基于案例学习联合工作坊教学模式对住院医师病历书写质量的影响

摘要

本研究评估基于案例的学习结合工作坊式教学模式是否能够提高标准化住院医师培训学员的病历书写质量。

摘要

本研究评估了基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式对住院医师规范化培训学员病历书写质量的影响。这项单中心、非随机对照教育研究共纳入200名住院医师规范化培训学员，其中干预组100人，对照组100人。干预组接受CBL结合工作坊的教学模式，而对照组接受传统的讲授式教学。比较了干预前后病历书写得分。主要分析采用线性混合效应模型，协方差分析作为敏感性分析。同时进行了亚组分析和条目水平分析。两组在基线年龄、性别、专业、培训年份及干预前总分方面具有可比性（均p > 0.05）。干预后，两组总分均显著提高，对照组从69.26 ± 9.66上升至85.02 ± 6.86，干预组从68.92 ± 9.65上升至89.87 ± 6.44（均p < 0.001）。干预组的得分提升幅度大于对照组（20.95 ± 6.96 vs 15.76 ± 6.19，p < 0.001）。线性混合效应模型显示存在显著的时间效应（β = 15.76，95% CI 14.47–17.06，p < 0.001）和显著的组别×时间交互效应（β = 5.19，95% CI 3.35–7.03，p < 0.001）。敏感性分析结果相似。在多个关键条目上也观察到更明显的改善，包括诊断与治疗计划、治疗调整、并发症管理、手术/操作记录、知情同意书以及出院指导。 与传统讲授式教学相比，CBL结合工作坊教学模式与更高的病历书写质量提升相关，可能是一种有效的住院医师规范化培训教育策略。

引言

标准化住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分¹。培训质量直接关系到住院医师临床能力的培养，也与医疗质量和患者安全密切相关²。在住院医师培训过程中，病历书写不仅是临床实践的法律文书，也是住院医师临床思维、信息整合能力以及规范化诊疗能力的重要体现³。高质量的病历不仅要求内容完整、表达规范，还需具备准确归纳关键临床信息、制定合理诊疗方案，并在病程记录中体现连续临床判断的能力⁴。因此，病历书写能力已成为评估标准化住院医师培训学员整体临床能力的关键指标之一。在中国，毕业后医学教育包含全国统一的住院医师规范化培训（Standardized Residency Training, SRT）项目，旨在为医学毕业生在独立开展临床工作前提供基于能力的临床培训。住院医师需根据专业不同，在约三年时间内完成结构化的轮转培训和标准化考核。

然而，在教学过程中，住院医师病历书写方面暴露出若干问题，包括病史采集不完整、诊疗思路不充分、疾病进展分析逻辑性薄弱以及病历书写不规范等。以讲授为主的教学法（LBL）主要侧重于单向地向学员传递知识，虽在系统讲解基础知识方面效果显著，但在促进学员主动参与、病例分析、问题整合以及规范病历书写方面效果有限⁵。特别是对于病历书写能力的培养....

方案

本研究免于正式的伦理审查，因为这是一项在标准化住院医师培训学员中开展的教育研究，不涉及患者、患者临床数据、生物样本或任何影响患者诊断或治疗的干预措施。研究开始前，所有参与的培训学员均已充分了解研究目的、研究流程以及数据的预期用途，并已从所有参与者处获得书面知情同意。参与本研究完全自愿，学员可在任何时候退出，且不会影响其培训权利或相关权益。

研究设计与伦理考量
本研究为单中心、非随机对照教育研究，于2024年1月至2024年6月期间在中国河北省一家三级甲等医院内对标准化住院医师培训学员开展。根据研究期间实施的常规教学安排，将参与者分配至干预组或对照组：干预组接受基于案例的学习（CBL）结合工作坊教学模式，对照组则接受传统的讲授式教学。因此，未进行随机分组或个体匹配。

受试者入组与分组
本研究共纳入200名在河北省一家三级甲等医院参加住院医师规范化培训并完成规定教学评估的学员，其中干预组100名，对照组100名。由于本研究基于常规教学项目，未进行正式的先验样本量计算。采用连续抽样方法，将研究期间完成教学项目且符合纳入标准的所有合格学员均纳入研究。两组未进行个体匹配，而是通过比较人口学特征及干预前病历书写评分来评估基线可比性。研究纳入了2022年、2023年和2024年三个年级的住院医师规范化培训学员，涵盖住院医师培训的不同阶段，而不仅....

结果

基线特征
本研究共纳入200名标准化住院医师培训学员，其中对照组100人，干预组100人。对照组的平均年龄为(26.72 ± 3.44)岁，干预组为(25.95 ± 3.23)岁。干预前病历书写总分分别为(69.26 ± 9.66)分和(68.92 ± 9.65)分。两组在性别、专业及培训年份分布上均无统计学显著差异（均 p > 0.05），表明两组间基线特征具有良好的可比性。在基线比较中，年龄差异无统计学意义（p = 0.104），干预前总分差异亦无统计学意义（p = 0.804）。同样，性别、专业和培训年份的分布差异也均无统计学意义（p 值分别为0.109、0.466和1.000）（表1）。

两组干预前后总分的变化
干预后，两组的病历书写总分均较干预前显著提高。对照组的总分从 (69.26 ± 9.66) 提高至 (85.02 ± 6.86)，而干预组从 (68.92 ± 9.65) 提高至.......

讨论

基于住院医师规范化培训学员的病历书写评分数据，本研究比较了案例教学法（CBL）联合工作坊教学模式与传统讲授式教学法（LBL）对病历书写质量的影响。结果显示，干预后两组学员的总分均较干预前显著提高，但干预组的提升幅度更大。线性混合效应模型显示存在显著的组别×时间交互作用，表明在对年龄、性别、专业及培训年份进行校正后，干预组相较于对照组获得了额外的分数提升。协方差分析（ANCOVA）敏感性分析结果与主要分析一致，说明研究结果具有良好的稳健性。上述结果提示，与传统的讲授式教学模式相比，CBL联合工作坊教学模式可能更有利于提高住院医师规范化培训学员的病历书写质量。

这些结果与其他关于病历书写教育干预和工作坊培训的研究基本一致。既往研究发现，针对住院医师的病历书写工作坊能够提高病历记录的质量^12,13,14。此外，有研究指出，当住院医师接受结构化的出院小结图表记录培训后，其文书记录能力呈现出缓慢但稳定的提升.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
住院病历内涵质量与临床思维能力评估表	河北医科大学第二医院	不适用	用于住院医师规范化培训期间评估住院病历书写质量的机构考核表。
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	用于数据录入、数据管理及表格文件的制作。
R 软件	R 统计计算基金会	RRID: SCR_001905；版本 4.3.2	用于统计分析，包括 t 检验、卡方检验、线性混合效应模型和协方差分析（ANCOVA）。
标准化住院病历模板	河北医科大学第二医院	不适用	用于基于工作坊的病历书写实践。
教学材料	河北医科大学第二医院	不适用	包括 PowerPoint 幻灯片、教学手册、教学视频、典型病历、案例式学习（CBL）案例材料、引导性问题、工作坊练习题及反馈文档。