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方法文章

早产儿视网膜病变标准化床旁筛查方案

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DOI：

10.3791/71974

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2026年8月14日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Women's Health, Women's Hospital School of Medicine Zhejiang University, 2National Clinical Research Center for Ocular Diseases, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, 3Department of Ophthalmology, Children's Hospital, Zhejiang University School of Medicine, National Clinical Research Center for Children and Adolescents' Health and Diseases

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文主要概述了早产儿视网膜病变（ROP）床旁筛查的标准操作流程，有助于早期发现ROP，从而实现及时治疗并降低失明风险。

摘要

早产儿视网膜病变（ROP）筛查是一项具有时间敏感性的多学科临床过程，旨在早期发现这种威胁视力的疾病，同时尽量减少与检查相关的生理应激。本文描述了一套结构化的床旁ROP筛查工作流程，包括筛查资格评估、检查前准备、视网膜检查、对不确定结果的鉴别诊断、记录、随访计划制定、转诊以及检查后护理。根据胎龄和出生体重标准选择需接受筛查的婴儿，对于新生儿科团队评估为高风险的临床状况不稳定的婴儿，也应额外予以考虑。检查前应按照筛查工作流程进行家长沟通、心肺功能监测、药物性散瞳以及舒适化措施。视网膜评估主要通过双目间接检眼镜联合巩膜压迫技术进行，若条件允许且临床需要，可辅以影像记录。检查结果应依据《早产儿视网膜病变国际分类第三版》（ICROP3）进行记录，包括病变区域（zone）、分期（stage）以及是否存在“附加症”（plus disease），以支持一致的分类和纵向比较。随后，根据预设的决策标准确定随访间隔、上级医师复核以及是否转诊进行治疗评估。该工作流程可为希望实现更统一的记录和随访规划的医疗单位提供实用的操作框架。

引言

早产儿视网膜病变（ROP）是全球范围内导致儿童可预防性失明的主要原因之一，主要影响早产儿和低出生体重儿1。随着围产期医学和新生儿重症监护技术的进步，越来越多的极早产儿和极低出生体重儿得以存活，因此ROP的疾病负担仍然显著，尤其在低收入和中等收入国家2。若未能及时进行筛查和干预，ROP可能进展为牵拉性视网膜脱离，并导致严重的不可逆视力丧失；此外，ROP还与多种长期眼部后遗症相关，如屈光不正、高度近视、斜视、弱视以及迟发性视网膜并发症3。重要的是，通过标准化筛查、早期识别和及时治疗，许多严重的ROP相关视力损害是可以预防或减轻的。

目前，早产儿视网膜病变（ROP）的管理主要围绕基于风险的筛查、标准化的疾病分类、及时干预以及长期随访4。间接检眼镜检查仍是临床筛查的金标准，ICROP3为疾病记录和分期提供了标准化框架，激光光凝和玻璃体内抗血管内皮生长因子治疗是严重ROP的主要治疗手段5,6。然而在临床实践中，不同医疗机构实施ROP筛查的操作流程存在差异。一些中心主要依赖根据本地常规开展的床旁间接检眼镜检查，而另一些中心在 trained ophthalmologists 或床旁资源有限的情况下，则采用基于图像的记录或远程医疗辅助评估7,8。这些方法在人员配置需求、记录质量、工作流程一致性以及纵向比较能力方面可能存在差异，特别是在由多位医务人员进行筛查或随访周期较长的情况下尤为明显9,10。

