病例报告

利福平治疗期间华法林剂量调整：一例具有实际监测意义的病例报告

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DOI：

10.3791/73270

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2026年8月28日

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1Department of Pharmacy, Third People's Hospital of Honghe Prefecture, 2Department of Pharmacy, China-Japan Friendship Hospital

本文内容

摘要

利福平通过诱导酶活性显著降低华法林的抗凝效果，因此需要仔细调整剂量并监测国际标准化比值（INR）。本病例报告描述了一例在药师指导下同时接受利福平与华法林治疗患者的管理过程，重点介绍了在此类临床挑战性药物相互作用期间维持治疗性抗凝的实用策略。

摘要

华法林的管理具有挑战性，因为其抗凝效果受到药物相互作用和个体差异的影响。利福平是细胞色素P450酶的强效诱导剂，可显著降低华法林的疗效，因此需要进行系统监测和个体化剂量调整。

本报告旨在描述对同时接受华法林和利福平治疗的患者维持治疗性抗凝的临床管理策略，重点包括国际标准化比值（INR）监测、剂量调整以及由药师主导的管理措施。

我们报告一例64岁中国男性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的临床病例，该患者需长期接受华法林治疗，随后接受了含利福平的抗结核治疗。回顾性分析了该患者的临床病程、国际标准化比值（INR）变化、华法林剂量调整及安全性结局。在联合使用利福平期间，实施了由药师支持的结构化监测方案。

开始使用利福平后，患者的华法林需求量从每日1.5 mg增加至每日4.5 mg，增幅约为200%。在治疗初期每周监测国际标准化比值（INR）两次，随后每周监测一次，直至INR稳定。经过约2个月的调整，患者达到目标治疗范围（INR 2–3），期间未发生血栓栓塞事件或严重出血并发症。

利福平与华法林联合使用需要个体化管理，而非固定的剂量调整策略。在此类具有临床意义的药物相互作用期间，频繁监测国际标准化比值（INR）、及时调整剂量以及药师的参与，有助于安全维持抗凝治疗。

引言

华法林是一种属于香豆素衍生物类的抗凝药物。其作用机制是通过干扰维生素K转化为其2,3-环氧形式（即维生素K环氧化物），从而减少维生素K依赖性凝血因子（凝血因子II、VII、IX和X）的生成1。由于华法林可口服且在治疗血栓栓塞性疾病（如静脉血栓栓塞）方面有效，同时适用于需进行心脏瓣膜置换术的患者以及心房颤动患者，因此已成为临床实践中最常处方的口服抗凝药物之一。由于华法林的治疗有效窗较窄，容易发生多种药物与食物之间的相互作用，且不同患者达到治疗效果所需的剂量差异显著（最高可达10倍）2。此外，细胞色素P450 2C9（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位1（VKORC1）的多态性是导致所需华法林剂量个体差异的部分原因，因为这些基因多态性会影响华法林的代谢过程及其敏感性；它们至少部分解释了某些人群相较于其他人群需要较低基础剂量的现象3。前述药代遗传学因素主要影响华法林初始剂量的确定，而非影响药物相互作用中华法林的定性效应。

利福平（rifampicin，也称rifampin）是一种用于治疗结核病（TB）的一线抗生素4。作为一种强效的肝细胞色素P450酶（尤其是CYP3A4和CYP2C9）及P-糖蛋白转运体诱导剂，利福平会加快许多与其同时服用药物的消除速率5。临床上常见的具有显著意义的药物相互作用是，利福平常与其他治疗窗较窄的药物联合使用，例如华法林。在中国，合并结核病与血栓栓塞性疾病的患者在临床管理上面临显著复杂性。通常情况下，由于担心联用利福平会导致抗凝药物暴露量降低，许多处方医生倾向于选择低分子肝素而非口服抗凝药进行治疗。尽管在许多临床场景中，直接口服抗凝药（DOACs，如阿哌沙班和利伐沙班）是华法林的有吸引力的替代选择，但其与利福平联用存在困难，因为利福平强烈诱导参与DOAC代谢与转运的重要通路——细胞色素P450 3A4（CYP3A4）和P-糖蛋白（P-gp）。这种相互作用可能显著降低DOAC的血浆浓度，并可能增加血栓栓塞风险。与华法林不同，目前尚无常规可用的监测指标可对应于国际标准化比值（INR），因此在联用利福平时难以实现个体化剂量调整。

