超声引导下成年住院患者外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程

摘要

本方案描述了一种超声引导下的外周静脉通路选择、闭环导管维护及动态调整的工作流程，适用于需要静脉输液治疗的成年住院患者。

摘要

外周静脉通路是住院患者中最常进行的侵入性操作；然而，传统的经验性管理具有主观性，且与较高的并发症发生率和较低的护理效率相关。本单中心回顾性前后对照研究评估了一种可重复的超声引导下外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程。研究纳入了2024年5月1日至2025年8月31日期间接受静脉输液治疗的113例住院患者。对照组（n = 61）接受传统护理，而观察组（n = 52）则采用一种整合式超声引导护理模式，该模式包含血管评估、预设的通路选择标准、闭环式维护以及基于方案的动态调整。研究结局包括穿刺表现、导管留置时间与使用情况、并发症、护理效率、卫生经济学结果及患者满意度。结局数据从常规临床记录中提取，由于分组由实施阶段决定，无法实现盲法结局评估。两组基线特征具有可比性 (P > 0.05)。与对照组相比，观察组的通路选择匹配率更高（86.5%；未校正 P = 0.026），首次穿刺成功率更高（88.5% vs. 73.8%；未校正 P = 0.049），穿刺疼痛更轻（VAS 1.65 ± 0.84； P < 0.001），导管留置时间更长 (P < 0.001)，每疗程所需静脉通路数量更少（1.04 ± 0.19 vs. 1.64 ± 0.66； P < 0.001），总体并发症发生率更低（11.5% vs. 29.5%；未校正 P = 0.020），并发症发现与处理更快 (P ≤ 0.001)，每日护理时间更短（14.73 ± 4.56 vs. 27.64 ± 7.44 分钟； P < 0.001），直接与静脉通路相关的医疗成本更低，患者满意度更高，而住院时间无显著变化 (P = 0.935)。这些结果表明，在整个外周静脉通路过程中整合血管超声可提供一种标准化的工作流程，改善临床结局，提高护理效率，并降低医疗风险。

引言

外周静脉通路是临床治疗中最基本也是最重要的侵入性途径。约70%至80%的住院患者需要接受静脉输液治疗，超过90%的药物给药操作均通过外周静脉完成¹。通路管理的质量直接关系到治疗的连续性、患者安全以及护理效率，是临床护理质量控制中不可忽视的关键环节²。然而，传统的外周静脉通路管理完全依赖护士的肉眼观察和经验判断，主观性强，个体间差异显著³。临床数据显示，仅依靠肉眼评估时，首次穿刺成功率仅为62%至71%，而对于肥胖、高龄、水肿或血管条件较差的患者，该成功率甚至低于50%⁴。反复穿刺不仅增加患者的不适感，还可能导致不可逆的血管损伤，影响后续长期治疗的实施⁵。此外，由于缺乏标准化的术后维护流程和动态评估机制，静脉通路相关并发症的发生率长期处于较高水平，这不仅加重了患者的经济负担，也显著增加了护理工作量⁶。

近年来，血管超声已逐步引入临床护理实践，提高了静脉通路困难患者的穿刺成功率⁷。与此同时，“精准选择—闭环维护—动态调整”的全程管理理念也开始受到关注，部分机构已尝试将其应用于外周静脉通路管理。尽管如此，该模式仍处于探索阶段，尚未发展为成熟的标准化体系。在一些报道中，三个组成部分仅被简单地并列组合，彼此之间缺乏有意义的整合及有效的信息流转⁸。在其他研究中，超声评估数据主要用于穿刺前的选择，未能有效指导后续维护频率的调整或并发症的早期预警⁹。此外，不同机构的操作流程差异较大，缺乏统一的质量控制标准，导致已发表的研究结果难以重复或推广¹⁰。现有研究还受限于较为狭窄的评价框架。大多数研究仅关注穿刺成功率和并发症发生率等临床安全结局，而对护理效率、卫生经济学效益以及患者和医护人员体验的综合评估仍显不足^11,12。

