这项回顾性队列研究比较了树脂渗透联合流动树脂复合材料窝沟封闭与单独窝沟封闭用于恒磨牙非龋洞初期咬合面龋损的治疗效果。
研究文章
使用可流动树脂复合材料封闭非龋洞型咬合面龋齿的树脂渗透治疗：一项回顾性队列研究
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
恒磨牙咬合面点隙裂沟非龋洞性病变在儿童和青少年中较为常见；然而，关于树脂渗透联合可流动树脂复合物点隙裂沟封闭与单独封闭相比是否能更有效地控制病变进展，目前的证据仍然有限。本单中心回顾性队列研究纳入了6至18岁患者中患有非龋洞性咬合面点隙裂沟病变的恒磨牙，病变根据国际龋齿检测与评估系统（ICDAS）代码1–2进行分类。以患牙作为分析单位。主要结局是在12个月内病变进展，定义为出现龋洞或局部釉质断裂、牙本质出现新的透射影，或因病变进展而在同一咬合面进行修复治疗。共纳入842例患者，涉及1,117颗患牙，其中989颗牙齿具有可评估的12个月随访结果，包括联合治疗组330颗牙齿和单独封闭组659颗牙齿。接受联合治疗的牙齿中，病变进展的比例为6.97%，而仅接受封闭治疗的牙齿中为13.05%，绝对风险降低6.08个百分点。经校正预设混杂因素的广义估计方程修正泊松回归分析显示，联合治疗与12个月时较低的病变进展风险显著相关（校正后相对风险RR=0.52；95% CI：0.33–0.82；p = 0.005）。敏感性分析包括完整病例分析、治疗概率逆加权、仅限基线ICDAS 2级病变以及排除部分萌出的磨牙，结果均一致（相对风险分别为0.51、0.54、0.49和0.56；p值分别为0.006、0.008、0.009和0.022）。这些结果表明，树脂渗透联合可流动树脂复合物点隙裂沟封闭可能比单独封闭更能有效控制恒磨牙非龋洞性初期咬合面点隙裂沟病变的短期进展，或可作为一种有效的微创治疗选择。
引言
龋齿仍然是全球负担最重的口腔疾病之一。世界卫生组织报告指出，全球约有37亿人受到口腔疾病的影响，而在《全球疾病负担研究》中，未经治疗的恒牙龋齿是最常见的健康问题之一1。由于窝沟形态深且狭窄，加之这些区域难以有效控制菌斑，儿童和青少年的恒磨牙窝沟面尤其容易发生龋损。现代龋齿管理已从出现龋洞后的修复治疗转向基于风险评估的早期病变控制和牙齿保存2。国际龋齿分类与管理系统强调，对于初期无龋洞的病变，应优先采用非修复性控制策略3。同样，美国牙科协会和美国儿童牙科学会建议对儿童和青少年的无龋洞咬合面龋齿进行窝沟封闭，以预防或阻止病变进展4。
流动树脂复合材料已被用作窝沟封闭材料，一项随机研究表明，在36个月时，其保留效果和龋病控制效果可能与传统树脂封闭剂相当5。然而，非 cavitated 初期窝沟龋损并不仅限于表面颜色改变。釉质表面看似完整，其下方的脱矿可能已向深层扩展，而表面封闭主要作用于窝沟入口，而非直接封闭病损内部的微孔6。树脂渗透是一种微侵入性方法，通过低黏度树脂渗入脱矿的病损体并封闭釉质微孔，从而提供额外的内部封闭机制7。有效的树脂渗透依赖于对覆盖在病损体表面相对不透水的表层进行充分蚀刻。在一项针对 ICDAS 2 级窝沟龋损的体外研究中，含有磨料并配合刷涂使用的盐酸凝胶比基于磷酸的预处理能产生更显著的表层蚀刻和更深的树脂渗透，突显了咬合面渗透前对病损进行预处理的重要性8。
尽管临床指南仍强调对早期咬合面龋齿采用窝沟封闭治疗，但支持咬合面树脂渗透术的临床证据已逐渐积累9。一项针对乳磨牙的分口随机对照试验显示，在2–3年期间，树脂渗透和窝沟封闭在阻止早期咬合面龋齿进展方面均具有高疗效，且与单独使用氟化漆相比，渗透治疗后放射影像进展的发生率显著更低10。一项针对恒牙的3年随机试验发现，树脂渗透在病损控制方面可达到与传统窝沟封闭相当的效果，并具有良好的放射影像学结果11。随后一项为期24个月的随机试验报告指出，将树脂渗透剂与纳米颗粒树脂基封闭剂联合使用时，表现出良好的防龋效果12。然而，关于在常规临床实践中针对牙齿层面的病损进展，以及树脂渗透联合可流动树脂复合物封闭与单独使用可流动树脂复合物封闭之间的直接比较，目前证据仍然有限13。