种族和药物遗传学特征会导致个体间华法林基础剂量需求的差异；然而，这些因素不应被解读为利福平介导的酶诱导在不同人群中存在特异性差异的证据。因此，本报告并不旨在比较利福平–华法林相互作用中的种族差异。相反，我们报告了一例接受长期华法林治疗的患者在罹患结核病后需加用含利福平方案的真实病例，旨在阐述由药师支持的管理此类临床显著药物相互作用的策略，包括国际标准化比值（INR）监测频率、华法林剂量调整、酶诱导发生的时间以及利福平停药后的过渡管理。

病例报告

一名64岁中国男性患者，既往有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）行肺动脉内膜剥脱术后病史，合并持续性心房颤动、高血压及长期稳定华法林抗凝治疗，因劳力性呼吸困难和胸闷入院。患者数十年来患有小脑萎缩，高血压病史超过40年，持续性心房颤动病史逾30年，并于2020年1月确诊慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。2020年6月15日，患者接受在低温体外循环下进行的肺动脉内膜剥脱术（PEA），术后胸闷和呼吸困难症状显著改善。后续评估发现新诊断的肺结核，需采用含利福平的抗结核治疗方案，但由于CTEPH和心房颤动，仍需终身抗凝治疗。患者基线肾功能和肝功能正常，因计划进行的操作曾暂时中断华法林治疗，并采用依诺肝素桥接抗凝，之后重新启动华法林治疗。

开始使用利福平后，该患者接受了以药师为主导的强化INR监测，并根据个体情况调整华法林剂量。尽管华法林剂量逐步从每日1.5 mg增加至4.5 mg，且INR出现短暂波动，但仍成功维持了治疗性抗凝效果，未发生血栓栓塞或出血事件。在随访期间，患者临床状况保持稳定。

诊断、评估与方案

主要的临床挑战是管理利福平与华法林之间已知的相互作用，这种相互作用通过诱导肝酶显著降低抗凝活性。华法林含有两种对映异构体，其中S-华法林主要由CYP2C9代谢，R-华法林则由CYP1A2和CYP3A4代谢。利福平可诱导这些代谢通路，导致华法林清除率增加，抗凝效果减弱6,7,8。尽管考虑过其他替代抗凝药物，但未予选用，因为利福平同样会降低直接口服抗凝药（DOACs）的暴露水平，而华法林可通过国际标准化比值（INR）监测实现个体化剂量调整。虽然直接口服抗凝药（如阿哌沙班和利伐沙班）已广泛作为华法林的替代药物，但在利福平治疗期间，其疗效可能受到影响，原因是利福平可诱导CYP3A4和P-糖蛋白（P-gp），从而降低DOACs的暴露量，可能导致抗凝效果下降8,9。此外，来自慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者肺动脉内膜剥脱术（PEA）后随访的研究证据表明，使用DOACs相较于维生素K拮抗剂（VKAs）具有更高的静脉血栓栓塞（VTE）复发风险，这进一步支持本例中选择华法林的合理性6。

评估认为该患者需要持续进行长期抗凝治疗，且出血风险可接受。因此，治疗方案强调在利福平治疗期间继续使用华法林，并通过频繁监测国际标准化比值（INR）、由药师指导调整剂量以及持续的临床监护，以维持治疗所需的抗凝水平。

方案

本病例报告中涉及人类受试者的全部操作均遵循相关机构和/或国家研究委员会的伦理标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版本或同等伦理标准。由于本报告仅描述常规临床诊疗，未涉及实验性干预，机构审查委员会豁免了伦理审批。已获得患者签署的关于发表本病例报告及任何附带数据的知情同意书。

