用于评估上胃癌机器人和腹腔镜近端胃切除术的系统性免疫炎症指数

摘要

本方案通过系统免疫炎症指数、中性粒细胞与淋巴细胞比及血小板与淋巴细胞比值等测量，评估上消化癌患者在机器人和腹腔镜近端胃切除术后的术后系统性免疫炎症反应及围手术期恢复结果。

摘要

肿瘤切除是临床实践中常用的治疗方法。随着肿瘤手术日益精细，机器人辅助手术在临床手术中的应用也不断扩大。然而，评估手术疗效和术后预后的有效指标仍然有限。本研究引入了系统性免疫炎症指数（SII），以评估机器人和传统腹腔镜手术后围手术期炎症反应及术后恢复情况。共计81例接受机器人辅助胃肠肿瘤切除的患者和81例接受传统腹腔镜胃肠肿瘤切除的患者。SII的计算方式为：血小板计数×（中性粒细胞计数/淋巴细胞计数）。术后SII、中性粒细胞与淋巴细胞比（NLR）和血小板与淋巴细胞比（PLR）均在术后上升，术后第3天达到峰值，并在术后第7天逐渐恢复至基线水平。从术后第3天起，机器人手术组的SII和NLR值显著低于腹腔镜手术组（P < 0.05），术后第5天和第7天的差异依然显著（P < 0.05）。仅在术后第3天，机器人手术组的PLR值显著较低（P < 0.05），而术后第5天和第7天无显著差异（P > 0.05）。机器人手术组的患者还表现出更佳的术后恢复指标，包括更早的行走、更早的术后排泄和进食、平均引流量降低以及术后住院时间缩短。这些发现表明SII可能作为评估微创胃癌手术后炎症状态和围手术期恢复的有用指标。

引言

胃癌仍是全球癌症相关死亡率的主要原因之一，^{也是中国重大}的公共卫生负担。胃癌的发展和进展与多种因素相关，包括饮食习惯、环境暴露以及生活方式相关^{风险因素2,3,4}。目前胃癌的治疗策略通常包括多模式管理，包括新辅助疗法、外科切除和辅助化疗，具体取决于肿瘤分期和^{患者状况5,6}。手术切除仍是可切除胃癌的主要治愈方法。随着微创技术的不断进步，腹腔镜和机器人辅助手术方法在胃癌手术中被越来越多地应用 ^7,8,9。这些技术可能提高手术精度和围手术期恢复，同时减少手术创伤。

系统性免疫炎症指数（SII）是一种综合性生物标志物，用于评估全身炎症和免疫状态¹⁰。以往研究表明，术后炎症反应与胃癌患者的临床康复和预后有关¹¹。传统炎症指标，包括中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR），也被用于评估术后炎症状态^12,13。然而，这些指标可能无法完全反映患者手术后免疫和炎症的综合反应。SII整合了血小板、中性粒细胞和淋巴细胞计数，因此可能对术后炎症状态进行更全面的评估¹⁴。

本研究通过分析围手术期SII的变化来评估术后免疫炎症反应，计算如下¹⁵：

(1)

这里，PLT是血小板计数，N是中性粒细胞计数，L是淋巴细胞计数。

比较了接受机器人辅助手术与传统腹腔镜手术的患者在SII、NLR、PLR及术后恢复指标上的差异。本研究旨在评估SII在评估微创胃癌手术后术后炎症反应和围手术期恢复中的潜在临床价值。

方案

所有病理诊断为胃腺癌患者的检测数据均来自南京医科大学附属淮安第一人民医院2024年至2025年间收集的实验室数据库。上胃癌被定义为位于胃上三分之一或食管胃交界处的肿瘤。我们对收集的数据进行了回顾性分析。样本在使用前进行了除名处理，并按照南京医科大学附属淮安第一人民医院伦理委员会批准的机构规程进行处理（KY-2024-250-01）。所有患者在注册前均获得书面知情同意。纳入标准包括通过手术和病理检查确诊为胃腺癌、未接受术前放疗或化疗且术前常规血液学检查结果在正常范围内的患者。排除标准包括与纳入标准不符的疾病，包括不完整的临床或实验室数据。肿瘤分期按照AJCC/UICC TNM分期系统第8版进行。根据手术方法，患者被分配到腹腔镜手术组或机器人辅助手术组。

