这项回顾性队列研究（n = 120）发现，在氯沙坦治疗基础上联合使用艾灸和排毒灌肠，可显著改善慢性肾病患者的肾功能，并降低中医症状评分。
本文内容
摘要
摘要
这项回顾性队列研究评估了艾灸联合排毒灌肠作为辅助治疗在慢性肾脏病（CKD）患者中的临床疗效。研究回顾性收集了2020年1月至2024年5月期间接受治疗的CKD患者的临床资料。所有患者均接受氯沙坦钾（50 mg，每日一次）和常规支持治疗。治疗组在此基础上额外接受艾灸联合排毒灌肠治疗。在基线时及治疗60天后评估疗效。主要结局指标为实测肌酐清除率（Ccr）的变化，同时评估肾功能参数及中医（TCM）症状评分。治疗组的Ccr从24.38 ± 7.21 mL/min/1.73 m2 升至32.16 ± 5.68 mL/min/1.73 m2，对照组则从26.15 ± 8.04 mL/min/1.73 m2 升至29.86 ± 6.29 mL/min/1.73 m2。经基线校正后，治疗后两组间Ccr的组间差异为2.29 mL/min/1.73 m2（95% CI，0.31–4.27；p = 0.024），支持治疗组。血清肌酐、血尿素氮、尿酸水平及中医症状评分在治疗后亦均有所下降。艾灸联合排毒灌肠作为辅助治疗与短期肾功能改善及中医症状评分降低相关。尚需前瞻性研究进一步验证这些结果。
引言
慢性肾病（CKD）是一种进行性发展的病理状态，其特征是肾功能不可逆地丧失，导致代谢废物和液体在体内蓄积，以及电解质和酸碱平衡紊乱1。随着疾病进展，患者可能出现一系列并发症，如贫血、骨病和心血管疾病，严重影响患者的生活质量和生存率2,3。寻找有效的治疗方法以延缓慢性肾功能衰竭的进展并改善患者预后尤为重要。
传统医学在慢性肾病（CKD）的治疗中发挥着重要作用。CKD的发生与发展与肾、脾、肺及三焦的气化功能失调密切相关，导致脏腑功能失衡，病邪久留体内，进而影响肾气的气化功能4。因此，有必要借助外力驱除体内病邪，以有效保护残余肾功能。艾灸与排毒灌肠是中医常用的外治方法，应用广泛。艾灸起源于中国古代，通过燃烧艾叶产生的热力和药效刺激特定穴位，以达到调和气血、温通经络的作用5。现代研究表明，艾灸能够调节免疫系统、改善血液循环，对多种慢性疾病具有一定的治疗作用6。排毒灌肠则是将液体注入结肠以清洁肠道的方法，旨在清除体内毒素与代谢废物，改善肠道功能，促进新陈代谢7。该方法被认为可在一定程度上减轻肾脏的解毒负担，从而对慢性肾功能衰竭患者产生积极影响。
尽管艾灸和排毒灌肠各自已显示出潜在的治疗效果，但关于二者联合应用于慢性肾病（CKD）患者的研究证据仍有限。我们假设，在标准血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗基础上联合艾灸与排毒灌肠，相较于单用标准ARB治疗，可带来更显著的肾功能改善和临床症状评分提升。因此，本项回顾性队列研究旨在评估在CKD患者中，联合辅助使用艾灸与排毒灌肠与肾功能及中医（TCM）症状结局之间的关联性。
方案
研究对象
本研究经常州中医医院伦理委员会批准（批准号：2020-0305w）。所有涉及人类受试者的研究程序均遵循《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）的伦理标准。由于本研究为回顾性设计，且使用匿名化临床数据，伦理委员会免除了个体知情同意的要求。临床数据为回顾性收集，来源于2020年1月至2024年5月期间在常州中医医院接受治疗的慢性肾脏病（CKD）患者。
有关本研究中所用材料和设备的详细信息，请参见材料表。
患者筛选与入选流程详见图1。简言之，在研究期间（2020年1月至2024年5月），通过ICD-10编码N18.9从电子病历系统中初步检索出386例慢性肾脏病（CKD）病例。随后依次应用纳入与排除标准——CKD分期（3–4期）、年龄（18–70岁）、中医证型（脾肾阳虚兼湿浊阻滞证）、合并症/禁忌症筛查及数据完整性验证——最终共有120例患者纳入分析（每组60例）。
这是一项回顾性观察队列研究：所有治疗均在2020年1月至2024年5月期间作为常规临床诊疗的一部分实施，之后从电子病历系统中提取数据。研究未进行前瞻性入组、治疗分配或实验性干预。本研究遵循STROBE指南报告观察性研究。本研究的数据来源于我院的电子病历系统。通过ICD-10编码（N18.9）检索慢性肾脏病（CKD）病例，并在各治疗组内进行连续抽样；除预先规定的纳入和排除标准外，未进行额外的匹配或人工筛选。CKD的诊断标准8,9：存在≥3个月的肾脏损害，即肾脏结构或功能异常，无论是否伴有肾小球滤过率（GFR）下降，表现为以下任一情况：病理学异常；或提示肾脏损害的指标，包括血液或尿液成分异常，或影像学检查异常。GFR ＜60 mL/min/1.73 m2 持续≥3个月，无论是否存在肾脏损害，亦符合诊断标准。满足上述任一标准即可确立诊断。尽管估算肾小球滤过率（eGFR）在基线描述中被二次计算，但主要的肾功能结局指标为实测肌酐清除率（Ccr）。eGFR采用基于血清肌酐（通过Jaffe法测定）的CKD-EPI 2009公式计算，并按体表面积1.73 m2 标准化，仅用于描述性参考。经数据核实，两组患者的基线eGFR范围为15.2至58.7 mL/min/1.73 m2，证实所有患者均符合CKD 3–4期（15–59 mL/min/1.73 m2）的纳入标准。各治疗组内的患者根据研究期间实际接受的治疗进行连续入选；未进行匹配或人工筛选。纳入后无患者失访，因为资格要求必须具备完整的结局数据。
纳入与排除标准
纳入标准如下：（1）年龄18–70岁；（2）根据中医诊断标准，确诊为脾肾阳虚兼湿浊内阻证；（3）慢性肾脏病（CKD）3期或4期（肾小球滤过率，15–59 mL/min/1.73 m2）；（4）未接受透析治疗。感染、酸中毒及电解质紊乱等可逆性加重因素需得到充分控制。