1. 患者基线评估

  1. 评估抗凝状态
    1. 在开始含利福平的抗结核治疗前，评估患者的基础抗凝状态，包括稳定的华法林维持剂量、近期国际标准化比值（INR）数值、目标INR范围、血栓栓塞病史以及出血风险因素。
    2. 根据既往报道中关于利福平导致华法林疗效降低及需个体化调整剂量的研究，随后实施了由药师支持的抗凝管理策略10,11,12。该患者此前已使用华法林1.5 mg/天持续两年以上，抗凝控制稳定，目标INR范围为2–3。
    3. 在调整治疗前，评估了基线实验室检查结果，包括肝功能、肾功能、血红蛋白浓度和凝血参数。患者入院时INR为1.97，肝肾功能检查均在正常范围内。
    4. 同时回顾了可能影响华法林反应的临床因素，包括合并用药、饮食中维生素K摄入量以及急性疾病状态。
    5. 采用经过验证的临床评分系统评估患者的血栓栓塞和出血风险。
      ​注：该患者的CHA2DS2-VASc评分为2分，HAS-BLED评分为1分，支持继续长期抗凝治疗。
  2. 评估相互作用风险
    1. 在启动抗结核治疗前，评估了利福平与华法林之间的潜在相互作用。已知利福平是细胞色素P450酶（尤其是CYP2C9和CYP3A4）的强效诱导剂，可能加快华法林的代谢，从而降低其抗凝效果。
    2. 评估了替代性抗凝策略。直接口服抗凝药（DOACs），如阿哌沙班和利伐沙班，被认为不太适用，因为利福平对CYP3A4和P-糖蛋白的诱导作用可能减少DOAC的暴露量。相比之下，华法林可通过监测INR直接评估抗凝强度，并进行个体化剂量调整。
    3. 认识到药物基因遗传因素，包括CYP2C9和VKORC1基因变异，可能影响患者基础华法林剂量需求。但在本例患者中，未将其用于估算利福平介导的酶诱导程度。

2. 围术期抗凝治疗管理

  1. 华法林中断
    1. 由于计划在住院期间进行侵入性操作，华法林治疗于2022年4月14日暂时中断。在中断期间持续监测抗凝状态，以尽量降低血栓栓塞风险。
    2. 由于该患者存在持续性心房颤动，并有慢性血栓栓塞性肺动脉高压病史，需长期抗凝治疗，因此在华法林中断期间实施了临时抗凝桥接治疗。
  2. 依诺肝素桥接
    1. 采用依诺肝素钠进行治疗剂量的桥接抗凝。考虑到患者体重大约为60 kg，依诺肝素以每12小时6000 IU（相当于60 mg）给药，约为每日两次、每次1 mg/kg。
    2. 侵入性操作完成后，重新启动华法林治疗，剂量为2.25 mg/日。依诺肝素继续作为桥接治疗与华法林同时使用，直至国际标准化比值（INR）恢复至治疗范围。
    3. 在实现充分抗凝控制后24小时停用依诺肝素，出院时将华法林剂量调整至3 mg/日。

