本范围综述总结了当前关于影响重症监护室护士参与临终（EOL）决策的多层次障碍与促进因素的证据，旨在阐明角色认知与实际参与之间持续存在的差距，并为制定提升临床实践中有效参与的策略提供依据。
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本范围综述总结了当前关于影响重症监护室护士参与临终（EOL）决策的多层次障碍与促进因素的证据，旨在阐明角色认知与实际参与之间持续存在的差距，并为制定提升临床实践中有效参与的策略提供依据。
重症监护病房（ICU）护士因其持续在床旁照护、密切接触患者及其家属，以及在多学科沟通中的核心作用，被广泛认为是临终（EOL）决策过程中不可或缺的参与者。然而，这一角色在概念上的认可与护士实际参与正式决策之间仍存在持续的差距。本范围综述总结了当前关于影响ICU护士参与临终决策的障碍与促进因素的证据，并概述了其在临床实践中参与现状。本综述遵循Arksey和O'Malley框架，并符合PRISMA-ScR报告指南。研究采用人群–概念–情境（PCC）框架指导纳入标准、文献筛选和数据提取，并通过归纳性主题综合方法对结果进行整合。系统检索了八个中英文数据库，时间范围从建库至2025年9月29日。纳入标准为报告注册ICU护士的研究，或可从中单独提取护士特异性数据的多学科团队研究。最终共有32项研究符合纳入标准，涵盖北美、欧洲、亚洲、澳大利亚和拉丁美洲地区，研究设计包括横断面研究、定性研究及混合方法研究；未发现任何干预性试验。研究结果从四个相互关联的层面进行综合。个体层面的障碍包括姑息治疗培训不足、信心低下及道德困扰；团队层面包括等级化的权力失衡和沟通无效；组织层面包括人员短缺、工作负荷过重以及缺乏相关规程；社会文化层面则涉及法律不确定性及围绕死亡的文化禁忌。促进因素包括临床经验、角色明确性、多学科协作、结构化沟通工具、机构伦理支持以及有利的法律框架。ICU护士在临终决策中的参与受到角色认可与实际参与之间不匹配的限制；需要协调的多维度策略以及进一步的干预性研究，以促进其有意义的参与。
随着生命维持技术的不断进步以及人口老龄化速度的加快，重症监护病房（ICU）中临终患者的比例已显著增加。终末期医疗决策（EOL 决策）通常指为无法自主决策的患者所做出的关键决定，包括限制或撤除生命维持治疗、转为姑息治疗，以及制定不实施心肺复苏（DNR）指令。据报道，在 ICU 死亡的患者中，超过三分之一曾接受过涉及撤除生命维持治疗的决策1，而这些决策的质量直接影响患者临终时的尊严以及家属的哀伤结局。国际指南强调，多学科协作对于确保高质量的终末期医疗决策至关重要2。作为与患者接触最密切且持续时间最长的专业人员，ICU 护士在此过程中发挥着不可或缺的作用。然而，理念上的认知与临床实际实践之间仍存在显著差距。尽管已有相关指南建议，护士在实践中仍面临多重挑战，包括角色定位不明确、组织文化障碍以及系统性支持不足2,3。既往研究还进一步表明，护士参与终末期医疗决策讨论的频率呈下降趋势，提示政策倡导与实际执行之间仍存在持续存在的脱节4。
目前，该领域的证据仍较为零散，尚缺乏对重症监护室护士参与终末期生命（EOL）决策过程中所面临的障碍与促进因素的系统性整合。范围综述特别适用于对此类复杂且异质性强的证据体系进行系统梳理。因此，本研究旨在采用范围综述的方法，系统描述重症监护室护士参与终末期生命决策的现状，并识别影响其有效参与的多层次因素，从而为改进临床实践和制定针对性干预措施提供依据。
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本范围综述根据系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展版（PRISMA-ScR）的范围综述指南进行，并遵循 Arksey 和 O’Malley 框架。完整的 PRISMA-ScR 检查清单作为补充文件1提供。在开展本综述之前，未预先注册正式的研究方案。
研究问题
