体格检查 II

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授，马萨诸塞州 在一般医疗实践中对眼睛进行正确评估包括视力测试、眼眶检查和检眼镜检查。在开始检查之前，必须熟悉眼睛的解剖结构和生理功能。上眼睑应略微覆盖虹膜，但在睁眼时不应遮挡瞳孔；下眼睑位于虹膜下方。巩膜通常呈白色或略带浅黄色。覆盖前部巩膜和眼睑内侧的透明膜——结膜——的外观是眼部疾病（如感染和炎症）的敏感指标。产生泪液的泪腺位于眼球上方外侧。泪液向下并横跨眼球表面流动，最终从内侧的两个泪点排入，再经泪囊和鼻泪管到达鼻腔。 虹膜将前房与后房分隔开。虹膜的肌肉控制瞳孔的大小，其后方的睫状体肌肉则控制晶状体的焦距。睫状体还产生房水，房水在很大程度上决定了眼内压（图1）。颅神经II和III控制瞳孔反应和晶状体调节；颅神经III控制上眼睑的抬升；颅神经III、IV和VI控制眼球运动。六个主要注视方向由六条眼外肌控制（图2），这些肌肉由颅神经III、IV和VI支配。

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国马萨诸塞州塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授 最简单的检眼镜由一个供观察的孔径、一个屈光度指示器和一个用于选择镜片的转盘组成。检眼镜主要用于检查眼底，即眼球后部内壁，包括脉络膜、视网膜、中央凹、黄斑、视盘和视网膜血管（图1）。球形的眼球将光线聚集并聚焦在视网膜的神经感觉细胞上。光线在依次通过角膜、晶状体和玻璃体时发生折射。 眼底检查中观察到的第一个解剖标志是视盘，即视神经和视网膜血管进入眼球后部的位置（图2）。视盘中央通常有一个呈白色、生理性的杯状凹陷，血管由此进入；该凹陷的直径一般小于整个视盘直径的一半。视盘的外侧稍偏下方为黄斑中心凹，表现为一个颜色较深的圆形区域，标志着中心视力的位置。其周围区域称为黄斑。由于视盘处缺乏感光细胞，在视线颞侧约15°处形成一个生理盲点。 图1. 眼球解剖结构。 一幅显示人眼矢状面的示意图，图中标注了各结构。 图 2：正常视网膜。...

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国马萨诸塞州塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授 本视频介绍了耳部检查，首先回顾耳部的表面和内部解剖结构（图1）。耳廓由软骨构成，包括耳轮、对耳轮、耳垂和耳屏。乳突位于耳垂后方。略呈弯曲的外耳道终于鼓膜，鼓膜将外耳收集的声波传入含气的中耳。咽鼓管连接中耳与鼻咽部。鼓膜的振动传递至中耳内相互连接的三块听小骨（锤骨、砧骨和镫骨）。振动在内耳转化为电信号，再由耳蜗神经传递至大脑。因此，听觉包括两个阶段：传导性阶段涉及外耳和中耳，感音神经性阶段涉及内耳和耳蜗神经。 使用耳镜检查外耳道和鼓膜，耳镜是一种手持式仪器，带有光源、放大镜和一次性锥形窥耳器。熟悉鼓膜的解剖标志非常重要（图2）。通常只能看到三块听小骨中的两块——锤骨和砧骨；锤骨位于中央附近，而砧骨位于其后方。从鼓膜与锤骨尖端连接处的鼓脐发出，可见一锥形光线向下前方散射。短突大致分隔了鼓膜的两个区域：位于上方和后方的松弛部（pars flaccida），以及范围更大、位于前方和下方的紧张部（pars tensa）。正常情况下，鼓膜呈粉灰色，能清晰反射耳镜的光线。

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国马萨诸塞州塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授 本视频概述了鼻窦、鼻腔和咽喉的检查方法。演示首先简要介绍了该区域的解剖结构。鼻的上三分之一为骨性结构，下三分之二为软骨性结构。进入鼻孔的空气会经过鼻前庭，流入鼻中隔内侧与外侧骨性鼻甲之间的狭窄通道。每条弯曲的鼻甲下方均有一条沟槽，称为鼻道。鼻泪管和大多数含气的鼻旁窦分别汇入下鼻道和中鼻道。在三组鼻旁窦中，仅有上颌窦和额窦可方便地进行临床检查。整个鼻腔和鼻窦内壁均由连续且富含血管的黏膜衬覆。 图1. 鼻部解剖结构。 图 2. 主要鼻窦的位置。

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国马萨诸塞州塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授 甲状腺位于颈部气管前方，介于环状软骨（上方）与胸骨上切迹（下方）之间（图1）。它由左右两叶组成，中间通过峡部相连。峡部覆盖第2、3和第4气管环，两叶则向后包绕气管和食管两侧。正常甲状腺重约10–25 g，视诊时通常不可见，触诊时常难以触及。甲状腺肿是指任何原因引起的甲状腺肿大。除评估其大小外，触诊时还需注意其形状、活动度、质地及有无压痛。正常甲状腺质地柔软、表面光滑、对称且无压痛，吞咽时可轻微上移。质地柔软、表面光滑的对称性肿大提示地方性甲状腺功能减退症（由碘缺乏引起），或两种常见的自身免疫性疾病之一：格雷夫斯病（Graves' disease）或桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis）。甲状腺结节较为常见，通常为偶然发现；然而，约10%的甲状腺结节为恶性。结节可为单发或多发，多数质地较硬且无压痛。伴有压痛的对称性甲状腺肿大通常提示甲状腺炎。 图1. 甲状腺的解剖结构。 示甲状腺在颈部结构中的位置及其解剖结构的示意图。