3. 利福平治疗期间的国际标准化比值（INR）监测

  1. 早期诱导阶段
    1. 开始含利福平的抗结核治疗（利福平 0.45 g/天，异烟肼 0.3 g/天，乙胺丁醇 0.75 g/天，吡嗪酰胺 0.5 g 每日三次）后，进行结构化的国际标准化比值（INR）监测。
    2. 在利福平治疗开始后的前2周内，每周进行两次INR检测，因为预计在此期间利福平介导的酶诱导作用会逐步减弱华法林的抗凝效果。
    3. 临床药学团队对INR结果进行审阅，评估抗凝状态，并向主治医师传达剂量调整建议。
  2. 剂量调整阶段
    1. 根据连续的INR测量结果和临床反应进行华法林剂量调整。当INR值持续低于治疗范围（INR ＜2.0）时，每周华法林剂量增加约10–20%。
    2. 当INR值超过治疗范围时，根据INR升高的程度和出血风险，进行剂量减少或暂时停药。
    3. 在最初的2周监测期后，每周进行一次INR评估，直至达到稳定的抗凝状态。患者华法林剂量从出院时的3 mg/天逐渐增加至与利福平联合使用期间的4.5 mg/天。
    4. 本例患者在常规监测中INR短暂升高至4.68，当日停用华法林，次日复查INR降至3.21后，以相同日剂量（4.5 mg）恢复用药。
    5. 未给予维生素K补充，且未发生出血事件。由于INR升高为一过性，且患者无出血症状或高危因素（如高龄、肾功能不全或同时使用抗血小板药物），故采取保守处理。

4. 利福平停药后的管理

  1. 停用利福平后，需继续监测国际标准化比值（INR），因为酶诱导作用的消退可能增加华法林的暴露量，导致过度抗凝。
  2. 根据INR的变化趋势重新评估华法林的剂量需求，并在必要时进行剂量调整，以维持目标INR范围2–3。
    注意：在整个管理期间，药师参与了INR结果解读、剂量调整、患者教育以及抗凝相关并发症的监测。

结果

利福平治疗期间的抗凝反应

在开始使用利福平之前，该患者接受华法林治疗，剂量为每日1.5 mg（每周10.5 mg），国际标准化比值（INR）目标范围为2.0–3.0，抗凝状态稳定。在启动含利福平的抗结核治疗后，患者对华法林的需求量逐渐增加，反映出利福平通过诱导酶活性导致抗凝药物暴露量降低。

华法林维持剂量增加至4.5 mg/天（31.5 mg/周），与利福平暴露前的基础剂量相比，增加了约200%。在药师支持的国际标准化比值（INR）监测和个体化剂量调整后，联合使用利福平治疗约2个月后，INR逐渐恢复并维持在治疗范围内（2.0–3.0）（图1）。

图1展示了随访期间利福平开始用药、华法林剂量递增与国际标准化比值（INR）变化之间的时间关系。观察到的模式与利福平诱导的酶活性增强所预期的延迟起效以及抗凝反应的逐渐稳定过程一致。

INR 变异性与安全性结局

随访期间，开始使用利福平后，国际标准化比值（INR）出现了一过性波动。记录到的最低INR为1.42，最高INR达到4.68。通过根据连续的INR检测结果个体化调整华法林剂量，对这些波动进行了管理。

尽管在相互作用期间INR存在变异性，但未发生血栓栓塞事件或重大出血并发症。安全性评估包括连续血红蛋白测定、粪便隐血试验以及根据世界卫生组织（WHO）出血量表进行的临床评估，均未发现具有临床意义的不良事件。

在持续利福平治疗期间，患者临床状况保持稳定，并在药师支持的随访下，以最终华法林维持剂量4.5 mg/天维持治疗性抗凝。

管理方案的验证

我们的经验表明，该监测方案在临床实践中是可行的。在开始使用利福平后，华法林需求量逐渐增加，同时INR值随后趋于稳定，这反映了利福平介导的酶诱导所预期的药代动力学特征。

尽管存在具有临床意义的药物相互作用，但通过结构化的国际标准化比值（INR）监测、个体化的华法林剂量调整以及药师的参与，成功维持了治疗性抗凝效果，这表明该方法为需要同时接受利福平和华法林治疗的患者管理提供了一种可行的策略。