基于对文献的初步回顾，本范围综述考察了重症监护室护士参与临终（EOL）决策的现状，并确定了影响其有效参与决策过程的障碍因素与促进因素。
纳入与排除标准
纳入与排除标准根据人群–概念–情境（Population–Concept–Context, PCC）框架制定，该框架是范围综述中用于界定研究资格的标准结构化方法，从三个维度定义合格性：目标人群、关注的现象以及现象发生的背景。纳入标准如下：（1）研究人群为注册的重症监护室（ICU）护士，或包含ICU护士且能够单独提取护士特异性数据的多学科团队；（2）研究概念聚焦于ICU护士参与终末期（EOL）决策过程中存在的障碍和/或促进因素；（3）研究情境涉及急症与危重症护理环境，包括重症监护科室、综合ICU及专科ICU。排除标准如下：（1）仅关注普通临床护理、决策结果或患者偏好的研究，未直接涉及护士在EOL决策中的参与；（2）在儿科ICU或非ICU环境中开展的研究；（3）无法获取全文或方法学信息严重不足的研究；（4）非中文或英文发表的文献，以及综述类文章、会议摘要或指南文件。
文献检索
于2025年9月在八个主要数据库中进行了文献检索：PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、中国知网（CNKI）、万方数据和中国生物医学文献数据库。检索策略参考PCC框架，并结合初步检索和团队讨论而制定。以PubMed为例设计检索策略：采用医学主题词（MeSH）与自由词相结合的方式进行检索。
("重症监护病房"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "重症监护"[Ti/Ab] OR "危重症监护"[Ti/Ab]) AND ("护士"[Mesh] OR nurs[Ti/Ab]) AND ("临终决策"[Ti/Ab] OR "临终关怀"[Ti/Ab] OR "姑息治疗"[Ti/Ab] OR "拒绝心肺复苏"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "治疗限制"[Ti/Ab] OR "撤除治疗"[Ti/Ab]) AND (参与[Ti/Ab] OR 参与程度[Ti/Ab] OR 角色[Ti/Ab] OR 参与度[Ti/Ab]) AND (障碍[Ti/Ab] OR 障碍因素[Ti/Ab] OR 挑战[Ti/Ab] OR 促进因素[Ti/Ab] OR 推动因素[Ti/Ab] OR 支持[Ti/Ab])
对于其他英文数据库，采用了相应的主题词和自由词进行检索。针对中文数据库（CNKI、万方和SinoMed），使用了适当的中文关键词制定了特定的检索策略。检索范围涵盖各数据库建库以来至2025年9月29日的所有记录。
研究筛选与数据提取
所有检索到的记录均导入EndNote，并剔除重复文献。两名接受过系统评价方法学培训的评审员根据预先设定的纳入和排除标准，独立筛选文献标题和摘要。对于通过初步筛选的研究，获取其全文，由相同的两名评审员独立进行全文筛选。筛选过程中出现的任何分歧均通过与第三名评审员讨论解决，直至达成共识。对于最终纳入的研究，两名评审员独立提取有关研究目的、研究问题、地理背景、研究对象、样本量、数据收集与分析方法以及主要研究结果的描述性信息。
为了分析和整合纳入研究的结果，我们采用归纳性主题综合方法，因为本范围综述的目的是识别并梳理重症监护护士参与终末期（EOL）决策过程中存在的障碍因素与促进因素。该方法在范围综述中常用于将定性与定量证据综合为描述性主题。研究团队对每项纳入的研究进行审阅，并从定性结果、作者解释及调查结果中提取所报告的障碍因素和促进因素。通过反复讨论，将这些因素归类，并进一步归纳为四个由数据中衍生出的主题层次：个体层面、人际/团队层面、组织/系统层面以及社会/文化层面。PCC框架用于指导纳入标准、研究筛选和数据提取。护理赋权理论未用于指导数据综合，但在讨论部分被用作解释性视角，以阐释多层次的障碍与促进因素如何影响护士在终末期决策中的参与。
文献检索与研究筛选