排除标准：（1）年龄小于18岁或大于70岁，妊娠或哺乳期女性。（2）患有严重心、脑、肝、造血系统原发性疾病，过敏体质，或对多种药物过敏的患者。（3）排除活动性狼疮性肾炎（SLEDAI > 4分）及原发性肾病综合征；无法配合治疗者，如患有精神疾病的患者。（4）近六个月内有恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危重病史的患者。（5）处于系统性红斑狼疮活动期的狼疮性肾炎患者，或患有慢性肾脏病（CKD）1期、2期或5期，以及已接受血液透析的患者。（6）存在结肠治疗禁忌证的患者，如结肠肿瘤、严重痔疮、肛瘘等。
方法
两组患者均接受氯沙坦钾片（浙江华海药业股份有限公司，50 mg/片，批号0000065700）50 mg，每日一次，作为基础的肾脏保护治疗，并联合常规对症治疗。常规对症治疗包括：低盐、低磷、优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为每公斤体重0.6 g（例如，对于60 kg的患者，每日蛋白质摄入量≤36 g，主要为优质蛋白）；血压控制目标为≤125/70 mmHg（若单用氯沙坦未能达标，则优先加用氨氯地平，避免使用ACEI类药物，以免影响肾功能评估）；定期监测血红蛋白，当Hb＜100 g/L时启动促红细胞生成素治疗；每两周检测电解质（K⁺、Na⁺、Ca2⁺），以维持酸碱平衡；发生感染时给予抗感染治疗，同时避免使用肾毒性药物。对照组接受氯沙坦联合常规对症治疗。治疗组在氯沙坦联合常规对症治疗基础上，加用艾灸联合排毒灌肠治疗。因此，本研究比较的是在标准ARB治疗基础上，加用中医外治法的附加疗效。
治疗组接受艾灸联合排毒灌肠治疗。艾灸：使用纯艾绒艾条（18 mm × 200 mm；南阳姚一宝艾制品有限公司）进行操作。所选穴位为：脾俞（BL20，双侧，位于第11胸椎棘突下缘旁开1.5寸）、肾俞（BL23，双侧，位于第2腰椎棘突下缘旁开1.5寸）、命门（GV4，位于第2腰椎棘突下方正中）、关元（CV4，位于脐中下3寸正中）。患者取俯卧位进行BL20、BL23和GV4穴位操作，取仰卧位进行CV4操作。用打火机点燃艾条一端后，将点燃端置于穴位上方2–3 cm处，保持温热但无灼痛的舒适感。每个穴位施灸10分钟。每2–3分钟检查一次皮肤颜色，观察是否出现早期发红；若患者感到不适或灼热感，立即移开艾条，必要时停止治疗。治疗室内使用机械排风系统。操作由具有至少5年临床经验的 licensed TCM physicians 执行。施灸时间固定为每穴10分钟；仅根据个体情况调整艾条与皮肤的距离（保持在2–3 cm范围内），以达到温热感，并将调整后的距离记录于治疗日志中。艾灸结束后，将艾条在灰皿中彻底熄灭。艾灸部位清洁后保持干燥。建议患者在艾灸后避免立即洗澡或吹风。记录艾灸后的反应与感觉，以指导后续治疗的调整。艾灸治疗每日1次，每周5天，持续60天。每次治疗包括全部四个穴位（BL20、BL23、GV4、CV4），每穴10分钟。停止标准：若患者出现剧烈疼痛、皮肤水疱或无法耐受的不适，立即停止治疗；此类事件均记录为不良事件。治疗组对艾灸方案的依从性定义为完成≥80%的预定疗程（即40次中至少完成32次），依从率为86.5%。
解毒灌肠治疗：处方组成包括牡蛎（Ostreae Concha）60 g、大黄（Rhei Radix et Rhizoma）60 g、地榆（Sanguisorbae Radix）60 g、败酱草（Serissae Herba）60 g、槐花（Sophorae Flos，生）15 g、黄精（Polygonati Rhizoma）15 g、黄芪（Astragali Radix）30 g、丹参（Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma）15 g。所有药材均符合《中华人民共和国药典》2020年版的规定。煎煮方法为：将药材加水约1200 mL（水量高出药材2–3 cm），浸泡1小时后，先煮沸15分钟，再加入预先浸泡好的生大黄，继续煮沸5分钟；药液经200目筛过滤，浓缩至最终体积150 mL。使用前冷却至39–41 °C。采用16 Fr硅胶Foley导尿管，于左侧卧位插入肛门15–20 cm进行保留灌肠，灌注时间持续10–15分钟。通过患者报告确认药液保留时间≥30分钟。操作过程中遵循标准感染控制措施（手卫生、无菌手套、一次性导管、肛周消毒）。若出现严重腹痛、直肠出血或持续不适，应停止治疗。患者连续接受灌肠治疗10天，随后休息5天，每15天为一个疗程。
如果单用氯沙坦未能达到血压目标，则允许加用其他降压药物：对照组中12例患者（20%）加用了氨氯地平（每日5 mg），治疗组中10例患者（16.7%）加用了氢氯噻嗪（每日25 mg）。两组间额外降压药物的总体使用率差异无统计学意义（p = 0.68，χ2 检验）。这些合并干预措施在多变量回归模型中被作为协变量纳入分析；排除这22例患者后的敏感性分析结果一致（Ccr的校正组间差异：2.21 mL/min/1.73 m2，95% CI：0.18 至 4.24，p = 0.033）。因此，原“排除药物干扰”的表述已被删除，并替换为上述统计学调整。总治疗持续时间为60天。艾灸治疗在指定穴位每日进行1次（每穴10分钟），每周5天，持续60天（共40次）。保留灌肠在每疗程的10天治疗期内每日进行1次，共完成4个疗程（总计40次灌肠）。结局指标在基线及第60天结束时进行评估。治疗组中艾灸和灌肠的治疗依从性（定义为完成≥80%计划疗程）为86.5%。
评估标准与观察指标
