基于术前营养状况评估胃癌患者住院费用：一项中国地区的回顾性研究

摘要

本研究基于1,102名患者的营养状况估算了胃癌的医疗费用。其中一半患者存在营养风险。材料、药物和检查是主要的成本驱动因素。尽管未对组间差异进行正式检验，但营养状况良好患者的药物费用占比下降更为明显。

摘要

胃癌（SC）是中国癌症相关死亡的第三大原因，给医疗系统带来了沉重负担。胃癌患者中营养风险较为常见，但关于其相关医疗费用及其构成的证据在中国仍较为有限。本项回顾性观察研究根据术前营养状况估算了胃癌相关的医疗费用及费用构成。研究数据来自中国宁波一家三级医院2020年至2023年间因胃癌为主要诊断并接受手术治疗的年龄≥18岁的住院患者。术前营养状况采用营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002）进行评估，将患者分为存在营养风险和营养良好两组。治疗总费用分为五个组成部分：检查费、手术费、药费、材料费和住院服务费。所有费用均换算为2020年中国人民币元。在1,102例患者中，男性占69.51%，69.06%的患者为I–II期疾病，50.18%的患者存在营养风险。材料费、药费和检查费占总费用的70%–75%，具体比例因年份和营养状况而异。从2020年到2023年，两组中检查费、手术费和住院服务费的比例均上升，而材料费则以相近的速度下降。两组的药费比例均呈下降趋势；从描述性数据看，营养良好患者的年度下降幅度更大（-2.85% vs. -0.96%），但该组间差异未进行正式统计检验。总之，胃癌相关医疗费用因术前营养状况不同而存在差异。可考虑对基本药物和医用材料提供补贴，以减轻胃癌治疗的经济负担。未来研究应结合营养干预措施及其成本的详细信息，进一步评估营养支持的经济影响。

引言

胃癌（SC），也称为胃部癌症，是全球主要的公共卫生挑战之一，在所有癌症中发病率排名第五，癌症相关死亡率也位居第五¹。尽管自1980年代以来其发病率和死亡率持续下降，但由于全球人口老龄化，预计未来病例数和死亡数仍将持续上升；2020年报告的新发病例达97万例，死亡病例达66万例¹⁻³。胃癌带来的经济负担同样巨大。2021年，全球因胃癌造成的福利损失估计达24703.4亿美元，相当于全球国内生产总值的1.62%⁴。其中，东亚地区承受的福利损失最为严重，而中国在国家层面的负担最重⁴。

在中国，食管癌是癌症相关死亡的第三大原因，2022年报告了36万例新发病例和23万例死亡病例⁵。尽管中国的发病率和死亡率并非全球最高，但由于人口老龄化严重，中国在新发病例数、死亡人数以及伤残调整生命年（DALYs）方面均居全球首位⁶。2012年至2014年间，食管癌治疗的人均医疗支出为9,899美元，导致79.20%的患者家庭面临难以承受的经济负担⁷。为减轻这一经济压力并优化医疗资源分配，中国政府已对疾病诊断相关分组（DRG）支付制度进行了多轮改革，旨在减少癌症患者的不必要医疗支出⁸˒⁹。宁波于2021年实施了该项改革。这些变化要求对食管癌相关的医疗费用及其构成有更深入的理解。

术前营养状况是分析鳞状细胞癌（SC）相关医疗费用的重要因素。SC患者中营养不良较为常见，据估计，根据肿瘤分期和营养状况评估方法的不同，有30%–80%的患者在疾病进程中出现营养不良¹⁰⁻¹²。营养不良与生活质量下降¹³、预后较差¹³˒¹⁴、并发症增加¹⁵、住院时间延长¹⁶以及死亡风险升高¹⁷相关。除这些临床后果外，越来越多的研究开始关注营养风险和营养干预的经济影响。在中国，较高的2002年营养风险筛查（NRS-2002）评分与老年住院患者更高的住院费用相关¹⁸，但该分析并未专门针对SC患者，也未将费用细分为具体子类别。一项瑞士研究显示，营养支持可降低存在营养风险的癌症患者的医疗费用¹⁹，而另一项中国研究则记录了口服营养补充剂在改善患者结局和防止医疗费用过度增长方面的益处²⁰。这些研究已证实癌症患者的营养状况、营养干预与医疗费用之间存在关联。然而，关于SC相关医疗费用构成（包括药物、材料和手术费用）及其在不同术前营养状况患者间差异的证据仍较为有限。近年来对这些费用构成的逐年分析也较为缺乏。此类信息可能有助于制定基于营养状况分层的治疗策略，并推动将常规营养支持纳入癌症治疗体系。

