本文介绍了一种“头侧优先”的腹腔镜右半结肠切除术技术，采用完全结肠系膜切除。86 例病例的早期结果显示，该方法安全可行，能够获得足够的淋巴结数量，并具有可接受的围手术期结果。
本文内容
摘要
摘要
腹腔镜根治性右半结肠切除术有多种手术入路。然而，亨勒干（Henle’s trunk）和中结肠血管常存在解剖变异，处理不当可能导致血管损伤。本方案介绍一种“头侧入路”结合完整结肠系膜切除（CME）的方法，旨在 克服上述技术难点，共收集2023年9月至2026年4月期间86例病例。首先，打开胃结肠韧带以暴露胃网膜右血管及胰头。沿胰腺下缘解剖并结扎Henle干的结肠支及中结肠静脉（MCV）。随后沿肠系膜上静脉（SMV）向尾侧及沿腹膜后平面向外侧继续解剖至十二指肠。其次，采用内侧入路法：助手提起横结肠系膜及回结肠系膜，于空肠起始部与回结肠交界处之间切开腹膜，由内侧向外侧解剖肠系膜上动脉（SMA）和SMV表面的淋巴脂肪组织。结扎中结肠动脉（MCA）或其右支以及回结肠血管。最后切开回盲部系膜，沿Toldt间隙完全游离右半结肠系膜。手术平均时间为182.0 min，术中出血量为45.0 ml，淋巴结清扫数目为28.0枚。术后首次排气时间为3.0天，术后住院时间为6.0天。4例患者发生切口感染，2例出现麻痹性肠梗阻，但无术后死亡病例。初步结果显示该术式安全可行。
引言
自1991年引入并迅速被接受以来1，腹腔镜右半结肠根治性切除术（LRRH）与开腹手术相比，始终与术中出血量减少、术后并发症发生率降低以及住院时间缩短相关，同时可获得相当的长期肿瘤学疗效2。2009年，Hohenberger 等人3首次提出了结肠癌完整结肠系膜切除（CME）联合中央血管结扎的概念。此后，多位研究者报道，与传统腹腔镜技术相比，该术式可获得更优的生存结局4。
然而，由于右结肠系膜复杂的解剖层次、邻近结构众多，以及Henle干和手术主干区域常见的血管变异，LRRH在技术上仍然具有挑战性。既往关于头侧入路的研究存在两种模式：一种是打开胃结肠韧带，但不处理Henle干或中结肠血管5,6；另一种是部分结扎Henle干的结肠分支7,8,9。早期识别胃网膜血管和结肠血管有助于追踪Henle干和肠系膜上静脉（SMV），从而促进这些关键结构的解剖分离。Matsuda等10曾对头侧入路进行初步尝试，报道了Henle干属支静脉以及中结肠动脉和静脉（MCA和MCV）的处理方法。然而在临床实践中，通过头侧入路实现MCA根部结扎往往较为困难，且相较于尾侧入路并无显著优势，特别是当仅需结扎MCA的右支时。
鉴于这些困难，本研究提出了一种优先进行头侧分离与操作的方法，称为“头侧优先腹腔镜根治性肾切除术”（cranial-first LRRH）。该方法可降低手术难度，清晰显露解剖层次，并提高淋巴结清扫的效率，从而为LRRH的标准术式提供一种新选择。该方法在肥胖患者中具有一定优势。本研究详细描述了该技术的具体操作步骤，以评估其在临床实践中的适用性。
方案
本研究遵循广东省中医院人类研究伦理委员会的机构指南（批准号：ZE2025-345-01）。研究经当地机构审查委员会批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的规定进行。由于本研究为回顾性设计，书面知情同意书被豁免。研究流程图见图1。
1. 患者选择
- 纳入标准
- 通过术前结肠镜活检确诊右侧结肠腺癌。
- 通过术前计算机断层扫描（CT）确认肿瘤位于右半结肠。
- 纳入 I–III 期疾病的患者。
- 纳入接受腹腔镜根治性右半结肠切除术（LRRH）的患者。不得仅因患者体重指数（BMI）较高、有既往腹部手术史或 T4b 期疾病而将其排除。
- 排除标准
- 排除接受开腹手术或中转开腹手术的患者。排除组织学类型为非腺癌的患者。
- 排除因术前肠梗阻需急诊手术、有右半结肠切除术史，或多原发癌需行全结肠切除术或多肠段切除术的患者。
