青少年中与Corynebacterium minutissimum相关的下肢坏死性软组织感染：一例病例报告及外科治疗

摘要

一名14岁男孩因下肢坏死性软组织感染就诊，从其感染部位分离出Corynebacterium minutissimum。经分期清创、局部抗生素缓释骨水泥植入及带蒂筋膜瓣重建治疗后，伤口成功愈合。该病例凸显了当从坏死性伤口中分离出皮肤共生菌时，临床诊断所面临的不确定性。

摘要

Corynebacterium minutissimum （C. minutissimum）通常被视为皮肤共生菌，最广为人知的是引起红癣的致病微生物。尽管由该微生物引起的侵袭性感染较为罕见，但当其从伤口标本中分离出来时，临床意义往往难以确定。本文报道一名14岁男孩，表现为左下肢进行性溃疡、肿胀、恶臭及软组织破坏。术中探查发现筋膜及邻近软组织存在坏死区域，并伴有脓性渗出，根据术中所见诊断为坏死性软组织感染（NSTI）。通过手术清创切除肉眼可见的失活组织，随后采用抗生素载荷骨水泥进行临时伤口处理。术中获取的深部脓性标本培养出C. minutissimum，而厌氧菌和真菌培养均无生长。在实现局部感染控制后，患者接受了再次清创及带蒂筋膜瓣重建手术，伤口愈合满意，随访期间未见感染复发迹象。尽管本例中分离到的C. minutissimum 被认为具有临床相关性，但由于仅有一次阳性培养结果且缺乏其他微生物学证据，无法确认其为唯一的致病菌。此病例说明了解析复杂伤口中分离出的非常见皮肤相关微生物所面临的挑战，并强调应结合标本特征、术中发现、临床病程及治疗反应综合评估微生物学结果。对于坏死性软组织感染患者，早期手术清创和分期重建仍是实现感染控制和功能恢复的关键。

引言

Corynebacterium minutissimum 是一种非白喉棒状杆菌 棒状杆菌属 最著名的红癣致病菌。它通常引起累及潮湿皱褶部位的浅表感染，因此常被视为一种低毒力的皮肤共生菌或定植菌，而非侵袭性病原体¹然而，微生物鉴定技术的进步以及临床报告的积累表明 C. minutissimum 偶尔可从深部感染中分离出，包括菌血症、术后腹腔内感染、骨髓炎和化脓性关节炎^2,3,4这些观察结果提示，在特定临床情况下，该生物体可能与侵袭性疾病相关，尽管其临床意义始终应结合微生物学和临床发现进行综合判断。

坏死性软组织感染是一种进展迅速的外科急症，具有较高的发病率和死亡率。早期诊断仍然具有挑战性，因为疾病初期的临床表现可能缺乏特异性，而延迟手术干预则始终与更差的预后相关^5，6。该疾病最常见的病原体为β-溶血性链球菌、Staphylococcus aureus、革兰阴性菌或多种微生物混合感染^7，8。相比之下，由C. minutissimum引起的病例极为罕见。当该微生物从伤口标本中分离出来时，区分真正的感染与定植或污染可能十分困难，尤其是在缺乏来自正常无菌部位的微生物学证据或重复培养结果的情况下。

我们报告了一例青少年下肢坏死性软组织感染的病例，在初次手术过程中从伤口标本中分离出C. minutissimum。^2,9。本报告并未将感染单纯归因于该病原体，而是阐述了如何结合术中发现、临床病程及治疗反应来综合解读微生物学检查结果。此外，该病例展示了一种分阶段的外科治疗策略，包括彻底清创、临时使用抗生素载荷骨水泥覆盖创面，以及延期行带蒂筋膜皮瓣重建，用于处理复杂的下肢伤口。

病例报告
一名14岁男孩因左下肢进行性溃疡5天，于2025年12月入院至浙江大学医学院附属第一医院。病灶迅速扩大，伴有红斑、肿胀、恶臭及脓性分泌物。患者否认发热、寒战、腹痛、恶心、呕吐或其他全身症状。既往无特殊病史，无糖尿病、免疫缺陷、慢性皮肤病，亦无患肢既往手术史。在初次手术后局部感染得到满意控制，34天后再次入院，计划进行创面重建。

