综述文章

慢性中耳疾病的内镜手术：手术技术与疗效的叙述性综述

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DOI：

10.3791/72334

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2026年9月8日

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

本文内容

摘要

耳内镜手术是一种安全、有效且用途广泛的手术方法，可用于治疗多种中耳疾病，在提供与传统显微镜技术相当的听力学效果的同时，能够降低并发症发生率，并改善对中耳困难区域的可视化观察。

摘要

耳内镜手术（EES）通过实现微创经耳道入路及增强中耳解剖结构的可视化，正在改变现代耳科临床实践。本综述总结了EES在鼓室成形术、听骨链重建术和胆脂瘤手术中的当前技术要点、临床应用及最新证据。影响EES安全性与有效性的技术因素包括使用角度内镜、光源热损伤风险的管理、止血措施、水下内镜技术以及新兴的数字图像增强系统。在I型鼓室成形术中，内镜与显微镜手术在移植物存活率和听力改善效果方面相当，而EES可能缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少伤口相关并发症及入路相关的发病率，尤其相较于经耳后显微镜手术更具优势。内镜下听骨链重建术在成人和儿童人群中亦表现出与显微镜下重建相当的听力学效果，且在手术效率和术后恢复方面具有潜在优势。在胆脂瘤手术中，EES可提供广角视野并进入隐蔽区域，荟萃分析表明其残留或复发疾病率低于传统显微镜手术。然而，病变范围尤其是乳突受累情况，仍是决定手术策略的关键因素。总体而言，EES是一种安全、有效且多用途的技术，适用于慢性中耳疾病治疗，可在最小手术创伤下实现优异的临床和听力学结果。

引言

近二十年来，耳内镜手术（EES）通过改善中耳的可视化效果，彻底改变了耳科临床实践。技术的进步使得经耳道完全内镜下治疗中耳疾病成为可能。尽管最初仅有少数先驱团队采用EES技术，但该技术逐渐普及，现已被全球众多耳科中心广泛使用。除了在中耳疾病中的成熟应用外，研究人员已探索了EES用于进入特定侧颅底区域的可行性，包括耳蜗下、上膝状窝和经耳蜗岬等入路1。目前仍在持续探索内镜及内镜辅助下侧颅底手术的新适应证和技术改良，例如扩展的经耳蜗岬入路以及保留听力的多通道策略2,3。

Tarabichi 和 Arsiwala 描述了内镜技术发展的三个连续阶段：第一阶段为初始阶段，内镜仅用于诊断和记录；第二阶段以内镜作为辅助手段协助清除病变，而显微镜仍为主要手术工具；第三阶段则以内镜作为手术的核心工具4。在本综述中，完全内镜经耳道手术（EES）被定义为一种完全通过耳道进行的内镜手术，区别于内镜辅助手术——后者以内镜作为显微镜或经乳突入路的补充。EES 的主要优势包括对中耳结构的可视化增强5、减少耳道成形术的需求6,7、改善美容效果6,7、减轻术后疼痛8以及缩短手术时间6,9。与传统显微镜技术相比，在鼓室成形术中，EES 在术后气骨导差（ABG）和移植物存活率方面显示出相似的结果10。此外，EES 还与较低的残留或复发性胆脂瘤发生率相关11。同时，内镜提供的共享视野具有教育优势，可实现实时教学，并在教授中耳解剖和手术技能方面表现出优于显微镜技术的教学效果12。然而，EES 也存在局限性，特别是需要采用单手操作技术、存在热损伤风险、深度感知减弱，以及在狭窄的手术视野内止血更为困难，这些将在本文中进行讨论。

本叙述性综述系统概述了内镜技术在慢性中耳疾病中的应用。全文分为两个互补部分：第一部分阐述内镜手术中普遍适用的技术与安全注意事项，第二部分总结针对鼓室成形术、听骨链重建术及胆脂瘤手术等具体术式的循证依据。

使用以下检索式在 PubMed/MEDLINE 中进行了文献检索：(endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma)。首先筛选标题和摘要的相关性，然后对可能符合条件的文章进行全文评估。通过手动筛查相关出版物的参考文献列表，并结合资深作者的专业知识纳入具有临床相关性的研究，进一步扩展了检索范围。鉴于本综述为叙述性设计，检索目的旨在识别最相关的文献，而非系统性地涵盖所有可获得的研究。