结构化的床旁工作流程可通过明确团队职责、提高记录的一致性、支持随访规划，并促进眼科医生、新生儿科医生与护理人员之间的沟通，从而相较于非标准化的床旁操作具有实际优势9,10。此类工作流程在需要反复进行床旁筛查、维持长期随访或旨在加强培训与质量控制的新生儿病房和新生儿重症监护病房中可能尤为有用11。同时，该流程的实施依赖于训练有素的人员、监测设备的可及性，以及在需要时获取辅助影像记录的能力。因此，该方案最适用于已具备成熟新生儿护理基础设施和眼科支持的医疗中心；而在人员有限、影像设备可及性较低或更依赖远程医疗辅助筛查的环境中，则可能需要相应调整。此外，发生早产儿视网膜病变（ROP）的高危婴儿特征可能因医疗体系和地理区域的不同而存在差异。在中低收入地区，ROP可能出现在比资源丰富的三级医疗中心常规筛查项目所涵盖的婴儿更大、更成熟的新生儿中12。因此，筛查标准、团队组织架构及转诊路径应根据当地患者人群、可用的专业技术力量和机构资源进行本地化调整，而不应完全依赖单一的操作模式12。

因此，本文介绍了一种适用于新生儿病房和新生儿重症监护病房（NICU）的系统化床旁ROP筛查工作流程。该方案重点关注筛查资格评估、检查前准备、结合巩膜压迫的双目间接检眼镜检查、必要时的辅助影像记录、基于ICROP3的记录与分级，以及随访和转诊决策。本文并非提出新的诊断标准，而是提供一个实用的操作框架，旨在支持更一致地实施床旁ROP筛查，并促进常规临床实践中培训、记录和多学科协作的规范化。

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方案

本方案描述了新生儿病房和新生儿重症监护室（NICU）中系统化的床旁ROP筛查工作流程。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准（编号：2021-IRB-026）。所有检查均按照常规临床实践进行，并已获得患儿父母或法定监护人的书面知情同意。本方案中使用的标准化家长知情同意书见补充文件1。

1. 确定筛查合格标准

  1. 确定符合筛查条件的婴儿。查阅胎龄（GA）、出生体重（BW）及新生儿病历记录。纳入胎龄 ≤30 周和/或出生体重 ≤1500 g 的婴儿。
  2. 评估超出常规阈值的婴儿。对胎龄或出生体重超过常规阈值的婴儿，评估其全身系统状况。咨询新生儿科和眼科团队，判断是否需要进行筛查。
  3. 安排首次检查。根据矫正胎龄（PMA）和出生后年龄确定首次检查时间。对于胎龄 ≤27 周出生的婴儿，约在 31 周 PMA 时进行检查；对于胎龄 >27 周出生的婴儿，约在出生后 4 周进行检查13。
  4. 建立筛查登记系统。记录婴儿姓名、医院识别编号、胎龄、出生体重、矫正胎龄、全身系统状况、氧疗史以及既往眼科检查结果。利用该登记系统进行检查安排、随访管理及多学科沟通。

