2型糖尿病患者综合生活方式管理：一项回顾性倾向评分匹配队列研究

摘要

基于多学科团队的生活方式管理与12个月内自我管理能力、血糖控制、营养状况、心理幸福感、筛查依从性和满意度的改善相关，并且观察到新发并发症的发生率较低。

摘要

这项回顾性倾向评分匹配队列研究探讨了基于多学科团队（MDT）的综合生活方式管理与2型糖尿病（T2DM）患者血糖、心理、行为、营养及筛查相关结局之间的关联。临床数据来源于2024年6月1日至2024年12月31日期间住院的133例T2DM患者。在进行1:1最近邻倾向评分匹配（PSM）后，共纳入130例患者：其中65例属于基于MDT的管理组，65例属于常规管理组。主要结局指标为糖化血红蛋白（HbA1c）从基线至12个月的变化。次要探索性结局包括空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、抑郁自评量表（SDS）评分、焦虑自评量表（SAS）评分、糖尿病自我管理行为简表（SDSCA）评分、健康素养、营养蛋白指标、并发症筛查情况、新记录的慢性并发症、依从性及满意度。在12个月时，基于MDT的管理组在HbA1c降低方面优于常规管理组。基于MDT的管理组还表现出更低的FPG、2hPG、SDS和SAS评分；更高的SDSCA评分和健康素养水平；更理想的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白水平；更高的并发症筛查完成率；更好的依从性和满意度；以及更低的新发慢性并发症发生率。在这一单中心T2DM住院患者队列中，基于MDT的综合生活方式管理在为期12个月的观察随访期间与更优的多维度结局相关。由于本研究为回顾性匹配队列设计，这些发现应被解读为在所研究的住院人群中观察到的关联性，而非因果关系的证据。

引言

根据国际糖尿病联合会糖尿病地图集的数据，2019年全球约有4.63亿名成年人患有糖尿病。在18岁及以上的成年人中，患病率高达11.2%，患者总数超过1.4亿人¹。目前，全球在预防和控制2型糖尿病（T2DM）方面仍面临重大挑战。根据采用美国糖尿病协会诊断标准报告的数据，T2DM的知晓率仅为36.5%，治疗率为32.2%，血糖控制达标率低于49.2%；每年约有140万人死于T2DM及其相关并发症²。T2DM的负担远不止高血糖本身。在疾病发展过程中，负面情绪和营养失衡日益成为影响预后的重要因素³。流行病学研究表明，约25%的T2DM患者在病程中会出现抑郁或焦虑症状，共病率约为普通人群的两倍⁴。负面情绪与血糖控制不佳相互加剧，形成恶性循环，不仅削弱患者的自我管理能力，还加速视网膜病变和肾病等慢性并发症的发生与发展⁵。

传统的2型糖尿病（T2DM）管理主要侧重于药物治疗和血糖监测，且大多局限于医疗机构内部。由于该模式高度依赖患者主动复诊，难以实现持续且个体化的疾病管理⁶。更重要的是，这种模式常常将生理状况、心理健康与营养护理割裂为互不关联的部分，使患者长期处于被动状态，导致生活方式干预的依从性较差⁷。近年来，多学科团队（MDT）模式已广泛应用于高血压、冠心病等慢性病的管理中⁸。作为一种基于整体人关怀和全面慢性病防控的管理模式，MDT已被证明可提高治疗依从性，并降低长期并发症的发生率⁹。在T2DM领域，初步研究同样表明，整合干预可使血糖达标率提高15%–20%¹⁰。其核心优势在于多学科协作与个体化干预，能够同步开展疾病治疗、生活方式指导、心理支持和营养管理。因此，MDT模式突破了传统管理的局限，被视为应对当前T2DM管理挑战的一种有前景的策略¹¹。

然而，现有文献仍存在若干局限性。在许多研究中，血糖控制被视为主要终点，而对心理状态和营养状况的综合评估仍显不足¹²。临床中，白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和转铁蛋白（TRF）等营养相关蛋白是评估2型糖尿病（T2DM）患者营养状况、免疫功能及并发症风险的重要指标，但在以往的干预研究中常被忽视¹³。此外，目前尚未建立标准化的多学科团队（MDT）干预路径，个体化营养指导的具体效果也缺乏充分的证据支持。