为弥补上述不足，本研究建立了一套可重复的超声引导下外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程，该流程围绕“精准选择—闭环维护—动态调整”的整体护理过程而构建。该工作流程适用于接受住院输液治疗的成年患者，尤其适用于静脉通路困难或血管条件较差的患者，由具备超声操作能力的静脉治疗护士或血管通路团队在常规住院护理中实施。该模式突破了传统观念中仅将超声用于穿刺引导的局限，而是将超声评估应用于静脉通路的全生命周期。通过量化静脉直径、血管壁厚度和血流速度等客观指标，制定了标准化的通路选择标准。同时建立了闭环管理机制，用于早期识别并发症、分级干预及结局追踪，并根据患者的治疗方案和血管状况变化实时调整通路管理策略。对该工作流程的系统性评估，可为外周静脉通路的标准化和精细化管理提供实践依据，同时在降低护理风险、提高服务质量及减轻患者负担方面具有临床意义。

方案

本研究经苏州大学附属第四医院医学伦理委员会批准（伦理编号：251264）。由于本研究为回顾性分析，免除了知情同意要求。研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。

1. 人员与操作准备

1. 将工作流程分配给已完成标准化培训和能力评估的静脉治疗专科护理团队。确保每位操作人员均具备血管超声评估、导管与血管匹配、超声引导下穿刺、静脉炎分级以及基于方案的导管调整等资质。
2. 准备材料表中所列的超声设备、外周静脉导管、无菌超声耦合剂、探头套、皮肤消毒剂、透明敷料、0.9%氯化钠溶液、固定材料和废弃物容器。在检查患者前，确认超声探头、多普勒功能和电子卡尺均正常工作。
   注意：仅使用制造商提供外径数据的导管规格；不得仅根据标称规格推断导管外径。
3. 根据患者临床状况将其置于仰卧位或坐位，将目标上肢置于稳定支撑物上，前臂自然伸展。保持肢体放松，并充分暴露拟进行扫描和穿刺的区域。

2. 超声评估与导管-血管匹配

1. 在目标区域涂抹超声耦合剂，并将探头轻柔地放置于皮肤上。保持充分接触以获得清晰图像，同时避免压迫浅表静脉。
2. 采用短轴切面扫描每条候选静脉，识别静脉、邻近动脉、可压缩性、深度及周围组织情况。将探头旋转90°，采用长轴切面确认血管连续性、管腔通畅性、管壁规则性以及穿刺路径是否通畅。
3. 对候选血管进行量化评估
   1. 当静脉管腔完全开放时冻结短轴图像，于最宽处测量内膜至内膜的内径。在不压迫探头的情况下重复测量三次，记录平均值。
   2. 在同一节段垂直测量从皮肤表面至血管前壁的静脉深度。在管壁界面最清晰处测量血管壁厚度三次，记录平均值。
   3. 将多普勒取样容积置于管腔中心，保持入射角≤60°。记录三个连续稳定波形的峰值血流速度，并将平均值与同一条静脉近端节段或对侧同名静脉的数值进行比较。
      ​注：记录测量节段的解剖位置，并在后续再评估时保持相同的肢体位置、探头压力和测量方法。
4. 确定血管可用性及导管适用性。
   1. 排除平均管壁厚度>0.5 mm、存在管腔内血栓回声、明显狭窄、可压缩性差或峰值血流速度较近端或对侧参考节段降低>30%的任何血管。从剩余血管中选择一段远离关节的平直且通畅的节段。
   2. 按如下公式计算导管-血管比：导管-血管比（%）= 导管外径（mm）/静脉平均内径（mm）×100。在置管前记录测得的静脉内径、导管外径及计算所得比值。
   3. 选择与医嘱输液要求相匹配的最小规格导管，且仅在导管-血管比≤45%时使用所选血管。当比值超过45%时，应选择外径更小的导管或另选其他符合条件的血管；若两种方案均不适用于临床，则使用其他类型的血管通路装置。