2. 床旁筛查的准备工作

  1. 准备团队。在开始床旁筛查前，应在眼科医生、新生儿团队和护理人员之间分配工作流程职责。尽可能提前完成行政准备工作、瞳孔散大和常规监测设置，以便眼科医生到场后能够高效地进行床旁视网膜检查。
    1. 组建多学科团队。明确负责筛查工作流程的眼科医生、新生儿团队负责人及参与的护理人员。在检查开始前，分配好登记资料审查、瞳孔散大、监测设置、床旁检查、记录文档以及后续沟通等各项职责。
    2. 核对婴儿身份。使用标准的临床识别程序在床旁确认婴儿身份。在给药和检查准备前完成身份核验。
    3. 评估全身稳定性。在检查前立即评估心率、呼吸状态、血氧饱和度及整体全身状况。如存在不稳定情况，应重新评估检查计划。
      注：根据本方案，不稳定或具有临床意义的恶化包括血氧饱和度 <80%、心率 <100 次/分钟、呼吸暂停、喘息或持续加重的呼吸费力。
    4. 准备急救支持。对于全身储备有限的婴儿，应在床旁配备复苏及心肺支持设备。在开始检查前确认这些设备可立即使用。
    5. 根据任务需求确定床旁在场人员。请护理人员完成无需眼科医生在场的准备工作，包括婴儿身份核对、常规监测设置和计划内的瞳孔散大。仅在需要进行全身评估、稳定处理或紧急医疗支持时，才要求新生儿科医生在场，而非在整个筛查过程中持续要求其在床旁。
  2. 准备仪器和材料
    1. 准备并消毒检查仪器。准备双目间接检眼镜、聚光镜、婴儿眼睑开睑器、巩膜压陷器及相关筛查仪器。在检查前清洁并消毒所有可重复使用的器械，并在准备过程中保持无菌操作。
      注：尽可能使用一次性接触性材料。
    2. 调整检眼镜和聚光镜。稳妥佩戴头戴式间接检眼镜，并调节瞳距直至获得稳定的双目视野。选择本地筛查方案中使用的聚光镜，并将照明强度调至仍能可靠观察眼底的最低水平。
    3. 准备辅助成像和监测设备。在具备条件且临床需要时，准备广角眼底成像以用于辅助记录和评估14,15。在检查前连接心率和血氧饱和度的连续监测设备。用于辅助眼底记录的成像设备如图1所示。
      注：使用130°小儿广角镜头，并采用制造商标准的新生儿成像模式进行辅助成像。
    4. 准备记录表格。在开始检查前将标准化的检查记录表和报告表放置于床旁。在检查期间或检查结束后立即记录结果。
    5. 执行手卫生和感染防控措施。在接触患者和操作器械前执行手卫生。在整个床旁工作流程中遵循机构的感染防控规程。
  3. 准备婴儿。尽可能提前完成婴儿的准备工作。在临床工作负荷和人员配置允许的情况下，可同时为多名婴儿并行完成瞳孔散大、常规监测、登记确认和床旁设置。
    1. 与父母或法定监护人沟通。解释床旁ROP筛查的目的、操作流程、可能的不适及安全预防措施。在瞳孔散大前解答疑问并完成书面知情同意。
    2. 审查禁忌证和用药史。在使用眼用药物前，审查禁忌证、过敏史及相关全身风险因素。确认婴儿对散瞳剂或局部麻醉剂无已知不良反应。
    3. 散大前监测生命体征。在给予散瞳剂前记录心率、呼吸频率和血氧饱和度。在瞳孔散大期间持续监测，并在开始眼部检查前立即重新评估婴儿状况16。
      警告：若血氧饱和度低于80%、心率低于100次/分钟，或出现呼吸暂停、明显加重的呼吸费力或其他具有临床意义的恶化，应立即停止流程并对婴儿重新评估。
    4. 给予散瞳剂。检查前每眼滴用1滴复方托吡卡胺（托吡卡胺0.5%和去氧肾上腺素0.5%）。给予30–40分钟时间使瞳孔充分散大后再开始眼部检查。请护理人员根据筛查时间表给予散瞳剂。若等待期后瞳孔散大仍不充分，应延迟分类，并根据本地新生儿眼科工作流程重新评估婴儿。
    5. 准备眼表支持。在进行巩膜压陷辅助检查前立即每眼滴用1滴0.5%盐酸丙帕他卡因。等待1分钟待表面麻醉起效后开始检查。当存在角膜干燥、泪膜不稳定或光学透明度降低时，应使用润滑滴眼液或人工泪液。
    6. 提供舒适措施。在适当情况下提供包裹、非营养性吸吮和口服蔗糖17,18。根据婴儿的临床状况和本地新生儿护理实践选择合适的舒适策略。
    7. 确认检查准备就绪。在插入眼睑开睑器和开始间接检眼镜检查前，确认瞳孔已充分散大。将充分散大定义为瞳孔直径至少5 mm，或足以观察到用于分类所需的后极部和视网膜周边区域。
    8. 稳定婴儿。请护理人员在检查开始前固定婴儿的身体和头部。尽量减少不必要的约束和过度刺激。

