超声引导下成年住院患者外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程

摘要

本方案描述了一种超声引导下的外周静脉通路选择、闭环导管维护及动态调整的工作流程，适用于需要静脉输液治疗的成年住院患者。

摘要

外周静脉通路是住院患者中最常进行的侵入性操作；然而，传统的经验性管理具有主观性，且与较高的并发症发生率和较低的护理效率相关。本单中心回顾性前后对照研究评估了一种可重复的超声引导下外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程。研究纳入了2024年5月1日至2025年8月31日期间接受静脉输液治疗的113例住院患者。对照组（n = 61）接受传统护理，而观察组（n = 52）则采用一种整合式超声引导护理模式，该模式包含血管评估、预设的通路选择标准、闭环式维护以及基于方案的动态调整。研究结局包括穿刺表现、导管留置时间与使用情况、并发症、护理效率、卫生经济学结果及患者满意度。结局数据从常规临床记录中提取，由于分组由实施阶段决定，无法实现盲法结局评估。两组基线特征具有可比性 (P > 0.05)。与对照组相比，观察组的通路选择匹配率更高（86.5%；未校正 P = 0.026），首次穿刺成功率更高（88.5% vs. 73.8%；未校正 P = 0.049），穿刺疼痛更轻（VAS 1.65 ± 0.84； P < 0.001），导管留置时间更长 (P < 0.001)，每疗程所需静脉通路数量更少（1.04 ± 0.19 vs. 1.64 ± 0.66； P < 0.001），总体并发症发生率更低（11.5% vs. 29.5%；未校正 P = 0.020），并发症发现与处理更快 (P ≤ 0.001)，每日护理时间更短（14.73 ± 4.56 vs. 27.64 ± 7.44 分钟； P < 0.001），直接与静脉通路相关的医疗成本更低，患者满意度更高，而住院时间无显著变化 (P = 0.935)。这些结果表明，在整个外周静脉通路过程中整合血管超声可提供一种标准化的工作流程，改善临床结局，提高护理效率，并降低医疗风险。

引言

外周静脉通路是临床治疗中最基本也是最重要的侵入性途径。约70%至80%的住院患者需要接受静脉输液治疗，超过90%的药物给药操作均通过外周静脉完成¹。通路管理的质量直接关系到治疗的连续性、患者安全以及护理效率，是临床护理质量控制中不可忽视的关键环节²。然而，传统的外周静脉通路管理完全依赖护士的肉眼观察和经验判断，主观性强，个体间差异显著³。临床数据显示，仅依靠肉眼评估时，首次穿刺成功率仅为62%至71%，而对于肥胖、高龄、水肿或血管条件较差的患者，该成功率甚至低于50%⁴。反复穿刺不仅增加患者的不适感，还可能导致不可逆的血管损伤，影响后续长期治疗的实施⁵。此外，由于缺乏标准化的术后维护流程和动态评估机制，静脉通路相关并发症的发生率长期处于较高水平，这不仅加重了患者的经济负担，也显著增加了护理工作量⁶。

近年来，血管超声已逐步引入临床护理实践，提高了静脉通路困难患者的穿刺成功率⁷。与此同时，“精准选择—闭环维护—动态调整”的全程管理理念也开始受到关注，部分机构已尝试将其应用于外周静脉通路管理。尽管如此，该模式仍处于探索阶段，尚未发展为成熟的标准化体系。在一些报道中，三个组成部分仅被简单地并列组合，彼此之间缺乏有意义的整合及有效的信息流转⁸。在其他研究中，超声评估数据主要用于穿刺前的选择，未能有效指导后续维护频率的调整或并发症的早期预警⁹。此外，不同机构的操作流程差异较大，缺乏统一的质量控制标准，导致已发表的研究结果难以重复或推广¹⁰。现有研究还受限于较为狭窄的评价框架。大多数研究仅关注穿刺成功率和并发症发生率等临床安全结局，而对护理效率、卫生经济学效益以及患者和医护人员体验的综合评估仍显不足^11,12。

为弥补上述不足，本研究建立了一套可重复的超声引导下外周静脉通路选择、维护及导管动态调整的工作流程，该流程围绕“精准选择—闭环维护—动态调整”的整体护理过程而构建。该工作流程适用于接受住院输液治疗的成年患者，尤其适用于静脉通路困难或血管条件较差的患者，由具备超声操作能力的静脉治疗护士或血管通路团队在常规住院护理中实施。该模式突破了传统观念中仅将超声用于穿刺引导的局限，而是将超声评估应用于静脉通路的全生命周期。通过量化静脉直径、血管壁厚度和血流速度等客观指标，制定了标准化的通路选择标准。同时建立了闭环管理机制，用于早期识别并发症、分级干预及结局追踪，并根据患者的治疗方案和血管状况变化实时调整通路管理策略。对该工作流程的系统性评估，可为外周静脉通路的标准化和精细化管理提供实践依据，同时在降低护理风险、提高服务质量及减轻患者负担方面具有临床意义。

方案

本研究经苏州大学附属第四医院医学伦理委员会批准（伦理编号：251264）。由于本研究为回顾性分析，免除了知情同意要求。研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。

