帕金森病与多系统萎缩中自主神经功能障碍的床旁评估方案

摘要

本文介绍了帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）患者在床旁评估自主神经功能障碍的方案。这些方案根据其简便程度和设备需求分为三个等级，并采用逐步操作的方式进行描述。此外，本文还提供了临床解读和问题排查指导。

摘要

评估自主神经功能障碍对于帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）的临床管理至关重要。自主神经功能障碍可为其诊断和临床管理提供重要线索。此外，该功能障碍常随时间进展，并显著影响患者的生活质量。因此，建立床旁临床评估自主神经功能障碍的方案十分必要。本文逐步描述了该评估方法。在门诊和床旁环境中，应系统地评估自主神经功能：首先进行病史采集，随后进行体格检查，必要时辅以简单的仪器检测。评估应重点针对循环、泌汗、泌尿和肠道功能障碍。本文将逐一说明以下各项内容。循环功能评估：病史采集、四肢发冷变色的评估、毛细血管再充盈、10秒冷水负荷应激试验、主动站立试验、R-R间期变异系数，以及夜间血氧测定，后者可为MSA提供更详细的评估。泌汗功能评估：病史采集、通过触诊、视觉观察和匙勺试验评估静息及应激状态下的出汗情况，以及温水浸泡后手指皱缩试验。泌尿功能评估：排尿频率、膀胱排空不全感、排尿日记，以及残余尿量（PVR）测定。肠道功能评估：病史采集、腹部叩诊和直肠超声检查。床旁评估结果可能受检查者经验、药物使用及检测环境的影响。鉴于床旁评估的局限性，必要时应进行更全面的诊断性评估。本文还描述了PD和MSA中自主神经功能障碍的特征。针对每种类型的自主神经功能障碍进行恰当管理也至关重要。

引言

本方案旨在提供一种全面、逐步的床旁自主神经功能评估方法，重点针对循环系统、汗腺、泌尿系统及肠道系统。自主神经功能障碍是帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）的关键特征，可提供重要的诊断与预后信息。在PD和MSA患者中，自主神经功能障碍影响日常生活，并随时间进展。沟通能力受损可能使患者难以准确报告症状。因此，掌握无创性床旁自主神经功能障碍评估方案十分必要。然而，在临床实践中，床旁评估常缺乏一致性。已有若干研究报道了用于评估和解读PD与MSA患者自主神经功能障碍的新型床旁方法。但临床医生往往难以同时掌握所有方法并判断其优先级。因此，本文对现有文献进行了综述与总结。

在帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）患者的临床管理中，床旁评估方案的主要优势在于其可及性和可持续性。目前存在多种用于自主神经功能详细评估的方法；然而，这些方法在机构可及性、侵入性以及耗时方面往往存在局限性。例如，用于评估血压（BP）变异性的重要检查——头高位倾斜试验，需要使用倾斜台¹。对于汗腺功能的评估，体温调节发汗试验需要特殊的密闭舱室，而定量发汗轴突反射试验则需要多区汗液采集胶囊装置²。尽管这些方法可提供高度可靠的结果，但因其可用性有限，难以实现长期监测。此外，尽管尿动力学检查对于评估下尿路功能障碍具有价值，但该检查具有侵入性，需要导尿操作，且对设备的操作与校准要求较高的临床专业技术³。鉴于上述限制，在PD或MSA患者日常临床管理中常规开展这些检查仍面临挑战。因此，开发实用的床旁评估方案至关重要。