传统腹腔镜手术组与机器人辅助手术组的手术步骤及手术细节比较

本研究中近端胃切除术（PG）的适应症包括：（1）食管胃交界处或胃上部三分之一腺癌;（2）在保留至少5厘米远端胃部的条件下实现R0切除的可能性;以及（3）乳糜泻轴上无肿大的淋巴结转移（编号12a、8a或11）。对于晚期（第三期）患者，PG在多学科团队（MDT）共识后进行，优先考虑肿瘤安全性与术后营养保存之间的平衡。在纳入患者中，机器人辅助手术组有85.2%（n=69%），腹腔镜手术组中有82.7%（n=67）接受了治愈性意向的R0切除。其余患者接受姑息手术以缓解包括肿瘤相关出血或胃出口梗阻在内的危及生命的症状。术后病理检查确认手术切缘阴性。

重建采用了山下（mSOFY）技术的改良侧重叠与胃底折叠术。首先，在食管残端右侧和胃残留物前壁开了一个小切口。随后将一根45毫米线性切割订书机插入食管和残余胃的预备吻合口。食管沿轴线逆时针旋转90°，以便右壁与残存胃之间的吻合，随后将胃壁缝合至食管左侧。食管与残余胃之间的共同开口随后通过倒缝缝合。食管的左侧和下侧随后缝合到残存胃，以保持食管紧贴胃壁。在打开缝合的共同开口后，下食管节段的后壁被伪穹窿结构产生的压力压缩成类似瓣膜的结构。所有接受mSOFY手术的患者均进行了体内吻合。

重建气腹后，双侧膈肌交叉被切开，并将胃残余的两个角落缝合并固定在对应的膈肌交叉处，以便后续重建手术。腹腔镜近端胃切除术配合mSOFY重建采用五端口配置。患者被置于仰卧分腿姿势，采用20°反向特伦德伦堡（头抬）倾斜和10°右侧倾斜，以便暴露上腹部和食管胃交界处。根据患者的个体状况，气胸压力维持在10–15 mmHg之间。

套筒布局采用五孔法确定。插入了一个12毫米的腹下套筒作为摄像机接口，提供全景腹腔镜可视化。在左侧前腋下线下方放置一根12毫米的管管，作为血管结扎、淋巴结切除和吻合的主要手术端口。在左侧锁骨中线、约3厘米处放置一根5毫米的管，作为左辅助端口，便于食管残桩管理和吻合。右侧设有两个辅助接口：一个5毫米管管位于右前腋下肋缘下方用于组织收缩和暴露，另一个5毫米管管位于右锁骨中线，约在脐肌上方3厘米处，以协助精细操作，包括吻合强化和抗反流胃底折叠术。

根据日本胃癌协会发布的《胃癌治疗指南》第5版，标准淋巴结夹层包括D1+和D2淋巴结切除术。D1+淋巴结夹层通常用于早期上胃癌患者，分期为cT1N0。D2淋巴结清扫术针对cT2及以上肿瘤或临床淋巴结阳性（cN+）疾病患者进行。D1+淋巴结清扫包括1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9和11p站点，而D2淋巴结清扫包括1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9、10、11p和11d站点。

手术中未使用哆烟碱绿色荧光成像。多个手术团队参与了手术;然而，所有参与的外科医生均经过了微创胃癌手术的专业培训和经验，确保了各病例的手术质量和手术标准一致。比较了腹腔镜手术组和机器人辅助手术组的手术程序和细节，以评估两种微创手术方法之间的差异。

对收集的两年样本进行血液常规检测

在手术当天上午8点及术后第3、5、7天，所有患者均通过EDTA-K2抗凝管采集空腹外周血样。采集的标本被密封在无菌运输袋中，并转移到实验室室温下进行分析。外周血样本使用自动血液学分析仪进行分析。实验室人员对手术分组进行盲处理，所有样本均在标准化质量控制条件下进行检测。每位患者记录了血小板计数（×10⁹/L）、淋巴细胞计数（×10⁹/L）和中性粒细胞计数（×10⁹/L）。对应的SII使用 方程1计算，NLR¹⁶ 和PLR¹⁷ 分别使用以下 方程2 和 方程3计算：

(2)

(3)

从腹腔镜手术组和机器人辅助手术组收集患者数据

为实现研究目标，我们收集并分析了腹腔镜手术组和机器人辅助手术组患者的全面术前和术后临床数据。收集的参数包括人口统计特征（性别和年龄）、血液学特征（完整血细胞计数结果）及围手术期恢复指标。关键术后恢复指标定义如下：（1）首次放屁时间，定义为手术完成与首次气流通过之间的间隔;（2）首次行走时间，定义为手术完成与患者首次出床活动（辅助或独立）之间的间隔;以及（3）术后住院时间，定义为根据标准化临床出院标准从手术到出院的总天数。住院期间评估了术后并发症，包括吻合渗漏、食管反流、吻合狭窄、再手术及再入院。并发症严重程度根据Clavien–Dindo分类系统进行分级。所有患者均接受了标准化的术后管理和康复方案。围手术期抗生素给药和血栓预防方案也在各组间进行了标准化。本研究重点关注围手术期及院内术后结局;因此，长期术后随访未纳入研究设计。