3. 超声引导下插管及术后处理

警告：将血液及所有被血液污染的材料视为生物危害物，将针头和穿刺针视为经皮锐器危害物，将含酒精或氯己定的皮肤消毒剂视为易燃且具刺激性的化学危害物。在进行皮肤准备、穿刺置管、导管移除和处理污染废弃物时，应佩戴一次性丁腈手套、防液体渗透的长袖隔离衣、外科口罩以及护目镜或面罩；使用消毒剂时应远离点火源，并在穿刺前确保消毒后的皮肤完全干燥。

1. 根据机构标准对穿刺部位进行消毒，并确保消毒剂完全干燥。采用超声引导下的短轴平面外或长轴平面内技术进行穿刺，同时持续确认针尖相对于目标静脉的位置。
2. 确认导管在血管内的位置后，固定导管，并用透明敷料覆盖穿刺部位。记录所选静脉、导管规格及外径、静脉直径、导管与血管直径比值、超声测量数据、穿刺尝试次数、操作时间以及穿刺疼痛评分。
   警告：切勿重新套上针帽、弯曲、折断或手动拆卸使用过的针头或导丝；应立即将其丢弃至可封闭、防漏、耐穿刺的锐器容器中。将使用过的导管、被血液污染的纱布、敷料、手套和探头保护套放入标有生物危害的废弃物容器中；将未使用或洒出的消毒剂及化学污染物吸附材料收集于指定的化学废弃物容器中；仅将未受污染的包装材料放入普通废弃物中；每次使用后，须使用与设备制造商兼容的医院级消毒剂对可重复使用的超声探头和电缆进行清洁和消毒。

4. 每日重新评估与导管动态调整

1. 由具备超声资质的静脉治疗护士于每日上午8:00进行超声再评估并记录。责任护士在每班次期间检查导管穿刺部位，一旦发现疼痛、红斑、肿胀、渗漏、冲管阻力或其他导管相关异常情况，应立即申请重新评估。
2. 在先前记录的血管节段处，重新评估导管位置、静脉壁厚度、峰值血流速度、可压缩性、穿刺点外观、患者报告的症状以及敷料完整性。将测量结果与基线值和参考值进行比较，并将导管常规留置时间限制在96小时内，除非提前达到调整导管的标准。
3. 应用导管调整标准。
   1. 当发现孤立性超声异常时，在解除探头压力后重复超声测量。若静脉壁厚度超过0.5 mm，或峰值血流速度较基线值或参考值下降>30%，则应停止使用该导管，并在下次输液前更换穿刺部位。
   2. 当出现≥2级静脉炎、渗出或外渗、持续渗漏、无法解除的导管堵塞、疑似血栓形成或疑似导管相关感染时，应立即拔除导管。若仅敷料完整性受损，而导管稳定、穿刺点无菌状态良好且血管超声检查结果可接受，则仅更换敷料即可。
4. 对静脉炎进行分级并实施管理。
   1. 在每次计划内评估或因症状触发的评估中，均应评估并记录静脉炎等级。每次干预后应重新评估并记录等级。
      注：0级定义为无任何症状或体征；1级为穿刺部位红斑，伴或不伴疼痛；2级为穿刺部位疼痛伴有红斑和/或水肿；3级为疼痛、红斑和/或水肿伴有条索状物形成及可触及的静脉硬结；4级为3级表现基础上，伴有可触及的静脉硬结>2.5 cm 和/或出现脓性分泌物。
   2. 对于1级静脉炎，暂停输液，给予局部护理，并重复临床和超声评估。对于≥2级静脉炎，应拔除导管；若需继续输液，则在其他部位重新建立通路，根据机构政策给予对症治疗，并持续记录随访情况直至症状消退。详细内容见表1。

