本研究评估基于案例的学习结合工作坊式教学模式是否能够提高标准化住院医师培训学员的病历书写质量。
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本研究评估基于案例的学习结合工作坊式教学模式是否能够提高标准化住院医师培训学员的病历书写质量。
本研究评估了基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式对住院医师规范化培训学员病历书写质量的影响。这项单中心、非随机对照教育研究共纳入200名住院医师规范化培训学员，其中干预组100人，对照组100人。干预组接受CBL结合工作坊的教学模式，而对照组接受传统的讲授式教学。比较了干预前后病历书写得分。主要分析采用线性混合效应模型，协方差分析作为敏感性分析。同时进行了亚组分析和条目水平分析。两组在基线年龄、性别、专业、培训年份及干预前总分方面具有可比性（均p > 0.05）。干预后，两组总分均显著提高，对照组从69.26 ± 9.66上升至85.02 ± 6.86，干预组从68.92 ± 9.65上升至89.87 ± 6.44（均p < 0.001）。干预组的得分提升幅度大于对照组（20.95 ± 6.96 vs 15.76 ± 6.19，p < 0.001）。线性混合效应模型显示存在显著的时间效应（β = 15.76，95% CI 14.47–17.06，p < 0.001）和显著的组别×时间交互效应（β = 5.19，95% CI 3.35–7.03，p < 0.001）。敏感性分析结果相似。在多个关键条目上也观察到更明显的改善，包括诊断与治疗计划、治疗调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书以及出院指导。 与传统讲授式教学相比，CBL结合工作坊教学模式与更高的病历书写质量提升相关，可能是一种有效的住院医师规范化培训教育策略。
标准化住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分1。培训质量直接关系到住院医师临床能力的培养，也与医疗质量和患者安全密切相关2。在住院医师培训过程中，病历书写不仅是临床实践的法律文书，也是住院医师临床思维、信息整合能力以及规范化诊疗能力的重要体现3。高质量的病历不仅要求内容完整、表达规范，还需具备准确归纳关键临床信息、制定合理诊疗方案，并在病程记录中体现连续临床判断的能力4。因此，病历书写能力已成为评估标准化住院医师培训学员整体临床能力的关键指标之一。在中国，毕业后医学教育包含全国统一的住院医师规范化培训（Standardized Residency Training, SRT）项目，旨在为医学毕业生在独立开展临床工作前提供基于能力的临床培训。住院医师需根据专业不同，在约三年时间内完成结构化的轮转培训和标准化考核。
然而，在教学过程中，住院医师病历书写方面暴露出若干问题，包括病史采集不完整、诊疗思路不充分、疾病进展分析逻辑性薄弱以及病历书写不规范等。以讲授为主的教学法（LBL）主要侧重于单向地向学员传递知识，虽在系统讲解基础知识方面效果显著，但在促进学员主动参与、病例分析、问题整合以及规范病历书写方面效果有限5。特别是对于病历书写能力的培养，该能力同时涉及临床思维与文档记录，仅依赖知识传授往往难以取得理想的 teaching 效果。
基于案例的学习（CBL）强调以真实的临床案例作为学习载体，通过以问题为导向和以讨论为基础的学习方式促进主动思考，从而有助于提高临床推理能力和综合分析能力6。相比之下，工作坊式教学强调标准化示范、小组实践、即时反馈和错误纠正，更适合用于培训标准化技能与行为7,8。从教学机制的角度来看，CBL侧重于培训对象是否能够分析临床问题，而工作坊式学习则侧重于培训对象是否能够正确实施标准化操作。因此，将这两种方法结合可能在病历书写教学中产生互补优势。既往研究表明，CBL与PBL相结合可显著提升临床推理能力、批判性思维和团队协作能力，并能明显增强助理全科医生的临床思维能力9。然而，CBL与工作坊相结合的教学效果仍有待进一步探索。
此外，病历书写质量的提高可能不仅体现在总分的增加上，更可能具体表现在诊断与治疗计划、治疗方案调整、并发症预防、手术或操作记录、知情同意以及出院指导等关键领域。这些方面与临床决策质量、医疗连续性、医患沟通以及医疗文书的法律效力密切相关，因此更能反映教育干预的实际价值。同时，不同专业和不同培训阶段的学员在知识结构、临床接触范围和学习需求方面可能存在差异10,11。不同的教学模式在这些亚组中是否产生一致的效果，仍有待进一步研究。