入院时，白细胞计数为 6.58 × 10⁹/L，中性粒细胞占 53.2%，淋巴细胞占 40.7%。常规凝血功能、肝肾功能及术前感染筛查均在正常范围内。由于软组织破坏进展迅速，怀疑为坏死性软组织感染，因此未因追加影像学检查而延误治疗，立即进行了手术探查。

手术中发现失活的浅筋膜区域及邻近软组织，并伴有脓性渗出物。进行彻底清创，直至出现健康且有出血的组织为止。伤口暂时以载有抗生素的骨水泥覆盖。在术中采集标本前未使用任何抗菌药物。在伤口冲洗和使用抗菌药物之前，于无菌条件下采集深部脓性标本，用于革兰染色、需氧细菌培养、厌氧培养以及真菌培养。革兰染色未见明显微生物或白细胞。需氧培养分离出C. minutissimum，而厌氧培养和真菌培养均为阴性。微生物学结果结合术中所见及术后临床经过进行综合判断。

术后过程顺利。患者接受了常规的伤口护理、营养支持和镇痛治疗。伤口逐渐变得清洁，无进展性软组织坏死的迹象。初次手术后34天，患者返回医院接受计划中的二期手术。再次入院时，白细胞计数已下降至5.29 × 10⁹/L，中性粒细胞占50.2%，淋巴细胞占44.5%。伤口床显示出健康的肉芽组织，局部感染被认为已得到充分控制，可进行确定性重建手术。

在第二次手术中，清除了载有抗生素的骨水泥并重新评估了伤口。发现少量残留的失活肌腱组织并予以切除，随后进一步清创，直至暴露有活力的组织。然后切取并转移带蒂筋膜瓣，以提供对缺损区域的持久覆盖。重建术后恢复顺利。筋膜瓣完全存活，伤口愈合满意，随访期间未观察到感染复发的临床证据。

诊断、评估与治疗方案
坏死性软组织感染（NSTI）的诊断依据临床进展及术中发现。患者表现为左下肢迅速进展的溃疡，伴有红斑、肿胀、恶臭及脓性分泌物。尽管全身炎症反应较轻，且白细胞计数保持在正常范围内，但局部组织破坏的快速进展提示可能存在需紧急外科评估的深部软组织感染。

常规术前检查，包括全血细胞计数、凝血功能检测、肝肾功能检查及感染筛查，均已进行。未发现显著的实验室异常。本病例的诊断并非基于坏死性筋膜炎实验室危险指数评分（LRINEC评分）或其他正式评分系统，因在本例中未使用任何此类评分系统来指导临床决策。鉴于坏死性软组织感染（NSTI）可能迅速进展并导致不可逆的组织损伤，根据临床表现立即进行了手术探查，未因进一步的诊断性检查或影像学评估而延迟治疗。

手术探查过程中，发现脓性渗出物以及失活的浅筋膜区域和邻近软组织，支持坏死性筋膜炎（NSTI）的诊断。术前鉴别诊断包括严重蜂窝织炎、深部软组织脓肿及其他复杂性伤口感染。然而，术中发现筋膜坏死及广泛组织破坏，支持将坏死性筋膜炎（NSTI）作为最合适的诊断。

初始治疗策略包括紧急彻底清创所有无活力的组织，采集深部术中样本进行微生物学分析，并使用抗生素负荷骨水泥进行临时伤口处理。选择这种分阶段方法旨在实现充分的感染控制，同时保留有活力的组织，并在伤口状况稳定后进行重建。在局部感染得到控制且形成健康的伤口床后，再次进行清创并实施带蒂筋膜瓣重建，以提供确切的软组织覆盖。

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准（编号：2024-0844）。已获得患者的书面知情同意。’其法定监护人已签署参与及发表同意书。所有使用材料和设备的详细信息均列于下文 材料列表.

