腹部检查 I：视诊与听诊

1. 准备

1. 在开始腹部体格检查之前，确保患者处于舒适状态，并已排空膀胱。
2. 让患者舒适地仰卧，头部可垫枕头，双膝轻度屈曲。患者双臂应置于身体两侧，不要交叉于头后，以免腹壁肌肉紧张。
3. 在暴露患者腹部区域前应先征得同意（"我需要掀开被单检查您的腹部，可以吗？"）。遮盖患者时应兼顾隐私保护与检查需要。暴露范围应从剑突上方至耻骨上区，腹股沟区域也应暴露。
4. 确保检查环境光线充足，并尽量减少噪音（例如关闭房间内的电视或收音机）。
5. 在接近患者之前，确认是否需要采取接触防护措施。
6. 洗手（或使用局部抗菌制剂），并将双手及听诊器预热。与其他体格检查相同，应站在患者的右侧，检查过程中向患者逐步解释每一步操作。
7. 注意：检查应按照结构化顺序进行。首先完成全面的初步检查，一旦发现异常体征，再针对具体发现进行更详细的检查。疼痛或压痛区域应在最后检查。当患者已妥善安置并准备就绪后，检查顺序依次为：视诊、听诊、叩诊和触诊。与其他部位检查顺序不同之处在于，触诊可能影响肠鸣音，因此放在最后进行。

2. 检查

1. 开始检查前，应告知患者将要对其腹部进行视诊。（"我现在需要检查一下您的腹部"）。
2. 目视检查皮肤是否存在皮疹/瘀斑、黄疸、静脉曲张、条纹、病变、挫伤和瘢痕。如发现瘢痕，应询问患者并将其记录在病史中。
3. 检查腹部的外形。
   1. 腹部是平坦、舟状还是膨隆？舟状腹部可见于恶病质患者。全腹膨隆可能由气体、液体或脂肪积聚引起。
   2. 腹部是否对称？不对称是一个警示征象，可能提示存在肿块或脏器肿大。
   3. 腹部某些部位是否有隆起？ flank 部位隆起是腹腔内液体积聚（腹水）的征象。
4. 检查是否存在可见的疝或腹部肿块。
5. 注意是否存在可见的搏动或肠蠕动波，这些通常提示严重问题。有时在肠梗阻患者中可见明显的肠蠕动波。
6. 注意是否存在导管、导尿管及其他装置。
7. 特别注意脐周区域。检查是否存在隆起、炎症、疝、沿垂直线的移位以及紫红色皮肤变色。紫红色皮肤变色提示皮下腹膜内出血，常见于急性出血性胰腺炎。

3. 听诊

腹部声音通常由肠蠕动、血流以及有时的摩擦音产生。听诊应进行两到三个循环，每次专注于听一种特定的声音，而不是试图同时听取所有声音。首先听肠鸣音，然后专注于血管音或杂音。最后，尽管较为罕见，还需检查是否存在任何摩擦音。

1. 向患者说明操作过程（"我现在要听一下您的腹部"）
2. 预先将听诊器预热。
3. 使用听诊器的膜型胸件，在腹部四个象限分别听诊30–40秒，注意肠鸣音的频率和性质。正常应可听到每分钟5–34次的咕噜声。
4. 肠鸣音存在个体差异，因此对于无症状患者，若未闻及肠鸣音，应延长听诊时间。在腹痛患者中，肠鸣音消失是一种警示征象，可能提示麻痹性肠梗阻。若初步判断肠鸣音消失，应在右下腹象限继续听诊长达3分钟。肠鸣音亢进同样属异常表现。肠鸣音增多且音调高亢可能与肠梗阻早期相关。
5. 在7个不同部位（右肾动脉上方、腹主动脉、左肾动脉、髂动脉及股动脉处）分别听诊至少5秒，评估不同血管结构。
6. 可闻及的血管杂音称为“杂音”（bruits），由大动脉（如腹主动脉、髂动脉、肾动脉）内湍流引起。听诊时杂音表现为"嗖嗖声"。其出现可能提示肾动脉狭窄、腹主动脉瘤或髂动脉、股动脉狭窄。血管杂音可在4–20%的健康个体中听到，但在高血压患者中，若于肾动脉区域闻及收缩期-舒张期双期杂音，则强烈提示肾血管性疾病。
7. 使用钟型胸件在肝脏和脾脏区域听诊摩擦音。摩擦音是一种罕见体征，提示器官的腹膜表面因感染、肿瘤或梗死而发生炎症。