1. 人员与操作准备

1. 将工作流程分配给已完成标准化培训和能力评估的静脉治疗专科护理团队。确保每位操作人员均具备血管超声评估、导管与血管匹配、超声引导下穿刺、静脉炎分级以及基于方案的导管调整等资质。
2. 准备材料表中所列的超声设备、外周静脉导管、无菌超声耦合剂、探头套、皮肤消毒剂、透明敷料、0.9%氯化钠溶液、固定材料和废弃物容器。在检查患者前，确认超声探头、多普勒功能和电子卡尺均正常工作。
   注意：仅使用制造商提供外径数据的导管规格；不得仅根据标称规格推断导管外径。
3. 根据患者临床状况将其置于仰卧位或坐位，将目标上肢置于稳定支撑物上，前臂自然伸展。保持肢体放松，并充分暴露拟进行扫描和穿刺的区域。

2. 超声评估与导管-血管匹配

1. 在目标区域涂抹超声耦合剂，并将探头轻柔地放置于皮肤上。保持充分接触以获得清晰图像，同时避免压迫浅表静脉。
2. 采用短轴切面扫描每条候选静脉，识别静脉、邻近动脉、可压缩性、深度及周围组织情况。将探头旋转90°，采用长轴切面确认血管连续性、管腔通畅性、管壁规则性以及穿刺路径是否通畅。
3. 对候选血管进行量化评估
   1. 当静脉管腔完全开放时冻结短轴图像，于最宽处测量内膜至内膜的内径。在不压迫探头的情况下重复测量三次，记录平均值。
   2. 在同一节段垂直测量从皮肤表面至血管前壁的静脉深度。在管壁界面最清晰处测量血管壁厚度三次，记录平均值。
   3. 将多普勒取样容积置于管腔中心，保持入射角≤60°。记录三个连续稳定波形的峰值血流速度，并将平均值与同一条静脉近端节段或对侧同名静脉的数值进行比较。
      ​注：记录测量节段的解剖位置，并在后续再评估时保持相同的肢体位置、探头压力和测量方法。
4. 确定血管可用性及导管适用性。
   1. 排除平均管壁厚度>0.5 mm、存在管腔内血栓回声、明显狭窄、可压缩性差或峰值血流速度较近端或对侧参考节段降低>30%的任何血管。从剩余血管中选择一段远离关节的平直且通畅的节段。
   2. 按如下公式计算导管-血管比：导管-血管比（%）= 导管外径（mm）/静脉平均内径（mm）×100。在置管前记录测得的静脉内径、导管外径及计算所得比值。
   3. 选择与医嘱输液要求相匹配的最小规格导管，且仅在导管-血管比≤45%时使用所选血管。当比值超过45%时，应选择外径更小的导管或另选其他符合条件的血管；若两种方案均不适用于临床，则使用其他类型的血管通路装置。

3. 超声引导下插管及术后处理

警告：将血液及所有被血液污染的材料视为生物危害物，将针头和穿刺针视为经皮锐器危害物，将含酒精或氯己定的皮肤消毒剂视为易燃且具刺激性的化学危害物。在进行皮肤准备、穿刺置管、导管移除和处理污染废弃物时，应佩戴一次性丁腈手套、防液体渗透的长袖隔离衣、外科口罩以及护目镜或面罩；使用消毒剂时应远离点火源，并在穿刺前确保消毒后的皮肤完全干燥。

1. 根据机构标准对穿刺部位进行消毒，并确保消毒剂完全干燥。采用超声引导下的短轴平面外或长轴平面内技术进行穿刺，同时持续确认针尖相对于目标静脉的位置。
2. 确认导管在血管内的位置后，固定导管，并用透明敷料覆盖穿刺部位。记录所选静脉、导管规格及外径、静脉直径、导管与血管直径比值、超声测量数据、穿刺尝试次数、操作时间以及穿刺疼痛评分。
   警告：切勿重新套上针帽、弯曲、折断或手动拆卸使用过的针头或导丝；应立即将其丢弃至可封闭、防漏、耐穿刺的锐器容器中。将使用过的导管、被血液污染的纱布、敷料、手套和探头保护套放入标有生物危害的废弃物容器中；将未使用或洒出的消毒剂及化学污染物吸附材料收集于指定的化学废弃物容器中；仅将未受污染的包装材料放入普通废弃物中；每次使用后，须使用与设备制造商兼容的医院级消毒剂对可重复使用的超声探头和电缆进行清洁和消毒。

4. 每日重新评估与导管动态调整

1. 由具备超声资质的静脉治疗护士于每日上午8:00进行超声再评估并记录。责任护士在每班次期间检查导管穿刺部位，一旦发现疼痛、红斑、肿胀、渗漏、冲管阻力或其他导管相关异常情况，应立即申请重新评估。
2. 在先前记录的血管节段处，重新评估导管位置、静脉壁厚度、峰值血流速度、可压缩性、穿刺点外观、患者报告的症状以及敷料完整性。将测量结果与基线值和参考值进行比较，并将导管常规留置时间限制在96小时内，除非提前达到调整导管的标准。
3. 应用导管调整标准。
   1. 当发现孤立性超声异常时，在解除探头压力后重复超声测量。若静脉壁厚度超过0.5 mm，或峰值血流速度较基线值或参考值下降>30%，则应停止使用该导管，并在下次输液前更换穿刺部位。
   2. 当出现≥2级静脉炎、渗出或外渗、持续渗漏、无法解除的导管堵塞、疑似血栓形成或疑似导管相关感染时，应立即拔除导管。若仅敷料完整性受损，而导管稳定、穿刺点无菌状态良好且血管超声检查结果可接受，则仅更换敷料即可。
4. 对静脉炎进行分级并实施管理。
   1. 在每次计划内评估或因症状触发的评估中，均应评估并记录静脉炎等级。每次干预后应重新评估并记录等级。
      注：0级定义为无任何症状或体征；1级为穿刺部位红斑，伴或不伴疼痛；2级为穿刺部位疼痛伴有红斑和/或水肿；3级为疼痛、红斑和/或水肿伴有条索状物形成及可触及的静脉硬结；4级为3级表现基础上，伴有可触及的静脉硬结>2.5 cm 和/或出现脓性分泌物。
   2. 对于1级静脉炎，暂停输液，给予局部护理，并重复临床和超声评估。对于≥2级静脉炎，应拔除导管；若需继续输液，则在其他部位重新建立通路，根据机构政策给予对症治疗，并持续记录随访情况直至症状消退。详细内容见表1。