本单中心回顾性队列研究纳入了6至18岁患者恒定第一和第二磨牙中非龋洞的初期窝沟龋损。主要目的是比较树脂渗透联合流动树脂复合物窝沟封闭与单独使用流动树脂复合物窝沟封闭治疗后12个月内龋损进展的风险。结局评估基于临床记录、口内照片和数字化咬翼片X线片。由于龋损进展比单纯封闭剂保留情况更直接关系到临床决策，本研究重点关注龋损是否向深层进展，旨在为初期窝沟龋的微创管理提供更贴近常规门诊实践的证据。零假设为：接受树脂渗透联合流动树脂复合物窝沟封闭治疗的牙齿与仅接受流动树脂复合物窝沟封闭治疗的牙齿在12个月内的龋损进展风险无差异。
方案
本单中心回顾性队列研究的设计与报告均遵循STROBE声明14。本研究使用了既往获取的门诊病历、口内照片和数字化影像资料，无需进行任何额外检查或治疗。研究方案经湖北医药学院国药东风口腔医院伦理委员会批准（批准号 LW-2026-01）。由于所有数据在分析前均已去标识化，伦理委员会豁免了知情同意的要求。
病例来源与研究人群
本研究在湖北医药学院国药东风口腔医院预防牙科科进行。回顾性研究期间纳入了2022年1月1日至2023年12月31日期间连续接受索引治疗的患者。随访数据收集至2025年2月28日，数据库于2025年3月31日锁定。数据来源于电子病历系统、治疗记录系统、收费编码系统、数字化影像存档系统以及口内摄影系统。索引日期定义为符合纳入条件的微创治疗完成的日期。分析单位为患牙的索引咬合面病变，而非患者本身。
治疗分配未采用随机化，也非为研究目的而确定。相反，治疗方案的选择由主治牙医根据常规临床实践决定，并未作为独立的决策变量进行系统记录。病变特征、萌出状态、隔湿操作的可行性、操作者的偏好以及其他临床因素均可能影响治疗方案的选择。因此，同一患者体内不同的符合条件的牙齿可能接受不同的治疗策略，每颗牙齿均根据实际接受的治疗进行分类。各组样本量不等，反映了两种治疗策略在常规临床实践中使用频率的差异，而非预先设计的1:1分配。统计分析已考虑了患者水平的聚类效应。
研究人群包括6至18岁患者中的恒牙第一或第二磨牙。纳入的牙齿需满足以下所有纳入标准：在基线检查时，经过牙齿清洁、隔湿并持续吹干5秒后，目标牙面被诊断为国际龋齿检测与评估系统（ICDAS）代码1或2；基线数字咬翼片显示牙面无牙本质透射影；且在同一次就诊中完成了树脂渗透结合流动树脂复合体窝沟封闭，或仅完成流动树脂复合体窝沟封闭。
对于在12个月内未发生结局事件的牙齿，需在初始治疗后10至14个月期间于同一医院进行随访，且需提供可判读的临床记录、口内照片以及数字化咬翼片X线片。对于因在12个月内同一咬合面龋病进展而接受修复治疗的牙齿，记录该修复治疗的病历即作为结局的证据，无需额外的终点影像学检查。
排除标准如下：研究牙面既往接受过树脂渗透、窝沟封闭、充填修复、冠修复或根管治疗；基线时存在局部釉质破裂、明确的龋洞、基底透影的牙本质阴影或X线片显示牙本质透射影；伴有釉质发育不全、中至重度氟斑牙相关的结构缺陷或外伤性冠部缺损；正畸附件覆盖研究牙面；无法确认主要暴露因素；或随访数据无法判读。若在研究期间发现同一牙齿存在多个符合纳入条件的治疗记录，则仅保留最早的一次治疗作为索引治疗。
病灶诊断与分类标准
基线病变诊断基于标准化临床检查、口内照片以及在初诊当天获取的数字化咬翼片。基线和随访时的数字化咬翼片均使用相同型号的互补金属氧化物半导体（CMOS）口内传感器，按照标准化临床操作规程采集（70 kVp，7 mA，曝光时间根据牙齿大小和牙弓情况为0.10–0.14秒）。采用由传感器持架、咬块、对齐臂和准直环组成的咬翼片定位系统，以标准化传感器位置和X射线束的对准。传感器与目标磨牙的牙冠平行放置，X射线中心束穿过邻接点。在随访检查中，只要技术上可行，均使用相同的传感器类型、定位系统、曝光参数和软件显示条件。若图像显示明显的邻接点重叠、几何畸变或目标咬合面显示不全，则视为无法判读。在整个研究期间，定期执行日常系统检查和每月质量控制程序。
临床检查前，使用不含氟的预防性清洁膏清洁牙面。隔离后，将牙齿持续吹干5秒，由经过国际龋齿检测与评估系统（ICDAS）培训的牙医在标准诊疗灯光下进行病损评估。必要时，仅使用球端探针清除碎屑并确认牙面连续性，不进行锐利探诊。ICDAS 1级定义为仅在吹干后可见的釉质最初视觉改变，包括 chalky white（垩白色）或变色病损。ICDAS 2级定义为在湿润状态下可见、吹干后更加明显的釉质颜色或半透明性的明显视觉改变15。两种ICDAS编码均要求釉质表面完整，无局部釉质破裂或明确的龋洞形成。