2. 手术准备与手术原则
注：中转开腹手术的定义为在完成右半结肠系膜完全游离之前转为开腹手术。对于回盲部或升结肠肿瘤，通常行标准右半结肠切除术，包括常规清扫第223组淋巴结、保留或结扎中结肠动脉（MCA）右支，以及结扎或保留中结肠静脉（MCV）。对于肝曲或右半横结肠肿瘤，通常行扩大右半结肠切除术，包括第223组淋巴结清扫以及同时结扎中结肠动脉（MCA）和中结肠静脉（MCV）。所有手术均由主刀医生刁景芳医生完成，其已顺利完成头侧入路的学习曲线阶段。
- 在切开胃结肠韧带前，确定肿瘤位置。将患者置于头高脚低位。
- 分离主要血管、胰腺和十二指肠时，采用锐性与钝性分离相结合的方法。操作时需谨慎，避免意外损伤这些结构。
- 所有病例均应进行D3淋巴结清扫，以实现更完整的中央区淋巴结清扫。将清扫范围延伸至肠系膜上动脉（SMA）中线或其左侧。
注：根据West分级系统4评估术后手术标本的完整性。根据Clavien–Dindo分类11对术后并发症进行分级。
3. 腹腔镜手术前的准备
- 实施全身麻醉，随后进行常规消毒和无菌铺巾。
- 在脐下方5 cm处做一长度为1 cm的纵行皮肤切口，通过该切口插入一个10 mm套管针，建立气腹，压力维持在12–15 mmHg。
- 在左侧腋中线与脐上方2 cm交点处放置一个12 mm套管针，作为主操作通道；在左侧锁骨中线与脐下方4 cm交点处插入一个5 mm套管针。
- 在操作者对侧对称位置放置另外两个5 mm套管针（图2）。
颅部入路操作步骤
- 在反向特伦德伦堡位并左侧倾斜（头高脚低，左侧向倾斜）的情况下，从胃结肠韧带中段的左侧进入网膜囊，然后向右侧延伸（图3A）。
- 同时分离横结肠系膜与胃后壁之间的粘连，并向下分离（向下游离）横结肠系膜（图3B）。
- 进入胃系膜与横结肠系膜之间的间隙，位于胃网膜血管弓的前方。显露右胃网膜静脉（RGEV），继续向下游离横结肠系膜，充分暴露降部十二指肠及胰头（图3C）。
- 在打开该间隙的过程中，逐个解剖并结扎1–2支汇入右胃网膜静脉（RGEV）的副右结肠静脉（aRCVs；亦称上右结肠静脉）。除非需要进行幽门下淋巴结清扫，否则应保留RGEV（图3D）。
- 切开横结肠系膜与胆囊或肝脏之间的粘连，将横结肠系膜尾侧翻转（向足侧方向）（图3E）。
- 沿胰腺下缘，从左至右逐层切开横结肠系膜的附着处，暴露肠系膜上静脉（SMV）及亨勒干（Henle’s trunk）汇合处，然后向尾侧解剖SMV以定位中结肠静脉（MCV）的汇入点。解剖并结扎MCV（图3F）。
- 继续翻转横结肠系膜，暴露胰十二指肠前方间隙，直至十二指肠水平部下缘。若存在右结肠静脉（RCV），则予以解剖并结扎（图3G）。
- 同时向右侧扩大右结肠后间隙，准确定位格罗塔筋膜（Gerota’s fascia），并将右结肠系膜完全向上翻转至回盲部区域。
- 使用纱布垫作为引导（图3H）。
5. 中央翻页式淋巴结清扫术
- 保持头高脚低的反向特伦德伦堡体位。由助手左手提起中结肠血管蒂，右手牵拉回结肠血管蒂，以提供适当张力（图4A）。
- 在肠系膜上动脉（SMA）上方或左侧，于结肠系膜与小肠系膜交界处做纵行切口。辨认回结肠动脉（ICA）、右结肠动脉（RCA，变异较多且常缺如）以及中结肠动脉（MCA）。如存在ICA或RCA，予以游离，并在其根部结扎已识别的动脉。根据肿瘤位置和肠管灌注情况决定MCA的处理方式（图4B）。
- 结扎MCA或其右支后，在肠系膜上静脉（SMV）前方打开通向头侧的间隙。继续向尾侧及外侧扩展十二指肠水平段前方的右结肠后间隙（图4C）。
- 横断大网膜和横结肠系膜，随后离断横结肠（图4D、E）。
- 在SMV右侧辨认并结扎回结肠静脉（ICV）。若ICA走行于SMV后方，则应先结扎静脉，再处理动脉（图4F）。
- 继续分离回肠系膜至预定的小肠离断位置，然后离断小肠（图4G）。