尽管文献中已分别报道了多种用于床旁评估自主神经功能障碍的方法，但现有的综合性文献和教科书往往仅对这些方法进行罗列，缺乏指导临床医生优先选择检查项目的系统性框架，导致许多具体操作细节仍不明确^4,5,6。此外，现有研究方案通常假设患者能够完整完成所有检查，因此缺乏针对临床实际挑战的全面指导，例如检查无法完成、设备不可用或需要故障排查等情况^7,8。本方案通过将循环系统、汗腺、泌尿系统和肠道功能评估整合为一个分步操作流程和分级工作模式（图1），弥补了这一空白。该流程包括核心床旁筛查（Core）、可选床旁仪器评估（Optional）以及高级或转诊级别检测（Advanced），特别适用于帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）患者。本方案还提供了疾病特异性的结果解读、禁忌证、常见误差来源、故障处理方法，以及在无法完成操作时的替代方案。本方案基于已建立的方法和当前诊断标准，其贡献并非引入新的诊断测试，而是构建一个实用且可重复的床旁自主神经功能评估框架。

“核心”筛查是指可在任何环境下进行的基本筛查任务。此类技术仅需使用医疗机构普遍配备的工具，例如成本较低且易于操作的血压计，无需其他专业设备。“可选”评估涉及专业工具的使用；尽管并非严格意义上的必需，但这些检测对于帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）患者的诊断与临床管理极为推荐，且仅需经过 minimal 培训即可开展。相反，“高级”检测包含对 MSA 和 PD 管理有益但并非绝对必要的检查项目。此类检测通常需要专业设备以及较长时间的培训才能熟练掌握。尽管自主神经功能障碍与多种神经退行性疾病相关，但其发病时间、临床特征及诊断标准在不同疾病之间存在差异。

本文中，相关方案与解读重点针对与帕金森病（PD）或多系统萎缩（MSA）相关的自主神经功能障碍；因此，这些临床特征及解读并不适用于所有神经退行性疾病。本论文中，“床旁评估方案”一节提供了相应的操作流程及解读方法。标题为 "代表性结果" 概述了在帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）临床实践中应用研究结果的重要考量及方法。

方案

本手稿仅作为教学示范之用，不构成涉及人体受试者的临床研究。岐阜大学医学研究科神经病学系工作人员的参与完全出于自愿。每位参与者均签署了书面知情同意书以同意参与。本实验方案所用材料清单已在材料表中提供。

1. 检查前准备

1. 确定患者的主诉及自主神经功能障碍的昼夜变化。
2. 确认可能影响自主神经功能的因素，包括药物以及糖尿病、外周血管疾病、脱水、心脏疾病、前列腺疾病、盆底功能障碍、皮肤疾病、周围神经病变等合并症。
3. 向患者说明检查的目的与方法。
4. 确认患者当前使用的药物及其最近一次进食和饮水的时间。
5. 准备必要的人员与设备。
6. 决定是否停用可能产生干扰的药物。
   1. 核实患者的用药情况。
   2. 评估停药风险：认识到突然停用某些药物可能引发严重不良事件（表1）^9,10。
   3. 根据个体情况做出是否停药的临床决策。
      注意： 若无法停用药物，应相应调整对评估结果的解读（表1）^9,10。