初步数据库检索得到 4,873 条可能相关的文献记录。去除重复记录后，剩余 3,660 条记录进入筛选阶段，最终共有 32 项研究被纳入综述。检索上述文章的参考文献列表，以识别可能满足纳入标准的其他研究。通过此方法共识别出 26 篇文章；然而，在重复上述筛选流程后，这些文章均被排除。研究筛选流程详见图 1。
纳入研究的特征
在本综述纳入的32项研究中，10项在北美开展5,6,7,8,9,10,11,12,13,14，8项在亚洲开展3,15,16,17,18,19,20,21，7项在欧洲开展4,22,23,24,25,26,27，3项在澳大利亚开展28,29,30，2项在南美洲开展31,32，另有2项为多国参与的研究33,34。13项研究采用横断面调查设计报告了定量数据3,6,7,10,12,14,16,17,18,19,20,21,25。此外，1项为定量多中心观察性研究34，1项为定量描述性比较研究4，16项为定性研究5,8,9,13,15,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32,33，另有1项采用混合方法设计11。17项研究仅报告了来自护士的数据，其余15项研究则包含了来自医师、其他卫生保健专业人员或家庭成员的数据。纳入研究的特征及主要研究结果总结于表1。补充表1提供了从15项混合样本研究中提取的护士特异性详细数据，包括研究构成、护士样本量、数据提取来源、提取方法以及针对护士的研究发现。
护士通常将自己视为患者代言人、患者家属的支持者以及医疗团队中的信息协调者，这主要是因为她们与患者及家属保持密切且持续的接触，能够获取有关患者意愿和家庭关系的关键信息9,33。然而，这一被认可的角色与实际实践之间仍存在差距。例如，一项十多年前在美国开展的多中心研究发现，仅有31%的护士表示她们经常参加家庭会议，而高达89%的护士希望参与其中10。来自2024年和2025年发表的两项研究的最新证据表明，护士在终末期（EOL）决策中的正式参与在不同医疗环境中仍然有限29,34。
在缺乏充分参与正式决策机制的情况下，护士的参与主要依赖于非正式的沟通渠道。护士主要通过在日常交接班期间持续向医生提供患者评估结果、传达家属的情绪与关切，以及表达对治疗方案的担忧，从而影响决策过程8,30。当护士认为治疗接近无效时，可能会采取“播种”策略，即反复向医生提供与患者及家属相关的信息，逐步促使医生重新评估治疗目标27。这种间接影响与现有证据一致：护士常被视为患者的“眼”和“耳”，利用其持续在床旁照护的优势，塑造医生决策所依赖的信息基础9。当医疗机构缺乏明文规定的指南或规程来界定护士在终末期（EOL）决策中的职责和发言权时18，或当护士意见的采纳程度主要取决于主管医生的个人风格和态度，而非稳定、公平的流程时32，对这类非正式策略的依赖可能会进一步加剧。
护士参与临终（EOL）决策的程度也因地区和文化背景而异。来自澳大利亚、新西兰和北欧国家的研究表明，在某些环境中，多学科协作可能已相对完善，护理人员的角色更为明确，在临终决策中的参与也更加显著29,34。相比之下，一些亚洲、拉丁美洲和中东地区的研究显示，医疗决策可能更多由医生主导，护士的参与往往缺乏正式机制，通常通过执行决策、信息传递或间接沟通的方式发挥作用，而非作为明确的共同决策者21,25。
重症监护室护士参与终末期决策的障碍与促进因素
屏障
个体水平：
护士通常缺乏姑息治疗和终末期护理的专业培训，导致其在终末期患者症状管理和心理支持方面的专业能力有限10,31。终末期医疗决策对所有相关方均具有伦理意义，承担此类决策责任常带来显著的主观负担9。终止医疗干预可能加速死亡，使重症监护室医务人员面临痛苦、创伤、同情疲劳，甚至创伤后应激障碍，从而加剧道德困境25。此外，许多护士认为终末期决策纯属医疗范畴，认为自身角色仅限于执行医嘱，而非参与决策制定32。
人际和团队层面：
医生通常主导决策过程，往往忽视护士的观点30。在某些情况下，不同医生作出的不一致决策可能导致护士对如何应对感到不确定22。在许多重症监护病房（ICU）中，护士仅被期望执行决策，而非参与决策制定25。当护士表达不同意见时，可能会遭遇团队的排斥或忽视9。