在此背景下，本研究建立了一个由内分泌学、营养学、心理学和护理学专家组成的多学科团队（MDT）。将营养蛋白指标纳入核心评估体系，并同步监测干预措施对自我管理行为、情绪状态和营养状况的动态影响。研究结果有望阐明综合生活方式管理路径与中国2型糖尿病患者多种结局之间的临床关联，为优化中国2型糖尿病综合管理提供证据支持，同时也可能为其他慢性疾病的健康管理模型构建提供实践经验。

方案

本研究经苏州大学附属第四医院医学伦理委员会批准（编号：2025-251264），由于使用的是匿名化的常规临床数据，该委员会批准免除知情同意。本方案所用的研究工具列于材料表中。

1. 研究设计

本研究采用回顾性倾向评分匹配（PSM）队列设计。从电子病历（EMR）系统中提取了2024年6月1日至2024年12月31日期间在我院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）患者的临床数据。

2. 纳入与排除标准

纳入标准如下：符合2型糖尿病（T2DM）诊断标准的患者；年龄在18至85岁之间；住院时间至少7天，并接受了标准化综合治疗；具有完整的电子病历和随访数据，包括基线以及干预后6个月和12个月时的所有核心指标；在随访期间未转院或失访。排除标准如下：患有1型糖尿病、特殊类型糖尿病或妊娠期糖尿病的患者；伴有严重精神疾病或认知功能障碍（简易精神状态检查量表MMSE评分 < 24分）者；入院时存在糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态等急性并发症者；患有恶性肿瘤、终末期心、肝、肾疾病或活动性重度感染者；基线数据缺失超过20%或关键结局指标（HbA1c、SDS或SDSCA）缺失者；以及住院期间参与其他临床干预研究的患者。

3. 分组

观察组：住院期间，患者接受了完整的多学科团队（MDT）生活方式干预。电子病历中记录了患者在入院后48小时内接受营养咨询、72小时内完成心理评估、由2型糖尿病专科护士建立个体化管理档案，以及出院后的12个月随访管理计划。

常规组
患者接受传统的2型糖尿病管理，无多学科团队（MDT）专家会诊记录，未接受个体化生活方式干预方案，出院后仅按需进行常规门诊随访。

4. 样本量计算

本研究采用1:1的倾向性评分匹配（PSM）设计，样本量根据既往类似研究中报道的糖化血红蛋白（HbA1c）效应值进行估算¹⁴。根据先前的研究¹⁴，假设与常规管理相比，综合干预可使HbA1c平均降低0.8%，两组的标准差均为1.2%。在双侧α = 0.05、检验效能（1 − β）= 0.8的条件下，两独立样本t检验的计算公式表明，每组至少需要52例患者。考虑到由于基线特征差异，在PSM过程中约有20%的病例可能无法成功匹配，因此最终将每组样本量设定为65例。133例原始病例经匹配后获得130例有效样本。样本量的计算基于HbA1c，其被定义为主要结局指标。本研究未针对次要结局单独进行效能计算，因此情绪状态、自我管理能力、健康素养、营养蛋白指标、并发症筛查、新发并发症、依从性及满意度均被视为探索性结局指标。

5. 干预措施

两组的干预周期均为12个月，分别在干预后6个月（T1）和12个月（T2）评估结局指标。所有干预措施均按照标准化的医院流程实施，干预时间、频率及负责人员均记录于电子病历系统中。为提高可重复性，以下将根据护理环境和多学科团队（MDT）职能对干预流程进行详细说明。

传统的糖尿病管理
采用传统的2型糖尿病（T2DM）管理“五驾马车”模式，所有操作均由责任护士执行。住院期间，使用校准过的床旁血糖仪，每日监测空腹状态及三餐后2小时的指尖血糖。当检测到血糖水平异常时，额外进行睡前及凌晨3:00的血糖测量。

