这项回顾性队列研究评估了助阳化症方在子宫内膜息肉相关异常子宫出血女性术前止血中的疗效，并探讨了与治疗效果相关的息肉Ki-67/p53生物标志物谱型。
研究文章
用于子宫内膜息肉相关异常子宫出血术前止血的逐瘀化症方：一项回顾性队列研究
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
子宫内膜息肉（EPs）是育龄期女性异常子宫出血（AUB）常见的结构性病因，术前短期内控制出血具有重要临床意义。本单中心回顾性队列研究评估了院内制剂中药处方逐瘀化症方（ZHF）与氨甲环酸（TXA）在术前出血控制方面的疗效，并探讨了息肉组织中Ki-67/p53的表达谱。研究纳入2022年1月至2024年12月期间收治的181例因EP导致AUB的育龄期女性，其中87例接受ZHF治疗，94例接受TXA治疗。主要终点为月经失血图评分（PBAC）的变化；次要结局包括PBAC应答率、血红蛋白改善情况、达到临床稳定所需时间（TtCS）、不良事件，以及息肉组织和邻近子宫内膜组织中Ki-67/p53的表达水平。
基线特征在各组之间具有可比性。两组的 PBAC 评分均显著下降，使用 ZHF 组从 210.70 ± 56.60 降至 93.03 ± 27.56，使用 TXA 组从 221.04 ± 54.27 降至 92.85 ± 29.56。TXA 组的 PBAC 评分绝对降幅显著大于 ZHF 组（128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99；P = 0.045）。两组在 PBAC 应答率、血红蛋白升高值、至手术时间（TtCS）或不良事件发生率方面均未观察到显著组间差异，且未发生严重不良事件。两组间的相邻内膜 Ki-67 指数和 p53 H-评分相似，而 ZHF 组的息肉组织表现出较低的 Ki-67 指数和 p53 H-评分。较高的息肉-相邻生物标志物比值与更大的出血负担和更长的至手术时间相关。ZHF 与子宫内膜息肉相关异常子宫出血（AUB）女性术前出血的短期改善相关，尽管 TXA 在降低 PBAC 评分方面效果更显著。多个次要临床结局在组间无显著差异。ZHF 组中观察到的较低息肉组织 Ki-67 指数和 p53 H-评分属于探索性发现，不应被解释为治疗诱导生物学改变的证据。
引言
子宫内膜息肉（EPs）是子宫内膜腺体和间质的良性增生，突出于宫腔内，常表现为异常子宫出血（AUB）。近期的综述和指南指出，AUB 是 EPs 最常见的症状，约影响三分之二患有该疾病的女性1。AUB 会损害与健康相关的生活质量，并常导致缺铁性贫血及反复就医，凸显了在最终治疗前有效控制症状的必要性2。
对于有症状的子宫内膜息肉（EPs），宫腔镜下息肉切除术是标准治疗方案，因为它可去除出血的结构性病灶，同时允许进行组织病理学检查3。由于由宫腔内结构性病变引起的异常子宫出血可能与子宫内膜的癌前或恶性病变共存，因此在术前管理期间，充分的诊断性评估仍然至关重要。临床评估联合经阴道超声检查，必要时加用宫腔镜评估，对于明确潜在病变的性质具有重要意义，而组织病理学检查仍是确诊所必需的。因此，短期药物性止血应被视为过渡性管理措施，不应延误或替代对潜在子宫内膜病变的适当检查。然而，许多患者在检查过程中或等待手术期间仍持续存在异常子宫出血（AUB）。因此，NICE NG88 指南建议在此期间采用短期药物控制措施——具体为给予氨甲环酸（TXA）和/或非甾体抗炎药（NSAIDs）4。TXA 可使月经失血量减少约 26%–60%，且通常耐受性良好，但在具有血栓栓塞风险的患者中应谨慎使用。
鉴于传统药物作用时间短且存在潜在风险，补充疗法可能在术前阶段具有附加价值。临床上，“活血化瘀”类中药方剂长期用于治疗妇科疾病相关的出血和疼痛。来自中国台湾的观察性数据表明，功能失调性子宫出血（一种非结构性异常子宫出血类别）女性患者常使用中药治疗，某些分析还显示，辅助使用中草药可能与后续手术率降低相关，但高质量的随机对照证据仍然缺乏5。既往一项系统综述也提示中草药对功能失调性子宫出血可能具有益处，但同时强调了研究间的异质性和方法学局限性6,7。这些迹象支持将标准化、描述清晰的中药方剂作为术前辅助治疗选择，用于缓解症状。
除了对症状进行控制外，对组织生物标志物谱的探索性评估可为术前管理期间观察到的临床特征提供额外的生物学背景。Ki-67 是子宫内膜组织中细胞增殖的经典标志物8，而 p53 是一种肿瘤抑制蛋白，其免疫组织化学表达具有情境依赖性，可能反映细胞周期调控的改变9。因此，检测切除息肉组织中的 Ki-67 和 p53 有助于表征与临床表型相关的组织生物标志物模式，但并不意味着组间差异由治疗引起10。基于上述考虑，本单中心回顾性队列研究旨在评估一种标准化医院配制的中药复方——逐瘀化症方（Zhuyang-Huazheng formula）在中国台湾地区接受宫腔镜息肉切除术前的子宫内膜息肉（EPs）女性中与短期术前出血结局的关联，并探讨 ZHF 组与 TXA 组在切除息肉组织中 Ki-67 和 p53 表达谱是否存在差异。
方案
本研究方案经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会审查批准（批准号：CZX2023-KY-164），并按照《赫尔辛基宣言》的规定实施。 由于本研究为回顾性研究且使用完全匿名化数据，该委员会免除了书面知情同意的要求 。
研究设计与研究场所
本研究为一项回顾性比较队列研究，于2022年1月至2024年12月期间在河北沧州中西医结合医院开展。研究旨在评估在因子宫内膜息肉（EPs）导致异常子宫出血（AUB）的育龄期女性中，ZHF与氨甲环酸（TXA）在临床止血效果、探索性组织生物标志物谱以及安全性方面的差异。