- 对右半结肠系膜和回肠系膜施加反向牵引。继续游离回盲后间隙，并切开侧方腹膜，以完全松解右结肠后间隙（图4H）。
6. 吻合与标本取出方法
- 进行腔内吻合前，检查手术区域是否有出血（图5C）。
- 使用带有蓝色钉仓的60 mm直线吻合器行腔内顺蠕动方向侧侧吻合，并用3-0可吸收倒刺缝线连续缝合关闭共同开口（先用连续全层缝合关闭肠壁，再行浆肌层重叠缝合）（图5A、B、D）。
- 在脐部上方上腹部做一长约5 cm的纵行正中切口，置入切口保护器，取出标本。
- 常规于肝下间隙放置引流管，以引流液体并有助于发现可能的乳糜漏或吻合口漏。
结果
无一例转为开腹手术。86例患者的基线特征总结如下：男性患者40例，女性患者46例；中位年龄为63.0（45.0–76.0）岁，中位体重指数（BMI）为23.5（21.2–28.8）kg/m2。肿瘤位置包括回盲部（n = 10）、升结肠（n = 36）、肝曲（n = 29）和右半横结肠（n = 11）。术前临床分期显示，Ⅰ期患者12例，Ⅱ期患者50例，Ⅲ期患者24例。中位手术时间为182.0（160.0–210.0）分钟，术中中位失血量为45.0（15.0–50.0）mL。所有标本均整块切除，并由病理学家确认位于系膜平面内。中位淋巴结获取数目为28.0（18.0–32.0）。良好的围手术期结果，包括较短的手术时间、极少的术中出血量以及充足的淋巴结检出数，表明该术式在所有病例中均成功实施。
术后恢复情况可接受，首次排气的中位时间为3.0（2.0–4.0）天，术后住院的中位时间为6.0（5.0–10.0）天，腹腔引流的中位持续时间为4.0（3.0–6.0）天。术后短期结局通过术后30天内的电话随访或门诊复诊进行评估，随访率为100%。随访内容包括术后并发症、再入院率及30天内死亡率。4例患者出现浅表切口感染，2例出现肠梗阻，均采取保守治疗，且在出院前均已恢复（均为Clavien–Dindo II级）。总体术后并发症发生率为7.0%（6/86）。这些并发症在胃肠道手术中较为常见，与本术式无特异性关联，也非该技术所独有。未发生再入院或死亡病例。这些结果进一步支持该手术方式在围手术期的安全性（表1）。
图1：研究设计流程图。根据纳入和排除标准筛选后，共有86例患者接受了颅脑优先入路手术，其围手术期数据被收集用于分析。请点击此处查看该图的放大版本。
图2：腹腔镜穿刺器放置的术前布局。 在脐下5 cm处做一长度为1 cm的纵行皮肤切口，插入一个10 mm穿刺器，以建立气腹，压力维持在12–15 mmHg。在左侧腋中线与脐上2 cm交点处放置一个12 mm穿刺器，作为主要操作通道。在左侧锁骨中线与脐下4 cm交点处插入一个5 mm穿刺器。另在操作者对侧对称位置放置两个5 mm穿刺器。请点击此处查看该图的放大版本。
图3： 颅侧入路的操作步骤。 （A）横结肠系膜与胃大网膜韧带的切断，显露网膜囊。（B）分离横结肠系膜与胃后壁之间的粘连。（C）显露胃网膜右静脉（RGEV）。（D）结扎1–2支副右结肠静脉（aRCV）。（E）切开横结肠系膜与胆囊或肝脏之间的粘连。（F）显露肠系膜上静脉（SMV）及亨勒干汇合处，随后结扎肠系膜中静脉（MCV）的汇入点。（G）继续向尾侧解剖，显露胰头及十二指肠水平部。（H）使用纱布垫作为引导。缩写：RGEV = Right Gastroepiploic Vein；aRCV = accessory Right Colic Vein；MCV = Middle Colic Vein；SMV = Superior Mesenteric Vein；aMCV = accessory Middle Colic Vein。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 4： 中转页式淋巴结清扫术。 （A）分别用左手和右手牵拉横结肠系膜在中结肠血管和回结肠血管蒂处。 （B）沿肠系膜上动脉（SMA）的体表投影切开。 （C）结扎中结肠动脉（MCA）或其右支，并建立与肠系膜上静脉（SMV）前方头侧间隙的通路。 （D）横结肠系膜的离断。 （E）横结肠的离断。 （F）识别并结扎回结肠血管。 （G）小肠的离断。 （H）切开侧腹膜，以完全游离右侧结肠后间隙。 缩写：SMA = Superior Mesenteric Artery；SMV = Superior Mesenteric Vein；MCA = Middle Colic Artery；ICA = Ileocolic Artery；ICV = Ileocolic Vein。 请点击此处查看该图的放大版本。
图5： 吻合方式。 （A）进行腹腔镜体内顺蠕动侧侧吻合。 （B）使用连续带倒刺缝线关闭共同入路切口。 （C）D3淋巴结清扫术后手术区域的整体观。 （D）回结肠侧侧吻合的整体观。 缩写：SMV = Superior Mesenteric Vein；MCA = Middle Colic Artery；MCV = Middle Colic Vein。 请点击此处查看该图的放大版本。
| 总体概述 | 总病例数 |
| n = 86 / 中位数 (P25–P75) a | |
| 年龄（岁） | 63.0 (45.0–76.0) |
| 性别 | |
| 男性 | 40/86 |
| 女性 | 46/86 |
| BMI (kg/m2) | 23.5 (21.2–28.8) |
| 肿瘤位置 | |
| 回盲部 | 10/86 |
| 升结肠 | 36/86 |
| 肝曲 | 29/86 |
| 右半横结肠 | 11/86 |
| 术前临床分期 | |
| I 期 | 12/86 |
| II 期 | 50/86 |
| III 期 | 24/86 |
| 手术时间（分钟） | 182.0 (160.0–210.0) |
| 术中出血量（ml） | 45.0 (15.0–50.0) |
| 淋巴结清扫数目 | 28.0 (18.0–32.0) |
| 术后首次排气时间（天） | 3.0 (2.0–4.0) |
| 术后住院时间（天） | 6.0 (5.0–10.0) |
| 腹腔引流管留置时间（天） | 4.0 (3.0–6.0) |
| 术中并发症 | 0/86 |
| 术后并发症 b | 6/86 |
| 浅表切口感染（II 级） | 4/86 |
| 肠梗阻（II 级） | 2/86 |
| 吻合口漏 | 0/86 |
| 术后出血 | 0/86 |
| 胰瘘 | 0/86 |
| 中转开腹 | 0/86 |
| 30 天内再入院 | 0/86 |
| 30 天死亡率 | 0/86 |
表1：围手术期特征概述。 a：分类变量以百分比表示，连续变量以四分位距的中位数表示；b：术后并发症根据Clavien-Dindo分级系统进行分类；BMI = 体重指数
| 作者，发表日期 | 研究类型 | 手术时间 | 出血量 | 淋巴结清扫数目 | 术后并发症 |
| 本研究 a | 单队列 | 182.0 (160.0–210.0) | 45.0 (15.0-50.0) | 28.0 (18.0–32.0) | 6/86, (7.0%) |
| Matsuda et al10, 2015 b | 单队列 | 288 | 83 | 24 | NA (n = 18 例) |
| Du et al5, 2018 a | 回顾性比较 | 162.5 (140–181.3) | 50 (30–50) | 18 (14.8–24) | 1/90, (1.1%) |
| Yang et al9, 2022 b | 回顾性比较 | 151.35 ± 6.75 | 73.84 ± 17.31 | 17.99 ± 5.22 | 8/82, (9.8%) |