所有症状评分均在基线及治疗结束时的常规临床诊疗过程中，前瞻性地记录于标准化的中医证候评估表中，并随后从病历资料中回顾性提取。评分由两名具有≥10年肾脏病学临床经验的资深中医医师独立完成。针对每一项症状，最终评分为两名评分者所赋整数分值的算术平均值，允许以0.5分为 increments，以反映临床评估中的细微差异。评分者间一致性采用二次加权 kappa 系数进行评估， κ = 0.82（95% CI，0.74–0.90； p < 0.001），表明评分者间一致性较高。两位评分者在评分过程中对分组信息及评估时间点均设盲。若评分结果相差 >1分，该评估由第三位具有至少15年经验的资深中医师进行复核。血压、血红蛋白及电解质水平作为常规临床护理的一部分进行监测，并以描述性方式报告为探索性安全性监测结果；这些指标未预先设定为主要或次要疗效终点。
肾功能：采用苦味酸法检测血清肌酐（Scr），参考范围为30–106 µmol/L至44–133 µmol/L；采集患者血液检测血清尿酸（UA）和血尿素氮（BUN），其中UA的正常参考值为90–420 µmol/L，BUN的正常参考值为2.9–7.5 mmol/L（8–21 mg/dl）。测量肌酐清除率（Ccr）的测定方法如下：受试者连续3天摄入低蛋白饮食（<40 g/天），避免剧烈运动及肉类摄入，于第4天收集24小时尿液，准确测量尿量，同时抽取2 mL静脉血。尿液和血清中的肌酐浓度均采用苦味酸法测定。Ccr计算公式为：Ccr（mL/min）= [尿肌酐（µmol/L）× 尿量（mL）] / [血清肌酐（µmol/L）× 1440 min]，并使用Du Bois公式校正至标准体表面积1.73 m2。中国人群Ccr的正常参考范围为80–120 mL/min/1.73 m2。此外，仅出于描述目的，根据血清肌酐水平采用CKD-EPI 2009公式（以1.73 m2为基准）计算eGFR，但主要肾脏结局指标为实测Ccr。主要结局定义为从基线至第60天实测Ccr的变化值；BUN、UA以及中医证候评分的变化被设定为次要结局指标。
中医证候评分标准：中医症状的评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》及临床专家共识制定，症状框架与中医证候症状数据库（TCMSSD）中的证候要素保持一致10。水肿评分标准：无水肿为0分，轻度水肿（眼睑或下肢轻微肿胀）为1分，中度水肿（眼睑或下肢明显肿胀）为2分，重度水肿（全身性水肿，严重者伴有胸水、腹水）为3分。腰膝酸软评分标准：无腰膝酸软为0分，轻度腰膝酸软（偶有腰酸，不影响日常活动）为1分，中度腰膝酸软（频繁腰酸，影响日常活动）为2分，重度腰膝酸软（腰酸严重，难以完成日常活动）为3分。夜尿评分标准：无夜尿为0分，轻度夜尿（每晚起夜排尿1–2次）为1分，中度夜尿（每晚起夜排尿3–4次）为2分，重度夜尿（每晚起夜排尿5次以上）为3分。消化不良评分标准：无消化不良为0分，轻度消化不良（偶有食欲减退、腹胀、腹泻等）为1分，中度消化不良（频繁出现食欲减退、腹胀、腹泻等，影响日常饮食）为2分，重度消化不良（严重食欲减退、腹胀、腹泻等，严重影响日常生活）为3分。皮肤瘙痒评分标准：0分=无瘙痒；1分=轻度（偶有瘙痒，无抓痕）；2分=中度（频繁瘙痒，有抓痕，睡眠未受影响）；3分=重度（持续瘙痒，有抓破痕迹，睡眠受干扰）。中医症状的总体评价基于五项症状（水肿、腰痛、夜尿、消化不良、皮肤瘙痒）的累计得分，每项症状评分范围为0–3分，总分范围为0–15分，得分越高表示症状越严重。
统计学方法
所有数据分析均使用 SPSS 进行。连续变量以均值表示 ± SD，正态性由Shapiro–Wilk检验评估。分类变量采用卡方检验进行比较。 χ2 检验。组内治疗前后变化采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验进行分析。组间主要分析采用协方差分析（ANCOVA），以治疗后数值为因变量，治疗组别为固定因子，基线值为协变量；结果以校正后的均值差及其95%置信区间（CI）和精确p值表示 p数值。对于尿酸（UA）、血清肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN），组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。次要结局指标（包括BUN、UA和中医症状评分）的多重比较采用Benjamini–Hochberg法进行错误发现率校正。单项中医症状评分在组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann–Whitney U检验。总中医症状评分采用协方差分析（ANCOVA），以治疗后总分为因变量，治疗组为固定因子，基线总分为协变量。采用双侧检验 p < 0.05 被视为具有统计学意义。由于观察到肾功能在基线时存在残余的组间不平衡，因此采用协方差分析（ANCOVA）对治疗后肌酐清除率（Ccr）的主要组间比较进一步校正了基线 Ccr；校正后的组间差异（含 95% 置信区间）已在文中报告。 表 2此外，采用多变量线性回归模型，校正了年龄、性别、基线肌酐清除率（Ccr）、慢性肾脏病（CKD）分期、原发性肾病诊断、糖尿病、收缩压、血红蛋白以及联合使用的抗高血压药物（氨氯地平/氢氯噻嗪）。通过残差正态性、方差齐性和多重共线性诊断评估模型假设。残差呈正态分布（Shapiro–Wilk 检验， p = 0.21），Breusch-Pagan 检验支持同方差性（p = 0.34），方差膨胀因子范围为1.08至2.21。完整模型的系数、标准误、95%置信区间和P值见于 补充表1.