患者选择
筛选年龄在25至50岁之间、接受宫腔镜检查及后续宫腔镜下息肉切除术，并经组织病理学确诊为良性子宫内膜息肉的女性患者。最终纳入需经组织病理学确认为良性子宫内膜息肉（EPs），从而将伴有增生、非典型性或恶性病变的病灶排除在分析队列之外。
纳入标准如下：异常子宫出血（AUB）发生前月经周期规律；经超声或宫腔镜检查确诊为子宫内膜息肉（EPs）；表现为由子宫内膜息肉引起的异常子宫出血（AUB-P），且持续至少两个周期；临床资料、实验室检查及随访数据完整可供分析。排除标准包括：存在≥3 cm的子宫肌瘤、子宫腺肌症或宫腔粘连；妊娠、哺乳或围绝经期状态；近3个月内使用过激素治疗、宫内节育器或抗凝药物；既往或当前子宫内膜组织病理学检查提示非典型性子宫内膜增生、非典型性子宫内膜病变或恶性肿瘤；以及病历资料不全或随访时间少于一个治疗周期。根据上述标准筛选后，共纳入181例患者：其中87例接受中药复方ZHF治疗，94例接受氨甲环酸（TXA）治疗。
治疗方案
根据宫腔镜下息肉切除术前常规门诊管理中所规定的治疗方案，将患者分类至不同的治疗组。治疗方案的选择由常规临床实践决定，而非由研究方案决定，且未进行随机分组。
在中药组（ZHF组）中，患者接受了由中国河北沧州中西医结合医院中药房配制并发放的标准化院内制剂逐瘀化症方。该方剂在研究期间成分固定，未根据患者症状进行个体化调整。每日处方组成如下：柴胡（Bupleurum chinense DC.，根），10 g；莪术（Curcuma phaeocaulis Valeton，根茎），10 g；白芍（Paeonia lactiflora Pall.，根），15 g；三棱（Sparganium stoloniferum Buch.-Ham.，块茎），10 g；黄芪（Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge，根），20 g；仙鹤草（Agrimonia pilosa Ledeb.，地上部分），30 g。该方剂的详细组成、植物来源、药用部位及用量详见补充表1。
所有中药材均通过医院药房获取，并根据相关医疗机构标准及《中华人民共和国药典》进行常规的真伪鉴别和质量检验。每剂处方的药材混合后，加入约 800 mL 纯化水浸泡 30 分钟，随后按照医院药房标准化煎煮程序进行两次煎煮。第一次煎煮自沸腾后开始计时，持续 30 分钟；第二次加约 600 mL 水，煎煮 25 分钟。两次煎煮后的水提液分别过滤后合并，并浓缩至最终体积约 400 mL。所得药液分装为两份密封的单剂量包装，每份 200 mL，置于冷藏条件（2–8 °C）下保存，直至发放。患者需在用药前将药液温热，每日早晚饭后口服，每次 200 mL，每日两次，连续服用 15 天，作为术前治疗周期的用药方案。
根据中药干预措施精确报告的既定建议，制剂的处方、制备步骤、剂量和治疗疗程均已详细记录，以确保可重复性11。
在氨甲环酸组中，患者于术前治疗周期的相应阶段连续5天每日三次口服500 mg氨甲环酸片剂。两组患者均被建议保持正常的饮食和运动习惯，并避免同时使用激素或止血药物。随后，所有患者均由经验丰富的妇科医生采用标准的电外科技术进行宫腔镜下息肉切除术。在临床可行的情况下，优先选择在月经出血停止后及早增殖期进行宫腔镜息肉切除术。然而，由于治疗和手术是作为常规临床实践的一部分实施的，因此手术时机并未在所有患者中严格标准化至相同的月经周期阶段。
临床与实验室评估
基线特征：
从病历中提取人口统计学和临床参数，包括年龄、体重指数（BMI）、月经周期长度和胎次。在增殖早期进行经阴道超声检查，以测量子宫内膜厚度和息肉大小。记录病变数量为单发或多发。
疗效终点：
主要疗效终点是使用月经血量图示评估表（PBAC）评估的月经失血量的变化。比较了治疗前周期（C–2）与宫腔镜下息肉切除术前一个周期（C–1）之间的PBAC评分。
次要终点：
治疗前后血红蛋白浓度（g/dL）；
PBAC应答者比例，定义为PBAC较基线下降≥50%；
达到临床稳定的时间（TtCS），定义为在治疗周期内子宫出血停止或恢复正常所需的天数。
组织病理学与生物标志物评估：
在宫腔镜手术期间，从息肉组织及相邻的正常子宫内膜采集子宫内膜标本。相邻子宫内膜定义为在同一宫腔镜手术过程中从同一患者获取的非息肉样子宫内膜组织，且在组织学上与息肉本体及紧邻的息肉-子宫内膜交界区明确区分。仅纳入腺体与间质结构保存良好、形态学可评估的子宫内膜组织用于比较分析。样本经10%中性缓冲甲醛固定，包埋于石蜡中，并切片至4 µm厚度。
采用针对 Ki-67（克隆号 MIB-1，1:200）和 p53（克隆号 DO-7，1:100）的单克隆抗体进行免疫组织化学（IHC）染色。载玻片在 4 °C 下孵育过夜，使用 DAB 显色剂显色，并以苏木精复染。两种抗体检测均根据机构病理科既定的实验流程，经验证可用于常规诊断。每次染色运行均包含适当的阳性对照切片，并常规复查可获得的内部阳性染色结果，作为额外的质量控制措施，以确认染色效果良好。同时根据常规实验室方案，对未加一抗的阴性对照样本进行评估。仅当染色运行显示出预期的对照结果时，才被视为技术上有效，并纳入定量评估。
在进行定量评分之前，首先在低倍镜下对每张切片进行复查，以确定具有代表性且保存良好的上皮区域。随后从这些可评估区域中选取五个不重叠的高倍视野进行定量分析。视野的选择并非基于染色强度最高的区域。存在明显炎症、广泛出血、组织崩解或破碎、挤压伪影或其他组织保存不佳的区域均被排除在定量评估之外。所有免疫组织化学切片均由两名病理学家独立评分，且评分者对分组治疗信息设盲。每位病理学家分别独立评估选定的五个高倍视野，并记录Ki-67指数和p53 H评分，且彼此无法获知对方的评估结果。在完成独立评分后，对评估结果存在差异的病例进行共同复评，并通过共识确定用于后续分析的最终数值。