住院第二天，进行了为期30分钟的团体健康教育课程，内容涵盖2型糖尿病的基本知识、血糖监测的一般方法、饮食与运动原则、药物使用以及并发症的预防。出院当天，向患者发放了标准化的教育手册，并指导患者每3个月返回普通门诊复诊，或在出现症状时提前就诊。

出院后，仅安排了常规门诊随访。每次随访持续5–10分钟，内容包括记录血糖指标和调整药物治疗方案。未提供结构化的生活方式指导、心理评估或营养咨询。

多学科团队构成与综合管理
除常规管理外，实施了基于多学科团队（MDT）的生活方式管理路径。组建了一个固定的多学科团队，成员包括两名主任内分泌科医师、三名国家级认证的2型糖尿病专科护士、一名主任营养科医师、一名主任心理科医师、一名全科医师以及一名中医科医师。

多学科团队（MDT）每周三下午举行一次为期1小时的病例讨论会，共同制定和调整干预方案。讨论总结记录保存在临床档案中。MDT工作的实施情况记录在常规临床记录中，包括入院48小时内完成营养会诊、72小时内完成心理评估、建立个体化管理档案、每周举行MDT病例讨论、电话随访、门诊随访、患者会议以及基于微信的签到随访。

由于这些记录主要用于常规临床管理，而非科研审计，因此患者层面的标准化定量干预数据并不完整。无法可靠地提取所有患者在营养咨询、心理评估、电话随访、患者会议以及微信参与等方面的完成率或频率。因此，这些记录仅用于描述性地刻画基于多学科团队（MDT）的管理路径，未进行正式的剂量-反应分析或组分层面的实施 fidelity 分析。

对于体重指数（BMI）≥ 28 kg/m² 的肥胖患者，在临床评估后，提供穴位埋线作为个体化的中医辅助治疗组成部分。该干预措施并非应用于观察组中的所有患者，仅针对符合条件的肥胖患者记录为靶向治疗内容。由于该疗法嵌入于整体多学科诊疗路径中，其独立效应未进行单独分析。具体干预流程见表1。

阶段	时间安排	内容	人员
院内干预	入院后24小时内	人口学特征、生活方式、自我管理能力与健康素养的基线评估	2型糖尿病专科护士
院内干预	入院后48小时内	个体化营养评估与膳食方案制定	营养科医师
院内干预	入院后72小时内	SDS/SAS 评估与针对性心理干预方案制定	心理学家
院内干预	住院期间	个体化营养干预、膳食管理与营养查房	营养科医生；营养科护士
院内干预	住院第5天	低升糖指数饮食的家庭教育、食材配比及家庭烹饪技能	营养科医生；营养科护士
院内干预	从住院第3天开始	个体化运动处方与每日中等强度有氧运动	护士
院内干预	从住院第4天开始	针对体重指数≥28 kg/m²肥胖患者的穴位埋线疗法	中医医师
院内干预	住院期间	根据心理状况提供支持性心理治疗或认知行为疗法	心理学家
院内干预	入院后3至5天内	通过MMC平台实现一站式并发症筛查	多学科团队
出院后连续性干预	出院后1周内	首次电话随访，重点关注角色适应以及饮食和运动的实施	2型糖尿病专科护士
出院后连续性干预	出院后1、3和9个月	电话随访、依从性监测、心理评估与方案调整	2型糖尿病专科护士；多学科团队
出院后连续性干预	出院后6个月和12个月	多学科团队联合门诊随访、指标再评估及并发症筛查	多学科团队
出院后连续性干预	每月一次	线下患者会议、基于微信的随访、健康教育和集中问答&A	多学科团队

表1：观察组基于多学科团队（MDT）的综合生活方式干预方案。 在住院期间及出院后随访过程中，向观察组患者实施的基于多学科团队（MDT）的综合生活方式管理路径的各个组成部分。

6. 结局指标的层级结构

主要结局是从基线到12个月时HbA1c的变化。次要结局包括空腹血浆葡萄糖、餐后2小时血浆葡萄糖、血糖变异系数、SDS和SAS评分、SDSCA评分、HLS-SF12评分、血清营养蛋白指标、并发症筛查完成情况、新发慢性并发症、干预依从性以及患者满意度的变化。由于本研究为回顾性队列研究，样本量计算仅基于主要结局HbA1c，因此次要结局为探索性和支持性分析，未单独进行效能计算。因此，有关心理状态、自我管理能力、健康素养、蛋白质营养指标、并发症筛查、新记录的并发症、依从性及满意度的结果应视为产生假设的观察性关联。