5. 结果评估与统计分析

1. 通路选择匹配性及穿刺相关指标
   1. 通路选择匹配性定义为选择通畅且可压迫的血管，静脉壁厚度>0.5 mm、无局部血栓、明显狭窄或峰值血流速度降低>30%，同时导管-血管比 ≤45%，该比值计算方式为：制造商提供的导管外径除以静脉平均内径 ×100。
   2. 若任一标准未满足，或计算比值所需的导管外径或静脉内径未记录，则该次选择被归类为不匹配。未能满足上述任一条件，或缺乏足够记录以供判定的选择，均被归类为不匹配。
   3. 回顾性判定基于原始护理记录和超声记录进行；由于超声记录属于干预措施的一部分，无法实现对分组情况的完全盲法评估。
   4. 穿刺相关指标包括首次穿刺成功率（定义为所有穿刺操作中首次尝试即成功的比例）、二次或后续穿刺尝试的发生率、平均穿刺操作时间（从准备材料至成功穿刺并固定）、以及穿刺过程中患者的疼痛评分，后者采用视觉模拟评分法（VAS）¹³进行评估，其中0表示无痛，10表示剧烈疼痛。
2. 导管留置时间与使用情况指标包括每条静脉通路的实际留置时间、计划性与非计划性拔管率，以及单个治疗周期内所需的静脉通路总数。
3. 并发症相关指标包括总体并发症发生率；各类具体并发症的发生率，如静脉炎、渗漏/外渗、导管堵塞、血栓形成及导管相关性感染；并发症发生时间（从成功穿刺至确诊并发症的时间）；并发症检出时间（从并发症发生至护士识别的时间）；处理并发症所需的平均时间；因并发症导致的额外穿刺次数；以及严重并发症的结局。
4. 护理效率指标根据护理排班系统和护士工作记录计算，包括每位患者每日平均静脉护理时间（涵盖穿刺、维护、并发症处理及交接班时间）、每位护士每班次管理的静脉通路平均数量、因非计划性拔管导致的额外护理工作量、静脉通路相关护理差错发生率、因静脉通路问题导致的每日平均加班时间，以及交接班时静脉通路交接的平均耗时。
5. 卫生经济学指标从医院角度评估每位患者与静脉通路相关的直接医疗成本，包括留置导管及相关耗材、用于并发症处理的药品和检查费用，以及根据记录的静脉通路护理时间与当地护理人员小时工资标准计算的护理人力成本。固定间接费用、设备折旧、患者交通费用、生产力损失及其他社会间接成本未纳入；因此，经济分析仅限于与静脉通路相关的直接医院成本。
6. 患者满意度在出院当日通过医院标准化护理服务满意度问卷进行评估，涵盖四个维度：总体满意度、穿刺技术、疼痛管理和服务态度。该问卷作为常规出院护理质量调查的一部分实施；但由于回顾性记录无法确认所有问卷均由不参与床旁导管护理的人员收集，因此满意度结果被视为支持性的患者报告指标。
7. 统计分析
   1. 符合正态分布的数据以均值 ± 标准差（‾χ ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；但对于仅在发生并发症的患者中分析的并发症过程变量，因亚组样本量较小，采用Mann-Whitney U检验，并以中位数[四分位间距]表示。
   2. 除非另有说明，所有组间分析均基于对照组61例和观察组52例患者的完整分析集。
   3. 对并发症检出时间、并发症处理所需时间、因并发症导致的额外穿刺次数以及有效并发症管理的分析，仅限于至少发生一次静脉通路相关并发症的患者，包括对照组18例和观察组6例。
   4. 不符合正态分布的数据以中位数和四分位间距[M (P25, P75)]表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较；分类变量以例数和百分比(n, %)表示，采用χ²检验或Fisher精确检验进行比较；有序数据采用Mann-Whitney U检验进行比较。
   5. 所有检验均为双侧检验，P < 0.05被认为具有统计学意义。由于本探索性评估包含多个临床、过程及经济终点，P值未作调整，未进行正式的多重性校正，对临界结果持谨慎解释。
   6. 未进行正式的前瞻性样本量计算，因所有在预设的实施前与实施后期间符合条件的患者均被纳入研究。
   7. 基于观察到的首次穿刺成功率73.8%和88.5%进行的描述性事后功效分析显示，在双侧α水平为0.05时，功效约为52.6%；因此，本研究被视为探索性研究，对次要或亚组结果的解释应持谨慎态度。

结果

研究设计与参与者

为评估该工作流程，本研究采用基于医院层面护理实践改变的单中心、回顾性前后对照设计。纳入在预设的实施前和实施后阶段连续收治的符合条件的患者，并从常规临床、护理及医院信息系统中提取结局数据。通过医院电子病历系统、护理信息系统和医院信息管理系统，筛选2024年5月1日至2025年8月31日期间在我院接受静脉输液治疗的住院患者。