由于咬翼片对咬合面病变的解剖学精度不如邻面病变，因此放射学分类E0、E1、E2、D1、D2和D3仅用作预设的研究特异性有序描述符，用于描述影像表现，而非组织学病变深度的直接测量指标。E0表示无可见的咬合面透射影；E1和E2分别表示透射影明显局限于釉质的外半部和内半部；D1、D2和D3则分别表示透射影明显延伸至牙本质的外三分之一、中三分之一和内三分之一16。纳入研究的病变在临床上被分类为ICDAS代码1或2，且无放射学上的牙本质受累证据，对应于研究特异性的放射学分类E0–E2。
当临床记录、口内照片和影像学检查结果之间存在不一致时，由两名评估者独立审阅该病例。若独立审阅后仍存在分歧，则根据下文所述的预定义裁决程序，将该病例提交给第三位高级牙科医生进行裁决。经裁决后仍无法判读的病例将被排除在研究之外。
暴露与处理方案
本研究关注的暴露因素是在首次就诊时实施的微侵入性治疗策略。所有操作均由三位在预防性和修复性牙科领域具有五年以上经验的牙医根据标准化的科室规程进行：操作者1（X.Q.）、操作者2（Z.Z.）和操作者3（J.Z.）。在研究开始之前，所有操作者均接受了关于本研究中所用临床操作及治疗方案的标准化培训。
治疗前，使用不含氟的预防性抛光膏清洁牙面。隔离采用橡皮障或棉卷结合大容量吸唾器的方式进行。当牙齿萌出状态和位置允许稳定放置夹钳并实现完全术区隔离时，优先选择橡皮障隔离。若因萌出不全、牙齿位置不佳或夹钳稳定性不足而无法可靠放置橡皮障时，则使用棉卷结合大容量吸唾器。每颗患牙所采用的隔离方法均被记录，并作为预设的协变量纳入分析，因为隔湿效果可能影响治疗方案的选择及材料性能。各治疗组间隔离方法的分布情况见表1。所有光固化操作均使用输出强度不低于1000 mW/cm2的LED固化仪进行。
在联合治疗组中，将15%盐酸预处理凝胶应用于咬合面窝沟病变处，持续120秒，然后用水冲洗30秒并用气流吹干。随后用99%乙醇对病变区域脱水30秒。接着涂布低黏度光固化树脂渗透剂，持续3分钟，并进行40秒光固化。重复应用渗透剂1分钟，随后再进行一次40秒的光固化。完成树脂渗透后，用37%磷酸对窝沟入口及邻近釉质酸蚀20秒，充分冲洗后用气流吹干。然后涂布通用型粘接剂，并进行20秒光固化，之后使用流动性树脂复合材料封闭窝沟系统。使用牙科探针帮助材料充分渗入窝沟，并在40秒光固化前排出任何滞留的气泡。最后评估并根据需要调整边缘密合度和咬合接触。
在仅封闭组中，未进行树脂渗透处理。而是直接使用37%磷酸对窝沟及邻近釉质酸蚀20秒，随后冲洗并吹干。涂布相同的通用型粘接剂，光照固化20秒，并使用相同的流动树脂复合材料完成窝沟封闭。最终的光照固化、边缘密合性评估以及咬合调整均采用与联合治疗组相同的步骤进行。
治疗后，两组患者均接受了相同的口腔卫生指导，并被建议使用含1450 ppm氟化物的牙膏每天刷牙两次。由于本研究为回顾性设计，未对患者遵循口腔卫生指导的情况进行系统性监测。在初始治疗后30天内进行的补充封闭（用于修正边缘气泡或局部充填不足）被视为原始治疗步骤的一部分，不被归类为结局事件。
基线数据与潜在混杂因素
在数据提取前已预先指定潜在的混杂因素。个体层面的变量包括年龄、性别、全口龋失补牙数（dmft+DMFT）总分以及可见菌斑指数。全口龋失补牙数总分来源于首次就诊当天对全口龋齿、缺失齿和充填齿的记录，可见菌斑指数则来源于同次就诊时进行的全口检查。
牙齿水平变量包括牙弓（上颌或下颌）、磨牙类型（第一或第二恒磨牙）、萌出状态、基线ICDAS分类以及基线研究特异性放射影像表现类别。操作者水平变量包括操作者身份和隔湿方法。
完全萌出定义为整个咬合面已高于牙龈边缘，能够实现完全隔湿。部分萌出定义为仍有龈瓣覆盖部分咬合面。可见菌斑指数计算为在基线检查时发现有可见菌斑的受检牙面所占比例。所有协变量均在基线治疗时确定，未使用随访信息来定义基线变量。
随访与结局评估