因此，本研究采用对照设计，分析了一种将基于案例的学习与工作坊相结合的教学模式与传统讲授式教学模式相比，对住院医师在标准化住院医师培训期间病历书写质量的影响。具体而言，本研究考察了干预前后总评分的差异、各项评分指标的改善情况，以及不同亚组受益于该干预措施的模式，旨在为病历书写教学的最佳模式提供实证依据。
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本研究免于正式的伦理审查，因为这是一项在标准化住院医师培训学员中开展的教育研究，不涉及患者、患者临床数据、生物样本或任何影响患者诊断或治疗的干预措施。研究开始前，所有参与的培训学员均已充分了解研究目的、研究流程以及数据的预期用途，并已从所有参与者处获得书面知情同意。参与本研究完全自愿，学员可在任何时候退出，且不会影响其培训权利或相关权益。
研究设计与伦理考量
本研究为单中心、非随机对照教育研究，于2024年1月至2024年6月期间在中国河北省一家三级甲等医院内对标准化住院医师培训学员开展。根据研究期间实施的常规教学安排，将参与者分配至干预组或对照组：干预组接受基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式，对照组则接受传统的讲授式教学。因此，未进行随机分组或个体匹配。
受试者入组与分组
本研究共纳入200名在河北省一家三级甲等医院参加住院医师规范化培训并完成规定教学评估的学员，其中干预组100名，对照组100名。由于本研究基于常规教学项目，未进行正式的先验样本量计算。采用连续抽样方法，将研究期间完成教学项目且符合纳入标准的所有合格学员均纳入研究。两组未进行个体匹配，而是通过比较人口学特征及干预前病历书写评分来评估基线可比性。研究纳入了2022年、2023年和2024年三个年级的住院医师规范化培训学员，涵盖住院医师培训的不同阶段，而不仅限于第一年学员。纳入标准如下：（1）具有完整的基线数据；（2）干预前后均有可获取的病历书写评分；（3）在研究期间完成了完整的教学项目。排除标准如下：（1）关键基线数据缺失；（2）缺乏干预前或干预后评分记录；（3）未完成规定培训的学员。
根据常规教学安排，接受传统讲授式学习的学员被分配至对照组，而接受基于案例学习（CBL）结合工作坊教学模式的学员则被分配至干预组。比较两组间年龄、性别、专业、培训年份以及干预前病历书写评分等基线特征，以评估基线可比性。
教学干预方案
教学干预持续12周，每周进行一次，每次持续半天。干预组和对照组遵循相同的教学安排、教学目标、考核要求和总授课时数。两组之间唯一的区别在于教学策略。教学由在标准化住院医师培训和病历质量管理方面经验丰富的教师实施，所有教师在研究开始前均接受了统一培训，以确保教学目标、教学内容和考核标准的一致性。
干预组和对照组在相同的研究期间接受培训，但根据常规住院医师培训计划，两组的教学课程分别组织。基于案例的学习（CBL）结合研讨会的案例材料、引导性问题、研讨会练习及反馈文件仅在干预组的培训课程中使用，在研究结束前未正式向对照组分发。
为确保各组之间的可比性，总教学时间保持一致。在干预组中，部分原本用于传统讲授的时间被替换为结构化病例讨论、基于工作坊的病历书写练习以及教师反馈，且未增加总体教学时长。
对照组（LBL 组）
对照组接受按照标准化住院医师培训大纲进行的传统讲授式教学。教学干预持续 12 周，每周进行一次半日制教学课程。教学内容聚焦于标准化的住院病历书写，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、诊断与治疗计划、治疗方案调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书以及出院指导。教学材料包括 PowerPoint 幻灯片、教学手册、教学视频以及标准化住院病历的代表性范例。
教学以教师为中心。教师讲解标准化记录的原则，演示常见的记录错误，并总结关键的书写要求。学员主要通过听讲、记笔记和复习代表性示例来学习。未提供结构化的案例讨论、基于工作坊的实践练习或即时的个体化反馈。
干预组（案例式学习+工作坊组）