| Nguyen et al8, 2023 a | 单队列 | 213.91 (160–330) | 70 (20–180) | 38 (22–101) | 0/31, (0%) |
表2：本研究与既往报道的颅侧优先入路围手术期关键结局的比较。 a：连续变量以中位数及四分位间距表示；b：以均值±标准差表示；NA = 不适用。
讨论
Henle干的处理在腹腔镜机器人辅助根治性肾切除术（LRRH）中仍是一项技术难题，也是当前活跃的研究课题。安全且高效地分离Henle干及其分支对于手术成功至关重要。术中若无法准确识别这些血管的起源，可能导致出血并引发严重并发症11,12,13。
本研究采用“头侧优先”入路，即切开胃结肠韧带以打开网膜囊，随后沿右胃网膜静脉（RGEV）追踪，处理Henle干及其分支，同时处理中结肠静脉（MCV），为后续肠系膜上静脉（SMV）的分离及区域淋巴结清扫做好准备。该策略与Matsuda等人10所描述的方法类似，但在本方法中并不从头侧结扎中结肠动脉（MCA）。Matsuda等人14提出，在原始胃肠道发育过程中，横结肠系膜位于中肠末端与后肠起始部之间。当原始肠袢发生270°逆时针旋转后，横结肠系膜与十二指肠和胰腺的前表面融合。与此同时，大网膜从胃大弯向下延伸，覆盖于横结肠前方，并与横结肠系膜融合。此外，右半结肠的引流静脉在此过程中汇入右胃网膜静脉，形成Henle干。横结肠系膜的解剖复杂性源于胚胎发育过程中胃肠道的旋转与融合。本术式的关键特点包括：便于暴露胰腺、早期离断右结肠静脉前支（aRCV）、不从头侧结扎中结肠动脉（MCA），以及沿肠系膜上静脉（SMV）进行分离操作简便。在血管结扎前先行游离结肠及其系膜，通过快速完成横结肠与下方胰头及十二指肠的分离，可在手术早期评估肿瘤的可切除性。此外，Henle干及其属支的解剖结构得以清晰显露，从而避免在狭小术野内对Henle干及中结肠血管进行高风险操作。对于肥胖患者或结肠系膜较厚者，手术难度显著增加。这主要是因为传统入路通常采用尾侧向头侧的分离顺序，在暴露胰腺下缘及Henle干时易受“胰腺台阶”效应影响。此外，增厚的系膜脂肪会遮蔽手术视野，常导致解剖层次模糊，Henle干属支暴露不充分。这些困难显著增加了意外损伤肠系膜静脉并引发出血的风险，最终导致血管根部淋巴结清扫的质量不一致且不理想。相比之下，我们提出的“头侧优先”分离路径在胰腺暴露和Henle干处理方面具有固有的解剖学优势。一旦术者克服学习曲线，即使面对肥胖或系膜肥厚等困难病例，也能安全、自信地完成最具挑战性和关键性的操作步骤。
传统的血管根部淋巴结清扫通常从回结肠系膜切开开始，随后沿肠系膜上静脉（SMV）由尾侧向头侧逐步解剖。对于存在肠系膜肥厚及大量脂肪组织的患者，该方法会导致SMV走行更深，手术暴露受限，从而显著增加解剖难度和术中出血风险。本研究采用了一种改良策略，即在肠系膜上动脉（SMA）上方或左侧做纵向肠系膜切口，优先在根部进行动脉优先结扎，并采用由左至右的“翻页式”解剖技术。该方法优先处理跨越SMV前方的结肠动脉分支，通过中间阶段的“翻页式”解剖，使整个SMV得以自然、逐序地暴露。这种改良技术改变了传统由浅入深、逐步接近SMV的高风险解剖模式，可能简化根部解剖过程，改善手术视野，减少术中失血，从而使D3淋巴结清扫更加标准化和安全。最后，优先处理亨勒干（Henle’s trunk）及其属支可实现肿瘤供血血管的早期结扎，有助于预防和降低肿瘤播散的风险，符合Turnbull等人提出的“不接触”肿瘤学原则15。本研究的围手术期结果与既往报道的头侧优先入路进行了比较，如Table 2所示。本研究的方法相较于以往研究5,8,9,10显示出较少的术中出血量，同时手术时间也相对缩短8,10。