作为标准临床护理的一部分，由治疗牙医在治疗后约6个月和12个月时对患者进行常规门诊随访。本研究的观察期为初始治疗后12个月。对于在观察期内无病变进展证据的患牙，将位于预设的10至14个月时间窗内、最接近12个月的随访时间点确定为终点访视。对于在12个月内因同一咬合面龋损进展而接受手术修复的患牙，首次记录到病变进展的就诊时间被用作结局评估的时间点。在12个月内无记录结局且无符合资格的10至14个月随访访视的患牙，被归类为失访。6个月的访视主要作为常规临床复查，该次访视的结果用于指导后续临床管理，并在发现病变进展时用于确定结局；否则，主要结局将依据最接近12个月的随访访视来确定。
主要结局是在12个月内病损进展。病损进展定义为观察期间发生以下任一事件：（1）封闭剂边缘或封闭剂下方对应咬合面出现明确的空洞或局部釉质破裂，且临床记录中确认该病损为龋损；（2）指数咬合面的数字化咬翼片上出现新的透射影，延伸至牙本质层，根据研究目的分类为D1、D2或D3；或（3）由于龋损进展而在咬合面实施修复治疗。
在无上述任何发现的情况下，封闭剂部分或完全脱落不被视为病损进展。同样，因外伤、咬合干扰或非龋性材料断裂而进行的修复也不归类为结局事件。
数据提取与质量控制
采用预先设定的数据字典和标准化提取表格进行数据提取。两名研究者（X.Q. 和 Z.Z.）独立从电子病历系统、治疗记录系统、收费编码系统、数字影像存档系统以及口内摄影系统中提取数据。研究数据库采用双人数据录入方式建立，所有差异均通过复查原始资料记录予以解决。
治疗分组需通过治疗记录和相应的计费代码共同确认。当两者之间存在不一致时，需复查手术记录和术中照片。经复查后仍无法确认治疗分组的病例将被排除。
评估前，所有图像文件均去除了身份标识，使用研究编号重新标记，并与治疗记录和收费信息分离。图像的初步解读在无法访问患者身份信息或记录的治疗分组情况下进行。当需要查阅临床记录以判定结局时，仅在完成初步图像解读后才访问这些记录。
两名经过统一培训的牙医（X.Q. 和 Z.Z.）独立评估了基线 ICDAS 分类、研究特定的放射影像表现类别以及随访结果。两名评估者均曾作为治疗牙医参与该临床队列的研究工作。因此，尽管治疗信息已被记录，但在初始影像评估期间，无法完全保证对治疗分组实施盲法。
在正式进行图像判读之前，使用50例非研究病例进行评估者校准。只有当ICDAS分类和研究特定的放射影像外观类别的加权κ系数均达到0.80后，才开始正式评估。在校准数据集中，ICDAS分类的最终加权κ系数为0.84，研究特定的放射影像外观类别的加权κ系数为0.88。
在正式评估过程中出现分歧时，两名评估者首先进行联合重新评估。若仍无法达成共识，则由一名未参与初始配对评估的资深牙医（J.L.）进行裁决。在1,117项基线评估中，有58项（5.19%）需要第三方复核裁决；在989项随访结局评估中，有46项（4.65%）需要第三方复核裁决。
在主要暴露因素或主要结局上存在缺失数据的病例被排除在分析之外。缺失数据仅限于dmft+DMFT总分和可见菌斑指数，采用链式方程多重插补法处理，共进行20次插补。插补模型包括治疗组、12个月病变进展情况、年龄、性别、dmft+DMFT总分、可见菌斑指数、牙弓、磨牙类型、萌出状态、基线ICDAS分类、基线研究特异性放射影像表现类别、操作者以及隔湿方法。
统计学分析
未进行a priori样本量计算。相反，在研究期间确定的所有连续符合条件的病例均被纳入分析。以患牙作为分析单位，所有统计模型均在患者水平上对聚类进行校正，以调整同一患者内多个患牙之间的相关性。
首先评估连续变量的分布情况。符合正态分布的变量以均值 ± 标准差表示，不符合正态分布的变量以中位数和四分位间距表示。分类变量以频数和百分比表示。基线协变量平衡性通过标准化均值差（SMD）进行评估，绝对SMD＜0.10表示平衡性良好。未使用基线假设检验来确定回归模型中的协变量纳入。