Ki-67 指数（%）计算为 ≥500 个上皮细胞中阳性染色细胞核的平均百分比。p53 表达水平采用 H-评分法进行量化，评分范围为 0 至 300（染色强度 × 阳性细胞核百分比）。如上所述，p53 H-评分被视为免疫组织化学表达水平的一种探索性连续变量，而非基于模式的 p53 状态正式分类。Ki-67 和 p53 的息肉-邻近组织表达比值被计算为成对组织区室间免疫组织化学表达水平的探索性相对度量。
安全性评估：
不良事件（AEs）通过门诊记录和电话随访记录进行回顾性收集。评估的参数包括胃肠道反应（恶心、呕吐、腹部不适）、肝酶升高、肾功能异常（估算的肾小球滤过率 <60 mL/min/1.73 m2）以及过敏表现。预定义的复合非胃肠道安全性终点为出现肝功能异常、肾功能异常、过敏表现或任何严重不良事件（SAE）。
达到临床止血稳定的 Kaplan–Meier 分析：
采用 Kaplan–Meier 法构建累积概率曲线，以直观展示治疗开始后达到临床止血稳定的时间过程。达到临床稳定的时间定义为从治疗开始至治疗周期内首次记录到子宫出血停止或恢复正常所需的天数。采用 log-rank 检验比较 ZHF 组与 TXA 组的累积稳定曲线。
统计学分析
连续变量采用Shapiro–Wilk检验进行正态性检验，并以均值 ± 标准差（SD）表示。组间比较根据情况采用Student t检验或Mann–Whitney U检验。分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。组内治疗前后比较采用配对t检验。采用Kaplan–Meier法结合log-rank检验比较不同治疗组间达到临床止血稳定性的累积概率。采用Spearman相关分析评估息肉与邻近组织生物标志物比值与出血相关临床参数之间的关联性。进一步以基线PBAC评分和达到临床稳定性的时间（TtCS）作为连续性因变量，进行探索性单变量和多变量线性回归分析。在基线PBAC模型中，候选协变量包括年龄、体重指数、基线血红蛋白水平、息肉大小、多发性息肉、子宫内膜厚度、Ki-67息肉与邻近组织比值以及p53息肉与邻近组织比值。在TtCS模型中，候选协变量包括治疗组别、基线PBAC评分、基线血红蛋白水平、息肉大小、多发性息肉、Ki-67息肉与邻近组织比值以及p53息肉与邻近组织比值。所有涉及Ki-67和p53表达的分析，包括组间比较、相关性分析和回归模型，均被视为探索性分析，用于提出假设而非验证假设。回归结果以标准化β系数及其95%置信区间（CI）表示。双侧P < 0.05被认为具有统计学显著性。所有统计分析均使用R软件完成。
结果
纳入患者的基本特征
患者筛选流程总结见图1。共纳入181例患有EP相关AUB的绝经前女性，其中87例接受ZHF治疗，94例接受TXA治疗。基线人口统计学和临床特征总结见表1。两组在年龄（38.08 ± 5.05 vs. 39.00 ± 5.42岁， P = 0.242）、体重指数（23.97 ± 3.16 vs. 23.70 ± 3.08 kg/m2， P = 0.565）、C–2周期的基线PBAC评分（210.70 ± 56.60 vs. 221.04 ± 54.27， P = 0.212）、血红蛋白浓度（11.61 ± 0.83 vs. 11.54 ± 0.96 g/dL， P = 0.601）、子宫内膜厚度（9.39 ± 1.93 vs. 9.45 ± 1.98 mm， P = 0.836）以及息肉大小（1.31 ± 0.38 vs. 1.33 ± 0.43 cm， P = 0.713）方面均未观察到具有统计学意义的组间差异。单发与多发息肉患者的构成比例在两组间也具有可比性（72.4% vs. 63.8%， P = 0.731）。这些结果表明，两种治疗组之间的测量基线特征总体上具有可比性。
主要疗效结局
为评估术前短期止血效果，我们比较了两组治疗方案在月经失血量减少、血红蛋白改善、PBAC应答率以及达到临床稳定时间方面的差异（表2，图2）。在术前管理期间，两种治疗方案均显著减少了月经失血量。ZHF组的平均PBAC评分从210.7 ± 56.6降至93.0 ± 27.6，TXA组则从221.0 ± 54.3降至92.9 ± 29.6（组内比较均 P < 0.001；图2A）。TXA组的PBAC评分绝对降幅显著大于ZHF组（128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99， P = 0.045；图2B）。然而，两组间PBAC应答率（定义为较基线下降≥50%）相似（ZHF组为88.5%，TXA组为90.4%， P = 0.858；图2C）。两组治疗后血红蛋白浓度也均显著升高，ZHF组从11.61 ± 0.83升至12.23 ± 0.85 g/dL，TXA组从11.54 ± 0.96升至12.13 ± 1.05 g/dL（组内比较均 P < 0.001；图2D）。两组间血红蛋白升高幅度无显著差异（0.62 ± 0.30 vs. 0.59 ± 0.33 g/dL， P = 0.521；图2E）。Log-rank检验未发现组间存在统计学显著差异（P = 0.71），与图2F所示两组在TtCS上无显著差异的结果一致。
为了进一步可视化早期止血稳定的时序动态，绘制了基于Kaplan-Meier法的累积概率曲线（图3）。在治疗期间，两组达到临床止血稳定性的累积概率均逐渐增加，且稳定化曲线高度重叠。通过log-rank检验未观察到组间差异具有统计学意义（P = 0.665），这与图2F所示的TtCS值相似的结果一致。总体而言，两种治疗方案均与出血相关结局的显著短期改善相关。然而，主要结局指标更倾向于使用氨甲环酸（TXA），因其在PBAC评分上的绝对降幅显著更大；而在PBAC应答率、血红蛋白升高幅度或达到临床稳定性的时间方面，组间均未观察到具有统计学意义的差异。