1. 初始评估与手术决策

1. 临床评估
   1. 患者因左小腿迅速进展的溃疡而接受评估。
   2. 评估伤口的大小、局部红斑、肿胀、异味、脓性分泌物和组织坏死情况，并检查远端神经血管状态。
   3. 该患者’回顾了患者的既往病史、治疗史及相关危险因素。
2. 实验室评估
   1. 术前进行实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能检测、肝肾功能检测以及感染相关检查。
   2. 实验室检查结果提示存在全身性炎症反应。尽管白细胞计数仍在正常范围内，但局部组织破坏的快速进展令人担忧为坏死性软组织感染（NSTI）。
3. 手术规划
   1. 坏死性软组织感染（NSTI）的诊断依据为临床进展和伤口特征，而非坏死性筋膜炎实验室危险指数（LRINEC）评分或其他正式评分系统。
   2. 由于存在进一步组织损伤的风险，未等待其他诊断程序即进行了急诊手术探查。

2. 初期手术探查与清创

1. 手术准备与麻醉
   1. 初始手术操作在静脉全身麻醉并行气管插管的条件下进行。
   2. 手术探查前已完成标准皮肤准备和无菌铺巾。
2. 术中评估
   1. 对伤口进行探查，检查受累的皮肤、皮下组织、筋膜及周围软组织。
   2. 发现脓性渗出物以及筋膜和邻近软组织的失活区域，支持坏死性软组织感染（NSTI）的诊断。
3. 标本采集与微生物学检查
   1. 术中采集标本前未使用任何抗菌药物。
   2. 在伤口冲洗及使用抗菌药物前，于无菌条件下采集深部脓性标本，并送检进行微生物学检查。
   3. 进行需氧细菌培养与鉴定、厌氧培养以及真菌培养。
   4. 需氧培养鉴定出 C. minutissimum，而厌氧培养和真菌培养未见生长。
      注：临床记录中未提供鉴定平台、培养基、培养条件及培养时间的具体信息。

3. 初期伤口处理

1. 外科清创
   1. 进行外科清创以去除明显坏死和无活力的组织。
   2. 尽可能保留血管、神经和肌腱等有活力的功能结构。
2. 创面临时处理
   1. 清创后，反复冲洗创面并重新评估。
   2. 使用抗生素载入型骨水泥，以实现局部抗菌药物递送并对创面缺损进行临时覆盖。

4. 二期重建

1. 重建前的时间安排与评估
   1. 计划的二期重建手术在初次清创术后第34天进行。
   2. 决定进行最终重建的依据包括局部创面状况改善、感染进展得到控制，以及存在适合软组织覆盖的存活组织。
2. 再次清创
   1. 二期手术在静脉全身麻醉及气管插管条件下进行。
   2. 移除先前置入的含抗生素骨水泥，并重新评估创面床。
   3. 清除残留的无活力组织，包括局部坏死的肌腱组织，直至获得有活力的创面床。
3. 带蒂筋膜瓣重建
   1. 设计并旋转一个带蒂筋膜瓣以覆盖暴露的骨缺损。
   2. 在控制感染后，该瓣提供了有血供的软组织覆盖，从而实现了复杂创面缺损的重建。
   3. 筋膜瓣旋转并嵌入到位后，关闭创面，并放置引流条。
      注：手术记录中记载使用了带蒂筋膜瓣，但未明确其具体的解剖来源。

5. 术后管理与随访

1. 伤口与皮瓣监测
   1. 术后伤口通过临床检查和摄影记录进行监测。
   2. 根据伤口闭合、上皮化、渗出液及软组织稳定性评估伤口愈合情况。
   3. 根据皮瓣颜色、质地、灌注情况以及是否存在坏死或淤血来评估皮瓣存活率。
2. 感染监测与功能评估
   1. 通过评估局部红肿、肿胀、脓性分泌物、伤口裂开及其他感染的临床体征来判断感染的复发情况。
   2. 功能恢复根据下肢功能和患者’其执行日常活动的能力。
3. 随访结果
   1. 重建术后对患者随访了3个月。
   2. 在最后一次随访时，重建创面保持稳定，无感染复发或创面破裂的迹象。

结果

由于左小腿软组织进行性破坏，患者接受了急诊手术探查。整个临床病程，包括初次就诊情况、分期外科治疗、微生物学评估、重建手术及随访情况，总结于图1中。术中探查发现脓性渗出物及失活软组织，需行外科清创术。清创术旨在去除肉眼可见的失活组织。初次手术期间可获得的摄影记录如图2所示。