2. 床旁评估方案

1. 循环系统评估
   1. 病史采集（核心）
      ​注：病史采集应重点关注外周循环及体位性低血压（OH）。
      1. 外周循环
         1. 询问手足是否出现发冷及皮肤颜色改变的情况。
         2. 若存在上述症状，需明确诱发这些变化的温度及具体情境。
         3. 确认症状是否在保暖后缓解。
      2. 体位性低血压（OH）
         1. 询问站立时是否出现、平卧时缓解的症状¹¹，尤其是晕厥、头晕、视觉或头部不适、疲劳及注意力下降。
         2. 确认从站立到症状出现的时间间隔，以及可能的诱发情境（如餐后、洗澡后、排便后）。
   2. 四肢发冷变色
      ​注：四肢发冷变色指因外周循环不足导致的手足发冷及颜色改变^12,13。
      1. 四肢视诊（核心）^4,14
         1. 确认皮肤是否呈现紫绀或苍白。
         2. 触诊手足，评估皮肤温度是否偏低。
         3. 评估左右两侧及手与足之间的差异。
            注：使用数字体温计结合热成像可提供更客观的评估（进阶）。
      2. 毛细血管再充盈（核心）^4,12
         1. 用拇指按压自身手背或足背（作为健康对照），直至皮肤表面变白。
         2. 松开压力。
         3. 测量皮肤颜色恢复至原始状态所需的时间（毛细血管再充盈时间）。
         4. 以相同压力按压患者手或足背。
         5. 松开压力。
         6. 测量患者的毛细血管再充盈时间。
         7. 将患者的毛细血管再充盈时间与自身进行比较。
            注：若患者毛细血管再充盈时间长于健康对照，可能提示异常。
      3. 10秒冷水应激试验（可选）¹⁵
         1. 检查以下禁忌证：雷诺现象、严重未控制的高血压、心血管疾病、外周血管疾病及手部冻伤史。
         2. 在温度为25 °C、湿度为50%的房间内静息15分钟后测量皮肤温度。
         3. 将患者手指浸入4 °C水中10秒。
         4. 将手指从水中取出。
         5. 使用数字体温计每分钟测量一次皮肤温度，持续15分钟 。
   3. 主动站立试验（核心） ^4,5
      1. 在安静、温湿度可控（温度20–25 °C，湿度40–60%）的房间内于早晨进行检查。
      2. 选择血压计。优先使用自动血压计，但手动血压计亦可使用。
      3. 选择覆盖上臂约80%的袖带¹⁶。
      4. 为患者佩戴血压和心率（HR）监测仪。
      5. 让患者平卧10分钟。
      6. 测量血压和心率。
      7. 要求患者从平卧位迅速站立（3秒内）。
      8. 支撑患者手臂，确保袖带位于右心房水平（胸骨角）。
      9. 站立后立即测量血压和心率，之后每分钟测量一次，持续10分钟。
      10. 若患者出现疲劳、苍白、过度通气或血压下降≥60 mmHg，应立即停止试验。
      11. 将体位性低血压分为初始型、经典型或延迟型。初始型OH定义为站立后15秒内收缩压（SBP）下降>40 mmHg和/或舒张压（DBP）下降>20 mmHg；经典型OH定义为站立后3分钟内SBP持续下降>20 mmHg和/或DBP>10 mmHg；延迟型OH定义为站立3分钟后出现的OH。
      12. 当SBP下降>20 mmHg时，计算ΔHR/ΔSBP比值。ΔHR/ΔSBP < 0.5提示神经源性OH¹⁷。但此标准不适用于服用β受体阻滞剂或装有起搏器的患者。
      13. 即使直立试验结果为阴性，若怀疑OH，应进行倾斜台试验。
      14. 必要时进行动态血压监测（ABPM），以评估昼夜节律变化及特定事件对血压的影响¹⁶。
   4. 其他评估（CVR-R和夜间血氧监测）（可选，进阶）
      注：在充分完成病史采集和体位试验后，R-R间期变异系数（CVR-R）、ABPM和夜间血氧监测可更详细地评估循环自主神经功能障碍。然而，这些检查因需要专用设备和长时间监测（包括夜间记录），在机构、地点和时间上存在限制。
      1. CVR-R（可选）
         ​注：CVR-R反映静息时脉率变异性。主要受副交感神经系统影响，但交感神经系统亦部分参与^5,18。
         1. 在温度维持在25 °C的房间内，让患者平卧静息15分钟。
         2. 记录静息状态下及以每分钟6次深呼吸（5秒吸气、5秒呼气）控制呼吸时的100次心电图。
         3. 通过心电图获取平均R-R间期（mRR）和R-R间期标准差（RR-SD），并按RR-SD/mRR × 100(%)计算CVR-R¹⁸。