分组依据为我院正式实施护理模式的时间，因为分组由时间段决定，无法完全排除季节变化、长期趋势、人员配置变动、学习曲线效应以及同期开展的质量改进活动等可能作为残余混杂因素的影响。2024年5月1日至2024年10月31日期间入院的患者接受传统的外周静脉通路护理，被分配至对照组。自2024年11月1日医院全面实施基于血管超声评估的整合式护理模式后，所有此后入院并接受该新型管理策略的患者均被纳入观察组。

为减少选择偏倚，在预设的实施前和实施后阶段，采用相同的纳入和排除标准连续筛选符合条件的患者。通过完整病例分析排除了5例患者，原因是缺少关键的临床数据，包括穿刺时间、并发症或结局数据记录不全。最终共有113例患者纳入最终分析，其中对照组61例，观察组52例。随访从本次住院期间首次建立外周静脉通路时开始，至静脉输液治疗完成或出院时导管拔除时结束；在预设的随访终点前无患者失访。

纳入标准如下：年龄18–85岁；本次住院期间首次建立上肢外周静脉通路；预期输液疗程≥3天，实际输液持续时间≥2天；意识清楚，能够配合治疗和护理；以及临床诊断、治疗和护理记录完整且可追溯。

排除标准如下：上肢存在皮肤损伤、感染、外伤或先天性畸形；既往上肢深静脉或浅静脉血栓形成病史；严重凝血功能异常（国际标准化比值 INR >2.5 或血小板计数 <50 × 10⁹/L）；研究期间接受过全身抗凝或溶栓治疗；严重心、肝或肾功能衰竭（纽约心脏协会心功能 III-IV 级、Child-Pugh C 级或需要透析治疗）；患有精神疾病或认知障碍，无法配合治疗；转科、擅自离院或住院期间死亡；以及关键临床或护理记录缺失。

对于实施超声引导流程前的患者，采用常规外周静脉通路护理程序。穿刺前通过视诊和手指触诊评估血管状况，根据护士的临床经验选择穿刺部位和导管尺寸，并按照医疗机构静脉治疗护理标准进行常规盲法外周静脉置管。置管后，每日早晨8:00对穿刺部位进行一次评估，观察是否出现红肿、出血、渗出、渗漏、疼痛及患者主诉的不适。输液结束后使用0.9%氯化钠注射液冲洗并封管，每7天更换透明敷料一次；若出现出血、渗出、敷料边缘翘起、污染或大量出汗导致敷料完整性受损时，应提前更换敷料。根据医疗机构标准处理静脉炎、液体渗出、导管堵塞或其他导管相关并发症。当需要继续输液但导管留置已不再具有临床适应证时，应拔除导管并重新穿刺。

两组间基线临床特征的比较

两组在任何基线特征方面均无统计学显著差异，包括人口学特征、基础疾病谱、治疗相关指标、实验室检查结果以及合并用药情况（P ＞ 0.05）。因此，两组之间具有良好的均衡性，为后续的组间比较提供了可靠依据（表2）。

血管超声评估参数与通路选择匹配的分析

上肢三条主要静脉的基本解剖参数在两组之间未发现显著差异（P ＞ 0.05）。然而，基于定量超声指标的标准化选择流程减少了传统经验判断所带来的随意性。观察组的通路选择匹配率达到86.5%，通过Fisher确切概率法检验，显著高于对照组（未校正 P = 0.026）（表3）。

核心穿刺相关指标的比较

观察组的首次穿刺成功率为88.5%，对照组为73.8%（未调整 P = 0.049）。平均穿刺操作时间也更短，穿刺期间的视觉模拟评分（VAS）疼痛评分降至1.65 ± 0.84（P < 0.001）。根据术前血管分级的亚组分析显示，在I、II和III级静脉中，观察组的首次穿刺成功率均呈较高趋势，但基于原始数据集重新计算后，各亚组间的比较均未达到统计学显著性。由于亚组样本量较小，这些结果应以描述性方式解读（表4）。

静脉通路留置时间与总体使用情况分析

观察组静脉通路的平均留置时间长于对照组（P < 0.001）。相应地，单次治疗过程所需的静脉通路使用次数从对照组的1.64 ± 0.66次减少至观察组的1.04 ± 0.19次（P < 0.001）。通路闲置时间的比例也有所下降（P < 0.001），表明资源利用率提高（表5）。

静脉通路相关并发症发生率和严重程度的分析

在整体护理模式下建立的全程保护体系降低了静脉通路相关并发症的整体风险。具体而言，观察组的总并发症发生率为11.5%，低于对照组的29.5%（未校正 P = 0.020），但该结果应谨慎解读，因未进行多重性校正。此外，观察组未发生血栓或导管堵塞病例，但此发现可能部分与本研究相对较小的样本量有关（表6）。

并发症管理流程与结局的比较

得益于“评估-干预-再评估”的闭环管理机制，观察组在并发症识别与处理方面表现更优。在至少发生一种并发症的患者中（对照组18例，观察组6例），观察组的并发症发现时间短于对照组[5.50（4.25，6.00）小时 vs. 8.00（8.00，9.75）小时；Mann–Whitney U检验，P = 0.001]，且并发症处理所需时间也更短[21.00（18.25，23.75）分钟 vs. 37.00（32.50，40.50）分钟；P < 0.001]。然而，两组所有并发症经治疗后均得到解决，且因并发症导致的额外穿刺次数差异无统计学意义[0.50（0.00，1.00）vs. 1.00（1.00，1.75）； P = 0.110]（表7）。