干预组在相同的12周时间内接受案例式学习（CBL）与工作坊教学模式相结合的教学，每周进行一次半日制教学。总教学时长与对照组相同；然而，部分传统讲授时间被结构化的案例讨论、基于工作坊的实践以及教师反馈所取代。
教学过程分为三个阶段：（1）课前准备：教师根据教学目标选择具有代表性的临床病例，并准备与临床推理和病历书写相关的引导性问题。学员在每次课程前需复习相关文献、病历书写规范及病例资料。（2）课中实施：首先进行基于案例的学习（CBL）环节，学员在小组内讨论病例，分析临床问题，在教师指导下制定诊断与治疗方案，并归纳关键的病历书写要点。随后进行工作坊训练，教师使用医院的住院病历模板，结合《住院病历内容质量与临床思维能力评价表》，示范标准化的病历书写方法。学员随后基于相同临床病例完成结构化病历书写练习，教师则在现场提供指导并纠正病历书写中的错误。（3）课后反馈：每次教学活动结束后，教师对学员完成的病历进行审阅，在工作坊中即时给予口头反馈，并通过书面评语指出常见缺陷及改进建议。学员根据反馈意见在下一次教学活动前完成病历修改。
一个典型的基于案例的学习（CBL）案例，包括案例摘要、讨论问题、病历书写任务以及教师反馈框架，详见补充文件1，以促进该教学方案的复制与实施。
结局评估
纳入评估的病历为住院病历，由规范化培训医师在常规临床实践中完成。所使用的病历来自真实住院患者，而非模拟或标准化书面病例。为尽量减少病例复杂性差异的影响，在干预前和干预后评估中均选取了具有相似记录要求的代表性住院病历。所有病历均采用相同的标准化评估表和预设评分标准进行评价。评估重点为病历记录质量，而非疾病特异性特征。病历由一个多学科评估团队进行评价，团队包括一名具有规范化住院医师培训经验的高年资临床医生和一名高年资病历质量控制专家。高年资临床医生负责评估以临床为导向的项目，包括诊断准确性、诊断与治疗计划、病历中体现的临床思维、治疗方案调整以及医疗连续性。病历质量控制专家负责评估病历记录的完整性、规范性、法律合规性、知情同意书记录以及出院记录。两名评估者均对分组情况和评分时间点设盲，最终得分为两人评分的平均值。
主要结局
主要结局为病历书写的质量。在本研究中，病历书写质量被定义为住院病历中内容的完整性、准确性、结构化程度、标准化水平、法律合规性以及临床思维过程的恰当记录。该评估表由机构病历质量管理团队根据住院医师规范化培训要求及医院病历质量控制标准制定，常规用于住院医师教学评估和病历质量管理。该表总分为100分，分数越高表示病历书写质量越好。
评估重点关注病历质量的多个方面，包括记录的完整性；病史采集和体格检查；病历中记录的诊断准确性；诊断和治疗计划；医疗连续性；治疗方案调整；标准化记录；医生与患者之间的沟通；法律合规性；以及出院记录。
采用本机构的《住院病历内容质量与临床思维能力评估表》对病历书写质量进行评估。尽管该评估表名称中包含“临床思维能力”，但其主要设计目的是在标准化住院医师培训期间评估住院病历的质量。其中以临床为导向的评估项目（如诊断准确性、诊断与治疗计划、医疗连续性等）用于评估书面病历是否恰当反映了临床推理过程，而非直接衡量作为独立教育成果的临床思维能力。
条目级评估指标
除总分分析外，还进一步比较了各项评分条目的改进情况。这些条目包括诊断与治疗计划、治疗方案调整的及时性、并发症的预防与管理、手术/操作记录、知情同意书的规范性以及出院指导，以探讨不同教学模式在病历书写具体方面的差异。
测量时间点
本研究设置了两个测量时间点：T0，即干预前评估；T1，即干预结束时的干预后评估。T1与T0之间的差值定义为改善分数，用于评估不同教学模式的干预效果。
亚组分类
根据专业不同，将参与者分为内科组和外科组；根据培训年份，分为2022年、2023年和2024年三个队列。通过亚组分析，比较不同教学模式下各专业及各培训年份间评分的变化情况。由于分组遵循科室常规教学安排，因此未进行随机化处理。
统计学分析
所有统计学分析均使用 R 软件（版本 4.3.2）进行。在进行正态性检验后，连续变量以均值 ± 标准差（x̄ ± s）表示，分类变量以频数和百分比表示。对于两组间基线特征的比较，连续变量采用独立样本 t 检验进行分析，分类变量采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析。