探索性组织生物标志物分析
为了表征组织生物标志物谱，我们在息肉组织及相邻子宫内膜中评估了 Ki-67 和 p53 的表达（图4，表3）。ZHF 组与 TXA 组在相邻子宫内膜中的 Ki-67 指数和 p53 H-评分相似（Ki-67：14.53 ± 5.20 vs. 15.28 ± 5.84，P = 0.355；p53：93.77 ± 22.13 vs. 97.89 ± 24.08，P = 0.211）。相比之下，ZHF 组的息肉组织中 Ki-67 指数（18.97 ± 5.46 vs. 25.81 ± 5.67，P < 0.001）和 p53 H-评分（155.64 ± 40.51 vs. 210.45 ± 44.19，P < 0.001）均显著低于 TXA 组。一致地，ZHF 组的息肉与相邻组织 Ki-67 和 p53 表达比值也均显著较低（分别为 1.34 ± 0.32 vs. 1.92 ± 0.37 和 1.61 ± 0.38 vs. 2.15 ± 0.41；两个 P 值均 < 0.001）。这些结果描述了组间在息肉相关 Ki-67 和 p53 表达上的差异，而相邻子宫内膜中的表达在两组之间保持相似。由于生物标志物是在术后单一时间点对切除组织进行评估的，因此这些结果被视为探索性观察结果，而非治疗介导的生物学变化的证据。
组织生物标志物比值与出血相关临床参数之间的关联
为了进一步探讨组织生物标志物发现的临床相关性，我们评估了息肉与邻近组织生物标志物比值与出血相关临床参数之间的关联（图5）。Ki-67比值与基线PBAC评分呈正相关（Spearman ρ = 0.49，P < 0.001），p53比值也表现出类似的正相关关系（Spearman ρ = 0.55，P < 0.001）。此外，较高的Ki-67和p53比值与达到临床稳定所需时间较长存在轻度关联（Ki-67比值：Spearman ρ = 0.27，P < 0.001；p53比值：Spearman ρ = 0.30，P < 0.001）。这些探索性相关性结果提示，较高的息肉相关生物标志物比值与基线出血负担更重以及术前管理期间达到临床稳定所需时间更长相关。
基线出血负荷与达到临床稳定时间的探索性回归分析
为了进一步评估在调整其他协变量后，组织生物标志物负荷是否仍与临床表现相关，我们对基线 PBAC 评分和达到临床稳定的时间进行了探索性的单变量和多变量线性回归分析（图6）。在基线 PBAC 评分的多变量模型中，较低的血红蛋白浓度（校正 β = -0.24，P < 0.001）、较大的息肉尺寸（校正 β = 0.14，P = 0.013）、较高的息肉与邻近组织 Ki-67 比值（校正 β = 0.22，P < 0.001）以及较高的息肉与邻近组织 p53 比值（校正 β = 0.29，P < 0.001）均独立地与更高的基线出血负荷相关。相比之下，年龄、体重指数、子宫内膜厚度和多发性息肉则与基线出血严重程度无独立相关性。
在临床稳定时间的多变量模型中，基线PBAC评分较高（校正β = 0.24，P < 0.001）、Ki-67比值较高（校正β = 0.14，P = 0.023）以及p53比值较高（校正β = 0.17，P = 0.006）均独立地与更长的临床稳定时间（TtCS）相关。治疗组别并非TtCS的独立预测因子（氨甲环酸组 vs. 中医复方组：校正β = -0.04，P = 0.517），这与主要疗效分析中观察到的相似稳定时间结果一致。基线血红蛋白水平与TtCS呈接近显著的负相关关系（校正β = -0.12，P = 0.051）。综上所述，这些探索性分析表明，息肉相关生物标志物负荷越高，越独立地与基线出血量更重及早期临床稳定速度更慢相关。
安全性结果
比较了ZHF与TXA的安全性特征，结果显示两组间不良事件发生率无显著差异。如表4所示，在ZHF组（n = 87）中，有7例患者（8.0%）发生任何不良事件，而TXA组（n = 94）为10例患者（10.6%），P值为0.57。两组中最常见的不良事件均为胃肠道反应（ZHF组5.7%，TXA组8.5%，P = 0.48），主要表现为轻度恶心（3.4% vs. 5.3%，P = 0.62）和腹部不适（2.3% vs. 3.2%，P = 0.74）。
对特定不良事件的进一步分析（见表4）显示，肝功能异常的发生率在两组间相似（ZHF组为1.1%，TXA组为2.1%，P = 0.62），肾功能异常的发生率也相近（ZHF组为1.1%，TXA组为3.2%，P = 0.38）。值得注意的是，两个治疗组均未报告严重不良事件。复合非胃肠道安全性终点在ZHF组与TXA组之间无统计学显著差异（2.3% vs. 5.3%，P = 0.29）。
数据可用性：
支持本研究结果的去标识化个体层面数据见补充文件1。
图1：患者筛选、治疗组分配及回顾性队列的分析框架。根据医院记录，共识别出245名患有子宫内膜息肉并伴有异常子宫出血的绝经前女性，其中64名患者根据预先设定的标准被排除。最终的回顾性队列包括181例经病理确诊的良性EP-AUB病例，其中87例患者接受助阳化症方治疗，94例患者接受氨甲环酸治疗。纳入的队列用于基线比较、临床疗效评估、组织生物标志物分析以及安全性评价。请点击此处查看该图的放大版本。