本研究估算了中国宁波一家三级医院2020年至2023年期间脊髓损伤住院患者的医疗费用，涵盖五个类别：住院服务、检查、手术、药物和材料。同时探讨了患者特征与这些费用之间的关联是否因术前营养状况不同而存在差异。术前营养状况采用NRS-2002进行分类。该研究地点位于中国东部沿海地区，该地区脊髓损伤的发病率和死亡率高于国内大多数其他地区²¹，且当地居民中脊髓损伤的危险因素较为突出，包括吸烟、高盐饮食以及Helicobacter pylori感染^22–24。

方案

本项回顾性观察研究采用了中国浙江省宁波市第二医院的汇总数据。伦理批准由宁波市第二医院伦理委员会授予（编号：PJ-NBEY-KY-2025-033-01）。鉴于本研究为回顾性观察设计，且使用的是匿名化数据，对参与者无任何风险，根据《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》第39条，免除知情同意要求。 涉及人类受试者的生物医学研究伦理指南 由中华人民共和国国家卫生健康委员会发布。

1. 患者纳入标准

如果患者的主要诊断为鳞状细胞癌（SC），于2020年1月1日至2023年12月31日期间因住院并接受手术治疗，年龄在18岁或以上，且住院期间有关于年龄、性别、肿瘤部位、癌症分期、术前营养状况以及与SC相关的医疗费用的数据可用，则符合纳入标准。

2. 患者入组与流程

2020年至2023年间共有1,337名住院患者被诊断为SC。其中，203例患者（15.2%）因缺乏肿瘤分期数据被排除，32例患者（2.4%）因缺乏肿瘤部位数据被排除。最终分析共纳入1,102例患者。由于本项回顾性研究涵盖了研究期间所有符合条件的患者，因此未进行预先的样本量计算（图1）。

图1：研究设计与患者纳入的流程图。该图总结了研究背景与时间段；1,337例胃癌患者的识别过程；排除肿瘤分期或肿瘤部位数据缺失的患者；以及最终纳入1,102例患者进行分析。根据NRS-2002评分，患者被分为营养良好组（NRS-2002评分 < 3）和存在营养风险组（NRS-2002评分 ≥ 3），随后对住院费用构成及与住院费用相关的因素进行分析。请点击此处查看此图的放大版本。

3. 术前营养状况评估

术前营养状况采用营养风险筛查2002（NRS-2002）框架进行评估²⁵。患者被分为营养良好（NRS-2002评分 < 3）或存在营养风险（NRS-2002评分 ≥ 3）两类²⁶。存在营养风险组包括有营养不良风险或已发生营养不良且建议给予营养支持的患者。

4. 临床特征与人口统计学

根据美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期系统，将患者分为四个癌症分期组（I、II、III 和 IV）²⁷根据原发肿瘤部位，患者被分为四组：上部（贲门和胃底）、中部（胃体）、下部（胃窦和幽门）以及多中心性（胃内存在两个或以上独立肿瘤）²⁸诊断时年龄分为高龄（≥70岁）和非高龄（<70岁）< 70年）。患者还根据是否患有高血压、糖尿病和心脏病进行分层。

5. 胃癌医疗费用

总SC医疗费用指住院期间产生的全部住院医疗支出。这些费用被分为五类：材料费、药费、手术费、检查费和住院服务费。各类别相互独立，每项支出仅归入其中一类。每位患者的五项子类别费用之和等于该患者的总医疗费用。