7. 观察指标

负性情绪
采用自评抑郁量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）和自评焦虑量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）评估负性情绪¹⁵。评估由接受过标准化培训的护士采用统一指导语实施。SDS标准分≥53表示存在抑郁，SAS标准分≥50表示存在焦虑。分数越高，提示负性情绪越严重。

自我管理能力
采用糖尿病自我管理行为简表（Summary of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）¹⁶评估自我管理能力，该量表包含饮食管理、运动管理、血糖监测、服药依从性和足部护理五个维度，共11个条目。每个条目评分范围为0–7分，总分范围为0–77分，分数越高表示自我管理能力越强。

健康素养
采用12项健康素养量表短表中文版（HLS-SF12）¹⁷评估健康素养，该量表包含12个条目，涵盖医疗卫生、疾病预防和健康促进三个维度。总分范围为12–60分，得分越高表示健康素养水平越高。中文版HLS-SF12在中国人群中已显示出可接受的信度和效度¹⁷；然而，其尚未在住院的中国2型糖尿病患者中进行特异性验证。因此，对健康素养的结果解释持谨慎态度。

血糖控制指标
血糖控制指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）以及血糖变异系数（CV）。采集空腹及餐后2小时静脉血样本。FPG和2hPG采用自动生化分析仪测定，HbA1c通过高效液相色谱法测定。血糖变异系数的计算公式如下：

CV = 标准差 / 均值 × 100%

基线时的胰岛素治疗史从电子病历（EMR）中提取，并作为基线特征纳入分析。在为期12个月的随访期间，内分泌科医生根据常规临床实践、门诊血糖记录、HbA1c结果、低血糖风险及患者耐受性，对降糖治疗方案进行调整。药物调整可能包括剂量修改、添加或停用口服降糖药，以及启动或调整胰岛素治疗。

完整的基线药物类别治疗方案以及标准化的随访期药物强化治疗数据（包括特定类别的药物添加、剂量上调、停用或胰岛素调整）并未以可分析的统一形式普遍可得。因此，无法将药物强化治疗作为独立的协变量进行建模，血糖结局被解读为与基于多学科团队的整体管理路径相关，而非仅反映生活方式管理的独立效应。

营养蛋白指标
营养蛋白指标包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）和视黄醇结合蛋白（RBP）。采集3 mL空腹静脉血样本，于室温静置30分钟，随后在4 °C条件下以1505 × g离心10分钟，分离血清。样本在2小时内使用自动生化分析仪及相应试剂进行检测。

采用为期3天的24小时膳食回顾法评估膳食摄入情况，尽可能包括两个工作日和一个周末日。回顾调查由经过统一培训的护士在营养科医师的指导下进行。使用《中国食物成分表》估算每日优质蛋白质摄入量以及动物性与植物性蛋白质摄入的比例。采用SDSCA中的运动维度及存档的随访记录来评估运动行为。

慢性并发症及并发症筛查
记录12个月内新发生的慢性2型糖尿病（T2DM）并发症的发生率。新发生的并发症定义为在基线时不存在，但在随访期间新诊断出的慢性糖尿病相关并发症。

糖尿病视网膜病变根据眼科检查或眼底摄影显示的糖尿病性视网膜病变来确定。糖尿病肾病根据新记录的白蛋白尿或估算肾小球滤过率下降（符合糖尿病肾病特征）来确定，并排除其他明显的肾脏病因。周围神经病变根据足部检查、单丝或振动觉检测，或在有条件时通过神经传导评估所支持的相符症状或体征来确定。

并发症状态及首次记录的诊断日期从电子病历记录、门诊随访记录和专科医生报告中提取。两名主治内分泌科医生独立审阅了这些记录，若有分歧，则通过与一名高级内分泌科医生讨论解决。同时记录了在6个月和12个月时视网膜病变、肾病和周围神经病变筛查的完成率。由于新发并发症的数量有限，因此采用诊断日期进行确认和描述性分析，而非正式的事件发生时间模型分析。