预先设定的零假设为：两种治疗组之间病损进展的12个月风险无差异，即相对风险（RR）为1.00。主要分析首先估算了两组中12个月病损进展的累积发病率和粗略相对风险（RR）及其95%置信区间（CIs）。未调整分析采用修正的Poisson回归结合广义估计方程（GEEs），仅将治疗组作为独立变量。调整后的分析使用相同的建模框架，并额外纳入年龄、性别、总dmft+DMFT评分、可见菌斑指数、磨牙类型、牙弓、萌出状态、基线ICDAS分类、基线研究特异性放射影像表现类别、操作者和隔湿方法作为协变量。采用具有可交换工作相关结构的稳健方差估计方法，报告调整后的相对风险（RR）及其对应的95%置信区间（CIs）。协变量的选择基于 先验的 基于临床相关性和时间顺序，而非单变量分析 p 值。
未对主要暴露因素或主要结局进行填补。缺失的协变量数据采用链式方程多重填补法处理，生成20个填补数据集，并根据Rubin规则合并估计结果。为评估主要研究结果的稳健性，预先设定并进行了四项敏感性分析。第一，采用完整病例分析重复主要分析。第二，基于倾向评分，采用逆概率处理加权法（IPTW）重复主要分析。倾向评分模型包含与主要校正分析相同的基线协变量，并通过标准化均值差重新评估加权后的协变量平衡情况。第三，将研究人群限制为仅包含基线ICDAS代码为2的龋损牙齿后，重复分析。第四，排除部分萌出的磨牙后，重复分析。
所有统计检验均为双侧检验，且 p < P 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。统计分析使用 R 软件（版本 4.4.2）进行。
结果
研究人群的筛选和基线特征
在研究期间，共筛查了1,278名患者，识别出1,694条候选患牙记录。排除577颗牙齿后，共有来自842名患者的1,117颗患牙被纳入基线队列。在12个月时，共有989颗患牙具有可评估的主要结局：联合治疗组330颗牙齿（292名患者），仅封闭组659颗牙齿（593名患者）。
如方案所述，两种治疗策略的选择是基于常规临床护理，而非按照预先设定的分配比例进行分配。在研究期间，单独使用可流动树脂复合材料进行窝沟封闭的频率更高，导致两组的分布比例约为1:2。治疗选择的具体原因未作为独立变量被系统记录。然而，基线时病变特征、操作者分布以及隔湿方法的差异表明，临床因素和操作因素均可能影响了治疗方案的选择。
由于以患牙为分析单位，每位患者可能贡献多颗牙齿，且可能同时向两个治疗组贡献牙齿。因此，两组患者的数量不能直接相加（图1）。
采用绝对标准化均数差（SMD）评估基线协变量平衡性，绝对SMD < 0.10 表示平衡性良好。在年龄、总dmft+DMFT评分、可见菌斑指数、第二磨牙所占比例、萌出状态、基线ICDAS分类、研究特定的放射影像表现类别E0和E2、操作者分布以及隔湿方法方面观察到不平衡。相比之下，性别、牙弓、研究特定的放射影像表现类别E1以及操作者2的分布在接受不同治疗组之间相对平衡（表1）。
12个月随访完成情况及病灶进展结果
在治疗12个月后可评估主要结局的患牙中，联合治疗组的330颗牙齿中有23颗（6.97%）出现病损进展，而仅封闭组的659颗牙齿中有86颗（13.05%）出现病损进展。相应地，联合治疗组中有307颗牙齿（93.03%），仅封闭组中有573颗牙齿（86.95%）未表现出病损进展的证据。
在病变进展的组成部分中，新发现的累及牙本质的透射影是最常见的事件，其次是由于同一咬合面龋齿进展而进行的手术修复（表2）。
两种治疗策略间病灶进展12个月风险的主要分析
采用广义估计方程的修正泊松回归分析表明，与仅使用可流动树脂复合材料窝沟封闭相比，联合治疗策略与较低的12个月病损进展风险相关。粗相对风险（RR）为0.53（95% CI，0.34–0.84；p = 0.006）。在对预先指定的混杂因素进行校正后，该关联仍具有统计学意义，校正后的RR为0.52（95% CI，0.33–0.82；p = 0.005）。
由于校正后的95%置信区间排除了1.00，且相应的 p 值 <0.05，预先设定的无效假设（即两治疗组间在12个月时病灶进展风险无差异）被拒绝（表3).
敏感性分析与结果的稳健性
在逆概率处理加权（IPTW）之前，多个基线协变量存在明显不平衡，尤其是分离方法、操作者1、研究特异性影像学表现类别E2、年龄和基线ICDAS代码2。经IPTW后，所有绝对标准化均数差（SMD）值均 <0.10，符合预先设定的协变量平衡充分性标准（图2).