在初次手术过程中采集的深部伤口标本被送检进行微生物学检查。需氧菌培养与鉴定结果显示为C. minutissimum。厌氧菌培养未见生长，真菌培养亦未发现真菌生长。微生物学检查结果结合临床表现、手术所见及治疗反应进行综合判断。

初次清创后，采用载抗生素骨水泥进行临时性创面处理。在最终重建前的间隔期内密切监测创面情况。初次手术34天后，在局部感染得到控制且创面床状况改善的基础上进行了二期手术。术中清除此前植入的骨水泥，切除残留的失活组织，并转移带蒂筋膜瓣覆盖暴露的骨缺损。二期手术的可获得影像学记录见图3。

术后，皮瓣存活良好，无血管受损迹象。患者在重建术后随访3个月。随访期间，创面实现了稳定的软组织覆盖，未出现感染复发、伤口裂开或需要进一步手术干预的情况。皮瓣存活状态良好，患者能够进行日常活动，并获得满意的机能恢复。术后3个月随访时重建创面的临床外观见图4。

图1：临床表现、分阶段外科治疗及术后恢复的时间线。该时间线总结了一例下肢坏死性软组织感染合并微小微单胞菌（C. minutissimum）感染患者的临床病程。患者最初表现为左小腿进行性溃疡及局部软组织感染。急诊行手术探查和广泛清创，并采用含抗生素骨水泥进行临时创面处理。术中样本的微生物学检查鉴定出微小微单胞菌（C. minutissimum）。在局部感染得到控制且创面状况改善后，患者于首次清创术后第34天接受再次清创及带蒂筋膜瓣重建手术。随访显示创面愈合稳定，无临床复发感染证据。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：初次手术过程中的临床及术中发现。 宏观临床照片；比例尺不适用。 (A) 左小腿初始局灶性伤口病变（箭头所示）。 (B) 手术探查过程中发现的脓性物质（箭头所示）。 (C) 初次手术过程中受累区域的外观（箭头所示）。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：二期清创与带蒂筋膜瓣重建。 术中大体临床照片；比例尺不适用。(A) 初次清创及临时植入载抗生素骨水泥后34天的创面外观，处于最终重建前阶段。(B) 植入载抗生素骨水泥34天后术中将其取出，并对创面床重新评估；在重建前识别并切除残留的失活组织。(C) 完成二期重建手术后的创面外观。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：分阶段外科治疗后的术后伤口愈合情况。 在分阶段清创和软组织重建术后3个月随访时拍摄的大体临床照片。重建后的伤口显示出稳定的软组织覆盖，无感染复发或伤口裂开的迹象。患肢得以保留，并实现了满意的功能恢复。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

C. minutissimum 通常被认为是皮肤共生菌，最广为人知的是引起红癣的致病微生物¹⁰。侵袭性感染的报道仍较为罕见，主要涉及菌血症、术后伤口感染、骨髓炎和化脓性关节炎^3,11。在本例患者中，C. minutissimum 从术中采集的深部组织标本中分离得到，该部位存在广泛的筋膜及软组织坏死。厌氧菌和真菌培养均未检出微生物。尽管这些发现提示 C. minutissimum 可能在感染过程中发挥了作用，但尚不足以证明其为唯一的致病病原体²。

因此，对微生物学检查结果应谨慎解读。仅有一份术中样本培养出C. minutissimum，而革兰染色未发现白细胞或可见细菌¹²。阴性革兰染色与阳性培养结果之间的差异可能由多种因素导致，包括细菌负荷量低以及样本采集的局限性。本例中未将先前的抗菌药物暴露视为可能原因，因为在术中样本采集前未使用任何抗菌药物¹¹。此外，重复培养、组织病理学检查、分子鉴定及抗菌药物敏感性试验均不可获得。在此情况下，应结合手术所见、临床病程及治疗反应来综合评估培养结果，而非孤立地进行解读。

该患者的诊断主要依据临床表现和术中发现¹³。伤口迅速进展以及术中发现筋膜受累和化脓性软组织感染，支持坏死性软组织感染的诊断¹⁴。相比之下，全身炎症表现相对较轻，就诊时白细胞计数仍在正常范围内。这一观察表明，即使缺乏显著的实验室异常，也可能发生严重的软组织感染。由于无法获得组织病理学确诊，我们认为诊断为坏死性软组织感染比进一步归类为更具体的病理亚型更为恰当。