图2：术前管理期间临床止血疗效与血红蛋白改善情况。（A）逐阳化症方（ZHF）组与氨甲环酸（TXA）组治疗前后 pictorial blood loss assessment chart（PBAC）评分。两组在治疗前后均显示出显著的组内PBAC评分下降。（B）从基线至术前评估周期PBAC评分的绝对降幅，TXA组的降幅显著更大。（C）应答者状态分布，定义为较基线下降≥50%，两组间应答率相似。（D）治疗前后血红蛋白浓度，两组均显示出显著的组内升高。（E）从基线至术前评估周期的血红蛋白升高值，组间差异无统计学意义。（F）达到临床稳定所需时间，组间差异无统计学意义。请点击此处查看该图的放大版本。
图3：术前管理期间达到临床止血稳定的累积概率。Kaplan-Meier法计算的累积概率曲线显示了朱阳化症方（ZHF）组与氨甲环酸（TXA）组在治疗开始后达到临床稳定的时间进程。阴影区域代表95%置信区间。通过log-rank检验，两组间的累积稳定曲线差异无统计学意义。风险例数显示在图下方。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：息肉组织及邻近子宫内膜组织中Ki-67和p53的表达谱。（A–C）邻近子宫内膜、息肉组织及息肉-邻近表达比值中的Ki-67表达。（D–F）邻近子宫内膜、息肉组织及息肉-邻近表达比值中的p53表达。在邻近子宫内膜中，各组之间的Ki-67和p53水平相似；而在与息肉相关的指标中，ZHF组的两种标志物及其相应的息肉-邻近比值均显著低于TXA组。每个数据点代表一名患者；提琴图表示数据分布，方框表示四分位距并包含中位线，菱形表示均值。ZHF，朱阳化症方；TXA，氨甲环酸。请点击此处查看该图的放大版本。
图 5：组织生物标志物比值与出血相关临床参数之间的关联。（A）息肉组织与邻近组织 Ki-67 比值与基线 PBAC 评分之间的相关性。（B）息肉组织与邻近组织 p53 比值与基线 PBAC 评分之间的相关性。（C）息肉组织与邻近组织 Ki-67 比值与达到临床稳定时间（TtCS）之间的相关性。（D）息肉组织与邻近组织 p53 比值与 TtCS 之间的相关性。各图中显示了 Spearman 相关系数及相应的 P 值。实线表示拟合趋势线，阴影区域表示 95% 置信区间。ZHF，朱阳-华正方剂；TXA，氨甲环酸；PBAC，图表式出血量评估表；TtCS，达到临床稳定时间。 请点击此处查看该图的放大版本。
图6：基线出血负荷和达到临床稳定性时间的单变量与多变量预测因子。（A）森林图显示以基线PBAC评分为因变量时，对基线出血负荷更高相关预测因子的单变量和多变量线性回归分析结果。（B）森林图显示对达到临床稳定性时间（TtCS）更长相关预测因子的单变量和多变量线性回归分析结果。结果以标准化β系数及其95%置信区间表示。校正后的P值对应多变量模型。PBAC，血量图示评估量表；TtCS，达到临床稳定性时间；ZHF，朱阳-华正方剂；TXA，氨甲环酸。请点击此处查看该图的放大版本。
| 变量 | ZHF 组 (n = 87) | TXA 组 (n = 94) | 统计检验方法 | P 值 |
| 年龄（年） | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | Student's t-test | 0.242 |
| BMI (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | Student's t-test | 0.565 |
| PBAC（C-2 周期） | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | Student's t-test | 0.212 |
| 血红蛋白（g/dL） | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | Student's t-test | 0.601 |
| 子宫内膜厚度（mm） | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | Student's t-test | 0.836 |
| 息肉大小（cm） | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | Student's t-test | 0.713 |
| 息肉类型（单发/多发） | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
表1：伴有子宫内膜息肉和异常子宫出血的绝经前女性的基线特征。 连续变量数据以均值 ± 标准差（SD）表示，分类变量数据以例数（百分比）表示。采用Student t检验对连续变量进行比较，采用χ2检验对分类变量进行比较。ZHF组（n = 87）与氨甲环酸（TXA）组（n = 94）之间的比较结果如表所示。BMI：体重指数；PBAC：月经失血图评估法。
| 变量 | ZHF 组 (n = 87) | TXA 组 (n = 94) | P 值 |
| PBAC（C-1 周期） | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC（C-2 与 C-1 比较） | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| PBAC 应答者 (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| 血红蛋白（C-1，g/dL） | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| Δ血红蛋白（g/dL） | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS（天） | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