稳定化权重的分布相对集中，未见极端权重的证据（中位数为0.98；四分位距为0.86–1.17；范围为0.57–2.46）。加权后估计的有效样本量在联合治疗组为308.6颗患牙，在仅封闭组为606.8颗患牙，总计915.4颗患牙。
所有预先设定的敏感性分析结果均与主要分析结果一致。在完整病例分析、逆概率加权分析、仅限基线ICDAS代码2病变的分析以及排除部分萌出磨牙的分析中，联合治疗仍与较低的12个月病变进展风险相关。在这些分析中，估计的相对风险（RR）范围为0.49至0.56，相应的 p 数值范围为 0.006 至 0.022（表 4).
数据可用性：
本研究发现所依据的去标识化数据集及其相关数据文档，已在 Figshare 公开提供：https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760。
图1：研究人群筛选与纳入流程图。 治疗方案在常规临床诊疗过程中确定，未预先设定分配比例；因此，在研究期间，单独封沟治疗的使用频率高于联合治疗。同一患者可提供多颗患牙，且其患牙可能分别归属于两种治疗组；因此，各组患者数量不可直接相加。主要分析仅包括在12个月时具有可评估主要结局的患牙。请点击此处查看该图的放大版本。
图2：基于倾向评分的逆概率治疗加权前后协变量平衡情况。 每个点代表一个基线协变量或一个多分类变量中某一虚拟变量水平的绝对标准化均值差异。虚线表示预先设定的平衡阈值，即绝对标准化均值差异为0.10。多分类变量以k−1个虚拟变量形式进入平衡图；本图中省略的参考水平为基线研究特异性放射学表现类别E0和操作者3。该图基于12个月时具有可评估主要结局的989颗患牙生成。在通过20重多重插补法处理缺失协变量后，进行了逆概率治疗加权的协变量平衡诊断，与主要分析保持一致。 请点击此处查看该图的放大版本。
| 变量 | 总体 (n = 1117) | 联合治疗组 (n = 369) | 仅封闭组 (n = 748) | |SMD| |
| 参与患者数，n | 842 | 292 | 593 | — |
| 年龄，年 | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| 女性 | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| 总 dmft+DMFT 评分 | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| 可见菌斑指数，% | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| 上颌磨牙 | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| 第二磨牙 | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| 完全萌出 | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| 基线 ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| 基线放射学深度 E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| 基线放射学深度 E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| 基线放射学深度 E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| 操作者 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| 操作者 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| 操作者 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| 橡皮障隔湿 | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
表1：两治疗组患者及患牙基线特征的比较。 除“贡献患者数”外，其余基线特征均在患牙水平上进行汇总；患者水平的变量被分配至每个纳入的患牙。由于同一患者可能向两个治疗组均提供患牙，因此两组患者数之和可能超过患者总数。年龄以均值±标准差表示，总dmft+DMFT评分和可见菌斑指数以中位数[四分位间距]表示，其余变量以n（%）表示。标准化均值差绝对值小于0.10被视为提示基线平衡性良好。在基线队列中，仅总dmft+DMFT评分（30/1117，2.69%）和可见菌斑指数（26/1117，2.33%）存在缺失数据；其余所有基线协变量均完整无缺失。缩写： SMD = 标准化均值差；dmft+DMFT = 龋失补牙数评分；ICDAS = 国际龋病检测与评估系统。
| 项目 | 总体（n = 989） | 联合治疗组（n = 330） | 仅封闭治疗组（n = 659） |
| 主要结局 | |||
| 12个月内病损进展 | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| 12个月内无病损进展 | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| 进展事件的组成部分 | |||
| 明确的龋洞或局限性釉质破裂，临床确认为龋损 | 42 | 8 | 34 |
| 新发牙本质透射影 | 79 | 16 | 63 |
| 其中，D1 | 46 | 10 | 36 |
| 其中，D2 | 22 | 4 | 18 |