组织与系统水平：
护理人员短缺和过重的工作量使得护士难以投入足够时间参与与决策相关的讨论23。时间限制也可能阻碍护士充分参与耗时较长的家庭会议和团队讨论30。在重症监护病房的伦理决策过程中，缺乏具体的程序或实用指南会削弱决策过程的清晰性和包容性，并显著降低信息共享与沟通的有效性16,21。
社会与文化层面：
在不同国家和地区之间，关于临终（EOL）决策的法律监管和文化接受度存在显著差异34。这种不一致性可能导致护士在临床实践中感到困惑。由于担心可能产生的法律后果，医疗专业人员往往不愿明确讨论和记录临终决策25，这一顾虑在医疗诉讼发生率较高的地区尤为突出。在某些传统的文化和宗教背景下，谈论死亡被视为禁忌，各种形式的治疗限制均遭到反对3,19。做出临终决策所需的时间在很大程度上取决于患者家属对患者即将死亡这一事实的接受程度30。当家属不愿接受不良预后时，他们可能会要求采取维持生命干预措施，这些措施与患者本人的意愿相冲突，甚至可能威胁采取法律行动以阻止治疗的终止6。
促进者
个体水平：
专业经验的积累显著增强了护士参与决策的意愿和能力。在重症监护室（ICU）拥有多年工作经验的护士更能识别患者接近生命末期的迹象，并更有可能基于其临床判断发起或参与相关讨论4,29,31。能够以同理心和清晰表达与患者家属及医生沟通的护士，更易被纳入决策过程；这要求护士具备传递坏消息、解释医疗干预的局限性，并帮助家属接受现实的能力28,29。此外，调节自身情绪以及缓解道德困境所带来心理困扰的能力，有助于护士以持续且理性的方式参与决策8,16。许多护士将维护患者最佳利益和避免无益治疗视为核心伦理责任，这促使他们对自认为无效的治疗提出质疑，并确保患者意愿得到尊重7,13。
人际和团队层面：
护士对患者及其家属的持续观察对于指导医生的决策具有重要价值8。在多学科团队中，医生对护士意见的尊重与采纳可显著增强护士的参与感4,13。避免无效治疗是重症监护室护士与医生共同的核心使命和价值取向9。团队对护士在决策中角色的明确期望可减少角色模糊与冲突，而明确的授权则有助于提升护士发起讨论的正当性16,29。定期且结构化的团队会议为护士提供了正式表达关切和分享信息的机会，相较于仅在交接班或通过电话进行决策，此类会议更有利于确保所有相关护理人员均参与决策过程24,28。
组织与系统层面：
标准化的决策程序和指南（如姑息治疗方案和预先指示模板）可为护士提供明确的行动指导，并减少法律和伦理上的不确定性3,12,19。一些研究指出，机构层面的机制（如伦理委员会支持、心理咨询以及针对道德困境的减压干预）有助于促进相关实践14。在伦理决策、困难对话以及哀伤支持方面的持续教育和技能培训，可直接提升护士的专业能力和自信心10。此外，护士人力充足且排班合理的重症监护病房更有可能为护士提供参与家庭会议和团队讨论所需的时间与空间23,31。
社会与文化层面：
在具有明确法律框架和对医疗专业人员提供法律保护的地区，护士面临的法律风险更少，更愿意参与决策过程25。公众死亡教育和媒体倡导可能逐步减少社会对死亡的回避现象3。在死亡话题的公开讨论和预先医疗照护计划被更广泛接受的社会中，重症监护室护士参与终末期照护决策所遇到的障碍显著减少24。
持续存在的参与差距与个体层面因素
在理想以患者为中心的医疗模式中，预先指示和指定替代决策者等制度性安排旨在保护患者的自主权。作为与患者接触最密切的医疗专业人员，护士应成为患者意愿的关键倡导者和协调者。本综述发现，在全球重症监护病房（ICU）实践中，普遍存在护士对自身角色认知度高但实际参与度低的现象，仅有少数护士正式参与家庭会议或终末期（EOL）决策过程10,34。现有文献表明，护士在终末期决策中的影响仍主要依赖非正式、间接且往往不易察觉的参与方式，其主要贡献在于医生、患者及家属之间传递信息和转达偏好3,4。