材料费用包括住院期间用于患者护理、手术操作及其他治疗的一次性医疗用品，如敷料、注射器、针头和手术器械。药品费用涵盖住院期间使用的所有药物的总支出，包括经口服、静脉注射或其他途径给予的处方药和非处方药。对于营养状况较差患者的营养干预措施，包括营养补充剂、肠内营养和肠外营养，也计入药品费用之中。

手术费用包括外科医生费用、麻醉费用和手术设施费用。检查费用包括住院期间进行的诊断和评估操作的费用，如体格检查、内镜检查、影像学检查和实验室检查。住院服务费用包括会诊、护理服务、康复服务、住院住宿和输血费用。

为确保医疗费用在不同年份间的可比性，所有费用均以2020年中国人民币（CNY）报告，并使用中国年度特定的消费者价格指数（CPI）进行缩减调整。由于医院医疗记录系统中的费用类别同时包含物资和劳务相关支出，无法进一步拆分以应用不同的医疗专用价格指数，因此采用总体CPI进行调整。

6. 统计学分析

1. 描述性统计
   根据术前营养状态分别估算与手术并发症（SC）相关的医疗费用的比例构成。连续变量（包括与SC相关的医疗费用）以中位数及四分位间距（第25–75百分位数）表示。分类变量（包括性别、年龄组、术前营养状态和癌症分期）以频数和百分比表示。
   还描述了不同费用类别占总费用比例的时间趋势。对每个营养状态组和年份，通过将该类别的累计支出除以总的累计医疗支出，计算出每类费用所占比例。对这些比例随时间的变化进行描述性评估。
2. 正态性检验与比较分析
   采用Shapiro-Wilk检验并结合直方图的视觉检查来评估费用数据的正态性。由于费用数据呈非正态分布，组间比较采用非参数检验。使用Kruskal-Wallis检验比较各组间的费用差异，使用卡方检验评估分类社会人口学和临床变量的差异。
   采用高斯分布族和恒等链接函数的多变量广义线性模型（GLM）回归分析，按术前营养状态分层探讨与SC相关的费用与患者特征之间的关联。作为补充分析，采用相同分布族和链接函数的汇总多变量GLM回归，分析术前营养状态与总的SC相关医疗费用之间的关联，并对年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤部位、合并症和年份进行调整。
   回归分析中对费用数据进行对数转换，并采用稳健标准误以减轻异方差性的影响。回归模型中将年份作为协变量纳入，以校正可能的时间趋势。计算方差膨胀因子以评估可能存在的多重共线性。所有统计检验均为双侧检验，以p-值 < 0.05 为具有统计学意义。统计分析使用Stata 17.0（2021）软件完成。

结果

患者特征与胃癌医疗费用

在1,102名患者中，男性占69.51%（表1）。老年与非老年年龄组的样本比例相等（各占50.00%），且从2020年至2023年，老年患者的比例显著下降（p = 0.011）。总体而言，50.18%的患者被归类为存在营养风险，其中2021年的患病率最高（58.47%）。

胃的下部是最常见的肿瘤部位（58.89%），其次为中部（28.13%）。大多数患者在较早阶段被诊断，其中I期（46.28%）和II期（22.78%）占总样本的70%以上。高血压、心脏病和糖尿病的患病率分别为38.84%、2.99%和15.52%，除高血压外（p = 0.050），其余疾病在各年度间均无显著差异。

不同年份间SC治疗的中位总医疗费用差异具有显著性（p ＜ 0.001），从2020年的¥46,296.50上升至2021年的峰值¥50,595.14，随后下降至2023年的¥45,732.30。各项费用类别在不同年份间的差异亦具有显著性（p ＜ 0.001）。材料费用占比最高，中位数为¥17,834.57；其次为药品费用和检查费用，中位数分别为¥9,416.06和¥7,696.32。

表1：按年份划分的胃癌患者特征及医疗支出。 数值以频数（%）或中位数[四分位距，第25–75百分位数]表示。费用以2020年人民币（¥）计。组间比较采用卡方检验（分类变量）和Kruskal-Wallis检验（连续变量）。结果以p值表示。请点击此处下载该表格。