样本量与功效分析
作为一项回顾性研究，样本量（每组 n = 60）是根据2020年1月至2024年5月期间所有符合条件且数据完整的患者确定的，而非基于事前计算。事后分析（双侧t检验， α = 0.05）表明所获得的样本量已达到预期要求 >98% 的检验效能用于 SCr（d = 0.782）和 BUN（d = 1.810） >TCM 总评分的统计效能为 99%（d = 4.177），UA 的统计效能为 58.6%（d = 0.401）。针对主要终点指标 Ccr，协方差分析（ANCOVA，校正基线 Ccr）显示组间差异显著，差值为 2.29 mL/min/1.73 m²。2 （95% 可信区间：0.31–4.27， p = 0.024），达到的检验效能为82.5%；在80%检验效能下可检测到的最小效应量为Cohen's d = 0.516（≈2.27 mL/min/1.73 m²2).
结果
两组间临床基线资料的比较
治疗组的平均年龄为46.8岁，对照组为46.5岁。治疗组包含31名男性和29名女性，而对照组有33名男性和27名女性。治疗组的平均病程为6.7年，对照组为6.6年。两组在年龄、性别和病程方面均无显著差异。两组的基本病因主要为肾小球肾炎（45%）和高血压性肾损害（30%）；所有纳入的狼疮性肾炎病例均处于非活动期（SLEDAI ≤ 4），且无活动性系统性表现；所有肾病综合征病例均为继发于糖尿病肾病或慢性肾小球肾炎，而非原发性肾病综合征。未纳入活动性自身免疫性疾病或原发性肾病综合征患者。两组在并发症及基础疾病分布方面无显著差异。上述各项指标在两组间均无显著差异（p > 0.05），提示整体基线具有可比性；然而，基线Ccr存在轻度组间差异（标准化均数差（SMD）= 0.23），因此在主要分析中采用协方差分析（ANCOVA）和多变量回归进行校正。治疗组基线血压水平为142.3 ± 12.5/85.6 ± 8.2 mmHg，对照组为140.8 ± 11.7/86.1 ± 7.9 mmHg。治疗后分别下降至128.5 ± 10.3/78.2 ± 6.8 mmHg和130.2 ± 11.1/79.5 ± 7.1 mmHg（均p < 0.05）。治疗组基线血红蛋白（Hb）水平为98.5 ± 12.3 g/L，对照组为97.2 ± 11.8 g/L。治疗后分别升高至112.4 ± 10.5 g/L和105.6 ± 12.2 g/L（治疗组p < 0.01，对照组p < 0.05）。两组间基线血钙（Ca2⁺）、血磷（P3⁻）和血钾（K⁺）水平无显著差异（p > 0.05）。治疗后Ca2⁺略有升高，而P3⁻和K⁺基本保持不变：治疗组Ca2⁺为2.34 ± 0.12 mmol/L，P3⁻为1.62 ± 0.28 mmol/L，K⁺为4.20 ± 0.38 mmol/L；对照组Ca2⁺为2.31 ± 0.11 mmol/L，P3⁻为1.65 ± 0.27 mmol/L，K⁺为4.16 ± 0.40 mmol/L（与基线相比，均p > 0.05）。治疗组基线体重为62.3 ± 8.7 kg，对照组为61.5 ± 9.1 kg。体重指数（BMI）分别为23.1 ± 2.8 kg/m2和22.9 ± 3.2 kg/m2（均p > 0.05），治疗后无显著变化（p > 0.05）。经重新审核原始数据，校正后的基线Ccr在治疗组为24.38 ± 7.21 mL/min/1.73 m2（中位数23.1，IQR 18.2–30.5，范围15.2–57.8），在对照组为26.15 ± 8.04 mL/min/1.73 m2（中位数25.4，IQR 19.8–32.2，范围15.4–58.7）。慢性肾脏病（CKD）分期分布为：治疗组41例3期/19例4期，对照组44例3期/16例4期。基线Ccr的组间差异无统计学意义（t = 1.24，p = 0.218，SMD = 0.23）。见表1。
两组在药物暴露和治疗依从性方面均保持良好平衡。两个组的全部120例患者在整个60天的研究期间均每日一次服用50 mg氯沙坦钾，治疗组的平均治疗持续时间为53.0 ± 2.7天，对照组为52.0 ± 3.1天。依从性定义为根据医院药房系统处方补药记录完成≥80%的处方剂量，治疗组中有88.3%的患者达到该标准，对照组为86.7%。治疗组中有10例患者（16.7%）（每日服用25 mg氢氯噻嗪）和对照组中有12例患者（20.0%）（每日服用5 mg氨氯地平）需要加用其他降压药物，组间差异无统计学意义（χ2 = 0.17，p = 0.68）。根据方案，血红蛋白（Hb）<100 g/L时启动促红细胞生成素治疗，治疗组中有8例患者（13.3%），对照组中有12例患者（20.0%）接受该治疗（p = 0.34）。所有这些合并干预措施在多变量回归分析中均被纳入协变量，以尽量减少潜在的混杂影响。
两组间肾功能的比较