现有证据一致表明，个体层面的不足，特别是姑息治疗知识的缺乏和角色模糊，虽然尚未被证实具有因果关系，但很可能与医护人员参与终末期（EOL）决策的信心和积极性降低相关3,4,10。相反，积累的临床经验、情绪调节能力以及强烈的伦理责任感，使部分护士能够更有效地启动或参与决策过程4,7,13,29,31。这一模式表明，个体层面的障碍、知识和经验并非仅仅是内在特质，而是决定了护士在终末期照护背景下如何理解自身的职业身份。值得注意的是，道德困境——即对感知到的无力感所产生的情绪反应——可能进一步削弱护士参与终末期决策的信心35,36,37。未来的干预措施应同时关注技术培训和对护士职业角色的认同，帮助其将终末期照护参与重新定义为核心职业能力之一。
团队层面的障碍与沟通动态
在团队层面，本综述纳入的多项研究表明，等级化的团队结构、以医生为主导的决策模式以及制度上的模糊性可能会限制护士在终末期（EOL）决策中的正式参与4,15,19,21,31,32。然而，这些发现不应被解读为广泛地理区域的同质化特征，因为不同国家和机构之间的医疗体系、法律框架以及护理角色存在显著差异。来自中国的研究指出，等级化的权力结构限制了护士的主动性15,18。来自土耳其和约旦的研究发现，权力不平衡和制度缺陷使护士处于被动地位19,21。巴西的研究进一步表明，文化规范和等级化动态可能限制护士在终末期决策中的自主性31,32。决策过程中提及护士的频率并不一定反映其实际参与的程度，这凸显了形式上的认可与实质性参与之间的差距。重要的是，医生在决策中的主导地位以及将护士视为执行者而非合作者的倾向，可能导致对护士实际贡献的低估，尤其是在数据主要依赖医生报告视角的情况下4,38。高角色认可度但低参与权的现象无法仅用等级传统来解释。相反，这可能还反映了不同专业团队内部对“参与”理解的差异。医生可能主要将护士的参与视为信息提供，而护士则可能认为有意义的参与应包括共同商议、共同承担责任以及在决策制定过程中提出关切的能力。若缺乏明确的团队流程，角色模糊可能将继续限制护士在正式的终末期决策中的参与。即使在已建立协作文化的医疗体系中，护士参与程度的差异也进一步表明，改善基于团队的终末期决策需要明确的程序规则和制度化的护理人员意见表达机会，而不能仅仅依赖个别医生的偏好34。
实现有意义参与的组织与系统层面支持
本综述表明，阻碍护士参与的因素源于多个相互关联的层面。结构性缺陷，例如缺乏明确的指导方针、专门用于讨论的时间以及正式的发言机会，可能限制护士在终末期（EOL）决策中的参与，并导致道德困境和情绪耗竭。最终，这种困境不仅可能导致患者接受无益的治疗，从而延长死亡过程39，还可能加剧重症监护室（ICU）护士所经历的深层次道德困扰35,36,37。为了阐释这些多层次障碍与促进因素如何相互作用并持续造成参与差距，我们采用护理赋权理论作为解释性视角，而非预先设定的编码框架。该理论为理解为何仅靠角色认可而缺乏结构性支持、机构授权以及参与终末期决策的正式机会时可能仍显不足，提供了有益的分析视角。研究结果强调，组织支持必须超越空洞的言辞，落实为切实的结构性保障。这包括建立终末期照护的明确规程、确保专门用于家庭会议的时间，以及维持充足的护患比，以支持护士进行有意义的参与23,31。机构层面的机制，例如伦理咨询服务以及针对道德困扰的心理疏导，同样是缓解医护人员情绪负担的关键支持措施14。尽管教育项目对于提升能力是必要的10，但单靠培训并不足够。培训必须嵌入于一个支持性的基础设施之中。在具备坚实机构支持的体系中，护士更有能力将其临床专业知识转化为决策影响力；相反，在组织支持模糊或缺失的环境中，即使动机强烈且技能娴熟的护士也会面临难以逾越的结构性障碍。
社会文化背景、非正式策略及未来方向
播种策略值得特别关注，因为它既反映了适应性资源利用，也体现了结构性排斥27。一方面，这表明护士在认为持续治疗对患者无益时，会主动利用其持续的床旁观察以及与患者家属的关系来维护患者的权益19,27,30。从这一角度看，播种可能是一种出于伦理动机的策略，护士借此试图促使重新评估治疗目标27。另一方面，依赖反复、间接且非正式的劝说方式也表明，护士在正式的终末期（EOL）决策结构中可能缺乏合法且稳定的渠道来表达关切18,30,32。因此，播种行为既反映了护士为患者权益所作的努力，也揭示了其在终末期决策中正式参与机会的有限性10,18,32,34。