统计分析

所有统计分析均使用统计分析软件和绘图软件进行。采用学生t检验、卡方检验和重复测量方差分析（ANOVA）进行组间及术后时间点的统计比较。数据以均值±标准差表示。卡方检验用于分类临床数据的统计分析。在参数分析之前，先进行正态性检验。 P 值<0.05被视为统计学显著。分析中排除了缺失或不完整的数据。

结果

传统腹腔镜手术组与机器人辅助手术组的手术步骤及手术细节比较

如 图1所示，手术参数的统计分析表明，机器人辅助手术组的重建时间比腹腔镜手术组更长（P < 0.05）。然而，机器人辅助方法与腹腔镜方法相比，估计术中失血量显著较低（P < 0.05）。两组在主要术后并发症（包括吻合渗漏、吻合狭窄、食管反流炎、Clavien–Dindo ≥级并发症或重手术率（P > 0.05）方面未见显著差异，证实了机器人辅助mSOFY重建的安全性和可行性。

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讨论

胃癌在全球范围内与高发病率和死亡率相关，其发病率仍是重大的公共卫生问题^19,20。随着诊断和治疗技术的持续发展，尤其是外科治疗的进步，胃癌的管理得到了显著^改善。因此，进一步评估微创手术方法在临床上仍然非常重要。本研究比较腹腔镜手术与机器人辅助手术结合围手术期炎症指标，以评估胃癌患者的术后恢复和炎症反应。尽管全胃切除术仍是晚期近端胃癌的标准治疗，但以往研究表明，近端胃切除术配合适当淋巴腺切除术可能在部分上三分之一胃肿瘤患者中获得可接受的肿瘤学效果。mSOFY重建技术在技术上要求很高，因为需要建立有效的抗反流机制。本研究中，机器人辅助手术平台增强了三维可视化和改善器械关节，促进了mSOFY吻合过程中的精确缝合和重建。这些技术优势可能比传统腹腔镜在复杂重建手术中降低手术难度。本研究纳入的晚期病例比例较高，反映了中国胃癌患者的临床特征。在这些患者中，进行了近端胃切除术并进行mSOFY重建，以在实现足够远端手术边缘和...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线	Ethicon, Cincinnati, OH, USA	SXMD1B405	吻合口加强和固定
自动血液分析仪	Sysmex, Kobe, Japan	XN-2800	外周血细胞分析
二氧化碳气体灌注器	Olympus, Tokyo, Japan	UHI系统	气腹建立
环形吻合器	Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA	EEA	食管胃吻合
EDTA-K2抗凝血采血管	WEGO, Weihai, China	20260101	外周血样本采集
内镜线性吻合器	Ethicon, Cincinnati, OH, USA	ECH60C	胃切断和重建
组织切割用能量设备	Ethicon, Cincinnati, OH, USA	Harmonic 1100	组织切割和止血
演示软件	Microsoft, Redmond, WA, USA	PowerPoint	图表准备、注释和数据可视化
腹腔镜摄像系统	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	TC200	术中可视化
腹腔镜手术系统	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	26605AA	常规微创手术
鼻胃管	Huacheng, Guangzhou, China	16 Fr	胃减压
针持钳	Olympus, Tokyo, Japan	A5690	体内缝合
非可吸收缝线	Ethicon, Cincinnati, OH, USA	Mersilke	组织固定
病理标本容器	Cidabio, Guangzhou, China	Bio-CD2492	手术标本收集
个人防护设备	3M, St. Paul, MN, USA	4565	手术安全和生物安全合规
机器人辅助手术系统	Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA	Da Vinci Xi IS4000	机器人辅助微创手术
统计分析软件	GraphPad Software, San Diego, CA, USA	GraphPad Prism 8.0	统计分析
统计分析软件	IBM Corp., Armonk, NY, USA	SPSS 17.0	统计分析
手术钳和夹具	Olympus, Tokyo, Japan	A63010S	组织操作
手术用套钳	AOFO/Intuitive Surgical	FQ/Cannula	手术中的切口放置