         4. 将结果与参考值比较。CVR-R平均值如下：10–29岁为6%；30–59岁为3.4%；>60岁为2.8%。所有年龄段静息CVR-R < 2%视为异常。深呼吸时CVR-R高于静息状态，对检测自主神经功能障碍更敏感¹⁸。
         5. 对于有缺血性心脏病史、合并心律失常或服用影响心率药物（如β受体阻滞剂或其他抗心律失常药）的患者，不应解读CVR-R结果^5,18,19。
      2. 夜间血氧监测（进阶）²⁰
         注：夜间血氧监测评估睡眠期间缺氧引起的心率变异性。
         1. 将脉搏血氧仪置于患者手指，并用配套绑带将记录装置固定于手腕。
         2. 记录夜间氧饱和度（SpO₂）和脉率的变化。
         3. 确认氧减指数（ODI）和脉搏事件指数（PEI）。
            ​注：ODI定义为每小时SpO₂较平均值下降>4%的次数。PEI定义为每小时脉率较平均值下降>6 bpm的次数。
         4. 计算PEI/ODI比值。比值<1提示多系统萎缩（MSA）患者存在自主神经功能障碍²⁰。
2. 汗腺功能评估⁶
   1. 病史采集（核心）
      1. 询问出汗异常的症状，包括出汗增多或减少、分布区域及诱发情况。
      2. 将症状分类为少汗、无汗和多汗。
      3. 明确出汗部位，是局限于手掌和足底，还是全身性。
      4. 评估少汗时，需确认在通常诱发出汗的情况下（如夏季高温、运动后或洗澡后），出汗量是否较患者基线水平减少。
      5. 确认少汗是全身性还是节段性/局部性，包括单侧、下半身、局限性或远端形式。
      6. 评估多汗时，需明确诱发因素，包括温度、体力活动、情绪压力和进食。
      7. 判断多汗是全身性还是局部性。
   2. 皮肤视诊与触诊^5,6（核心）
      1. 让患者在温度为25 °C、相对湿度低于40%的温控房间内静息10–15分钟。
      2. 触摸并观察少汗区域，这些区域可能因水分减少而感觉干燥、外观光滑。
         ​注：该检查结果可能受年龄、室温、湿度、水合状态、药物、精神状态、皮肤状况及检查者判断的影响。
   3. 汤匙试验（核心）^21,22
      1. 用拇指和食指夹住一把干燥的汤匙。
      2. 轻轻沿皮肤皱褶方向用汤匙背面刮擦皮肤表面。
      3. 依次在双侧的前额、颈部、胸部、前臂、手背、近端腿部和足背各刮擦一次。
      4. 检查汤匙是否在皮肤上停止滑动。
      5. 若汤匙停止滑动，记录结果为阳性。
      6. 在汤匙因皮肤湿润而粘附的区域，应迅速擦干后再继续刮擦下一区域。
         注：尽管汤匙试验的检查者间变异较小，但仍属定性评估²¹。
   4. 通过心算诱发出汗（核心）
      1. 要求患者持续从100中减去7。
      2. 检查心算过程中手掌和足底是否出现出汗。
      3. 在评估完所有肢体出汗情况后终止检查。
      4. 评估不同皮肤区域出汗的差异，包括不对称性和区域分布。在无汗区域，可见保留出汗的豹纹样斑块，称为斑片状出汗。在多汗区域，可见皮肤湿度增加和“珠状汗”。
   5. 手指起皱试验（可选）^24,25
      注：该试验用于评估汗腺周围自主神经功能。
      1. 将患者的手浸入40 °C水中30分钟。
      2. 评估所有10个手指的起皱程度。
      3. 根据以下标准对指尖结果分级²⁵：0级—无皮肤起皱；1级—皮肤不完全光滑；2级—起皱线条不超过两条；3级—起皱线条三条或以上；4级—起皱完全扭曲指腹。比较左右手的分级 （图2）。
         注：该试验易受皮肤状况等因素影响，应仅作为辅助检查。
3. 排尿功能评估
   1. 病史采集（核心）
      1. 储尿功能
         1. 确认白天和夜间排尿频率。
         2. 确认排尿频率是否造成困扰。
            ​注：日间排尿超过8次为影响生活质量（QOL）的标准^26,27。夜间排尿（每晚超过两次）对QOL有负面影响²⁸。
         3. 确认尿急，即突然且难以忍受的排尿冲动。
         4. 确认尿失禁，表现为强烈的排尿感和不自主的尿液漏出。
      2. 排尿障碍
         1. 确认排尿启动延迟、尿流延迟、需腹部用力及排尿时间延长。
      3. 评估影响储尿和排尿功能的因素，包括药物、睡眠、焦虑、认知障碍、神经系统症状和腰椎间盘突出（LDH）。
   2. 排尿日记²⁹（核心）
      1. 要求患者记录排尿时间、饮水情况和尿失禁。
      2. 尽可能指导患者准确测量并记录饮水量和尿量。
      3. 指导患者记录主观症状，如尿急。
      4. 要求患者记录起床和就寝时间，以及服药时间。
      5. 指导患者至少连续记录三天。
   3. 残余尿量（PVR）测定（核心，可选）
      注：评估PVR体积对区分和管理储尿与排尿障碍至关重要。应在排尿后立即进行评估。