用于诊断医学应用的带显示器的超声成像系统。
图1：用于床旁早产儿视网膜病变筛查中辅助眼底记录的成像设备。 请点击此处查看该图的放大版本。

3. 进行床旁视网膜检查

  1. 安置并监测婴儿。
    1. 安置婴儿。将婴儿置于暖箱或保暖床上的仰卧位。充分暴露眼睛，并尽量减少不必要的身体移动。
    2. 开始持续生理监测。在整个检查过程中持续监测心率、呼吸状态和血氧饱和度16。若血氧饱和度低于80%、心率低于100次/分钟，或出现呼吸不稳定（包括呼吸暂停、喘息或持续性呼吸费力），应立即暂停检查。
  2. 打开眼睑并保护眼表。
    1. 插入眼睑撑开器。必要时滴入局部麻醉剂，轻柔地插入婴儿用眼睑撑开器。暴露眼球时避免对眼睑施加过度压力。
    2. 维持眼表清晰。在继续操作前检查眼表情况。根据需要使用润滑滴眼液或人工泪液，以保持角膜湿润和光学透明性。
  3. 检查后极部及视网膜血管化情况。
    1. 检查第一只眼睛。先检查右眼。识别视盘和后极部，评估视网膜血管扩张、扭曲程度以及是否存在预增生性或增生性血管改变。
    2. 评估血管终止位置及病变范围。确定视网膜血管终止的位置，判断视网膜病变的范围和位置。划分视网膜区域，并记录与分期分类相关的发现。
    3. 使用巩膜压迫法检查周边视网膜。轻柔施加巩膜压迫，观察周边视网膜。识别无血管区视网膜、分界线、隆起的嵴以及视网膜外纤维血管增生，并在必要时检查锯齿缘附近区域。
    4. 检查对侧眼。在左眼重复相同的检查流程。分别记录该眼的后极部表现、血管终止位置、病变范围以及周边视网膜的发现。
  4. 在有指征时获取辅助图像。
    1. 获取辅助图像。当存在以下一种或多种情况时，应获取辅助图像：（1）后极部血管改变需要记录；（2）床旁检查后仍无法确定区域或分期；（3）周边视网膜发现需要影像确认；（4）预计需要进行二次审阅或远程会诊；（5）随访时需进行纵向比较；或（6）当地筛查流程要求提供影像记录。
      1. 在完成核心床旁检查后，或在婴儿临床状况稳定时短暂暂停期间进行图像采集。除非瞳孔大小、屈光介质透明度或婴儿耐受性需要调整，否则使用设备的标准新生儿成像模式。
        ​注意：在常规新生儿床旁筛查中，通常无需额外参数调整，一般采用制造商预设的新生儿默认设置进行图像采集，除非瞳孔大小、屈光介质清晰度或婴儿耐受性影响图像质量。
    2. 在用于分类支持前评估图像质量。在使用图像支持分类或记录之前，需确认图像已充分聚焦、照明适当、视野覆盖完整，并清晰显示后极部或目标周边区域。若血管边界模糊、感兴趣视网膜区域未完整捕获、运动伪影干扰判读或照明不足影响分级，则应重复图像采集。
  5. 处理可视化受限或结果不确定的情况。
    1. 当可视化受限时重复检查。若因散瞳不良、角膜干燥、屈光介质混浊、运动伪影或婴儿不耐受导致视野受限，应重复检查。改善眼表状况，重新安置婴儿体位，并在确定分类前再次观察。
    2. 对不确定的发现进行升级处理。仅在确认以下所有条件后方可进行分类：（1）瞳孔散大程度足以清晰观察后极部及分期所需的视网膜周边区域；（2）视网膜血管及病变边界足够清晰，可用于区域和分期评估；（3）能够明确判断是否存在增生性或预增生性血管改变。
      注意：若上述任一条件未满足，应延迟最终分类，并安排重复检查、辅助成像或由高级医师复核。