综述与观点

第一部分 一般技术与安全注意事项
总体安全性
尽管在该技术早期应用阶段曾存在安全方面的担忧，但后续的临床经验已证实了完全内镜经鼻入路（exclusive EES）的安全性和可靠性。在一项包含825例完全内镜经鼻入路手术的大宗回顾性研究中，Marchioni 等发现无一例发生重大术中并发症，包括硬脑膜、血管或持续性面神经损伤。术中轻微并发症的发生率为4.1%，而术后早期并发症仅占1.3%。迟发性并发症影响不到1%的患者，以上数据支持由经验丰富的外科医生实施EES手术具有良好的总体安全性和可靠性13。

斜视内窥镜
内窥镜角度的选择对中耳各亚区域的可视化具有重要影响。尽管大多数手术使用0°和30°内窥镜进行，但一些外科医生会利用更大角度的内窥镜，例如45°、70°甚至90°，以进一步扩大视野。在图1中，我们展示了一个使用0度内窥镜的典型设置，包括外科医生的位置和显示屏。Bennett等人通过基于颞骨扫描构建的三维模型证明，除乳突窦外，在几乎所有中耳亚区域，0度内窥镜提供的可视化效果均显著优于显微镜。与直视内窥镜和显微镜相比，斜视内窥镜可进一步增加可视表面积，无论听骨链是否存在。在各类斜视内窥镜中，45°内窥镜对多个亚区域的可视化效果更优，表明其在检查解剖结构隐蔽区域（如上鼓室、鼓室后隐窝及其他难以通过传统显微镜直视观察的隐窝）时具有重要价值5。

在经耳道耳内镜手术（EES）中，70°斜视镜的使用频率低于其他角度的内镜，但已有相关描述。一些作者报道了其在清除松弛部胆脂瘤中的应用价值14。然而，需要强调的是，在某些鼓室后区解剖结构的情况下，即使使用70°斜视镜也无法获得完整的视野，这应被视为经耳道耳内镜手术的一项局限性15。插入斜视内镜时应格外谨慎，以避免损伤中耳精细结构。这一点在镫骨附近尤为重要，因为无意接触可能将创伤传递至内耳。

热安全性
在内镜耳科手术（EES）中，热安全性是一个重要的技术考量因素，因为照明光源靠近中耳结构。过高的光强度可能会增加热损伤的风险16。通常建议在EES期间将氙灯光源的强度设置为最大功率的50%17。当使用LED光源时，一些研究者建议将光强度降低至最大输出的约30%18。重要的是，在应用适当的激光参数和手术技术的前提下，即使在诸如内镜下镫骨手术等操作中联合使用激光与内镜照明，也被证实是安全的，其并发症发生率与显微镜手术方法相当19,20。

出血的处理
在耳内镜手术中，出血仍然是一个关键挑战，因为即使少量出血也可能影响狭窄术野的视野，污染内镜，并威胁手术的继续进行。因此，有效的止血策略对于维持清晰视野、避免转为显微镜手术以及保障手术安全至关重要。据报道，外耳道后上区域是最常见的出血部位，因此建议在皮肤切口前对此区域注射稀释的肾上腺素21。在外耳道内，持续出血的部位可使用单极或双极电凝进行处理。在掀起鼓膜耳道皮瓣过程中，若需吸引，应避免直接吸引皮瓣。取而代之的是，可使用浸有稀释肾上腺素的棉片置于皮瓣下，以促进血管收缩并降低医源性皮瓣撕裂的风险。当手术接近中耳时，应更为谨慎地使用止血技术，因为医源性损伤的风险随之增加21。因此，谨慎使用棉片、保持耐心以及反复清洁手术区域对于手术的顺利推进至关重要。Alicandri-Ciufelli 等人回顾性评估了90例经外耳道耳内镜手术（EES）病例，发现通过稀释后局部注射至外耳道皮肤以及使用1:1000浓度肾上腺素浸润棉片进行表面应用的肾上腺素，未引起重大心血管事件、面瘫或限制手术的出血情况22。