表2：ZHF组与TXA组主要疗效结局的比较。 连续变量以均值±标准差（SD）表示，分类变量以百分比表示。ΔPBAC：PBAC的绝对降低值；Δ血红蛋白（g/dL）：血红蛋白升高值；TtCS：达到临床稳定的时间。
| 变量 | ZHF 均值 ± 标准差 | TXA 均值 ± 标准差 | P 值 |
| Ki67_adjacent (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_polyp (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67_ratio | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_adjacent_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_polyp_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_ratio | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
表3：ZHF组与TXA组之间Ki-67和p53表达的比较。 数据以均值±标准差（SD）表示。比率变量（Ki-67_ratio和p53_ratio）表示息肉组织相对于邻近子宫内膜的相对表达水平。
| 变量 | ZHF 组 (n = 87) | TXA 组 (n = 94) | P 值 |
| 任何不良事件 | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| 胃肠道反应 | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| 轻度恶心 | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| 腹部不适 | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| 肝功能异常 | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| 肾功能异常 (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| 过敏反应 | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| 严重不良事件 | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| 复合安全性终点 | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
表4：ZHF组与TXA组之间不良事件的比较。 分类变量数据以n（%）表示。
补充表 1：竹阳化症方的组成及植物学特征。 所列剂量表示每日处方所用的生药当量。该方剂由医院药房制备为标准化水煎剂，每日分两次给药，每次 200 mL。请点击此处下载该文件。
补充文件 1：原始数据请点击此处下载该文件。
讨论
这项回顾性队列研究发现，在与子宫内膜息肉相关的异常子宫出血（AUB）女性中，止血芳酸（ZHF）组和氨甲环酸（TXA）组在出血相关结局方面均表现出显著的短期改善。重要的是，两组间主要疗效结局存在差异：TXA组在月经出血评分系统（PBAC）评分的绝对降幅显著大于ZHF组（128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99，P = 0.045）。相比之下，两组在PBAC应答率、血红蛋白升高幅度或达到临床稳定所需时间方面均未观察到具有统计学意义的组间差异。因此，这些结果表明ZHF与TXA的临床反应模式存在重叠但并不相同，不应被解读为两者具有治疗等效性。ZHF组在息肉组织中的Ki-67指数和p53 H评分也较低，而相邻子宫内膜中的相应指标在两组间无显著差异。探索性相关性与回归分析进一步显示，较高的息肉与邻近组织生物标志物比值与更严重的基线出血负担及更长的临床稳定时间相关。两个治疗组均未报告严重不良事件。
一个重要的临床考虑是，术前短期止血控制不应被误认为可以替代对潜在子宫内膜病变的充分评估。与子宫内膜息肉（EP）相关的异常子宫出血（AUB）属于结构性出血原因，对于持续性或非典型出血模式、可疑的宫腔内发现或其他令人担忧的临床特征，应及时进行诊断性评估并获取组织病理学确诊。在本队列研究中，所有纳入的病变最终经组织病理学检查均确认为良性子宫内膜息肉。因此，当前研究结果应严格限定于在完成适当诊断评估后短期内症状控制的背景下进行解读，不应外推至尚未充分排除子宫内膜癌前病变或恶性病变的患者。我们的临床发现与现有关于氨甲环酸（TXA）的文献一致，TXA仍是治疗月经过多的一种成熟非激素选择，通常每个周期可减少26–54%的月经失血量12,13,14。月经出血评估表（PBAC）仍是广泛使用的半定量评估月经失血量的工具15,16。组间PBAC绝对降幅的差异需特别关注。与中药复方制剂ZHF相比，TXA额外平均降低了10.52个PBAC评分点，该差异具有统计学意义（P = 0.045）。然而，本研究未预先设定PBAC的最小临床重要差异值，且并非设计为等效性或非劣效性试验。因此，仅凭当前数据无法判断该差异幅度的临床意义，而应答率、血红蛋白升高值或至下次手术时间（TtCS）方面未观察到统计学显著差异，也不应被解读为两种治疗方案疗效等同的证据。研究结果更宜按具体结局指标分别解读：主要结局PBAC降幅更支持TXA，而多个次要结局指标则未显示组间统计学显著差异。在本研究中，预先将PBAC评分降低≥50%定义为“应答者”，以提供一个具有临床可解释性的短期出血改善衡量标准。已有临床前研究及间接证据表明，ZHF中某些单味中药成分或相关传统方剂可能影响氧化应激、炎症反应及细胞信号通路17,18,19。然而，本研究并未对这些通路进行评估，其与ZHF治疗EP相关AUB所观察到的出血改善之间的关联仍不明确。因此，这些机制应被视为未来研究的假设生成性解释，而非ZHF在EP相关AUB中已确立的作用机制。