此外，在随访期间未观察到血栓栓塞和主要出血事件，表明该方案在此复杂的临床情况下能够有效平衡抗凝疗效与安全性。

华法林剂量与INR水平在利福平治疗期间的变化图，显示剂量调整及INR范围。
图1：随访期间利福平相关华法林剂量与INR变化的时间线。该图显示了从入院至随访3个月期间每日华法林剂量（实线，左侧y轴，mg/天）和INR值（带圆圈的虚线，右侧y轴）的连续变化。灰色阴影区域表示目标INR范围（2.0–3.0）。关键事件已标注：（A）开始使用利福平；（B）因肝毒性于第19天停用吡嗪酰胺；（C）INR峰值达4.68；（D）华法林维持剂量为4.5 mg/天时，INR稳定于目标范围内。华法林剂量在联合使用利福平期间从出院时的3 mg/天增加至4.5 mg/天，较入院前维持剂量1.5 mg/天增加了200%。请点击此处查看该图的放大版本。

华法林剂量柱状图；比较利福平联合用药前（1.5 mg/天）与联合用药期间（4.5 mg/天）的剂量。
图2：华法林稳定剂量在利福平治疗前后的比较。横轴表示治疗阶段（利福平治疗前和利福平联合用药期间），纵轴表示稳定的每日华法林剂量（mg/天）。该图显示，自开始使用利福平后，华法林维持剂量由治疗前的1.5 mg/天增至联合用药期间的4.5 mg/天。 请点击此处查看此图的放大版本。

病例参考文献国家患者数量性别年龄利福平使用前的华法林剂量（mg·week⁻¹）合用利福平期间稳定的华法林剂量（mg·week⁻¹）合用利福平期间INR达到治疗范围所需时间停用利福平后的稳定华法林剂量（mg·week⁻¹）停用利福平后INR达到治疗范围所需时间
病例 1Hu et al., 2021 (Ref 10)中国1M6410.531.5约2个月NRNR
病例 2Fahmi et al., 2016 (Ref 11)卡塔尔1M5535140约4周35约4周
病例 3Salem et al., 2021 (Ref 12)卡塔尔1M5635105约6周NRNR
病例 4Self et al., 1975 (Ref 14)美国1MNRNR需求增加（剂量上调）NRNRNR
病例 5Krajewski, 2010 (Ref 15)美国1MNRNR尽管增加剂量仍无法达到治疗性INRNRNRNR
病例 6Martins et al., 2013 (Ref 16)巴西1M703570约4周35NR
病例 7Maina et al., 2013 (Ref 17)肯尼亚8混合NR可变增加约50%–200%可变可变可变
病例 8Dawson et al., 2016 (Ref 18)澳大利亚1M5745150约5周45约2个月
病例 9Meng et al., 2015 (Ref 19)中国1M622163约2个月NRNR
病例 10Yang et al., 2021 (Ref 20)加拿大10混合NR可变增加50%–600%可变可变可变
病例 11Current case中国1M6410.531.5约2个月31.5持续监测中

表1：既往研究及本研究中利福平停药后恢复治疗性INR所需时间。

临床阶段推荐的监测与管理措施
利福平启用前评估华法林的稳定剂量、近期国际标准化比值（INR）结果、合并用药情况、出血/血栓风险以及潜在的药物遗传学因素（例如，若有条件，检测 CYP2C9 和 VKORC1 变异）。
启用利福平后的最初 1–2 周应每周监测 INR 约两次，因为利福平诱导的酶诱导作用通常在此期间发生。若 INR 降至治疗范围以下（INR < 2.0），应考虑个体化增加华法林剂量，通常按每周剂量增加约 10–20%。
INR 稳定期当 INR 接近或达到治疗范围（目标 INR 为 2–3）时，可逐步将监测频率降至每周一次，直至维持稳定的抗凝效果。
停用利福平后应继续频繁监测 INR 至少 2 周，因为酶诱导作用逐渐消退。可能需要及时下调华法林剂量，以避免过度抗凝。
治疗全程建议药师参与，以协助解读 INR 结果、调整剂量、开展患者教育，并预防与抗凝相关的并发症。