水下技术
水下内镜耳科手术（UWEES）是一种在持续液体灌注条件下进行内镜耳科手术的技术，可提供清晰的术野，并改善中耳结构的可视化效果。该技术由Yamauchi及其同事于2014年首次提出23，旨在克服传统内镜耳科手术的一些局限性，特别是因出血和骨屑导致的视野模糊，以及需要反复清洁内镜的问题。此后，该技术已被应用于涉及外耳、中耳及内耳的多种手术方式中。Acharya等人在一项纳入9项研究、共173只耳的系统综述中指出，UWEES的关键适应证之一是迷路瘘管修补术，但该技术也已用于外耳道成形术、上鼓室及乳突胆脂瘤切除术，以及上半规管裂孔封堵术。在手术相关数据方面，他们报告称，骨导听阈基本保持稳定（外耳道成形术中变化为+0.5 dB，迷路瘘管患者的变化通常<10 dB），胆脂瘤病例的气骨导差（ABG）有所改善，其中上鼓室病变从24.8 dB改善至18.2 dB，乳突/鼓窦受累病例改善分别为20.1 dB和11.7 dB。在分析半规管裂孔修补术时，UWEES在长期高频骨导听阈结果方面优于显微镜手术（−5 dB对比+16 dB），而气骨导差闭合效果相当（10–12 dB）24。这些结果凸显了该技术在特定适应证中的潜在优势。

数字图像增强
为了改善内镜下的可视化效果和疾病检出率，已开发出数字技术以增强手术屏幕上显示的图像信号25。数字图像增强（DIE）技术也已应用于内镜下胆脂瘤手术的术中过程26,27。在一项基于问卷的研究中，51名耳科医生评估了12张术中图像，结果显示，Storz专业图像增强系统（SPIES）中的Spectra B在检测残留胆脂瘤方面的敏感性高于Clara和Spectra A25。这些发现表明，Spectra B可能作为经鼻内镜手术（EES）中有用的辅助工具，以降低遗漏胆脂瘤残留组织的风险，但在推荐常规使用之前，仍需进一步的临床验证。

第二部分. 特定手术的应用与结果
内镜下Ⅰ型鼓室成形术
目前的证据表明，内镜下Ⅰ型鼓室成形术在移植片存活率和听力学结果方面与显微镜下Ⅰ型鼓室成形术相当。其优势包括降低手术相关并发症以及改善以患者为中心的结局。Crotty 等人对九项随机试验进行了荟萃分析，共纳入540例患者，比较了内镜与显微镜下Ⅰ型鼓室成形术。两种方法在移植片成功率（内镜组89.6%，显微镜组91.1%）和听力改善方面（术后气骨导差平均差异为0.57 dB）表现相似，且所用移植材料一致。然而，内镜下鼓室成形术的手术时间显著缩短，平均约减少25分钟，提示操作效率更高10。与此结果一致，2024年一项纳入43篇文献（包括随机对照试验、回顾性研究和前瞻性研究）的系统综述与荟萃分析表明，内镜技术应作为Ⅰ型鼓室成形术的首选术式。该结论基于以下发现：移植片成功率相当（比值比（OR）0.831），气骨导差改善程度相似（均值差异-0.666 dB），手术时间更短（20分钟），外耳道成形术实施率更低（OR 0.065），患者自评美容效果更优（OR 87.323），以及术后疼痛更轻（视觉模拟疼痛评分均值差异-2.513分）28。

然而，获益的程度似乎取决于显微镜技术的类型。尽管手术时间通常更倾向于内镜技术，但Gkrinia的一项荟萃分析中对经耳道显微镜下鼓室成形术与内镜下鼓室成形术进行亚组分析后发现，两者在手术时间上无显著差异9。这一结果与2025年一项单盲前瞻性随机研究一致，该研究表明，在气导听力增益（ABG）闭合、言语识别阈、手术时间或患者报告结局（包括疼痛）等方面，经耳道显微镜下I型鼓室成形术与经耳道内镜下I型鼓室成形术之间均无显著差异29。这些研究提示，避免采用耳后切口是降低围手术期并发症的关键。鉴于内镜具有更优的可视化能力，相较于显微镜技术（后者常难以到达鼓膜前部区域），更多病例可采用经耳道技术进行治疗。与耳后入路显微镜下鼓室成形术相比，内镜技术术后并发症更少，术后伤口感染（OR -1.72）、味觉异常（OR -1.47）、外耳道炎（OR -1.96）及耳部麻木（OR -2.56）的发生率均更低9。

在儿童人群中，类似的证据也正在出现，尽管现有数据仍较为有限。在一项针对118名3至15岁患者的2025年对比研究中，采用内窥镜下鼓室成形术（EES）进行I型鼓室成形术后的闭合率（91.76% vs 69.7%）和听力学结果（术后平均气导听阈为-9 dB vs -5 dB）均高于传统技术30。Fink等人的研究也显示了类似趋势，该回顾性病例对照研究纳入了50名儿童的78只耳，接受I至III型鼓室成形术，但差异未达到统计学意义31。具体而言，在I型鼓室成形术中，EES组的移植物存活率为91.66%，而显微镜技术组为58.33%。