激素治疗，包括复方激素避孕药和基于孕激素的治疗方案，是AUB药物管理的既定选择，可能提供额外益处，如调节月经周期、抑制月经以及避孕。ZHF代表一种非激素治疗方法，可能适用于希望避免激素治疗或被认为不适合接受激素治疗的患者。然而，ZHF目前的证据基础相对有限，需要标准化的中药材来源和制备方法，在本研究中涉及为期15天的治疗疗程，且不具备激素治疗所具有的避孕或周期调节作用。由于在前3个月内已接受过激素治疗的患者已被排除，本研究未提供ZHF与激素治疗的直接比较。因此，不应将ZHF视为优于或等同于激素治疗，仍需开展前瞻性对比研究加以评估。
ZHF 在其他结构性异常导致的异常子宫出血（AUB）中的潜在应用，包括子宫腺肌症和子宫平滑肌瘤，仍需进一步研究。然而，这些疾病的解剖基础和出血的病理生理机制与子宫内膜息肉不同，且本研究明确排除了子宫腺肌症或子宫肌瘤直径 ≥3 cm 的患者。因此，目前的研究结果不应直接外推至这些人群。未来应针对明确病因的亚组人群，分别开展前瞻性研究以评估 ZHF 的疗效。
除了症状控制之外，组织学分析发现两种治疗组之间在Ki-67和p53表达谱上存在明显差异。ZHF组的息肉组织中Ki-67指数和p53 H-评分较低，而相邻子宫内膜中的相应数值在各组之间无显著差异。这些结果应被理解为组间描述性差异，而非ZHF直接改变子宫内膜细胞活性的证据，尤其是由于治疗暴露未采用随机化设计，且缺乏治疗前的组织学测量数据。Ki-67是细胞增殖的公认标志物，在细胞周期的活跃阶段表达，而在静止细胞中则不表达20。子宫内膜息肉中较高的Ki-67表达与增强的增殖活性相关21。对于p53，在常规妇科病理学中，免疫组织化学判读通常基于特征性染色模式，而不仅仅依赖染色强度的定量评估；异常的p53表达模式已在子宫内膜增生及肿瘤性病变中被描述22,23。在良性子宫内膜息肉中也报道过p53免疫反应性的变异24。在本研究中，p53采用H-评分作为探索性连续变量进行汇总，而非正式的基于模式的分类方法。因此，ZHF组中较低的p53 H-评分不应被解读为提示更良性的p53生物学行为、p53功能正常化、治疗获益、肿瘤潜能降低或野生型p53状态的证据。间接的临床前文献表明，某些草药成分或相关制剂的生物学作用可能涉及氧化、炎症、增殖及其他分子信号通路25,26；然而，本研究并未检测这些通路中的任何一项。因此，这些通路与所观察到的Ki-67和p53表达谱之间的关联仍属假设性，仅可视为生成假设的生物学背景。
探索性关联分析显示，较高的息肉与邻近组织 Ki-67 和 p53 比值与更高的基线 PBAC 评分以及更长的达到临床稳定所需时间相关。在多变量分析中，调整了所包含的临床协变量后，这两种生物标志物比值仍与基线出血负荷及达到临床稳定所需时间（TtCS）相关。这些结果提示组织生物标志物谱与出血相关的临床特征之间存在协变关系，但并未确立 Ki-67 或 p53 表达在出血严重程度中的因果作用，也未证实 ZHF 是否具有治疗介导的生物学效应。尽管涉及相关草药成分的临床前研究已描述了多种分子调控通路27,28,29，但此类证据尚无法确定是否存在可解释当前临床或组织学发现的机制。要回答这些问题，还需开展前瞻性研究，结合治疗前和治疗后的组织评估，并直接测量相关分子通路。
从安全性角度来看，两种治疗组的不良事件均不常见。总体不良事件发生率和复合非胃肠道安全终点在组间均未观察到具有统计学意义的差异，且未报告任何严重不良事件。鉴于本研究为回顾性设计且样本量有限，这些结果仅能对短期耐受性进行初步描述，不应被解读为确立了不同治疗策略之间的安全性比较30,31。
本研究采用回顾性、非随机化设计，这是该研究的一个重要局限性。治疗方案的选择源于常规门诊临床实践，而非研究设计的随机化分配，这使得分析容易受到选择偏倚和适应症混杂因素的影响。尽管在测得的基线特征中未观察到具有统计学意义的差异，但仍不能排除未测量的临床因素、医生相关因素或患者水平因素所导致的残余混杂。这一局限性在生物标志物分析中尤为突出：ZHF组中观察到的较低Ki-67指数和p53 H评分，不能明确归因于治疗，而可能反映了既有的生物学差异、残余混杂因素、治疗相关效应，或这些因素的综合作用。此外，由于缺乏治疗前的组织样本测量，无法确定个体患者体内生物标志物的变化情况。另一个局限性在于，宫腔镜手术和组织采集的时间并未在所有患者中严格标准化至相同的月经周期阶段。尽管在临床可行的情况下优先将手术安排在月经停止后及早增殖期进行，但残余的周期相关变异仍可能影响Ki-67和p53的测量结果，在解读这些探索性组织发现时应予以考虑。
另一个局限性涉及对 p53 免疫组织化学结果的解读。p53 表达水平采用 H-评分进行量化，而非依据正式的基于模式的标准进行分类；因此，当前分析无法区分野生型与异常型 p53 状态，且 H-评分的差异不应被解读为肿瘤潜能存在差异。此外，两种治疗策略在准备方式和治疗持续时间上也有所不同。ZHF 需由医院药房进行标准化配制，并连续给药 15 天，而 TXA 则以即用型口服片剂形式提供，连续使用 5 天。这些差异导致了治疗持续时间、累积暴露量以及实施负担的不均衡，可能影响患者的依从性和实际可行性。因此，当前的比较应被视为两种真实世界术前管理策略的观察性比较，而非治疗时长匹配的药理学等效性评估。