5. 结果评估与统计分析

1. 通路选择匹配性及穿刺相关指标
   1. 通路选择匹配性定义为选择通畅且可压迫的血管，静脉壁厚度>0.5 mm、无局部血栓、明显狭窄或峰值血流速度降低>30%，同时导管-血管比 ≤45%，该比值计算方式为：制造商提供的导管外径除以静脉平均内径 ×100。
   2. 若任一标准未满足，或计算比值所需的导管外径或静脉内径未记录，则该次选择被归类为不匹配。未能满足上述任一条件，或缺乏足够记录以供判定的选择，均被归类为不匹配。
   3. 回顾性判定基于原始护理记录和超声记录进行；由于超声记录属于干预措施的一部分，无法实现对分组情况的完全盲法评估。
   4. 穿刺相关指标包括首次穿刺成功率（定义为所有穿刺操作中首次尝试即成功的比例）、二次或后续穿刺尝试的发生率、平均穿刺操作时间（从准备材料至成功穿刺并固定）、以及穿刺过程中患者的疼痛评分，后者采用视觉模拟评分法（VAS）¹³进行评估，其中0表示无痛，10表示剧烈疼痛。
2. 导管留置时间与使用情况指标包括每条静脉通路的实际留置时间、计划性与非计划性拔管率，以及单个治疗周期内所需的静脉通路总数。
3. 并发症相关指标包括总体并发症发生率；各类具体并发症的发生率，如静脉炎、渗漏/外渗、导管堵塞、血栓形成及导管相关性感染；并发症发生时间（从成功穿刺至确诊并发症的时间）；并发症检出时间（从并发症发生至护士识别的时间）；处理并发症所需的平均时间；因并发症导致的额外穿刺次数；以及严重并发症的结局。
4. 护理效率指标根据护理排班系统和护士工作记录计算，包括每位患者每日平均静脉护理时间（涵盖穿刺、维护、并发症处理及交接班时间）、每位护士每班次管理的静脉通路平均数量、因非计划性拔管导致的额外护理工作量、静脉通路相关护理差错发生率、因静脉通路问题导致的每日平均加班时间，以及交接班时静脉通路交接的平均耗时。
5. 卫生经济学指标从医院角度评估每位患者与静脉通路相关的直接医疗成本，包括留置导管及相关耗材、用于并发症处理的药品和检查费用，以及根据记录的静脉通路护理时间与当地护理人员小时工资标准计算的护理人力成本。固定间接费用、设备折旧、患者交通费用、生产力损失及其他社会间接成本未纳入；因此，经济分析仅限于与静脉通路相关的直接医院成本。
6. 患者满意度在出院当日通过医院标准化护理服务满意度问卷进行评估，涵盖四个维度：总体满意度、穿刺技术、疼痛管理和服务态度。该问卷作为常规出院护理质量调查的一部分实施；但由于回顾性记录无法确认所有问卷均由不参与床旁导管护理的人员收集，因此满意度结果被视为支持性的患者报告指标。
7. 统计分析
   1. 符合正态分布的数据以均值 ± 标准差（‾χ ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；但对于仅在发生并发症的患者中分析的并发症过程变量，因亚组样本量较小，采用Mann-Whitney U检验，并以中位数[四分位间距]表示。
   2. 除非另有说明，所有组间分析均基于对照组61例和观察组52例患者的完整分析集。
   3. 对并发症检出时间、并发症处理所需时间、因并发症导致的额外穿刺次数以及有效并发症管理的分析，仅限于至少发生一次静脉通路相关并发症的患者，包括对照组18例和观察组6例。
   4. 不符合正态分布的数据以中位数和四分位间距[M (P25, P75)]表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较；分类变量以例数和百分比(n, %)表示，采用χ²检验或Fisher精确检验进行比较；有序数据采用Mann-Whitney U检验进行比较。
   5. 所有检验均为双侧检验，P < 0.05被认为具有统计学意义。由于本探索性评估包含多个临床、过程及经济终点，P值未作调整，未进行正式的多重性校正，对临界结果持谨慎解释。
   6. 未进行正式的前瞻性样本量计算，因所有在预设的实施前与实施后期间符合条件的患者均被纳入研究。
   7. 基于观察到的首次穿刺成功率73.8%和88.5%进行的描述性事后功效分析显示，在双侧α水平为0.05时，功效约为52.6%；因此，本研究被视为探索性研究，对次要或亚组结果的解释应持谨慎态度。