护理效率与人工成本分析

每位患者平均每日静脉护理时间从 27.64 ± 7.44 分钟减少至 14.73 ± 4.56 分钟（P < 0.001），使每位护士每班次能够管理更多的静脉通路（P < 0.001）。由于静脉通路问题导致的加班时间以及班次交接时间也相应减少（P < 0.001）。

健康经济效益分析

卫生经济学评价显示，观察组每位患者与静脉通路相关的直接医疗费用低于对照组（P ＜ 0.05），尽管记录的静脉护理时间有所减少，但护理人力成本差异无统计学意义。对成本构成的进一步分析表明，节省的费用主要来源于并发症治疗费用的减少以及留置导管耗材支出的降低。此外，两组间的住院时间差异无统计学意义（P = 0.935）（图1）。

患者满意度与护理人员工作体验评估

患者和医护人员对整合式护理模式均表现出较高的接受度。观察组患者的总体满意度评分高于对照组，在穿刺技术和疼痛管理方面的改善尤为显著（P < 0.05）（图2）。

代表性结果的解读

综上所述，这些代表性结果表明，当血管通路操作性能提升的同时，并发症减少、护理时间缩短、直接静脉通路相关的医疗成本降低，且未延长住院时间，患者自述满意度提高，提示超声引导下操作流程已成功实施，如图1、图2所示。在应用本方案时，若工作流程效率、成本控制及以患者为中心的结局均得到一致改善，应视为典型的成功结果；相反，若并发症管理负担持续较高、通路相关成本未变或升高、穿刺技术或疼痛管理满意度无改善，或任何明显的成本降低伴随住院时间延长，则应视为结果不理想，需重新评估超声测量的准确性、导管与血管匹配情况、维护依从性以及动态调整标准。

本研究使用的原始数据已作为补充文件1上传。

图1. 对照组与观察组之间卫生经济学结局的比较。（A）每位患者与外周静脉通路相关的直接医疗费用。（B）与外周静脉通路相关的耗材费用。（C）并发症管理费用。（D）护理人力成本。（E）住院时间。数据以均值 ± 标准差（SD）表示。*P < 0.05，ns P > 0.05。请点击此处查看此图的放大版本

图2． 对照组与观察组患者满意度结果比较。（A）总体满意度评分。（B）穿刺技术满意度评分。（C）疼痛管理满意度评分。（D）服务态度满意度评分。数据以均值 ± 标准差（SD）表示。*P < 0.05。 请点击此处查看此图的放大版本。

版本

所有操作人员均接受了为期2周的标准化培训，内容涵盖超声解剖、静脉直径与管壁厚度测量、血流速度评估、导管与血管匹配、并发症分级以及基于方案的穿刺部位调整；只有在通过基于带教扫描与穿刺操作的胜任力评估后，方可独立开展操作。

所有患者在穿刺前30分钟内接受上肢血管系统的超声评估，所有评估数据均记录于《静脉通路超声评估表》中。使用便携式彩色多普勒超声系统（Philips Healthcare，荷兰埃因霍温；型号 CX50；线阵探头频率 5–12 MHz）。患者取仰卧位，上肢外展30°，自然放松。均匀涂抹医用超声耦合剂（天津亚杰医用材料有限公司，中国天津；批号 20240428）后，依次沿全程从腕部至肘窝上方5 cm处扫描头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。在皮下深度1–2 cm处测量并记录横径静脉直径、静脉壁厚度及收缩期峰值血流速度。同时评估血管走行、分支变异、瓣膜功能以及管腔内是否存在血栓或狭窄。随后根据超声结果进行标准化通路选择：当静脉直径≥3.0 mm时，选用20G一次性外周静脉导管（Becton Dickinson，美国新泽西州富兰克林湖；型号 Intima II），用于快速输液、输血以及化疗药物、血管活性药物等刺激性药物的输注；当直径为2.0–2.9 mm时，选用22G导管，用于常规输液治疗；当直径为1.5–1.9 mm时，选用24G导管，适用于老年患者及血管条件较差者。

采用实时超声引导平面内穿刺技术。穿刺针以15°–30°角进针，确保针尖在超声图像中清晰可见。观察到回血后，降低进针角度，再推进1–2 mm，随后将外导管送入血管，撤出针芯。确认回血通畅后，使用无菌透明敷料（3M Healthcare，美国明尼苏达州圣保罗；型号 Tegaderm 1624W）无张力固定导管。敷料边缘需牢固按压贴合，并在右下角清晰标注穿刺日期时间及操作者编号。每例操作时间控制在15分钟以内。

从成功穿刺至导管拔除期间，实施“每日双评估—分级干预—结局追踪”的闭环管理体系，所有评估与干预记录均实时录入护理信息系统。日常严格遵循标准化维护流程。每次输液前，采用脉冲式冲管技术，用5 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗导管，确认通畅后方可开始输液。输液结束后，同样采用脉冲式技术，用10 mL 0.9%氯化钠注射液冲管；当剩余0.5–1 mL时，在持续推注的同时夹闭导管，实现正压封管。透明敷料常规每7天更换一次，若出现出血、渗出、边缘翘起、污染或大量出汗导致敷料完整性受损，则提前更换。肝素帽每3天更换一次，如发现血液残留或污染则立即更换。每日上午8:00进行临床评估与超声评估。临床评估重点包括穿刺部位红肿、疼痛、出血、渗出，以及导管脱出或打折情况。超声评估重点包括静脉壁增厚、管腔狭窄、血流速度减慢及微血栓形成。所有并发症均依据2021年INS标准进行诊断与分级。一旦发现，立即启动相应处理方案：Ⅰ级静脉炎采用50%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟；Ⅱ级及以上静脉炎立即拔除导管，并局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏。建立专门的并发症登记册，记录每例并发症的发生时间、分级、处理措施及治疗反应，并每6小时重新评估一次，直至完全消退。