治疗组治疗前UA水平为568.11 ± 82.66，治疗后降至513.40 ± 87.50，p < 0.05，提示有显著改善；对照组治疗前UA水平为571.92 ± 98.37，治疗后降至548.46 ± 27.36，p < 0.05，同样提示有显著改善。治疗组治疗前SCr水平为497.79 ± 83.96，治疗后降至345.71 ± 62.91，p < 0.05，提示有显著改善；对照组治疗前SCr水平为488.81 ± 77.95，治疗后降至397.34 ± 69.07，p < 0.05，同样提示有显著改善。治疗组Ccr由治疗前的24.38 ± 7.21升高至治疗后的32.16 ± 5.68 mL/min/1.73 m2（配对t检验，p < 0.05）；而对照组由26.15 ± 8.04升高至29.86 ± 6.29 mL/min/1.73 m2（p < 0.05）。治疗后组间经基线校正的差异（ANCOVA）为2.29 mL/min/1.73 m2（95% CI：0.31至4.27，p = 0.024），有利于治疗组。治疗后Ccr未经校正的组间差异为2.29 mL/min/1.73 m2，差异具有统计学意义（p < 0.05）；经基线校正后的差异相同（2.29，95% CI 0.31–4.27，p = 0.024）。治疗组治疗前BUN水平为29.38 ± 5.30，治疗后降至16.21 ± 1.12，p < 0.05，提示有显著改善；对照组治疗前BUN水平为27.58 ± 5.13，治疗后降至20.59 ± 3.23，p < 0.05，同样提示有显著改善。见表2。
中医症状评分比较
治疗前，治疗组患者的中医症状评分相对较高，表明其症状较为严重。水肿、腰酸乏力、夜尿、消化不良和皮肤瘙痒的评分分别为 2.23 ± 0.26、2.17 ± 0.21、2.26 ± 0.23、2.22 ± 0.23 和 2.16 ± 0.22。治疗后，治疗组的中医症状评分显著下降，表明症状得到有效缓解。水肿、腰酸乏力、夜尿、消化不良和皮肤瘙痒的评分分别降至 1.34 ± 0.12、1.31 ± 0.12、1.34 ± 0.15、1.36 ± 0.17 和 1.32 ± 0.15。与治疗前相比，上述各项评分的下降均具有统计学意义（p < 0.05）。与对照组治疗后相比，治疗组的中医症状评分也更低，差异具有统计学意义（p < 0.05）。这提示治疗组的治疗方案在缓解症状方面优于对照组。治疗前，对照组患者的中医症状评分与治疗组相近，同样表明其症状较为严重。水肿、腰酸乏力、夜尿、消化不良和皮肤瘙痒的评分分别为 2.21 ± 0.25、2.19 ± 0.22、2.25 ± 0.21、2.19 ± 0.22 和 2.18 ± 0.23。治疗后，对照组的中医症状评分也有所下降，但降幅小于治疗组。水肿、腰酸乏力、夜尿、消化不良和皮肤瘙痒的评分分别降至 1.68 ± 0.13、1.79 ± 0.15、1.82 ± 0.16、1.85 ± 0.18 和 1.78 ± 0.16。与治疗前相比，上述各项评分的下降也均具有统计学意义（p < 0.05）。见表3。
安全性
根据所有120例患者的医疗记录评估治疗相关不良事件。两组均未记录到严重不良事件，包括烧伤、直肠出血、直肠脱垂、脱水、电解质紊乱、感染、急性肾损伤、治疗中断、住院或死亡。治疗组中有2例患者（3.3%）出现艾灸部位轻度局部皮肤发红，未经干预自行缓解。治疗组中有3例患者（5.0%）报告灌肠保留期间有轻度肛周不适；无患者需要中断治疗。对照组未记录到任何不良事件。
数据可用性：
支持本研究发现的原始数据（去标识化的参与者水平数据集）以及SPSS分析语法已提供在补充原始数据文件夹中（补充文件）。
图1：患者筛选与入选的STROBE流程图。共筛查了386份电子病历，其中120例患者符合纳入标准，并具有完整的基线及第60天结局数据。在这120例患者中，60例被纳入治疗组，60例被纳入对照组。纳入后无患者失访。缩写：CKD = 慢性肾脏病；TCM = 中医。 请点击此处查看此图的放大版本。
| 对照组（n = 60） | 检验统计量 | p 值 |
| 46.5 ± 3.1 | 0.556 | p = 0.579 |
| 33/27 | 0.134 | 0.714 |
| 6.6 ± 1.2 | 0.438 | 0.662 |
| 2.148 | 0.828 | |
| 22 | ||
| 10 | ||
| 9 | ||
| 9 | ||
| 6 | ||
| 4 | ||
| 0.036 | 0.85 | |
| 22 | ||
| 38 | ||
| 140.8 ± 11.7 | 0.679 | 0.499 |
| 86.1 ± 7.9 | −0.340 | 0.734 |
| 97.2 ± 11.8 | 0.591 | 0.556 |
| 2.19 ± 0.13 | 0.78 | 0.437 |
| 1.68 ± 0.29 | −0.538 | 0.592 |
| 4.28 ± 0.41 | 0.509 | 0.612 |
| 22.9 ± 3.2 | 0.364 | 0.716 |
| 26.15 ± 8.04 | 1.24 | 0.218 |
| 25.4 (19.8–32.2) | – | – |
| 15.4–58.7 | – | – |
| 49.67 ± 8.82 | – | – |
| 44 / 16 | 0.42 | 0.517 |
表1：治疗组与对照组之间基线临床特征的比较。连续变量以均值±标准差表示，另有说明者除外；分类变量以例数表示。缩写：BMI = 体重指数；BP = 血压；Ca = 钙；Ccr = 肌酐清除率；CKD = 慢性肾脏病；eGFR = 估算肾小球滤过率；Hb = 血红蛋白；IQR = 四分位距；K = 钾；SD = 标准差；SLEDAI = 系统性红斑狼疮疾病活动指数。
| UA (μmol/L) | SCr (μmol/L) | Ccr (mL/min/1.73 m²) | BUN (mmol/L) | ||
| 治疗组 (n = 60) | 治疗前 | 568.11 ± 82.66 | 497.79 ± 83.96 | 24.38 ± 7.21 | 29.38 ± 5.30 |