| 其中，D3 | 11 | 2 | 9 |
| 因同一咬合面龋损进展而进行的手术充填 | 58 | 11 | 47 |
表2：两种治疗组在12个月随访中的完成情况及病损进展结果。 “12个月内病损进展”和“12个月内无病损进展”的百分比的分母分别为各组在12个月时具有可评估主要结局的患牙数量。对于进展事件的组成部分，仅报告病例数，且各组成部分事件并非互斥；同一颗患牙可能符合多个进展标准。新发现的延伸至牙本质的透射影采用本研究特用的有序分类D1、D2和D3进行报告。
| 测量指标 | 联合治疗组 vs 单纯封闭组（对照组） |
| 粗略相对风险（Crude RR） | 0.53 |
| 95% 置信区间（CI） | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| 校正后相对风险（Adjusted RR） | 0.52 |
| 95% 置信区间（CI） | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
表3：采用广义估计方程的修正泊松回归分析两种治疗策略与12个月病变进展风险之间的关联。 参照组为仅使用可流动树脂复合材料窝沟封闭组。粗模型和校正模型均采用带广义估计方程的修正泊松回归，使用稳健方差估计、可交换相关结构，并按患者水平进行聚类。校正模型中纳入了年龄、性别、总dmft+DMFT评分、可见菌斑指数、上颌或下颌牙弓、磨牙类型、萌出状态、基线ICDAS分类、基线研究特异性放射影像表现类别、操作者及隔湿方法。缺失的协变量通过20重多重插补法处理；主要暴露变量或主要结局数据缺失时未进行插补。p值通过Wald检验获得。缩写：RR = 相对风险；CI = 置信区间；ICDAS = 国际龋齿检测与评估系统。
| 敏感性分析方案 | 纳入的患牙数量，n | 进展事件数量，n | RR（95% CI） | P |
| 完整病例分析 | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| 基于倾向性评分的逆概率加权分析 | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| 仅纳入基线 ICDAS 2 级病变的分析 | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| 排除部分萌出磨牙后的分析 | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
表4：主要结局的敏感性分析结果。所有相对风险均表示联合治疗组相对于仅封闭组在12个月时病变进展的风险。完全病例分析、基线ICDAS 2级病变的限制性分析以及排除部分萌出磨牙后的分析，均采用与主要分析一致的方法：使用广义估计方程的修正泊松回归、稳健方差估计、可交换相关结构，并按患者进行聚类。在限制性分析中，对应子样本中无变异的限制变量未被纳入。逆概率加权分析采用基于逻辑回归构建的倾向评分生成的权重，并使用加权的修正泊松回归与广义估计方程来估计相对风险。所有p值均通过Wald检验获得。缩写：RR = 相对风险；CI = 置信区间；ICDAS = 国际龋齿检测与评估系统。
讨论
与单纯封闭相比，树脂渗透结合流动树脂复合材料窝沟封闭显著降低了12个月时病变进展的风险。校正后的相对风险为0.52，95%置信区间不包含1.00，相应的p值为0.005；因此，预先设定的关于两种治疗组间无差异的零假设被拒绝。由于治疗分组并非随机分配，这些结果应被解释为校正后的关联性，而非因果关系的确凿证据。对于非 cavitated 的初期咬合面窝沟龋损，治疗目标是稳定临床表现为假性完整的釉质表面下方的表层脱矿17。流动树脂复合材料封闭主要提供外部屏障，限制菌斑积聚和底物扩散，而树脂渗透还可进入病变区域的孔隙结构，降低病变通透性，并实现内部封闭18。因此，联合方法将病变内部稳定与外部表面隔离相结合，为本研究中观察到的较低进展风险提供了生物学上合理的解释19。
实验室和临床证据支持这一治疗理念。与传统窝沟封闭剂相比，树脂渗透剂在脱矿的窝沟处表现出更强的渗透性、更少的微渗漏以及更佳的粘接效果20,21，而 离体 研究表明，渗透树脂与粘接性树脂操作相容，不会对混合层的形成产生不利影响22Meyer-Lueckel 等人进一步表明，有效去除表层可增强树脂的渗透，凸显了适当病损预处理的重要性8既往临床研究也提供了重要背景。Bakhshandeh 和 Ekstrand 报道，渗透树脂联合封闭剂能有效阻止乳磨牙咬合面早期龋损的进展，且渗透树脂联合氟化漆治疗的放射影像进展少于单独使用氟化漆。10同样，Anauate-Netto 等人观察到，在恒牙中采用树脂渗透和传统窝沟封闭后，三年内的进展率较低。11，随后一项为期24个月的试验表明，树脂渗透技术联合基于纳米颗粒树脂的窝沟封闭剂可取得良好的效果12本研究并非引入一种新的治疗理念，而是通过在更大规模的真实世界队列中评估这种联合治疗方法，并将其与仅使用流动性树脂复合材料封闭进行直接比较，从而扩展了既往的研究证据。
本研究中大多数进展事件被识别为牙本质透射影，而非临床上可见的龋洞，表明失败通常反映了在牙面明显破坏之前，病变深层疾病的进展。这一模式与非龋洞型咬合面龋齿的自然病程一致，即尽管存在持续的深层脱矿，釉质表面在临床上往往仍保持完整23。树脂渗透可能在外部封闭剂放置前即阻塞病损内部的孔隙通道，从而增强表面封闭的保护作用24,25,26。尽管联合治疗组中ICDAS 2级和E2级病变更常见，但其校正后的进展风险仍较低，提示所观察到的关联不太可能仅由低风险病损的优先选择所解释。因此，对牙本质受累情况的放射学评估具有临床意义，但应认识到咬合翼片摄影在检测早期咬合面病损时固有的局限性27。