2020年至2023年按术前营养状况划分的成本构成

图2展示了按术前营养状况分层的脊髓相关医疗费用的比例构成。Table 2展示了2020年至2023年不同脊髓相关医疗费用类别比例的变化。在营养状况良好患者和存在营养风险患者中，材料费、药费和检查费在研究期间合计占总费用的70%以上。

2020年至2023年期间，营养状况良好患者组和存在营养风险患者组的药品费用和材料费用占比均呈下降趋势。其中，药品费用占比的年均下降幅度在营养状况良好患者中为−2.85%，在存在营养风险患者中为−0.96%。相比之下，两组的手术费用和检查费用占比均有所上升。此外，抗生素费用在药品总费用中的占比在两组中也均呈上升趋势，存在营养风险患者的年均增长率为7.33%，营养状况良好患者为6.83%。然而，上述组间年度变化的差异仅为描述性结果，未进行正式的统计学检验。

图2：根据术前营养状况划分的胃癌相关医疗费用构成比例。 该图显示了营养状况良好患者与存在营养风险患者中，材料费、药费、手术费、检查费及住院服务费在总医疗费用中所占的百分比。药费包括抗生素与非抗生素药物费用。请点击此处查看此图的放大版本。

表2：2020–2023年胃癌患者术前营养状况对医疗费用构成的影响。 总医疗费用分为五类：材料费、药费、手术费、检查费和住院服务费。药费包括抗生素和非抗生素费用。请点击此处下载该表格。

术前营养状况与住院费用的相关因素

表3展示了多变量分析结果。与年龄和肿瘤分期相关的医疗费用显著增加，尤其是在存在营养风险的患者中。在存在营养风险的患者中，高血压与更高的药物和住院服务费用相关。与上部肿瘤相比，中部和多中心肿瘤与更高的药物费用相关。

在营养状况良好的患者中，糖尿病与较高的检查费用相关，而心脏病则与较高的检查费用和住院服务费用相关。上部肿瘤与其他部位肿瘤相比，与较高的手术费用和材料费用相关。

表3：按费用类别和术前营养状况划分的胃癌费用与患者特征之间的关联。费用以2020年人民币（¥）计，并进行了对数转换。采用广义线性模型（GLMs）进行回归分析，结果以估计值（95% 置信区间）表示。使用稳健标准误处理异方差性。模型中对年份进行了校正。回归模型的方差膨胀因子（VIF）为2.43。总医疗费用分为五个类别：材料费、药费、手术费、检查费和住院服务费。^ap ＜ 0.05；^bp ＜ 0.01。 请点击此处下载该表格。

补充分析

补充表1展示了术前营养状况与手术相关医疗费用之间的关联。在校正患者特征和年份因素后，营养风险与总医疗费用或大多数费用类别均无显著关联，仅与住院服务费用呈显著负相关。

为评估因临床信息缺失可能导致的选择偏倚，比较了纳入分析的患者与被排除患者的可获得特征（补充表2）。在性别、年龄组、高血压或心脏病方面未观察到显著差异，而纳入的患者中营养风险和糖尿病的比例较高。

数据可用性：

本研究中分析所依据的去标识化数据作为补充文件提供。补充表3包含用于生成表1–3、图2和补充表1的个体患者数据，而补充表4包含用于生成补充表2的数据。

补充表 1：胃癌医疗费用与术前营养状况之间的关联。 费用以 2020 年人民币（¥）计，并进行了对数转换。采用广义线性模型（GLMs）进行回归分析，结果以估计值（95% 置信区间）表示。使用稳健标准误处理异方差性。模型中对年份进行了校正。回归模型的方差膨胀因子（VIF）为 2.40。总医疗费用分为五个类别：材料费、药费、手术费、检查费和住院服务费。^ap ＜ 0.05；^bp ＜ 0.01。 请点击此处下载该文件。