未来需要开展更多前瞻性多中心研究，采用更严格控制的治疗分配、标准化的治疗和手术时机，以及纵向组织评估，以验证当前的临床发现，并确定生物标志物的变化是否在时间上与治疗暴露相关。在将氧化、炎症、增殖或其他分子机制归因于ZHF之前，还需对相关生物通路进行直接测量。
综上所述，对于因子宫内膜息肉（EP）相关异常子宫出血（AUB）的女性，ZHF 与术前出血的显著短期改善相关。氨甲环酸（TXA）在减少月经失血评分（PBAC）的绝对值方面效果更优，但在 PBAC 应答率、血红蛋白升高幅度及达到临床稳定所需时间方面，组间差异无统计学意义。ZHF 组还显示出较低的息肉组织 Ki-67 指数和 p53 H-评分，尽管这些生物标志物结果仍属探索性，尚不能明确归因于治疗作用。鉴于本研究为回顾性、非随机设计，且缺乏等效性或非劣效性分析框架，当前结果支持对 ZHF 作为潜在的非激素性短期术前管理策略进行前瞻性比较评估，而非得出其与 TXA 等效的结论。
披露
作者声明不存在任何竞争利益。
致谢
本研究受河北省中医药管理局科学研究计划项目（编号：2023256）资助，项目名称为“助阳化症方对子宫内膜息肉症状相关Ki-67和P53表达影响的研究”。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 10% 中性缓冲福尔马林 | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 或同类产品 | 子宫内膜息肉及邻近子宫内膜组织的固定 |
| 组织粘附载玻片 | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 或同类产品 | 用于免疫组化染色的石蜡切片贴附 |
| 全自动免疫组化染色仪 | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Ki-67 和 p53 免疫组化染色的标准操作流程 |
| DAB 显色试剂盒 | Dako/Agilent Technologies | K3468 | 免疫组化染色的显色可视化 |
| 诊断性宫腔镜系统 | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA 或同类产品 | 子宫内膜息肉的宫腔镜评估与可视化 |
| 数码显微镜相机 | Olympus Corporation | DP74 | 获取组织染色代表性显微图像 |
| 电外科发生器 | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | 宫腔镜电切术的电源设备 |
| 苏木精染色液 | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 或同类产品 | DAB 显色后核复染 |
| 宫腔镜电切系统 | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L 或同类产品 | 子宫内膜息肉的标准电切术 |
| 图像分析软件 | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | 版本 6.0 | 必要时辅助显微图像审阅与生物标志物定量分析 |
| Ki-67 一抗，克隆 MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Ki-67 表达的免疫组化检测；稀释比例 1:200 |
| 光学显微镜 | Olympus Corporation | BX53 | 病理学复查及免疫组化染色高倍视野评估 |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 或同类产品 | 数据整理及提交用表格材料的准备 |
| p53 一抗，克隆 DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | p53 表达的免疫组化检测；稀释比例 1:100 |
| 石蜡包埋系统 | Leica Biosystems | EG1150H | 固定子宫内膜组织标本的石蜡包埋 |
| 月经失血评估图（PBAC） | 不适用 | N/A | 治疗前后月经失血量的半定量评估 |
| R 软件 | R Foundation for Statistical Computing | 版本 4.2.2 | 临床止血稳定性时间分析；生物标志物比值与出血相关参数的相关性分析；探索性单变量与多变量回归分析 |
| 旋转式切片机 | Leica Biosystems | RM2235 | 制备 4 µm 石蜡切片用于组织学与免疫组化 |
| 氨甲环酸片 | 湖南洞庭药业股份有限公司 | N/A | 0.5 g/片；医院处方目录药品；抗纤溶对照治疗；每次 500 mg，每日三次，连续 5 天 |
| 经阴道超声系统 | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | 子宫内膜厚度与最大息肉尺寸的测量 |
| 逐阳-华正方口服液 | 医院药房，沧州市中西医结合医院·河北 | 院内制剂；N/A | 医院配制的中药治疗方案；每次 200 mL，每日两次，连续 15 天 |
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