每日上午8:00完成综合评估后，根据患者的治疗方案、血管状况及通路功能实时调整管理策略。当治疗方案发生变化，例如由常规输液转为输注化疗药物、血管活性药物或高渗营养液时，立即重新进行血管超声评估。若现有通路内径<2.5 mm，应提前计划更换为20G导管。若超声显示血管损伤早期征象，如静脉壁厚度>0.5 mm或血流速度下降>30%，即使无临床症状，也应在24小时内择期更换穿刺部位。若通路功能保持良好且治疗仍需继续，常规留置时间上限为96小时，除非临床指征需提前拔管。发生导管堵塞、严重渗出或感染时，应立即拔除导管并建立新的通路。

表1：血管超声引导下外周静脉通路一体化护理工作流程的组成及操作步骤。 本描述性表格总结了团队职责与培训、精确的术前评估与选择、标准化的术中操作、闭环式术后维护以及全程动态调整；未包含统计学比较。

变量	对照组 (n = 61)	观察组 (n = 52)	t/χ² 值	P 值
年龄（岁）	57.0 ± 10.7	59.6 ± 9.1	1.363	0.176
性别（男/女）	32/29	30/22	0.311	0.577
BMI（kg/m²）	23.2 ± 2.9	23.8 ± 3.0	1.058	0.292
婚姻状况（已婚/未婚/离异/丧偶）	48/5/4/4	45/3/3/1	1.834	0.608
吸烟史	19 (31.1)	14 (26.9)	0.242	0.623
饮酒史	15 (24.6)	17 (32.7)	0.908	0.341
基础疾病
糖尿病	17 (27.9)	14 (26.9)	0.013	0.911
高血压	22 (36.1)	23 (44.2)	0.781	0.377
冠心病	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
输液疗程（d）	4.9 ± 1.3	4.7 ± 1.0	1.051	0.295
平均每日输液量（mL）	1260.5 ± 347.9	1195.5 ± 332.6	1.01	0.315
穿刺前肉眼静脉评分（I级/II级/III级）	19/27/15	21/20/11	1.048	0.592
前一年静脉穿刺史（次）	6.6 ± 2.2	6.5 ± 2.2	0.383	0.703
抗凝药物使用	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
血管活性药物使用	11 (18.0)	13 (25.0)	0.815	0.367

表2：对照组与观察组之间基线临床特征的比较。 连续变量，包括年龄、体重指数（BMI）、输液疗程、每日平均输液量以及前一年的静脉穿刺史，以均值±标准差（SD）表示；分类变量则根据情况以n（%）、比值或类别分布表示。P值根据情况采用独立样本t检验、χ²检验或Fisher精确检验进行组间比较得出。

变量	对照组 (n = 61)	观察组 (n = 52)	t/χ² 值	P 值
头静脉直径 (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
贵要静脉直径 (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
肘正中静脉直径 (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
静脉壁厚度 (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
峰值血流速度 (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
通路选择匹配率	41 (67.2)	45 (86.5)	Fisher’s exact test	0.026

表3：对照组与观察组血管超声评估参数及通路选择匹配情况的比较。 头静脉直径、贵要静脉直径、肘正中静脉直径、静脉壁厚度和峰值血流速度以均数±标准差表示，通路选择匹配率以例数（百分比）表示。P 值采用独立样本t检验或Fisher确切概率法进行组间比较，根据情况选择适当方法。

变量	对照组 (n = 61)	观察组 (n = 52)	检验统计量	P 值
首次穿刺成功率	45 (73.8)	46 (88.5)	χ² = 3.864	<0.001
平均穿刺操作时间 (min)	6.69 ± 2.21	3.79 ± 1.14	t = 8.535	<0.001
穿刺期间 VAS 评分	2.46 ± 1.30	1.65 ± 0.84	t = 3.841	<0.001
I 级静脉首次穿刺成功率	15/19 (78.9)	18/21 (85.7)	Fisher’s exact test	0.689
II 级静脉首次穿刺成功率	19/27 (70.4)	18/20 (90.0)	Fisher’s exact test	0.154
III 级静脉首次穿刺成功率	11/15 (73.3)	10/11 (90.9)	Fisher’s exact test	0.356

表4：对照组与观察组在核心穿刺相关结局上的比较。 穿刺操作时间均值和穿刺期间视觉模拟评分（VAS）以均数 ± 标准差表示，首次尝试穿刺成功率以例数（百分比）表示，按操作前血管等级划分的亚组首次尝试成功率为成功穿刺次数/总穿刺次数（%）。P 值根据情况采用独立样本t检验、χ²检验或Fisher确切概率法进行组间比较得出。

变量	对照组 (n = 61)	观察组 (n = 52)	t/χ² 值	P 值
平均留置时间 (h)	53.21 ± 17.45	73.50 ± 16.89	6.251	<0.001
非计划性导管拔除率	15 (24.6)	7 (13.5)	2.217	0.137
单次治疗疗程所需的通路建立次数	1.64 ± 0.66	1.04 ± 0.19	6.34	<0.001
通路闲置时间占比	17.47 ± 4.90	8.18 ± 2.95	11.943	<0.001

表5：对照组与观察组静脉通路留置时间及总体使用情况比较。 平均留置时间、单次治疗所需穿刺次数和通路闲置时间比例以均数 ± 标准差表示，而非计划性导管拔除率以 n（%）表示。P 值采用独立样本 t 检验或 χ² 检验进行组间比较，根据情况选择适当方法。