对于总分的变化，首先比较了两组在干预前后的描述性结果。采用配对t检验比较各组干预前后的组内差异，采用独立样本t检验比较两组间改善分数的差异。此外，构建了一个线性混合效应模型，以病历书写得分为因变量，分组、时间以及分组×时间交互作用为固定效应，年龄、性别、专业和培训年份为协变量，并将受试者编号作为随机效应，以评估不同教学模式对得分变化的影响。其中，分组×时间交互作用项被视为主要效应指标。为验证结果的稳健性，采用协方差分析（ANCOVA）进行敏感性分析，以干预后总分为因变量，干预前总分为协变量。
在亚组分析中，根据专业和培训年份对参与者进行分类，并采用线性混合效应模型评估干预组与对照组之间评分改善程度的差异。在条目水平分析中，使用每个条目的改善评分来比较两组之间的改善情况。采用双侧检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。
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基线特征
本研究共纳入200名标准化住院医师培训学员，其中对照组100人，干预组100人。对照组的平均年龄为(26.72 ± 3.44)岁，干预组为(25.95 ± 3.23)岁。干预前病历书写总分分别为(69.26 ± 9.66)分和(68.92 ± 9.65)分。两组在性别、专业及培训年份分布上均无统计学显著差异（均 p > 0.05），表明两组间基线特征具有良好的可比性。在基线比较中，年龄差异无统计学意义（p = 0.104），干预前总分差异亦无统计学意义（p = 0.804）。同样，性别、专业和培训年份的分布差异也均无统计学意义（p 值分别为0.109、0.466和1.000）（表1）。
两组干预前后总分的变化
干预后，两组的病历书写总分均较干预前显著提高。对照组的总分从 (69.26 ± 9.66) 提高至 (85.02 ± 6.86)，而干预组从 (68.92 ± 9.65) 提高至...
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基于住院医师规范化培训学员的病历书写评分数据，本研究比较了案例教学法（CBL）联合工作坊教学模式与传统讲授式教学法（LBL）对病历书写质量的影响。结果显示，干预后两组学员的总分均较干预前显著提高，但干预组的提升幅度更大。线性混合效应模型显示存在显著的组别×时间交互作用，表明在对年龄、性别、专业及培训年份进行校正后，干预组相较于对照组获得了额外的分数提升。协方差分析（ANCOVA）敏感性分析结果与主要分析一致，说明研究结果具有良好的稳健性。上述结果提示，与传统的讲授式教学模式相比，CBL联合工作坊教学模式可能更有利于提高住院医师规范化培训学员的病历书写质量。
这些结果与其他关于病历书写教育干预和工作坊培训的研究基本一致。既往研究发现，针对住院医师的病历书写工作坊能够提高病历记录的质量12,13,14。此外，有研究指出，当住院医师接受结构化的出院小结图表记录培训后，其文书记录能力呈现出缓慢但稳定的提升...
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作者无任何利益冲突需要披露。
本研究得到中国河北省医学科学研究项目（项目编号：20230555）的资助。作者谨此感谢所有参与本研究的标准化住院医师培训学员，以及提供支持与配合的带教老师和评估人员。
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 住院病历内涵质量与临床思维能力评估表 | 河北医科大学第二医院 | 不适用 | 用于住院医师规范化培训期间评估住院病历书写质量的机构考核表。 |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | 用于数据录入、数据管理及表格文件的制作。 |
| R 软件 | R 统计计算基金会 | RRID: SCR_001905；版本 4.3.2 | 用于统计分析，包括 t 检验、卡方检验、线性混合效应模型和协方差分析（ANCOVA）。 |
| 标准化住院病历模板 | 河北医科大学第二医院 | 不适用 | 用于基于工作坊的病历书写实践。 |
| 教学材料 | 河北医科大学第二医院 | 不适用 | 包括 PowerPoint 幻灯片、教学手册、教学视频、典型病历、案例式学习（CBL）案例材料、引导性问题、工作坊练习题及反馈文档。 |
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