| 治疗后 | 513.40 ± 87.50 | 345.71 ± 62.91 | 32.16 ± 5.68 | 16.21 ± 1.12 | |
| 对照组 (n = 60) | 治疗前 | 571.92 ± 98.37 | 488.81 ± 77.95 | 26.15 ± 8.04 | 27.58 ± 5.13 |
| 治疗后 | 548.46 ± 27.36 | 397.34 ± 69.07 | 29.86 ± 6.29 | 20.59 ± 3.23 | |
| 校正后的组间差异 (95% CI) | –35.06 (–56.72 至 –13.40) | –51.63 (–73.88 至 –29.38) | +2.29 (0.31 至 4.27) | –4.38 (–5.16 至 –3.60) | |
| 校正后 p | 0.021 | 0.011 | 0.024 | 0.008 | |
表2：治疗组与对照组之间肾功能参数的比较。数据以均值±标准差表示。缩写：UA = 尿酸；SCr = 血清肌酐；Ccr = 肌酐清除率；BUN = 血尿素氮；CI = 置信区间。
| Edema | 背部无力 | 夜尿增多 | 消化不良 | 瘙痒性皮肤 | 总分（0–15） | ||
| 治疗组（n = 60） | 预处理 | 2.23 ± 0.26 | 2.17 ± 0.21 | 2.26 ± 0.23 | 2.22 ± 0.23 | 2.16 ± 0.22 | 11.04 ± 0.83 |
| 治疗后 | 1.34 ± 0.12 | 1.31 ± 0.12 | 1.34 ± 0.15 | 1.36 ± 0.17 | 1.32 ± 0.15 | 6.67 ± 0.59 | |
| 对照组（n = 60） | 预处理 | 2.21 ± 0.25 | 2.19 ± 0.22 | 2.25 ± 0.21 | 2.19 ± 0.22 | 2.18 ± 0.23 | 11.02 ± 0.86 |
| 治疗后 | 1.68 ± 0.13 | 1.79 ± 0.15 | 1.82 ± 0.16 | 1.85 ± 0.18 | 1.78 ± 0.16 | 8.92 ± 0.71 | |
| 组间校正差异（95% 可信区间） | –0.34（–0.39 至 –0.29） | –0.48（–0.54 至 –0.42） | –0.48（–0.53 至 –0.43） | –0.49（–0.55 至 –0.43） | –0.46（–0.51 至 –0.41） | –2.25（–2.56 至 –1.94） | |
| 调整后的 p 值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
表3：治疗组与对照组之间中医症状评分的比较。数据以均值±标准差（SD）表示。评分越高，表明症状越严重。缩写：TCM = 传统中医；CI = 置信区间。
补充表1：主要结局的多变量线性回归模型。该表展示了与治疗后测得的肌酐清除率（Ccr）相关因素的多变量分析结果，包括回归系数、标准误、95%置信区间和p值。该模型的R2为0.24，校正后的R2为0.19。附加抗高血压药物的使用在对照组中指氨氯地平，在治疗组中指氢氯噻嗪。缩写：Ccr = 肌酐清除率；CI = 置信区间；SE = 标准误；VIF = 方差膨胀因子。 请点击此处下载该文件。
讨论
慢性肾脏病（CKD）的治疗在早中期主要侧重于营养疗法和对症治疗，而在晚期则主要采用替代疗法，包括血液透析和肾移植11。由于医疗条件和患者经济状况的限制，现代医学治疗难以广泛覆盖大量CKD患者。在此背景下，中医在早中期CKD治疗中发挥着重要作用，并在延缓CKD进展方面具有独特优势12。CKD患者常伴有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状，导致口服药物治疗困难13。中药保留灌肠因此成为临床上常用的治疗手段。现代医学已证实，在CKD患者中，经肾脏排泄的尿素氮和肌酐显著减少，而经肠道排泄的部分则明显增加14,15。针对早中期CKD的中医药治疗研究日益紧迫，以满足患者延缓肾功能衰竭进展、推迟终末期肾病到来以及减轻经济负担的需求。
本研究的排毒灌肠治疗显著改善了临床结局。在慢性肾脏病3–4期患者中，加用该疗法组在测得的Ccr上表现出适度但具有统计学意义的短期肾功能改善，组间校正差异为2.29 mL/min/1.73 m2（95% CI：0.31–4.27，p = 0.024）。然而，这种改善幅度是否能在长期内转化为具有临床意义的疾病进展延缓，尚无法从这项为期60天的回顾性研究中得出结论。研究表明，大黄灌肠疗法可优化血液循环，减少肠道毒素的生成与吸收，有效排出体内水分、钾盐、肌酐和尿素氮，从而缓解肾功能不全的并发症16。大黄还可通过抑制肝肾中的尿素合成来降低血氨水平，缓解甲基胍血症，纠正高磷血症，进而降低血尿素氮和肌酐水平，缓解尿毒症症状17。大黄的主要治疗机制包括抑制肾小球系膜细胞增殖，减轻肾小球高代谢状态，通过导泻促进氮质排泄，改善脂质和蛋白质代谢，并提高肾小球滤过率18。大黄灌肠方剂通过肠道吸收产生全身效应，改善内环境平衡，调节微量元素含量，调整免疫功能，纠正内分泌及胃肠道紊乱，预防出血倾向，降低血浆中分子物质水平，提高血清超氧化物歧化酶水平，改善贫血及血液系统异常17。结肠黏膜通透性较高，使液体能够进入并与黏膜下毛细血管和小血管进行物质交换，从而清除血液中的毒素和有害物质，同时补充电解质和碱性物质19。牡蛎富含碳酸钙、磷酸钙和硫酸钙20，大量使用牡蛎可提高灌肠液的渗透压，促进体内毒性物质向肠腔分泌。