观察性设计可能引入偏倚来源。治疗方案反映的是常规临床决策，而非随机分配，且选择某一治疗策略而非另一方案的具体原因未被系统记录。因此，无法排除指征混杂的影响。然而，对预设混杂因素进行调整、广义估计方程、多重插补法、治疗概率逆加权法以及四项敏感性分析均得到了一致的估计结果，支持研究发现的内部一致性28。本研究还具备多项优势，包括大规模连续的真实世界队列、标准化的临床操作流程、基于临床记录、口内照片和咬翼片进行结局评估、由两名经过校准的评估者独立完成评估，以及对个体患者内多颗牙齿的聚类效应进行校正。这些特征是对随机临床试验所提供的更强因果推断的补充，而非替代。
还应考虑若干局限性。观察期仅限于12个月，无法评估病损长期稳定性、封闭剂耐久性及再干预情况。本研究为单中心研究，仅纳入6至18岁患者的恒定第一和第二磨牙，这限制了结果向其他人群、牙体类型或修复材料的推广。此外，联合方案在盐酸处理前采用无氟预防措施，但未包含次氯酸钠去蛋白化步骤。实验研究和ex vivo研究表明，次氯酸钠可能有助于更彻底清除残留有机物质，增加树脂渗透性，改善初始窝沟封闭效果，并增强渗透釉质与树脂复合材料之间的粘结强度29,30,31。然而，这些发现主要基于实验室研究，其临床意义尚需前瞻性评估。尽管影像采集进行了标准化处理，且采用匿名记录由不同评估者独立进行影像解读，但由于评估者也参与了患者治疗，无法完全保证对治疗分组的盲法状态。
综上所述，在本项回顾性队列研究中，树脂渗透结合流动树脂复合材料窝沟封闭在控制非龋洞型咬合面窝沟龋损方面的短期效果优于单独封闭治疗。病变进展的绝对风险降低了约6个百分点，相当于每17颗经治疗的牙齿在12个月内减少约1例进展事件，提示当能够实现充分隔湿和标准化操作时，该联合方案可能是一种有效的微侵入性治疗选择。持续的临床和影像学随访仍然至关重要，未来还需开展前瞻性研究以确定该方法的长期耐久性，明确最可能获益的病变类型，并评估包括次氯酸钠去蛋白化在内的优化预处理策略是否可进一步改善临床效果。
披露
作者声明本研究不存在任何竞争利益。不存在任何财务或非财务冲突，包括受雇关系、咨询、股票所有权、酬金或有偿专家证词。
致谢
不适用。本研究未获得任何特定资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 37% 磷酸酸蚀剂（Total Etch） | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | 用于窝沟封闭前牙釉质酸蚀的 37% 磷酸酸蚀凝胶。 |
| 球头探针 / WHO 探针（Qulix CP-11.5B 探针） | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | 单头、颜色编码的 WHO CP-11.5B 球头探针，用于清除碎屑并确认表面连续性，避免使用尖锐探查。 |
| 数字化咬翼成像系统（RVG 6200 口腔内传感器，尺寸 2） | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | 尺寸 2 的 CMOS 口腔内数字 X 射线传感器，用于后牙咬翼位放射摄影。 |
| 可流动树脂复合材料（Filtek Supreme 可流动修复材料，A2 色） | 3M 口腔护理 / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | 光固化可流动树脂复合材料，用于粘接剂应用后的窝沟封闭。 |
| 无氟预防性抛光膏（Cleanic 无氟管装抛光膏，薄荷味，100 g） | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | 无氟预防性抛光膏，用于检查和治疗前的牙面清洁。 |
| 口腔内摄影系统（EyeSpecial C-V 牙科相机） | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | 牙科相机系统，用于标准化口腔内摄影及回顾性结果评估。 |
| LED 光固化仪（Woodpecker iLED Plus） | 桂林啄木鸟医疗器械有限公司，中国广西桂林 | iLED Plus | 牙科 LED 固化灯，输出强度为 1,000–2,500 mW/cm²。 |
| R 统计软件及程序包 | 统计计算基金会 R，奥地利维也纳；综合 R 存档网络 | R 4.4.2；geepack 1.3.12；mice 3.17.0；WeightIt 1.4.0；cobalt 4.5.5；tableone 0.13.2 | 用于修正的泊松广义估计方程、聚类稳健方差估计、多重插补、倾向评分逆概率处理加权、协变量平衡诊断、标准化均数差以及基线表格生成。 |
| 树脂渗透系统（Icon；含 Icon Etch、Icon Dry 和 Icon Infiltrant） | DMG 化学制药有限公司，德国汉堡 | 套装目录号：220403（请核对产品包装） | 系统包含 15% 盐酸酸蚀凝胶、99% 乙醇干燥剂和低黏度光固化树脂渗透剂，用于牙釉质病损的渗透治疗。 |
| 橡皮障系统（Hygenic 橡皮障起始套装，带翼夹钳） | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | 在牙齿位置和萌出状态允许稳定夹钳放置并实现完全术区隔离时使用的橡皮障隔离套件。 |
| 通用粘接剂（Scotchbond 通用粘接剂） | 3M 口腔护理 / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | 光固化的通用牙科粘接剂，用于可流动树脂复合材料放置前的粘接处理。 |
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