4. 疾病的记录与分类

  1. 根据 ICROP3 记录检查结果。
    1. 记录双眼的检查结果。分别记录每只眼的视网膜区域、分期、附加病变状态以及早产儿视网膜病变后极部进展型（AP-ROP）状态。填写双眼的标准化检查记录表（补充表 1）。
    2. 记录其他视网膜特征。如存在，记录钟点范围、血管终止位置、无血管区视网膜、分界线、嵴、视网膜外新生血管、后极部血管异常及其他相关眼底发现。
      ​注：检查表应支持双眼 ICROP3 分类、后极部血管异常、周边视网膜发现、图像采集状态以及任何需要二次复核的不确定情况的记录。
  2. 标记并归档图像数据。
    1. 标记图像文件。为每张图像文件标注检查日期、矫正胎龄（PMA）、左右眼信息、床号或医院识别编号以及筛查类型。所有检查应采用一致的命名格式。
    2. 归档图像文件。图像采集后应立即将已标记的图像文件存储至指定归档系统中。在进入下一个病例前，需确认存储成功。
  3. 当判断存在不确定性时，进行二次复核。
    1. 将不确定病例提交二次复核。对于图像质量差、病变处于临界状态或分级不确定的病例，应提交给第二位眼科医生进行复核。在记录中注明已完成二次复核。
    2. 升级处理存在分歧的判断。若两位医生判断不一致，应提交至高级眼科医生进行最终裁定。根据裁定结果更新最终分类。
  4. 生成标准化报告。
    1. 完成报告表格。在标准化报告表中总结疾病分类、建议的随访间隔、是否需转诊接受治疗评估，以及是否需要远程专家复核 （补充表 2）。检查完成后应及时完成报告。
      注：报告表应汇总每只眼的最终分类、指定的随访间隔、是否需要高级别复核、是否需转诊接受治疗评估，以及辅助图像是否已归档并链接至病历系统。
    2. 将报告与病历关联。将最终报告附于患儿的临床病历中。在结束文档流程前，确认已成功录入。

5. 随访与转诊计划

  1. 确定随访间隔
    1. 根据疾病严重程度确定随访间隔。对于后极部病变、I区病变、3期病变、阈值前病变、阈值病变、疑似早产儿视网膜病变（ROP）进展迅速，或进展风险不确定的情况，应安排1周内或更短时间的随访。对于较轻的II区病变或无须立即治疗特征的未成熟血管化，可安排1–2周内的随访。
      1. 对于无高风险特征的轻度或退行性病变，可安排2–3周的随访间隔。所有检查中应一致应用相同的间隔分配标准，以确保随访计划的统一性。
    2. 记录随访间隔。在标准化报告表中记录所分配的随访间隔，并在完成筛查流程前告知新生儿护理团队。在记录时确认下一次检查的计划日期或时间窗口。
      ​注意：若因婴儿全身状况或当地筛查指南要求需更早复查，应根据临床需要调整随访间隔。
  2. 识别需要短间隔复查的婴儿。
    1. 标记高风险婴儿。当出现以下任一情况时，应将婴儿标记为需短间隔复查：后极部未成熟血管化、I区病变、3期ROP、阈值前病变、疑似进展迅速的ROP、视网膜观察质量差，或进展风险不确定的发现。
    2. 优先安排复查时间。应为这些婴儿安排早期复查，并在登记系统和报告表中明确标识。将短间隔复查计划直接通知新生儿护理团队及负责的眼科团队成员。
  3. 识别需要立即由高级医师会诊的婴儿。
    1. 立即上报可疑发现。当检查发现严重后极部血管改变、疑似阈值病变、可能为进展性后部ROP、累及后极I区或后极II区、图像质量差导致无法可靠分级，或经重复检查后仍存在分类不确定性时，应立即转交至高级眼科医师。
    2. 记录上报原因。在检查记录和报告表中记录需高级医师会诊的指征。最终分类应在高级医师审核或裁定后完成。
  4. 转诊需治疗的病变。
    1. 将需治疗的病例转入治疗路径。当出现以下任一情况时，应识别为需治疗的病变：任何阶段的I区ROP伴阈值病变、无阈值病变的I区3期ROP，或II区2期或3期ROP伴阈值病变。
    2. 将婴儿转入治疗路径。
      对于存在需治疗指征的婴儿，应立即转入治疗路径。启动治疗评估转诊程序，在病历中记录转诊决定，并将结果直接告知新生儿护理团队及婴儿监护人。
    3. 使用结构化工具辅助决策。使用补充表3中提供的随访与转诊决策矩阵，辅助确定随访间隔、上报及治疗转诊。结合床旁检查结果和婴儿当前的全身状况共同应用该矩阵。