表2：联合使用利福平期间华法林实际管理的临床实践总结。

讨论

利福平与华法林的相互作用是一个重要的临床挑战，因为利福平可通过诱导代谢酶显著降低抗凝疗效。华法林由两种对映异构体组成，其中S-华法林主要经CYP2C9代谢，R-华法林则主要由CYP1A2和CYP3A4代谢。利福平可诱导这些代谢通路，导致华法林清除率升高，抗凝活性下降6,7,8。酶诱导作用通常在开始使用利福平后1–2周内出现，在停药后随着酶的更新恢复至基线水平而逐渐消退9,13。

在此情况下，患者在开始使用利福平前的华法林剂量为1.5 mg/天，在联合治疗期间增加至4.5 mg/天，剂量增幅约为200%。剂量上调的时间以及随后国际标准化比值（INR）的稳定情况，与利福平介导的酶诱导所预期的药代动力学特征相符，而非人群特异性效应所致。

然而，需要注意的是，本例中INR的稳定大约需要2个月，这比通常报道的利福平酶诱导达到稳态所需的2–4周更长9,13。这一延长的过程可能部分归因于一个并发的临床事件：由于药物诱导的肝毒性（碱性磷酸酶从117 IU/L升高至193 IU/L），在抗结核治疗的第19天停用了吡嗪酰胺。在此期间发生的肝功能障碍及其后续恢复可能进一步增加了华法林代谢的变异性，从而可能干扰INR稳定的时程。因此，本例中观察到的2个月时间不应被解读为利福平与华法林相互作用的典型或预期持续时间，而应视为反映了并发肝毒性及药物调整等复杂临床背景下的具体情况。

既往对于需要接受利福平治疗的患者，通常由于担心抗凝疗效降低，而采取从口服抗凝转换为肠外抗凝的管理策略。然而，长期使用低分子量肝素治疗可能伴随实际应用中的局限性，包括每日注射、治疗负担加重，以及在长期门诊管理中的可行性降低。

与直接口服抗凝药（DOACs）相比，华法林在此情况下具有独特优势，因为其抗凝强度可被直接评估 通过 INR监测可实现个体化剂量调整。尽管DOACs在许多适应证中是有效的替代选择，但在利福平治疗期间，由于CYP3A4和P-糖蛋白的诱导作用，其药物暴露水平可能显著降低，且通常无法进行类似于INR的常规监测8,9因此，对于需要长期利福平治疗的特定患者，若能够进行频繁的国际标准化比值（INR）检测和临床随访，则在严密监测下的华法林治疗可能是一种可行的替代方案。

关于联合使用利福平期间华法林剂量增加的文献显示，所需增加幅度存在较大异质性。华法林剂量的增加程度从约50%到超过600%不等。在停用利福平后恢复至治疗性国际标准化比值（INR）所需的时间也各不相同，通常需要一至五个月10,11,12,14,15,16,17,18,19,20（表1，图2）。联合使用利福平期间华法林实际管理的临床实践总结见表2。

药物遗传学因素对华法林的基础剂量需求具有显著影响。CYP2C9 和 VKORC1 的多态性可解释个体间华法林剂量差异的相当大比例，一些研究提示这些遗传因素可能最多解释约 50% 的剂量变异19,20。功能降低型 CYP2C9 等位基因会减少华法林的清除率，并与较低的剂量需求相关21,22。据报道，CYP2C9*3 等位基因在中国血统人群中约有 3%–5% 的发生率，尽管其频率在不同中国人群队列和地理区域之间存在差异3,21,22,23。相比之下，CYP2C9*2 在中国人群中较为罕见，而与 VKORC1 敏感性相关的变异（尤其是 VKORC1 −1639G>A 和 VKORC1 1173T）在东亚人群中则高度普遍17,18。

这些药物遗传学特征，尤其是VKORC1敏感性相关变异在人群中更高的发生率，可能部分解释了为何许多东亚患者所需的华法林基础维持剂量低于欧洲血统个体23,24。然而，这些遗传差异主要影响华法林的基础敏感性和剂量需求，而非表明对利福平介导的酶诱导具有不同的易感性。因此，不应依据药物遗传学或种族特征推断利福平与华法林相互作用的强度，该相互作用仍具有高度个体差异性，需进行个体化的患者监测和剂量调整25,26。