变量	对照组 (n = 61)	观察组 (n = 52)	t/χ² 值	P 值
静脉炎发生率	7 (11.5)	2 (3.8)
渗漏/外渗	4 (6.6)	2 (3.8)
导管堵塞	2 (3.3)	0 (0.0)
血栓形成	2 (3.3)	0 (0.0)
导管相关性感染	3 (4.9)	2 (3.8)
总发生率	18 (29.5)	6 (11.5)	5.419	0.02

表6：对照组与观察组静脉通路相关并发症发生率的比较。 静脉炎、渗出/外渗、导管堵塞、血栓形成、导管相关性感染及总体并发症发生率均以 n（%）表示。表中所示统计学比较针对总体并发症发生率， P 值未进行校正。

变量	对照组 (n = 18)	观察组 (n = 6)	检验统计量	P 值
并发症检出时间 (h)	8.00 [8.00, 9.75]	5.50 [4.25, 6.00]	U = 102.000	<0.001
并发症处理所需时间 (min)	37.00 [32.50, 40.50]	21.00 [18.25, 23.75]	U = 106.500	>0.999
并发症有效处理率	18 (100.0)	6 (100.0)	Fisher’s exact test	>0.999
因并发症导致的额外穿刺次数	1.00 [1.00, 1.75]	0.50 [0.00, 1.00]	U = 76.500	0.11

表7：发生至少一种静脉通路相关并发症的患者在并发症管理流程与结局方面的比较，其中对照组18例，观察组6例。 并发症检出时间、并发症处理所需时间以及并发症导致的额外穿刺次数以中位数[四分位间距，IQR]表示，而有效并发症管理率则以n（%）表示。P值采用Mann–Whitney U检验或Fisher精确检验进行组间比较，根据情况选择适当方法。

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讨论

本单中心回顾性前后对照研究探讨了基于血管超声评估的“精准选择-闭环维护-动态调整”外周静脉通路一体化护理模式的临床价值。研究结果表明，该模式在提高通路管理质量、降低医疗风险、优化护理流程以及控制医疗成本方面具有明显优势，从而为外周静脉通路的规范化管理提供了新的实践依据。该工作流程的成功实施依赖于若干必须持续、而非选择性执行的操作步骤：包括穿刺前标准化的超声评估静脉直径、深度、管壁厚度及血流速度；设定明确的通路选择标准，以避免导管与血管不匹配或选择存在早期结构异常的血管；置管后定期复查导管位置、血流状况、穿刺部位情况及敷料完整性；以及在发现静脉管壁增厚、血流速度减低、持续性疼痛、渗液、敷料失效或疑似早期静脉炎时，依据既定方案进行导管调整。

定量血管超声评估从根本上降低了传统模式下通路选择所固有的主观性。传统的通路选择在很大程度上依赖于护士的个人经验，缺乏统一的客观标准，导致不同操作者对同一血管的判断存在显著差异。这反过来也是导致导管选择不当的主要原因之一^14,15。在本研究中，基于超声参数的标准化选择系统将依赖经验的判断转化为可重复、客观的决策过程。该方法从源头上有助于减少因导管尺寸与血管特征不匹配所导致的血管损伤。这一发现得到了多项既往研究的支持。例如，一些报道显示，基于超声的客观评估可将通路选择的准确性提高20%至30%，尤其在肥胖或老年患者中效果更为明显，这些患者的血管状况仅通过肉眼观察难以准确评估^16,17。准确的术前选择与穿刺过程中实时超声引导的结合，可能是整体穿刺表现得以改善的原因¹⁸。超声引导可实现对针尖在血管内位置的实时追踪，从而避免盲穿过程中反复探查及对血管壁造成的机械性损伤；同时，尺寸匹配恰当的导管进一步降低了穿刺难度，并最大限度减少了对血管内皮的刺激。这一机制已得到越来越多基础与临床研究的支持，表明超声引导穿刺可减少内皮细胞脱落及炎性介质的释放，从而降低穿刺相关并发症的风险^19,20。值得注意的是，部分研究仅单独应用超声引导，而未结合精确的术前选择，其穿刺成功率的提升效果明显弱于本研究观察到的结果。这提示术前选择与术中引导之间的协同作用是最大化干预效果的重要前提²¹。

建立全流程闭环管理系统是降低并发症风险并延长通路使用寿命的另一个关键因素。在以往大多数研究中，超声主要被用作穿刺辅助工具，而对术后维护和动态调整的关注较为有限，因此在预防并发症方面的效果往往不理想^22,23。在本研究中，超声评估被扩展至通路的整个生命周期。通过每日超声扫描，可早期识别静脉壁增厚、血流速度减慢等亚临床损伤征象，在明显临床症状出现前及时干预，从而阻断并发症的进展^24,25。同时，标准化的维护流程和分级管理机制进一步提高了并发症处理的效率，减少了并发症对通路使用寿命的不利影响。当该工作流程在不同临床环境中实施时，可在不改变其核心逻辑的前提下进行若干实际调整。在超声资源有限的病房中，应优先考虑静脉通路困难、水肿、肥胖、高龄、有反复穿刺史、接受刺激性药物输注或预计输液疗程达数天的患者；在高通量临床场景中，可先进行简要筛查扫描，仅当发现血管条件不佳时再进行完整的定量评估。若干可预见的失败环节应系统性地加以应对。当静脉显像不清时，操作者应减少探头压力、重新调整肢体位置、改变探头方向和成像深度，比较近端及对侧相应节段，并选择其他合适的血管，而非反复穿刺边缘性静脉。当测得的静脉直径与血管外观不符，或重复测量间差异较大时，操作者应回到短轴切面，确认管腔完全开放，解除外部压迫，在同一节段重复三次内膜至内膜的测量，并取均值后再计算导管适用性。当导管-血管比超过预设阈值时，操作者应选择外径更小的导管，或另选其他符合条件的血管，而不应继续使用不匹配的导管。最后，若未能按时完成计划中的每日再评估，或记录中未体现是否评估了管壁厚度、血流速度、疼痛、渗漏及敷料完整性，则不应自动继续使用导管；负责的静脉治疗护士应在下次输液前完成并记录再评估内容，同时通过定期检查清单审核和对逾期评估的升级管理，有助于防止遗漏重复发生。因此，分阶段培训、能力评估、标准化记录表格以及对测量一致性、导管-血管匹配度和再评估依从性的定期审查，有助于在保持方案忠实执行的同时，适应各地人员配置和设备条件的差异。