本研究的局限性包括回顾性、单中心、非对照设计以及长期随访数据不足。未来需要开展随机对照试验（RCTs）以进一步验证这些发现。尽管“头侧优先”入路具有一定优势，但要求术者具备更高的解剖学专业知识水平。准确建立胃系膜与横结肠系膜之间的融合间隙具有挑战性，且相较于传统的尾侧入路，其学习曲线更长。在上腹部及胃部手术方面经验丰富的外科医生能够更快掌握该间隙游离的技术，从而显著缩短学习周期并加快技术熟练进程。
综上所述，“头侧优先”入路结合中段淋巴结清扫是一种安全且可行的手术方法。该术式可提供清晰的解剖层次、可靠的血管处理、标准化的D3淋巴结清扫以及良好的短期临床效果。该方法在一定程度上克服了传统入路在肥胖患者或肠系膜肥厚患者中的技术局限性，可能有助于提高完整结肠系膜切除（CME）的质量以及肿瘤学疗效，并促进临床推广。然而，该技术的长期肿瘤学获益仍需通过延长随访时间的随机对照试验（RCTs）进一步验证。
致谢
本研究由广州市科学技术局产学研协同创新项目联合资助计划（编号：2025A03J2486）和广东省医学科研基金项目（编号：B2025709）资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 可吸收缝合线 | Ethicon LLC | Z451H | |
| 带倒刺缝合线 | Ethicon LLC | SXMD2B406 | |
| 双极电凝钳 | AESCULAP AG | US611 | |
| 计算机硬盘 | Western Digital Corporation | WDBAGF0040BGY-CESN | |
| 一次性血管夹 | Jiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd. | LC-1-2 / LC-1-6 | |
| 电极钩 | 杭州康基医疗器械有限公司 | DJ-DNG05 | |
| 电外科工作站 | 浙江舒友外科器械有限公司 | SY-IB-0 | |
| 止血钳 | 杭州康基医疗器械有限公司 | DJ-FL05 | |
| 图像编辑软件 | Microsoft Paint | microsoft.com | |
| 冲洗与吸引装置 | 奥林巴斯医疗系统公司 | WA51111A | |
| 腹腔镜显示器 | KARL STORZ SE & Co. KG | TM441 | |
| 腹腔镜穿刺器 | 厦门 Surgaid 医疗器械有限公司 | ICR 70-2-A | |
| 直线切割吻合器 | 天津瑞奇外科器械有限公司 | IM60BLU | |
| 长型肠管抓钳 | 杭州康基医疗器械有限公司 | KJ-4KFQJ1030L | |
| 单极电凝钳 | KARL STORZ SE & CO. KG | 8605N | |
| 不可吸收缝合线 | Ethicon, LLC | W1770 | |
| 气腹机 | KARL STORZ SE & Co. KG | 24941BA | |
| 短型肠管抓钳 | 杭州康基医疗器械有限公司 | DJ-ZQ05 | |
| SPSS 统计软件（社会科学统计软件包） | IBM SPSS Statistics | version 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | |
| 超声刀 | 天津瑞奇外科器械有限公司 | CSUS6000 | |
| 视频播放器 | iQIYI, Inc. | https://www.iqiyi.com | |
| 视频记录仪 | Karl Storz GmbH & Co. KG | L-RecordOR-01 | |
| 伤口保护器 | 安徽奥弗医疗设备科技有限公司 | YY/T 1980-2025 | |
| WPS 办公软件套件 / WPS 文字处理软件 | 北京金山办公软件股份有限公司 | https://www.wps.cn/ |
参考文献
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