在I型鼓室成形术中，传统上以内衬法为主，采用内镜方法已显示出可靠的解剖学和功能学效果。例如，一项2018年针对60例患者的前瞻性随机研究比较了内镜与显微镜下内衬法，发现移植物存活率分别为90%和96.6%32。覆-衬联合技术也取得了优异的结果，该技术将移植物置于锤骨柄上方及鼓环下方。在一项包含95例患者的研究中，覆-衬联合技术的鼓膜闭合率（94.4%）显著高于内衬法（80.6%）33。对于鼓膜成形术，已有多种内镜下“推入式”技术的报道，可在不掀起耳道-鼓膜瓣的情况下实现鼓膜闭合34。

总体而言，这些发现支持耳内镜下I型鼓室成形术作为一种在手术效果方面表现优异的技术，具有良好的安全性及较低的围手术期并发症发生率。

内镜下听骨链成形术
内镜下听骨链成形术在听力学效果方面可达到与显微镜下听骨链成形术相当的水平35,36，同时可能降低与手术入路相关的并发症发生率。Coleman 等人在2022年的一项对比研究中发现，内镜经耳道手术（EES）与显微镜下听骨链成形术在气骨导差（ABG）改善方面无显著差异，两种技术的术后平均气骨导差均小于20 dB37。2025年发表的一项大型多中心研究支持内镜下听骨链成形术的应用，报道其术后平均气骨导差为19.94 dB，移植成功率高达94.2%17。一项纳入79例病例的回顾性研究发现，与显微镜技术相比，内镜技术的手术时间显著缩短，平均减少30分钟38。

在一项纳入60例患者的研究中，Fink 及其同事报告了总体移植物存活率为98.3%，并在使用砧骨间置术、部分听骨链重建假体（PORP）、致密皮质骨 PORP、全听骨链重建假体（TORP）以及镫骨鞋 TORP 手术后，观察到术后气导听阈（ABG）较术前显著降低39。Soloperto 及其同事报道了一组74例接受内镜下听骨成形术的成人与儿童患者，结果显示术后 ABG 显著改善，平均 ABG 闭合值为7.85 dB，且 TORP 与 PORP 技术之间无显著差异40。Fink 等人还对重建材料进行了分析，提示与钛合金假体相比，使用骨质或骨水泥 PORP 可获得更持久的效果，但由于样本量有限且分布不对称，其统计学意义有限17。

儿科数据也令人鼓舞，尽管目前可用的研究仍较为有限。Kwinter 等人报告称，在接受 TORP 听骨成形术的儿童中，内镜技术（ABG 中位数降低 18 dB）与显微镜技术（ABG 中位数降低 15 dB）的听力效果相似。然而，他们发现内镜组的手术时间平均缩短了 33 分钟，术后疼痛更轻（视觉模拟疼痛评分平均差异为 3 分），且阿片类药物处方率更低41。同样，Molinari 及其同事在一项包含 77 名儿童的儿科研究中，也支持内镜下听骨成形术作为改善儿童患者听力的一种安全技术。在该研究中，PORP 患者的平均 ABG 显著改善，术后 ABG 从基线的 29.52 dB 降至平均 18.48 dB。然而，在 TORP 情况下，术后 ABG 未显示出显著改善。作者报告称更倾向于使用自体 PORP，而 TORP 的听力效果则以钛合金假体更佳42。

总体而言，现有证据支持内镜下听骨链成形术作为一种适用于成人和儿童患者的多用途、安全且有效的显微镜下听骨链成形术替代方案。

内镜下胆脂瘤手术
内镜耳科手术在胆脂瘤治疗中的重要性日益增加，因其可提供中耳的广角视野，并可利用角度内镜进入隐蔽的解剖间隙。

多项荟萃分析表明，与显微镜下手术相比，内镜手术（EES）在疾病控制方面具有优势。一项比较显微镜下手术与EES的荟萃分析显示，内镜手术的复发率和残留疾病率显著更低（相对风险为0.51，支持EES），而在听力结局、移植片存活率或手术时间方面未观察到显著差异11。类似地，另一项近期纳入13项研究共1134例病例的荟萃分析也报告，在成人和儿童人群中，EES相比显微镜下手术的胆脂瘤残留率更低（相对风险为0.65，支持EES）43。针对儿童人群的证据也支持这些发现，一项纳入14项研究的荟萃分析表明，与传统显微镜技术相比，内镜治疗儿童胆脂瘤的残留率更低（相对风险为0.48，支持EES）44。然而，手术技术本身并不能完全解释儿童胆脂瘤的复发风险。James等人研究表明，在校正患者年龄和胆脂瘤累及范围后，手术入路与预后无独立相关性，而胆脂瘤的累及范围和乳突受累情况则是主要的预后因素45。