补充表 2：纳入分析与排除分析的患者特征比较。 患者特征以频数（%）表示。采用卡方检验对纳入与排除患者之间的特征进行比较。比较的特征包括性别、年龄组、术前营养状况、高血压、糖尿病和心脏病。结果以p值表示。 请点击此处下载该文件。

补充表3：用于主要分析的去标识化患者个体数据集。 该去标识化数据集包含用于生成表1–3、图2和补充表1的患者个体水平的人口统计学、临床、营养状况和医疗费用变量。所有直接的患者标识信息均已删除。 请点击此处下载该文件。

补充表 4。用于比较纳入与排除患者的去标识化数据集。 该去标识化数据集包含最终分析中纳入和排除患者的可用人口统计学和临床特征，用于生成补充表 2。所有直接的患者标识信息均已被删除。 请点击此处下载该文件。

讨论

2020年至2023年期间，SC相关医疗费用呈现倒U型趋势，中位费用在2021年达到峰值，并在2022年底取消新冠疫情防控措施后开始下降。一种可能的解释是疫情防控措施的影响²⁹。中国在2021年至2022年实施的清零政策要求反复进行新冠病毒检测、使用隔离病房以及额外的防护设备，这可能增加了癌症治疗的总体成本。药品和医疗物资供应中断也可能导致疫情期间成本上升³⁰。随着供应链恢复，2023年药物和材料成本有所下降。相比之下，中位检查费用、手术费用和住院服务费用在疫情后并未下降。新冠疫情使医疗系统承压，并减少了癌症诊断和治疗的可及性³¹˒³²。在疫情防控措施取消后，部分患者可能因疾病进展更晚，需要更全面的检查、更复杂的外科治疗以及更密集的住院服务。2023年观察到IV期疾病的比例高于2020年至2022年期间。

无论术前营养状况如何，材料费、药品费和检查费是三大主要成本驱动因素，这与既往在中国开展的研究结果一致³³˒³⁴。在本研究中，材料费用占总费用的比例（32.85%–37.83%）高于2016年一项既往研究的25.20%，而药品费用所占比例（19.75%–22.01%）则低于2011年（53.00%）和2016年（42.70%）研究报告的数值³³˒³⁴。

这些差异可能反映了政府对癌症药物市场的监管以及医疗保险体系的改革。早期患者所占比例相对较高，也可能导致了药物费用比例的降低。约70%的患者处于I期或II期，这在一定程度上可能反映了浙江省自2013年起实施的胃肠道癌症筛查项目³⁵。从2020年至2023年，两个营养状况组别的药物费用比例均呈下降趋势。从描述性数据来看，营养状况良好患者的年均降幅（-2.85%）大于存在营养风险的患者（-0.96%）。可能的解释包括免疫功能³⁶˒³⁷、伤口愈合能力³⁸、术后并发症风险¹¹˒³⁸以及治疗模式的差异。目前，许多中国医院在SC手术后常规提供术后营养支持，而术前营养干预则更常用于被识别为存在营养风险的患者³⁹˒⁴⁰。因此，治疗策略的差异可能影响了药物费用构成的观察结果。在两个营养状况组别中，抗生素费用占总药物费用的比例也均有所上升，存在营养风险患者的年增长率为7.33%，营养状况良好患者为6.83%。

患者特征与SC相关医疗费用之间的关联也因术前营养状况不同而异。医疗费用通常随诊断时年龄和肿瘤分期的增加而上升，这与既往文献结果一致³³˒³⁴。这一趋势在存在营养风险的患者中更为明显，此类患者术后并发症风险更高，且对治疗的耐受性较低⁴¹˒⁴²。在存在营养风险的患者中，高血压与更高的药物费用和住院服务费用相关。已有研究指出，营养不良可能与心血管稳态受损及代谢改变有关，这些因素可能促成血压调节功能障碍⁴³。在营养状况良好的患者中，心脏病和糖尿病与更高的检查费用及住院服务费用相关。肿瘤位置也与不同费用类别的差异相关。在存在营养风险的患者中，中位型和多中心性肿瘤与更高的药物费用相关。此类肿瘤可能需要行全胃切除术或次全胃切除术⁴⁴˒⁴⁵，而营养状况较差的患者在接受广泛手术后，可能更容易发生术后感染和并发症⁴⁶。在营养状况良好的患者中，上部胃肿瘤相较于其他部位肿瘤，与更高的手术费用和材料费用相关。上部胃肿瘤在手术过程中可能带来更大的技术难度⁴⁷，可能需要更长的手术时间以及更多地使用外科材料。