患者满意度与干预依从性
患者满意度采用自行设计的2型糖尿病管理满意度问卷进行评估（Cronbach's α = 0.89），该问卷包含医疗服务、健康教育和心理支持三个维度，总分为100分。该问卷在本队列中显示出可接受的内部一致性；然而，尚未完成正式的结构效度和标准效度检验。

用药依从性采用Morisky用药依从性量表进行评估，而饮食和运动建议的依从性则采用自行设计的生活方式干预依从性量表进行评估。两种测量结果均分为三个等级：完全依从、部分依从和不依从。完全用药依从定义为Morisky用药依从性量表显示高依从性，部分依从为中等依从性，不依从为低依从性。生活方式依从性根据饮食、运动、随访及生活方式管理记录进行分类。完全依从表示大多数计划的生活方式任务已完成，部分依从表示虽未完成但持续参与，不依从表示参与度差或已中断。

8. 结果评估

实验室结果由医院实验室采用标准化流程进行检测，实验室工作人员未参与干预措施的实施。基于问卷的结局指标由经过培训的护士采用标准化指导进行收集。由于本研究为回顾性研究，且多学科团队（MDT）路径涉及对患者的可见接触、会诊及随访活动，因此无法对所有结局评估人员实施正式的盲法。

9. 统计学方法

组间差异采用独立样本t检验进行比较，组内不同时间点的变化采用重复测量方差分析。非正态分布的连续变量以中位数（四分位间距）[M (P25, P75)] 表示，组间比较采用Mann–Whitney U检验。分类变量以数量（百分比）[n (%)] 表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。

对于倾向评分匹配（PSM），所有基线特征均被视为候选变量。通过单变量逻辑回归分析，选择 p < 0.1 的变量作为最终的匹配变量，包括年龄、性别、2型糖尿病（T2DM）病程及其他相关基线特征。采用1:1最近邻匹配法，卡尺值设为0.05。匹配过程不进行替换，目标平衡阈值为标准化均数差（SMD）< 0.2。匹配后仍存在残余不平衡的变量将被仔细评估。

由于匹配后当前吸烟状况仍略高于预设阈值，因此针对当前吸烟情况进行了敏感性分析。对于主要结局，额外调整了基线HbA1c水平和基线胰岛素治疗史。还在生活方式完全依从的患者中进行了符合方案集分析。

由于详细的组件级递送记录主要是为临床管理而收集的，其标准化程度不足以支持定量暴露建模，因此未按干预强度进行正式的剂量-反应分析。

所有统计检验均为双侧检验，以 p <0.05 为差异具有统计学意义。主要结局及关键的组间比较结果（如可获得）均报告确切的 p 值。对于主要以图表形式呈现的探索性次要结局，统计学显著性以预先设定的 p < 0.05 为判断标准，相应的统计检验方法在正文或图注中予以说明。

结果

研究人群的基线特征
匹配分析队列的构建及随访分母的确定见表2。经过1:1最近邻倾向评分匹配后，共纳入130例患者，包括观察组65例和常规组65例。匹配后，大多数基线变量在两组间分布均衡，基线特征之间未观察到具有统计学意义的差异（P > 0.05；表3）。

目前吸烟者的比例仍略高于预期的SMD阈值，其中常规组65例患者中有28例（43.1%），观察组65例患者中有35例（53.8%）为当前吸烟者（SMD = 0.217，P = 0.219）。鉴于吸烟对血糖控制、心血管风险及心理状态具有临床相关性，因此在敏感性分析中将当前吸烟状况作为协变量纳入。

研究阶段

总数，n<...