内镜手术方法在先天性胆脂瘤治疗中也显示出良好的效果。一项包含65例先天性胆脂瘤的多中心研究显示，胆脂瘤的残留率为12%，支持经耳道内镜手术（EES）作为局限于中耳、未累及乳突的先天性胆脂瘤的一种可行且有效的治疗方式46。病变范围仍是决定手术策略的关键因素。乳突深部受累是影响内镜手术成功的主要限制因素之一，而局限于上鼓室的胆脂瘤则特别适合采用该术式47。

Presutti 等人提出，在获得性上鼓室胆脂瘤手术中保留乳突气房系统可能降低患者的复发率。这一观点在其单变量分析中得到支持，该分析比较了经耳道内镜手术（EES）与开放式乳突切除术，结果显示 EES 的优势比为 0.405。然而，在多变量分析中，这一关联未得到证实48。

成功且完整切除胆脂瘤的关键在于能否充分暴露上鼓室。鼓室上隐窝切开术和乳突切开术可采用传统钻削技术或超声骨切除技术进行47。当使用钻削技术时，可采用水下技术结合低速切割钻头，或使用切割钻头或粗颗粒金刚砂钻头在低速和最小量冲洗条件下去除较大范围的骨质。当采用超声设备时，可在持续水下条件下使用弯头探针去除较大面积的骨质，从而可能减少对邻近骨质及软组织结构的热损伤47。切除鼓棘有助于暴露上鼓室，而使用45°内镜可进一步增强对上鼓室后部的观察。然而，在扩大经耳道内镜下鼓室上隐窝切开术后，鼓棘重建的相关困难可能限制该方法在胆脂瘤切除中的应用，因此在某些特定情况下，经乳突显微镜手术入路可能更为适宜。

为解决这些局限性，Ayache 探讨了通过45S5生物活性玻璃进行内镜下上鼓室填塞的可能性，并指出该手术可立即带来益处，有助于鼓窦外侧壁（scutum）的重建手术49。Canali 等人近期对12项乳突腔填塞研究（共纳入583例患者）进行的荟萃分析表明，S53P4生物活性玻璃是一种安全性良好的材料，与较低的术后并发症发生率相关。最常见的并发症是短暂性或持续性耳漏，其持续时间和严重程度各异，在16%的病例中出现；而手术切口感染的发生率为2%。仅有8例患者报告颗粒物排出至外耳道，合并发生率为1%50。有趣的是，已有研究描述了机器人技术的应用，可优化内镜耳科手术（EES）的技术操作，从而更便于实现双手协同解剖操作51。

总体而言，现有证据支持将内镜手术（EES）作为胆脂瘤管理的有效方法，尤其适用于局限于中耳或上鼓室的病变。然而，病变的累及范围仍是决定手术策略的主要因素。在许多情况下，最佳治疗方案可能需要结合内镜与显微镜技术，以实现病灶的彻底清除，同时最大限度地减少手术相关并发症。

根据累积的证据，我们可以总结出所有慢性中耳炎病例均适合采用内镜手术（EES）。在需要的情况下，可联合进行乳突切除术，以补充内镜下中耳疾病的治疗。

结论

耳内镜手术已成为现代耳科临床实践的重要组成部分，为慢性中耳疾病治疗提供了一种安全、有效且微创的手段。现有证据支持其在Ⅰ型鼓室成形术和听骨链重建术中的应用，其解剖学和听力学结果与显微镜技术相当，而围手术期并发症、术后疼痛、伤口相关问题及手术时间可能更少。在胆脂瘤手术中，耳内镜手术可更清晰地显示中耳隐匿区域，有助于减少病变残留，尤其适用于局限于中耳或上鼓室的病例。然而，仍需谨慎选择患者，因为乳突广泛受累或复杂病变可能需要显微镜下或联合入路治疗。总之，耳内镜手术是一种适应性广、循证依据日益充分的技术，可在恰当选择的患者中提高手术精确性，同时降低手术相关并发症。

外科内窥镜检查；医疗团队在手术中使用内窥镜设备观察内部器官。
图1：耳内镜手术的手术室布局。（A）整体视图，显示显示器及术者使用0度内窥镜。（B）术者手持操作内窥镜的手部特写。 请点击此处查看该图的放大版本。

披露

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