本研究结果对食管癌（SC）的管理和医疗资源分配具有若干启示，尤其适用于中国浙江省及其他东部地区。由于材料、药物和检查是主要的成本驱动因素，通过集中采购体系扩大对基本医疗材料和药物的覆盖范围，并针对抗感染和抗并发症药物以及手术和检查材料提供定向补贴，可能有助于减轻食管癌治疗的经济负担。鉴于不同营养状态患者之间成本构成存在异质性，未来按疾病诊断相关分组付费的改革可考虑将营养状态作为分层因素。然而，在此类政策方案得到全面评估之前，尚需获取药品层面的成本数据，以明确营养状态及营养干预如何影响食管癌相关的医疗费用。常规营养筛查和支持可能有助于制定针对不同营养状态的个体化治疗策略，但仍需进一步研究以确定营养支持的经济学意义。本研究结果拓展了既往研究的两个相关领域：以往关于中国食管癌经济负担的研究，或未分析成本构成的比例分解⁷，或依赖于2000年代和2010年代的数据³³˒³⁴；此外，既往研究已探讨了营养风险与住院费用之间的关联，以及营养干预的临床和经济学意义^18–20。本分析利用近期临床数据，增加了按成本类别和营养状态分层的结果，补充了既往关于胃肠道肿瘤营养干预的研究⁴⁰。

应考虑若干局限性。首先，术后营养状况数据不可获得。手术后营养状况可能恶化，而术后变化可能与不良结局相关，包括手术部位感染和恢复延迟，这些都可能增加医疗费用。因此，仅基于术前NRS-2002评分的分析可能低估了营养风险对费用的总体影响。其次，未包括门诊费用（如放疗和化疗）以及间接费用（如家庭营养支持、雇佣护理和收入损失）。第三，本研究仅在中国东部宁波市的一家三级医院开展，可能限制结果的普适性。东部与西部地区之间或城乡之间在医疗资源、医疗保险政策及患者特征方面的差异可能影响适用性，尤其是本研究中I–II期患者比例较高，可能部分反映了浙江省胃肠道癌症筛查项目的实施情况。第四，营养干预费用被纳入药品总费用中，但病历系统仅提供汇总的药品费用，缺乏具体项目明细，因此无法在不同营养状况组别中单独量化或评估营养支持相关费用。此外，因排除肿瘤分期或肿瘤部位信息缺失的患者而产生的选择偏倚亦不能排除。

未来的研究可通过多中心设计来解决这些局限性，纳入更广泛的成本类别、详细的社会经济学信息、围手术期营养状况的纵向评估，以及药物和营养支持的项目级成本。基于营养状况和营养干预强度的四分层分类方法，有助于区分营养不良的生物学和临床效应与营养支持治疗模式效应。更长的观察期（涵盖充足的新冠前、期间和后期阶段）也可能允许评估新冠疫情对不同营养状况患者中与脊髓损伤（SC）相关的医疗成本潜在差异性影响。总之，与脊髓损伤相关的医疗成本在不同术前营养状况患者之间存在差异。可考虑对基本药物和医疗材料提供补贴，以减轻脊髓损伤治疗的经济负担。未来研究应评估基于营养状况分层的治疗策略及常规营养支持在降低成本方面的潜在作用，同时提供有关营养干预措施及其相关成本的详细信息。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
营养风险筛查 2002（NRS-2002）	N/A	N/A	用于评估术前营养状况，并将患者分类为营养良好（评分 <3）或存在营养风险（评分 ≥3）
Stata 统计软件	StataCorp LLC, College Station, TX, USA	Release 17	用于统计分析