牡蛎还能将治疗药物附着于肠黏膜以利于吸收，并直接吸附肠道内的有毒物质，促进其排泄，降低血肌酐和尿素氮水平。牡蛎所含的各种钙成分有助于减少肠道对磷的吸收，降低血磷，提高血钙水平。现代药理学研究表明，牡蛎具有增强免疫功能、调节代谢、降低血脂和抗疲劳等作用，且牡蛎多糖还具有抗凝和抗血栓作用。生牡蛎具有平肝潜阳的功效，在高血压患者中用于灌肠时效果更佳。丹参的主要成分包括脂溶性和水溶性成分。丹参具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、改善微循环和保护心脏的作用。它可抑制并溶解血小板聚集，提高机体缺氧耐受能力，抑制脂质过氧化，清除自由基，同时保护肝细胞并抗肺纤维化21。丹参对庆大霉素诱导的Na-K-ATP酶活性抑制具有显著拮抗作用，这可能是其改善肾功能的基本机制之一。研究表明，丹参素镁对肾功能具有改善作用，可增加尿液中前列腺素E2的排泄，并证实丹参素镁对花生四烯酸代谢过程中环氧化酶活性具有抑制作用22。各种丹参制剂具有较强的抗氧化作用，对多种原因产生的自由基表现出显著的清除能力，这可能是其多种药理作用的主要机制之一。
本研究发现，治疗组患者在治疗后60天时，血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和尿酸（UA）水平均有显著改善。氮代谢紊乱是慢性肾脏病（CKD）的主要临床表现之一。当血清中BUN、Scr和UA浓度升高时，患者可能出现头痛、乏力、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡及出血倾向等症状，还可能导致糖耐量降低。尿素的长期毒性作用与其代谢产物氰酸有关，氰酸可使蛋白质发生氨基甲酰化，从而影响高级神经中枢的整体功能23,24。肌酐是肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，据报道具有溶血、抑制组织对葡萄糖和氧气的摄取、以及抑制红细胞增殖与成熟等作用25。尿酸是一种酸性物质，会影响机体的酸碱代谢平衡26，而酸碱平衡的维持是生物体内环境稳定的重要方面。各种生命活动中的酶反应、激素作用、信息传递以及细胞器功能均需要与其相适应的pH范围。BUN、Scr和UA作为体内代谢产物，主要通过肾小球滤过排出体外。在CKD中，由于肾小球滤过功能下降，这些代谢产物在体内蓄积，导致肾功能进一步减退。中医认为，肌酐和尿素氮的升高属于“内生毒素”的范畴。内生毒素是指在各种致病因素影响下，由于脏腑功能失调、气血运行失常，导致机体生理或病理产物不能正常分布和及时排泄，从而在体内过度蓄积并转化为毒素27。这些毒素不仅是CKD病程中出现的特征性病理产物，同时也是重要的致病因素之一。内生毒素可引起浊毒阻滞的临床症状，如恶心、呕吐、腹胀等；由于毒素的作用，还可导致五脏功能衰退，使病情加重。
本研究发现，治疗组在治疗后各项中医症状评分均显著降低，达到了有效的缓解。与治疗前相比，水肿、腰酸乏力、夜尿、消化不良及皮肤瘙痒等症状评分差异均具有统计学意义。需要强调的是，本回顾性研究并未直接测量下文讨论的任何潜在机制——包括对免疫调节、肠道毒素清除或肾血流量的影响。因此，以下机制性解释属于推测性质，旨在为未来研究提出假设。艾灸与排毒灌肠疗法均具有温经通络、扶正祛邪、调和经脉的作用，广泛应用于气血瘀滞相关病症的治疗。艾灸疗法通过燃烧艾条对病变部位或相关穴位进行温热刺激，利用热力与药力实现温经通络、活血化瘀的效果28。对特定穴位施以艾灸，不仅可调和气血、平衡阴阳，还可健脾补肾、调理经络、补益脏腑亏虚，从而改善患者病情。艾灸通过艾火的热力与艾叶的温煦作用刺激穴位，激活相应经络，通达脏腑，发挥扶正祛邪的作用，促进体内阳气生发，在温阳散寒方面起到重要作用29。
上述效应与血液 Scr/BUN 水平相关。中医证候评分（如水肿、腰痛等）不仅反映症状的严重程度，还可能反映西医中的病理生理变化。例如，脾肾阳气亏虚证患者常伴有肾小球滤过率（GFR）下降及肾小管浓缩功能障碍，表现为夜尿增多和低蛋白性水肿。本研究中，症状评分的改善与肌酐清除率（Ccr）升高同步出现，提示中医证候的量化评估可作为慢性肾脏病（CKD）综合疗效的补充指标。尽管 CKD 是一种慢性进行性疾病，但在其早期阶段（CKD 3–4 期）的症状管理对患者生活质量至关重要。本研究 60 天的随访涵盖了中医外治法的常规治疗周期（每 15 天为一个疗程，共 4 个疗程），能够有效反映治疗的即时效果。例如，皮肤瘙痒等尿毒症症状通常在治疗两周内开始缓解，并逐步达到稳定改善。
本研究存在若干与其回顾性、非随机化、单中心设计相关的固有局限性。首先，尽管已进行多变量校正，但仍无法排除适应证混杂的影响；两组间作为附加治疗的降压方案不同（对照组使用氨氯地平，治疗组使用氢氯噻嗪），这可能独立影响与容量相关的结局（如水肿）。尽管我们在回归模型中对这些药物进行了校正，且排除这些患者的敏感性分析结果一致，该影响仍不能完全排除。此外，促红细胞生成素及其他联合干预措施的剂量、给药时间和持续时间等详细信息无法从回顾性记录中完整获取，这限制了我们对潜在剂量依赖性效应的校正能力。然而，促红细胞生成素（EPO）的使用遵循既定方案，即当血红蛋白（Hb）<100 g/L 时启动治疗，且两组间启动治疗的比例相近（13.3% vs. 20.0%，p = 0.34），提示显著的组间差异性混杂可能性较低。其次，基线肌酐清除率（Ccr）仍存在轻度不平衡（SMD = 0.23），我们已采用协方差分析（ANCOVA）进行校正；然而，未测量变量（如饮食盐摄入、白蛋白尿、血糖控制、治疗依从性）导致的残余混杂仍可能存在。