      1. 腹部检查评估PVR体积（核心）
         1. 让患者屈膝平卧。
         2. 观察耻骨上区是否膨隆，当膀胱容量超过500 mL时可能可见。
         3. 进行腹部触诊和叩诊；当容量超过150–200 mL时可能发现异常³⁰。检查时应轻柔，以减少膀胱刺激。
      2. 自动膀胱扫描仪（可选）^31,32
         1. 在排尿后立即进行扫描（10分钟内）。
         2. 让患者平卧。
         3. 在探头接触面涂抹耦合剂。
         4. 手动定位耻骨联合。
         5. 将探头置于耻骨联合上方中线处。
         6. 按下“开始/确定”按钮。
         7. 将探头向头侧移动，直至显示的最大膀胱容量与图形峰值一致。
         8. 在该位置按下“开始/确定”按钮。
         9. 扫描过程中不得移动探头。
         10. 至少重复测试两次以确保评估准确。
             ​注：腹水、既往盆腔手术、留置导尿管或肥胖患者的膀胱扫描测量可能不准确³¹。
      3. 其他PVR体积测定方法（进阶）^31,32
         1. 通过超声测量膀胱的纵向、横向和前后径，或在膀胱扫描不适用时通过导尿测量PVR体积，以计算膀胱容量。
         2. 若无法获得PVR体积或结果不一致，应咨询泌尿科。
   4. 其他评估（核心）
      注：器质性疾病也可能导致排尿功能障碍。
      1. 进行腹部和生殖器的视诊与触诊，评估LDH、盆腔器官脱垂和子宫肌瘤等情况。
      2. 进行直肠指检以检测前列腺增生。
      3. 进行认知和神经系统检查，以识别导致功能性尿失禁的潜在病因。
4. 排便功能评估
   1. 病史采集（核心）^34,35
      1. 确认患者是否意识到便秘。
      2. 询问便秘的起病时间。
      3. 确认每周排便次数。慢传输型便秘定义为每周排便少于三次。
      4. 询问粪便性状和形态。
      5. 确认排便是否伴有腹痛及与泻药使用无关的稀便，以帮助区分便秘与便秘型肠易激综合征。
      6. 确认排便是否伴有出口梗阻、过度用力、排便不尽感及需手动辅助。
      7. 评估便秘的药物性原因及腹部手术史。
      8. 根据运动障碍协会赞助修订的统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）中的便秘项目，对主观便秘症状的严重程度进行分级。
         ​注：MDS-UPDRS评分标准为：0—无便秘；1—存在便秘，排便需额外用力，但不影响日常生活或引起不适；2—便秘对日常生活造成一定影响或引起不适；3—便秘对日常生活造成显著影响或引起明显不适，但患者仍能基本自理；4—通常需他人物理协助（如灌肠或手动排便）才能排便³⁶。
   2. 排便日记（核心）
      注：由于门诊时间有限且排便症状存在日间变异，排便日记有助于评估排便功能障碍。
      1. 指导患者记录排便时间、粪便量、粪便性状及排便时症状。
      2. 根据布里斯托大便分类法³⁷客观分类粪便性状。
   3. 腹部体格检查（核心）
      注：体格检查应包括腹部检查、会阴部视诊和直肠指检。
      1. 让患者屈膝平卧，以放松腹肌。
      2. 进行听诊，听取提示肠蠕动的肠鸣音。
      3. 进行腹部叩诊，检查是否存在鼓音，提示肠内积气。
      4. 进行腹部触诊，检查腹胀、压痛和包块。系统性检查整个腹部，最后检查疼痛或症状区域。
      5. 进行会阴部视诊。检查肛周病变，如痔疮、肛裂和直肠脱垂。
      6. 观察用力时会阴下降和肛门张开情况，可进行排便造影。
      7. 直肠指检。
         1. 让患者侧卧，屈膝。
         2. 要求患者缓慢呼气。
         3. 将润滑的食指轻柔插入肛管。
         4. 检查括约肌张力收缩及直肠内粪块。
         5. 评估模拟排便时肛门括约肌的松弛情况。
   4. 直肠超声（进阶）
      ​注：经腹直肠超声可无创评估直肠粪便潴留，对便秘的诊断和治疗评估有帮助³⁸。
      1. 在膀胱充盈时进行直肠超声检查。
      2. 将超声频率设为5 MHz，深度设为6–15 cm。
      3. 将探头（凸阵型）横向置于仰卧位患者的下腹部。
      4. 向尾侧扫查，确定膀胱最大面积水平。
      5. 观察直肠的影像表现：“新月征”、“满月征”或无明显强回声区³⁹。
         注：“新月征”提示直肠壁有少量粪便残留；“满月征”提示粪便充满整个直肠腔；若无直肠粪便，可在膀胱后方看到直肠，无伴随强回声影。该方法可作为粪便嵌塞的辅助评估，但不足以诊断便秘的根本病因。在肥胖、膀胱容量小于100 mL或存在胃肠道积气的情况下，评估准确性可能受影响。