结果

研究设计与参与者

为评估该工作流程，本研究采用基于医院层面护理实践改变的单中心回顾性前后对照设计。纳入在预定义的实施前和实施后阶段连续收治的符合条件的患者，并从常规临床、护理及医院信息系统中提取结局数据。通过医院电子病历系统、护理信息系统和医院信息管理系统，筛选2024年5月1日至2025年8月31日期间在我院接受静脉输液治疗的住院患者。

分组依据为我院正式实施护理模式的时间，因为分组由时间段决定，无法完全排除季节变化、长期趋势、人员配置变动、学习曲线效应以及同期开展的质量改进活动等可能作为残余混杂因素的影响。2024年5月1日至2024年10月31日期间入院的患者接受传统的外周静脉通路护理，被分配至对照组。自2024年11月1日医院全面实施基于血管超声评估的整合式护理模式后，所有此后入院并接受该新型管理策略的患者均被纳入观察组。

为减少选择偏倚，在预设的实施前和实施后阶段，采用相同的纳入和排除标准连续筛选符合条件的患者。通过完整病例分析...

讨论

本单中心回顾性前后对照研究探讨了基于血管超声评估的“精准选择-闭环维护-动态调整”外周静脉通路一体化护理模式的临床价值。研究结果表明，该模式在提高通路管理质量、降低医疗风险、优化护理流程以及控制医疗成本方面具有明显优势，从而为外周静脉通路的规范化管理提供了新的实践依据。该工作流程的成功实施依赖于若干必须持续、而非选择性执行的操作步骤：包括穿刺前标准化的超声评估静脉直径、深度、管壁厚度及血流速度；设定明确的通路选择标准，以避免导管与血管不匹配或选择存在早期结构异常的血管；置管后定期复查导管位置、血流状况、穿刺部位情况及敷料完整性；以及在发现静脉管壁增厚、血流速度减低、持续性疼痛、渗液、敷料失效或疑似早期静脉炎时，依据既定方案进行导管调整。

定量血管超声评估从根本上降低了传统模式下通路选择所固有的主观性。传统的通路选择在很大程度上依赖于护士的个人经验，缺乏统一的客观标准，导致不同操作者对同一血管的判断存在显著差异。这反过来也是导致导管选择不当的主要原因之一^14,15。在...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9%氯化钠注射液	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	静脉输液后常规冲管与封管溶液
一次性密闭式静脉留置针	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	用于建立上肢外周静脉通路
一次性使用静脉输液器	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司	/	0.7 mm × 25 mm 规格；临床静脉给药专用耗材
一次性无菌透明敷料	3M（中国）有限公司	1624W	固定和保护静脉穿刺部位，常规每7天更换一次
电子病历系统（EMR）	北京嘉会衡康信息技术有限公司	版本 6.0	提取患者临床诊疗、实验室检查、基础疾病及合并用药记录
医院信息系统（HIS）	东华医技股份有限公司	版本 5.0	提取患者基本信息、诊疗记录及与静脉通路相关的直接医疗费用数据
医用电子计时器	上海医疗器械有限公司	JS-03	准确记录穿刺操作时间、并发症处理时间及交接班时间等时间指标
护理信息系统（NIS）	卫宁健康科技集团股份有限公司	版本 4.5	提取护理排班、静脉通路护理操作、并发症处理及交接班记录
便携式彩色多普勒超声仪	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	M7	对外周静脉血管直径、管壁厚度、血流速度进行定量评估，并提供穿刺实时引导
SPSS 统计软件	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	版本 26	对研究中的所有计量、计数和等级资料进行统计分析
视觉模拟评分尺（VAS尺）	江苏鱼跃医疗设备股份有限公司	YV-01	用于穿刺过程中患者疼痛程度的定量评估