第三，由于实验室数据为回顾性提取，测量误差和向均值回归的现象无法完全排除。第四，60 天的随访时间过短，不足以评估长期肾脏保护作用或重要的临床终点事件，如终末期肾病（ESRD）、透析启动或死亡；因此，短期内 Ccr 的改善尚不能确立其可延缓慢性肾脏病（CKD）进展。第五，尽管在 60 天内未记录到严重不良事件，但较短的观察期限制了对长期安全性的明确结论。最后，这些单中心研究结果需在更长随访期下通过前瞻性、多中心研究加以验证，方可推广。治疗后的血压、血红蛋白及电解质数值已在结果部分以叙述形式报告，作为描述性安全性监测分析的一部分；尽管这些探索性结局未以单独表格呈现，所有数值数据均已在正文中完整提供，基线值详见 Table 1。
艾灸联合排毒灌肠治疗可显著改善慢性肾病（CKD）患者的肾功能并缓解临床症状。上述结果尚属探索性发现，因果推论需经前瞻性研究验证。本研究为回顾性分析，其结果尚需通过多中心随机对照试验及机制研究进一步验证，以提升证据等级。
披露
作者声明不存在利益冲突。
作者贡献：
概念设计，Xing Zhang 和 Peiling Zhang；研究方法，Xing Zhang；软件，Xing Zhang；验证，Xing Zhang；正式分析，Xing Zhang；调查，Ying Qian；资源，Ying Qian；数据管理，Ying Qian；撰写——原始稿件准备，Xing Zhang；撰写——审阅与修改，Peiling Zhang。所有作者均已阅读并同意该手稿的发表版本。
致谢
作者感谢常州市中医医院肾病科工作人员在获取临床数据方面提供的帮助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 苯磺酸氨氯地平片，5 mg | 浙江京新药业有限公司 | NMPA 批准文号：H20103342 | 对照组中作为附加降压药使用（12/60 例患者）。 |
| 艾灸盒 / 艾条熄灭器 | 医院供应 | — | 用于熄灭使用后的艾条。 |
| 黄芪 30 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批次记录可根据要求提供。 |
| 自动生化分析仪（Scr/BUN/UA） | 长春迪瑞医疗科技股份有限公司（CS系列） | — | 用于血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）和尿酸（UA）的测定。 |
| 一次性灌肠袋 / 保留灌肠管（16 Fr 硅胶 Foley 导尿管） | 苏州新区华生医疗器械有限公司 | 医疗器械注册证号 苏20142140244 | 用于给予解毒灌肠。 |
| 25 mg 氢氯噻嗪片剂 | Shimao Tianjie Pharmaceutical (Jiangsu) Co., Ltd. | NMPA 批准文号：H32020254 | 治疗组中作为附加抗高血压药物使用（10/60例患者）。 |
| 氯沙坦钾片，50 mg/片 | 浙江华海药业股份有限公司 | 批号 0000065700；国家药品监督管理局批准文号 H20070264 | 所有患者的标准肾脏保护治疗。 |
| 酶标仪 | 上海科华生物工程股份有限公司（型号 ST-360） | — | 用于ELISA检测。 |
| 艾条（纯艾绒，18 mm） × 200 mm | 南洋药易宝艾产品有限公司 | 产品标准 T/CAM 001-2022；批号 20230301 | 用于治疗组的艾灸治疗。依从性：86.5%。 |
| 牡蛎 60 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批号记录可根据要求提供。 |
| 黄精 15 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批号记录可根据要求提供。 |
| 重组人促红细胞生成素注射液 | 哈尔滨 pharmaceutical 集团生物工程有限公司 | NMPA 批准号 S20020060 | Hb启动时 &< 100 g/L（8/60 治疗患者，12/60 对照患者）。 |
| 生大黄（大黄根及根茎）60 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批号记录可根据要求提供。 |
| 丹参（Salvia miltiorrhiza）15 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批次记录可根据要求提供。 |
| 地榆 60 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批号记录可根据要求提供。 |
| 石竹草（六月雪）60 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）标准。批次记录可根据要求提供。 |
| 槐花（生槐花）15 g | 医院药房（GMP认证供应商） | — | 用于灌肠处方的粗制药物。符合《中华人民共和国药典》（2020年版）。批次记录可根据要求提供。 |
| SPSS Statistics | IBM 公司，阿蒙克，纽约州，美国 | v20.0 | 用于所有统计分析。 |
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