1,5。

根据注射前影像数据制定个体化注射方案。注射操作者利用这些数据选择进针部位、确定目标组织平面，并调整进针路径以避开可见的高风险血管区域。如果在计划注射平面附近检测到血流信号，则在注射前重新评估填充层次、进针路径或器械选择。由于本研究采用的是注射前影像 mapping 而非持续实时超声引导，因此对阴性多普勒信号的判断持谨慎态度，不能替代操作过程中的仔细回抽、缓慢注射、小剂量分次推注以及持续的组织监测。

注射方案及分组特异性操作策略

所有受试者均接受了相同的交联透明质酸填充剂。常规操作步骤包括面部清洁、皮肤消毒以及治疗区域标记。根据每个下面部区域的解剖学要求、局部血管分布情况以及预期的填充层次，选择使用锐针或钝针套管。注射剂量根据基线轮廓缺损程度和临床目标进行调整，采用保守剂量、多层注射和微剂量推注技术，以降低组织张力并促进填充剂的均匀分布。

器械的选择基于预期的解剖平面、治疗区域、轮廓目标以及血管风险评估。钝针导管优先用于大范围皮下塑形、线性穿刺或需穿过相对宽广的下面部区域的穿刺路径，而锐针则用于局部小剂量矫正或需要精确放置的深层支撑。每项操作所使用的器械类型均被记录，并在各组间进行比较，同时纳入多变量模型分析，因为针头/导管的选择可能影响瘀斑、血肿、水肿及早期恢复情况。

多普勒成像组的受试者接受了注射前超声检查和多普勒评估。注射医师根据扫描数据及邻近解剖结构确定进针点、方向、注射层次以及器械选择（针头或钝针）。在下颌缘和下颌角区域，于注射前确认的安全解剖层次中进行轮廓支撑性填充。在颏前区、唇颏褶皱及木偶线区域，则根据组织分层和可见的血管分布情况调整注射深度和路径。在靠近唇动脉走行区域的浅层治疗时，注射操作在预先规划的安全深度进行，同时避开已绘制的血管走行路径。

基于解剖标志组的受试者接受由标准解剖标志引导的注射治疗。注射者根据经验性解剖学知识及面部凹陷形态，自主选择注射部位、进针路径、组织平面及器械类型，注射前未使用超声或多普勒成像进行定位。除未进行注射前影像学评估外，其余治疗条件在各组间均尽可能保持一致，包括填充剂类型、治疗区域、注射原则及术后护理。

注射量的大致范围根据区域和基线轮廓缺损情况进行个体化调整，并与治疗特征一并总结。每次操作过程中，记录总注射量、进针次数、皮肤穿刺点数量、针头和/或导管的使用情况、操作持续时间以及任何操作中路径的调整。所有受试者均接受了标准化的注射后指导，包括局部加压、冷敷、活动限制以及需要非计划复诊的警示症状。

结局指标与随访计划

本研究的结局指标分为三个领域：注射前血管风险识别、注射后早期安全性以及短期美学改善。主要结局为注射前多普勒血流图检测到的血管风险相关信号以及注射后瘀斑的发生情况。在多普勒血流图组中，注射前评估记录了目标区域是否存在清晰的血流信号、信号与计划注射平面之间的关系、是否存在需要避让的浅表血管通路，以及是否对进针点、方向、深度或器械选择进行了调整。瘀斑的记录内容包括发生情况、出现时间、累及区域、最大直径和严重程度。严重程度根据标准化照片和临床评估，采用标准化的0–3级评分系统进行分级：0分表示无可见瘀斑，1分为轻度点状或局限性瘀斑，2分为中度局部瘀斑，3分为广泛或重度瘀斑。

次要终点包括局部不良事件、短期美学改善以及患者自评满意度。美学参数（自然度、对称性、轮廓平滑度和下面部线条连续性）均采用5分制进行评估（1 = 差，5 = 优）。同时使用总体美学改善评分量表（GAIS），其中较低分数表示改善更显著（1 = 显著改善，5 = 恶化）。在多变量分析中，“早期美学效果欠佳”被定义为复合指标：即在第7天时，研究者评定的整体美学改善评分≤3，或在任一单项美学维度（自然度、对称性、平滑度或连续性）评分≤3。从24小时至第7天期间，记录局部肿胀、触痛、红斑、感觉改变、可触及的不规则性、一过性苍白以及是否需要额外复诊的情况。美学结局通过标准化的治疗前后照片进行评估。研究者评估由未参与注射操作且对分组情况、多普勒检查结果及治疗细节设盲的评审人员完成。图像文件在评审前经过匿名化和编码处理，以减少评估者偏倚。参与者分别报告其感知到的改善程度、对恢复过程的满意度、对停工期可接受性的评价，以及是否愿意再次接受相同治疗。

随访时间点为治疗前、治疗后即刻、治疗后24小时、第3天和第7天。治疗前记录基线面部照片、治疗区域情况以及注射前的面部状态。治疗后即刻的记录重点包括操作过程中的发现、暂时性出血、皮肤颜色变化、早期瘀斑以及即刻的美学效果。24小时随访用于记录早期肿胀、触痛和瘀斑情况。选择第3天是因为此阶段轻微血肿和局部组织反应通常更为稳定；选择第7天是为了评估轻度至中度早期反应的恢复情况以及患者对短期美学效果的接受程度。随访优先采用面对面方式进行。若无法完成预定的面对面随访，则由患者提交标准化的面部照片和症状记录，供统一评估；仅基于照片的评估在数据集中予以标注，以便在分析期间进行复核。