本案例为在利福平治疗期间采用药剂师支持的结构化方法管理华法林治疗提供了实践证据。本报告的主要贡献并非建立利福平与华法林相互作用在人群水平上的量化估计，而是说明在临床挑战性情况下，如何通过强化的国际标准化比值（INR）监测和个体化剂量调整来维持安全的抗凝治疗。

未来需要开展涉及更大队列的前瞻性研究，以更好地表征利福平治疗期间华法林剂量上调的预测因素，包括药物基因组学标志物、炎症状态、合并用药以及临床特征。开发并验证基于证据的剂量预测模型，可能进一步改善个体化抗凝治疗管理。

本报告存在若干局限性。首先，该报告仅描述了单个患者的经历，无法确定个体间或人群中的变异性。其次，未进行药物基因检测，因此无法直接评估CYP2C9和VKORC1变异的贡献。第三，异烟肼的独立作用无法完全与利福平的作用相区分。第四，住院期间INR的波动可能部分受到桥接抗凝治疗的影响，因为华法林中断与依诺肝素重叠可能影响早期INR的解读。因此，本病例应被视为一个实际的临床示例，而非利福平与华法林相互作用在人群特异性差异方面的证据。

本报告强调了在利福平与华法林联合用药期间，需频繁监测国际标准化比值（INR）水平，并及时调整（增加）剂量。观察到患者维持华法林剂量显著增加（约200%），并在约2个月后达到治疗范围内的INR值，这一时间长于通常报道的2–4周，可能与酶诱导期间并发肝毒性等混杂因素有关。本报告最重要的要点包括：系统化INR监测的重要性、对酶诱导及去诱导时间的准确识别，以及药师参与，以确保此类药物相互作用的安全管理。尽管药物遗传学和种族因素可能影响基础华法林剂量需求，但本报告并未提供支持基于人群推断利福平与华法林相互作用强度或程度的证据。本病例旨在说明临床管理过程，而非进行种族间的比较研究。未来仍需开展更大样本量的患者研究，以明确联用利福平时华法林剂量需求的个体差异，并制定更完善的循证监测指南。

披露

作者声明，他们与本工作无任何利益冲突。在撰写稿件期间，作者仅使用人工智能（AI）辅助工具进行语言润色和提高可读性。所有科学内容、数据分析和结论均由作者独立审查并核实。

致谢

作者感谢患者及其家属同意发表本病例报告。作者还感谢参与患者监测和抗凝管理的临床药学团队所提供的支持。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
CHA2DS2- VASc评分欧洲心脏病学会指南资源https://www.escardio.org心房颤动中血栓栓塞风险的评估
计算机断层扫描仪中国–日本友好医院放射科机构设备肺结核的诊断与随访评估
依诺肝素钠注射液赛诺菲产品信息：https://www.sanofi.com华法林临时中断期间的桥接抗凝治疗
GraphPad PrismGraphPad Software LLChttps://www.graphpad.com图片准备与可视化
HAS-BLED评分欧洲心脏病学会指南资源https://www.escardio.org出血风险评估
国际标准化比值（INR）测定中国实验室部门–日本友好医院机构实验室规程监测抗凝强度
Microsoft Excel微软公司https://www.microsoft.com数据记录与临床时间线整理
利福平胶囊中国浙江沙培赛制药有限公司产品信息可从制造商处获取抗结核治疗与酶诱导暴露
结核分枝杆菌痰培养中国临床微生物学实验室–日本友好医院机构实验室规程结核病诊断的确认
华法林钠片Orion Corporation，芬兰产品信息：https://www.orionpharma.com长期抗凝治疗与剂量调整
WHO出血评分标准世界卫生组织>https://www.who.int出血并发症的评估

参考文献

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