6. 执行检查后护理

  1. 检查后监测婴儿状况。
    1. 继续检查后的观察。观察婴儿直至心率、呼吸状态、血氧饱和度及整体耐受性保持稳定。检查结束后，由护理团队继续在床旁进行监测。
  2. 保护眼表。
    1. 提供眼表护理。若存在眼表暴露或刺激情况，检查后应使用润滑滴眼液或人工泪液。若使用开睑器时间较长或反复操作，需重新评估眼部情况。
  3. 清洁并消毒器械。
    1. 处理可重复使用的器械。使用后应立即根据机构感染控制规程对所有可重复使用器械进行清洁和消毒。在转向下一名婴儿之前，必须完成器械处理。
  4. 归档数据并上传报告。
    1. 归档图像数据。将所有图像数据存档至指定存储系统。在结束工作流程前，确认存储成功。
    2. 上传报告。将最终标准化报告上传至医疗记录系统。在关闭病例前，确认上传成功。

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结果

每周约有25只眼睛在床旁接受早产儿视网膜病变（ROP）筛查。检查完成率为100%，平均每只眼睛的检查时间为2–3分钟。所有接受筛查的病例均完成了标准化报告的生成，并完成了随访安排。不良事件（包括呼吸暂停和过敏反应）仅偶有发生，表明床旁工作流程的整体耐受性良好。

图2总结了新生儿病房和新生儿重症监护室中床旁ROP筛查及随访的整体工作流程。该流程图概述了从筛查资格评估和检查前准备，到床旁视网膜检查、疾病分类、随访计划制定、转诊以及检查后护理的全过程。

图3显示了早产儿视网膜病变床旁筛查前检查者的准备过程。 图中显示检查者佩戴着间接检眼镜，准备进行视网膜检查。该图像展示了间接检眼镜检查前的床旁设置情况。

图4展示了筛查过程中获得的代表性视网膜图像。这些图像显示了与床旁...

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讨论

本文介绍了一种针对新生儿病房和新生儿重症监护室（NICU）早产儿视网膜病变（ROP）筛查的结构化床旁工作流程。该方案将筛查资格评估、检查前准备、床旁视网膜检查、必要时的辅助影像采集、基于ICROP3的记录、随访计划制定、转诊以及检查后护理整合为一个统一的操作流程。该方案并非旨在建立新的诊断标准，而是为临床更规范、一致地在床旁实施已确立的ROP筛查原则提供实用框架。

与非标准化的床旁操作相比，结构化的流程可能有助于明确团队职责、提高记录的完整性，并使随访计划更加透明。这一潜在优势在以下情况下尤为重要：多个工作人员参与筛查、需要在不同时间重复进行床旁检查，或临床路径中纳入了二次审查和远程会诊19。相比之下，基于影像的筛查或远程医疗辅助筛查可能在缺乏经过培训的床旁检查人员的环境中具有优势；然而，直接双目间接检眼镜联合巩膜压迫检查仍是床旁分类和治疗决策的核心临床检查方法。因此，本方案将辅助成像定位为支持性记录工具，而非取代核心床旁检查。

根据当地实际情况，该方法可能需要进行若干实用性的调...

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

本研究由浙江省教育厅科研基金（项目编号 Y202454758）资助。作者谨向参与本标准筛查流程工作的人员表示感谢。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
90D 聚光镜VOLK Optical Inc.V503085用于双目间接检眼镜进行床旁视网膜检查
双目间接检眼镜（YZ25C）苏州66 Vision Technology Co., Ltd.V150981床旁视网膜检查
RetCam3Natus Medical IncorporatedAZ23001062-0301广视野视网膜成像

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