讨论

本研究采用回顾性倾向评分匹配队列设计，系统评估了基于多学科团队（MDT）的生活方式管理与2型糖尿病（T2DM）患者多种临床结局之间的关联。与传统的常规管理相比，基于MDT的综合生活方式管理与更优的负性情绪改善、自我管理能力提升、血糖控制、营养状况、并发症筛查依从性以及新发慢性并发症的减少相关。在该单中心住院队列及12个月的观察随访期间，这些发现为在住院T2DM患者中进一步评估综合多学科管理模式提供了支持性的观察证据。

本研究中，综合干预措施与负性情绪状态的改善表现出尤为显著的关联。这一发现可能部分归因于心理医生在多学科团队（MDT）中的早期介入和持续参与。与传统管理模式中心理支持通常仅限于护士提供的基本咨询不同，本研究中所有患者均在入院72小时内完成了标准化心理评估，并根据情绪严重程度制定个体化干预方案。轻中度症状患者每3天接受一次认知行为治疗。从病理生理学角度而言，慢性疾病的负担及其对日常生活的限制可能导致无助感和自责心理，从而加剧血糖控制不良、负性情绪加重以及自我管理能力下降的恶性循环^18,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
全自动生化分析仪	日立高新技术公司，日本东京	日立7600全自动生化分析仪	用于检测空腹血浆葡萄糖、餐后2小时血糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白。
床旁血糖仪	罗氏糖尿病护理有限公司，德国曼海姆	Accu-Chek Guide Me 血糖仪	用于住院期间床旁空腹及餐后2小时指尖血糖监测。
生化检测试剂	日立高新技术公司 / 兼容原装试剂系统	与日立7600兼容的原装试剂	与全自动生化分析仪配套使用，用于葡萄糖及营养相关蛋白指标的常规生化检测。
中国食物成分表	中国疾病预防控制中心营养与食品安全研究所；北京大学医学出版社	标准版，第6版，第1册；ISBN 978-7-5659-1699-1	用于根据3天膳食回顾法估算每日优质蛋白质摄入量及动物性与植物性蛋白质摄入比例。
中国食物成分表	中国疾病预防控制中心营养与食品安全研究所；北京大学医学出版社	标准版，第6版，第2册；ISBN 978-7-5659-1978-7	作为膳食摄入量估算的补充食物成分参考依据。
中文版健康素养量表短式（HLS-SF12）	HLS-SF12中文验证版本	HLS-SF12，12条目中文版	用于评估个体在医疗服务、疾病预防和健康促进领域的健康素养水平。
HbA1c分析仪	伯乐公司，美国加利福尼亚州赫拉克勒斯	VARIANT II 糖化血红蛋白检测系统	采用高效液相色谱法进行HbA1c测定。
HbA1c试剂系统	伯乐公司，美国加利福尼亚州赫拉克勒斯	VARIANT II TURBO HbA1c Kit 2.0，货号 12000447	与伯乐VARIANT II平台兼容的HbA1c检测试剂系统。
生活方式干预依从性量表	由研究团队自行设计	自设生活方式依从性量表	用于评估受试者在饮食、运动、随访及生活方式管理任务中的依从情况。
简易精神状态检查量表	标准认知筛查量表	MMSE，30分制认知筛查量表	在入组筛选阶段使用，以排除存在认知功能障碍的患者。
Morisky药物依从性量表	Morisky药物依从性研究有限责任公司 / 标准依从性量表	Morisky药物依从性量表	用于评估患者的用药依从性，并将依从性分为完全依从、部分依从和不依从三类。
自评焦虑量表	由W. W. K. Zung开发的标准临床量表	SAS，20条目自评量表	用于评估焦虑症状；得分越高表示焦虑程度越严重。
自评抑郁量表	由W. W. K. Zung开发的标准临床量表	SDS，20条目自评量表	用于评估抑郁症状；得分越高表示抑郁程度越严重。
统计分析软件	IBM公司，美国纽约州阿蒙克	IBM SPSS Statistics，第26.0版	用于倾向评分匹配、描述性统计、组间比较、重复测量分析和敏感性分析。
糖尿病自我管理活动简表	标准糖尿病自我管理评估量表	SDSCA，11条目量表	用于评估饮食、运动、血糖监测、用药依从性和足部护理等方面的糖尿病自我管理行为。
2型糖尿病管理满意度问卷	由研究团队自行设计	自设满意度问卷；Cronbach’s α=0.89	用于评估患者在医疗服务、健康教育和心理支持方面的满意度。