护理效率的提升以及卫生经济学结局的改善，本质上是整体工作流程优化的结果。有人认为，超声评估可能会增加护士的工作负担²⁶，但本研究的结果并不支持这一观点。一个可能的原因是，此类研究通常仅计算了超声评估本身所耗费的时间成本，而忽略了后续因减少并发症处理、非计划性导管拔除和重复穿刺所节省的大量人力。本研究结果表明，前期在超声评估上投入的时间，可通过减少后续无效护理工作而得到补偿，最终实现护理效率的整体提升；然而，所节省的护理时间并未转化为计算所得护理人力成本的统计学显著降低，这可能是因为病房人员配置成本基本固定，所节约的时间被重新分配至其他临床任务，而非立即减少薪酬支出。从卫生经济学角度来看，较低的并发症发生率和更长的通路使用寿命直接减少了材料消耗和并发症治疗费用，而更短的住院时间进一步降低了总体医疗支出。这一结论与多项卫生经济学研究的结果一致^27,28。

然而，本研究存在若干重要局限性。首先，前后对照设计采用了历史对照，两组受试者在不同的日历时间段内入组，且入组时长不等；因此，病例构成的季节性变化、背景感染控制状况、人员配备水平、长期趋势、未记录的共干预措施以及方案实施后的学习曲线效应均无法完全排除。由于回顾性数据集未包含适合用于间断时间序列分析或倾向评分调整的逐月人员配置、共干预或入院日期变量，这些时间相关因素被视为残余混杂因素，在解读结果时应予以考虑。其次，最终样本量对多个次要终点提供的统计效能有限，尤其是仅针对发生并发症患者的并发症过程分析；因此，非显著性结果（包括并发症导致的额外穿刺和非计划性导管拔除）不应被解释为无效应的证据。第三，由于床旁护士同时参与常规护理和记录工作，无法完全排除实施偏倚和记录偏倚。此外，观察组并发症检出时间较短可能部分反映了更频繁且借助超声的监测，而不仅仅是临床严重程度较低；基于出院的满意度评估可能受到社会期望偏倚的影响。因此，研究结果的普适性有待在具备充分统计效能的前瞻性多中心研究中进一步验证。此外，所有数据均来源于医院电子病历系统，某些主观指标可能受到回忆偏倚或记录不完整的影响。而且，本研究的随访期相对较短，因此未评估该模式对血管功能的长期影响。不同种类输注药物以及不同资质护理人员对干预效果可能存在的调节作用也未进行探讨，这些问题有待未来研究进一步深入分析。

综上所述，这项探索性的前后对照研究提示，基于血管超声评估的外周静脉通路“精准选择—闭环维护—动态调整”整合护理模式，可能有助于解决传统经验性管理存在的若干局限性。通过在外周静脉通路的整个生命周期中应用超声评估，该模式可实现外周静脉通路的标准化和精细化管理。该模式不仅有望改善患者的临床结局，还可提高护理效率并降低医疗成本。因此，该模式具有良好的临床应用前景，但其有效性和可推广性仍需在充分把握统计效能的前瞻性多中心研究中进一步验证，方可广泛推广实施。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9%氯化钠注射液	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	静脉输液后常规冲管与封管溶液
一次性密闭式静脉留置针	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	用于建立上肢外周静脉通路
一次性使用静脉输液器	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司	/	0.7 mm × 25 mm 规格；临床静脉给药专用耗材
一次性无菌透明敷料	3M（中国）有限公司	1624W	固定和保护静脉穿刺部位，常规每7天更换一次
电子病历系统（EMR）	北京嘉会衡康信息技术有限公司	版本 6.0	提取患者临床诊疗、实验室检查、基础疾病及合并用药记录
医院信息系统（HIS）	东华医技股份有限公司	版本 5.0	提取患者基本信息、诊疗记录及与静脉通路相关的直接医疗费用数据
医用电子计时器	上海医疗器械有限公司	JS-03	准确记录穿刺操作时间、并发症处理时间及交接班时间等时间指标
护理信息系统（NIS）	卫宁健康科技集团股份有限公司	版本 4.5	提取护理排班、静脉通路护理操作、并发症处理及交接班记录
便携式彩色多普勒超声仪	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	M7	对外周静脉血管直径、管壁厚度、血流速度进行定量评估，并提供穿刺实时引导
SPSS 统计软件	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	版本 26	对研究中的所有计量、计数和等级资料进行统计分析
视觉模拟评分尺（VAS尺）	江苏鱼跃医疗设备股份有限公司	YV-01	用于穿刺过程中患者疼痛程度的定量评估