对于仅包含照片的随访记录，参与者接受了关于光照、距离、面部位置和观察角度的标准化指导。在纳入前对图像质量进行了审核。未达到预设质量标准的仅含照片的记录被排除在基于图像的美学评分之外，所有纳入的仅含照片的记录均进行了标记，以便进行敏感性审查。

统计分析

所有统计分析均使用 IBM SPSS Statistics 软件完成。对连续变量进行正态性检验。符合正态分布的数据以均值 ± 标准差表示，并采用独立样本 t 检验进行比较；非正态分布的数据采用 Mann-Whitney U 检验进行比较。分类变量以例数（百分比）表示，并采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。由于器械选择可能影响瘀斑发生，因此对仅使用针头、仅使用导管以及联合使用针头/导管的情况在各组间进行了比较。构建二元 Logistic 回归模型以识别与注射后瘀斑及早期美学效果不理想相关的变量；结果以比值比（OR）及其 95% 置信区间（CI）表示。对于仅以照片进行随访的记录，若图像质量达到预先设定的标准，则予以纳入，并标记以供敏感性审查。所有检验均为双侧检验，P < 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

研究人群的基线特征

共招募了120名接受下面部透明质酸注射的患者；其中60名被分配至多普勒成像组，60名被分配至解剖标志引导组。所有受试者均完成了基线评估，并被纳入分析。这两组在人口统计学特征和治疗相关的基线特征方面具有可比性，详见表1。

多普勒成像组和解剖标志引导组的平均年龄分别为36.8 ± 8.7岁和37.4 ± 9.1岁，组间差异无统计学意义。大多数受试者为女性（分别占86.7%和83.3%）。两组在体重指数、既往面部美容治疗史、其他面部区域既往填充治疗史、易瘀斑史以及当前吸烟状况方面均无显著差异。

治疗相关特征也具有可比性。双侧治疗、每例总注射量、治疗的下面部区域数量，以及下颌缘或下颌角、颏前区、唇颏褶皱或木偶线、颏部和下唇精细塑形治疗的分布情况在两组之间均无显著差异。多普勒血流图引导组使用注射针的比例为45.0%，解剖标志引导组为48.3%（P = 0.71）；而使用钝针的比...

讨论

这项前瞻性对照研究比较了在下面部透明质酸注射中，使用注射前多普勒成像与仅依靠解剖标志引导的效果^12,13,14。主要研究结果表明，多普勒成像可更频繁地在注射前识别出血管风险信号，使注射前更常计划调整注射路径，减少与创伤相关的操作事件，降低早期瘀斑发生率，并改善短期美学效果及患者报告的结局。这些发现通过在下面部提供对照的前瞻性数据，进一步拓展了既往关于超声辅助填充技术的研究报道¹⁵。

以往以超声为重点的美容研究主要强调解剖结构的可视化、血管定位及并发症管理，而前瞻性比较在下面部填充治疗中采用注射前 mapping 流程与仅依靠体表标志引导的研究较少。因此，当前结果应被视为实用性证据，表明针对患者的个体化血管 mapping 可能有助于改善早期操作规划和恢复指标，同时与既往建议保持一致，即超声应作为保守注射技术及持续临床监测的补充，而非替代手段。

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材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
钝头套管针	TSK Laboratory International	https://shopeu.tsklab.com/product/steriglide-cannula-30g-x-25mm/	无菌钝头套管针，25–30 G。用于更广泛的皮下填充剂分布，以及在需要避开浅表血管通路时减少局部组织损伤。
彩色多普勒成像模式	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	浅表面部血管成像预设模式，用于识别浅层和深层血流信号，并评估其与计划注射透明质酸层次的空间关系。
交联透明质酸填充剂	Allergan	/	Juvéderm Voluma XC，用于下面部轮廓矫正以及下颌缘、下颌角、下颌前窝区、唇颏褶/木偶线区域、颏部和浅表下唇精细区域的软组织增量。
数字化面部摄影系统	成都艺星整形美容医院	/	标准化光照、体位和面部角度拍摄方案；用于获取标准化的治疗前和治疗后面部照片，以进行瘀斑及早期美学效果的盲法评估。
高频线阵超声探头	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	L20-5s线阵探头，用于在注射前观察皮肤、皮下脂肪、肌肉层、深层支持结构、目标填充层次以及邻近血管信号。
高频超声系统	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	Resona 7诊断用超声系统，用于注射前对面部下部软组织层次进行灰阶超声检查及多普勒血管成像，评估血管风险信号。
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Version 26.0	用于统计分析，包括正态性检验、独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher精确检验以及二元逻辑回归模型。
聚维酮碘皮肤消毒剂	山东利康医疗科技有限公司	/	标准临床皮肤消毒剂，用于下面部透明质酸注射前常规治疗区域的消毒。
锐利注射针头	TSK Laboratory International	/	无菌锐利针头，30–32 G，当临床上需要骨膜上、深平面或特定区域结构性支撑时，用于精确的局部填充剂注射。
无菌标记笔	Viscot Medical, LLC	/	用于标记下面部治疗区域、体表解剖标志、计划穿刺点以及经多普勒调整后的注射路径。
无菌超声耦合凝胶	Parker Laboratories, Inc.	https://www.parkerlabs.com/product/sterile-aquasonic-ultrasound-transmission-gel/	用于改善注射前灰阶超声和彩色多普勒评估过程中的声学耦合效果。