从最广泛的角度来看，社会和文化因素塑造了重症监护室（ICU）护士所处的法律与规范环境。各国在法律监管、对生命末期（EOL）决策的文化接受度以及宗教传统方面存在显著差异，这导致护士产生困惑并倾向于规避风险3,19,25,34。在具备明确法律框架并对医疗专业人员提供法律保护的地区，护士面临的法律风险更小，更愿意参与生命维持治疗的撤除（WLST）等决策过程25。相反，在那些将死亡话题视为禁忌、或家属可能通过威胁采取法律行动来要求维持生命干预措施的社会中，护士会遭遇重大的社会文化障碍6,19。社会与文化层面通常作为背景，影响着其他各个层面的障碍与促进因素。法律上的模糊性——例如护士参与WLST时责任界定不清——可能压倒即使是非常良好的团队协作和个人能力40。相反，若国家政策明确承认护士为生命末期决策中的合法参与者，则可自上而下地赋予其参与权限。重要的是，文化禁忌并非不可改变，它们会随着公共讨论和多专业倡导而演变。因此，针对社会文化层面的干预措施——例如全院范围的预先护理计划推广活动或媒体宣传——应被视为长期努力，用以补充即时的组织层面和团队层面解决方案41。
本范围综述的结果应结合若干局限性加以解读。首先，尽管本综述探讨了重症监护病房（ICU）护士在终末期（EOL）决策中的参与情况及其影响因素，但未在不同地区和文化背景下进行分层分析。鉴于各地区之间，特别是亚洲与西方环境之间在文化价值观、政策和实践方面存在显著差异，研究结果的可推广性可能受限，且特定地区的障碍可能未被充分揭示。其次，没有干预性研究或随机对照试验符合纳入标准。现有证据主要来自定性研究和横断面调查，因此无法评估改善护士参与策略的有效性。第三，仅纳入了中文和英文发表的文献，且未系统检索灰色文献，这可能导致语言偏倚并遗漏相关研究。第四，目前尚无统一框架用于对护士在终末期决策中的参与程度进行分类，不同研究在角色定义和参与度测量方式上的差异可能影响了研究结果之间的可比性。第五，根据范围综述的性质，我们未进行正式的质量评估或偏倚风险评价，也未依据研究设计、样本量或方法学严谨性对研究结果加权处理。因此，小样本或方法学严谨性较低的研究结果可能与大样本研究的结果被同等呈现。未来需要开展纳入正式质量评估并酌情进行荟萃分析的系统综述，以验证这些发现。未来的研究还应扩大地域覆盖范围，采用更多样化的研究设计，并开发标准化的评估工具。
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本综述系统梳理了影响重症监护室护士参与终末期生命（EOL）决策的多层次因素。现有证据表明，全球范围内，重症监护室护士普遍面临一种矛盾现象：角色认可度高，但实际参与度低。相关障碍因素涵盖个体、人际、组织及社会文化等多个层面，且这些因素在不同层面间相互作用，形成一种持续限制护士参与的复杂机制。与此同时，促进因素同样具有系统性和多维性，主要依赖于护士个体的专业能力与责任感、团队的尊重与结构化沟通，以及组织层面的制度支持和资源供给。
本综述的另一项重要发现是，即使在广泛倡导护士参与的情境下，若仅针对单一维度开展改进工作，除非有协调一致的多层次因素支持，否则难以实现持续的效果。值得注意的是，本次范围综述未发现任何已完成的针对重症监护病房护士参与终末期生命治疗决策的干预性试验。这一显著的证据空白凸显了研究人员亟需设计并实施严谨的干预研究，以检验多层次策略的有效性。此类研究产生的证据还可能为医院管理者和政策制定者提供重要指导，以优化终末期照护流程，并制定旨在提升护理人员能动性的临床实践指南。
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作者声明不存在任何竞争利益。
本研究由无锡市科学技术协会软科学研究项目（KX-25-C145）资助。
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