结果

本部分总结了帕金森病（PD）和多系统萎缩（MSA）床旁评估结果的解读。结果解读按照支持性临床特征、探索性研究发现以及经过验证的诊断标准进行组织。

循环系统评估

肢端冷色变：已验证的诊断标准

尸检病例的检查显示，冷染色四肢较为常见；多系统萎缩（MSA）的患病率为20.3%，帕金森病（PD）为5.7%，进行性核上性麻痹-理查森综合征（PSP-Richardson syndrome）为2.9%，而PSP-帕金森综合征为0%；因此，MSA的患病率尤其高⁴⁰。因此，MSA的诊断标准已将此症状列为支持性临床特征¹⁷。

冷致肢端变色：探索性研究结果

在一项纳入184例多系统萎缩（M...

讨论

这些方案为床旁评估自主神经功能障碍提供了方法。在评估任何领域时，必须进行全面的病史采集并实施患者访谈，随后采用适当的临床程序进行评估。这些床旁评估方案的主要优势在于其高度的可及性，有助于实现持续监测。这使得能够早期发现自主神经功能障碍，从而为及时的临床干预提供机会。此外，即使患者从门诊护理转为家庭护理，这些方案仍然适用。

实施本方案时，必须了解可用的故障排除方法。尽管最好在包括温度在内的恒定条件下评估自主神经功能障碍，但在临床实践中有时难以实现。若难以维持恒定条件，则应记录温度和湿度，并在解释结果时考虑这些影响因素。每分钟测量一次血压不足以捕捉站立后15秒内发生的快速血流动力学变化。因此，诊断初期直立性低血压（OH）需要连续逐搏血压监测。这可通过Finapres法（指动脉光电容积描记法）或有创动脉压监测实现⁴⁹。若患者无法独立维持站立姿势，可采用被动转为坐位作为替代方案，但需谨慎，因该方法在帕金森病（PD）或多系统萎缩（MSA）患者中尚未得到充分验证⁵⁰。若患者因认知功能障碍无法持续记录...

材料

本文使用的材料清单

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