成功的治疗主要依赖于及时的外科干预。初次手术的重点是清除所有失活组织，随后使用载抗生素骨水泥进行临时性创面管理，以在最终重建前控制局部创面环境¹⁵计划的分期治疗方案也在手术记录中予以记载。在局部感染得到控制并形成健康的伤口床后，进行了再次清创及带蒂筋膜瓣重建手术。将最终重建手术推迟至组织活力明确后进行，可降低持续感染的风险，并实现稳定的软组织覆盖。

在此病例中，抗菌治疗的作用仍不明确。在术中采集标本前，患者未接受任何抗菌药物治疗。现有的住院病历未能提供足够信息，以可靠地还原标本采集至出院期间所使用的具体全身性抗菌治疗方案。在完成外科清创及局部感染控制后，患者于2026年1月2日出院，出院时处方为法罗培南钠颗粒（0.1 g，口服，每日一次；共开具12剂，按医嘱服用相当于12天疗程）。最终鉴定出C. minutissimum的培养报告于2026年1月6日（出院后）才获得；因此，法罗培南系经验性使用，而非根据最终培养结果选择。现有病历中未记录后续对抗菌治疗方案的任何调整。未进行抗菌药物敏感性试验，因此无法确定分离出的C. minutissimum是否对法罗培南敏感。良好的临床转归更可能归因于外科清创、反复评估组织活力以及分期重建，而非任何特定的抗菌药物。未来病例应通过采集多个深部组织标本、在后续手术过程中重复培养以及开展抗菌药物敏感性试验，以更准确地评估罕见分离菌的微生物学意义，并指导抗菌药物的选择。

应承认存在若干局限性。本研究为单一病例，且在两者之间无法确立因果关系 C. minutissimum 且无法确定建立感染。仅有一份深部术中样本检出 C. minutissimum，而革兰染色未见白细胞及可见细菌。此外，无法进行重复的微生物采样、组织病理学检查、分子鉴定及抗菌药物敏感性试验。既往报道的侵袭性 C. minutissimum 感染主要包括菌血症、术后腹部感染、骨髓炎、化脓性关节炎及其他深部感染，而累及坏死性软组织感染的情况则鲜有报道². 尽管致病作用的 C. minutissimum 在当前病例中尚不明确，但本报告强调了需结合标本质量、术中发现及整体临床病程来综合解读异常微生物学结果的重要性。同时，本报告支持以下原则：早期彻底清创，随后在局部感染得到控制后进行分期重建，仍是成功治疗复杂坏死性软组织感染的基础。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
需氧细菌培养与鉴定系统	机构临床微生物学实验室	N/A	对C. minutissimum进行需氧培养与鉴定。
厌氧培养系统	机构临床微生物学实验室	N/A	对深部脓性标本进行厌氧培养。
临床摄影系统	机构临床摄影系统	N/A	围手术期及随访期间的伤口记录。
引流条	机构手术室供应商	N/A	皮瓣植入及伤口闭合后的术后引流。
气管插管	机构手术室供应商	N/A	全身麻醉期间的气道管理。
真菌培养系统	机构临床微生物学实验室	N/A	对深部脓性标本进行真菌培养。
革兰染色试剂	机构临床实验室	N/A	对深部脓性标本进行直接革兰染色。
带蒂筋膜皮瓣重建器械	医院中央无菌供应部门	手外科器械包 No. 012	皮瓣切取、旋转、植入及伤口闭合。
皮肤准备液	上海利康消毒高科技有限公司（医院常用产品）	0.5% 聚维酮碘溶液，500 mL/瓶；批号不固定	术前皮肤消毒。
无菌手术单	医院中央无菌供应部门	机构手术包	维持无菌手术区域。
无菌标本容器	机构临床实验室供应商	N/A	深部脓性标本的采集与转运。
外科清创器械	医院中央无菌供应部门	手外科器械包 No. 010 和 No. 012	清除明显坏死及无活性组织。
伤口冲洗液	山东新华制药有限公司（医院常用产品）	0.9% 氯化钠溶液，500 mL/袋；批号不固定	清创后反复冲洗伤口。