来源：Richard Glickman-Simon，医学博士，美国马萨诸塞州塔夫茨大学医学院公共卫生与社区医学系助理教授 淋巴系统主要有两个功能：将细胞外液回输至静脉循环，以及将抗原物质呈递给免疫系统。当收集的液体在返回体循环的途中流经淋巴管时，会经过多个由高浓度淋巴细胞聚集而成的淋巴结。大多数淋巴管和淋巴结位于体内较深的位置，因此无法通过体格检查触及（图1）。只有靠近体表的淋巴结可被观察或触诊。正常情况下淋巴结不可见，较小的淋巴结也无法触及。然而，颈部、腋窝和腹股沟区域较大的淋巴结（>1 cm）通常可在皮下组织中触及，表现为柔软、光滑、可移动、无压痛、呈豆状的肿块。 淋巴结肿大通常提示引流区域存在感染，较少情况下可能提示癌症。淋巴结可根据病理情况表现为肿大、固定、质硬和/或触痛。例如，在下颌角附近可触及的质软、触痛的淋巴结可能提示扁桃体感染；而在女性患者腋窝可触及的质硬、肿大且无触痛的淋巴结则可能是乳腺癌的征象。

来源：Alexander Goldfarb，医学博士，马萨诸塞州贝斯以色列女执事医疗中心医学助理教授 胃肠道疾病每年导致数百万次门诊就诊和住院治疗。腹部体格检查是诊断胃肠道疾病的重要工具；此外，它还有助于发现心血管、泌尿系统及其他系统的病理过程。与一般体格检查一样，腹部检查对于建立医患联系、形成初步诊断、选择后续实验室和影像学检查以及判断治疗的紧迫性具有重要意义。 与体格检查的其他部分一样，腹部视诊和听诊应以系统化的方式进行，以确保不遗漏任何潜在的发现。应特别关注患者病史中已识别的潜在问题。此处我们假设患者身份已确认，并已完成病史采集、症状讨论以及可能存在问题的区域的确定。在本视频中，我们将不再回顾患者的病史，而是直接进入体格检查。 在开始检查之前，我们先简要回顾一下腹部区域的体表标志、腹部解剖结构和分区。以下是一些有用的解剖标志：肋缘、剑突、腹直肌、白线、脐、髂嵴、腹股沟韧带和耻骨联合。腹部检查的范围上界为剑突和肋缘，下界至耻骨联合。 出于诊断和描述的目的，腹部被划分为四个象限：右上腹（常缩写为...

来源：Alexander Goldfarb，医学博士，马萨诸塞州贝斯以色列女执事医疗中心医学助理教授 医学叩诊基于叩击体壁时所产生的声音音调差异。叩击引起的听觉反应取决于体壁振动的难易程度，并受 underlying 器官、叩击力度以及体壁状态的影响。医学叩诊主要有三种声音：清音（在肺部区域听到）、鼓音（在含气的肠袢区域听到）和浊音（在液体或实质器官区域听到）。浊音与鼓音或清音之间的对比，有助于确定器官和肿块的大小与边界，以及识别液体积聚和实变区域。自200多年前首次引入以来，叩诊一直是体格检查中精细而重要的组成部分，尤其在肺部和腹部检查中具有重要价值。 作为腹部检查的一部分，叩诊应在视诊和听诊之后进行。检查者应首先叩诊腹部的九个区域（上腹部区域、右季肋区、左季肋区、脐部区域、右腰区、左腰区、下腹部区域、右腹股沟区和左腹股沟区）。叩诊引发的压痛属于异常表现，应怀疑存在腹膜炎症。由于含气的肠袢最靠近腹壁，对腹腔大部分区域进行叩诊时，主要产生鼓音。若出现大范围浊音，应进一步评估是否存在脏器肿大、腹腔内肿块或积液。

来源：Alexander Goldfarb，医学博士，马萨诸塞州贝斯以色列女执事医疗中心医学助理教授

来源： Joseph Donroe, 医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文市 腹痛是急诊科和门诊环境中常见的就诊主诉。急性腹痛定义为持续时间少于七天的疼痛，而急腹症则指突然发作的严重腹痛，其特征提示可能存在需要外科干预的病理过程。急性腹痛的鉴别诊断范围广泛；因此，临床医生必须采用系统化的检查方法，并依据详细的病史进行判断，同时需注意腹腔外的病变也可能引起腹痛，包括肺部、心脏、直肠及生殖系统疾病。 描述腹部压痛部位的术语包括右上腹、左上腹、右下腹和左下腹四个象限，以及上腹部、脐周和下腹部区域（图1、图2）。全面的检查需要采用系统化的方法，依次进行视诊、听诊、叩诊和触诊，每项操作都应有明确目的，并在脑海中清晰呈现相应的解剖结构。触诊时不应在腹部随意移动，而应从压痛区域以外的部位开始，系统性地逐步移向压痛区，同时思考每个位置下手指所触及的深层结构。一种有效的技巧是想象一个钟面，剑突位于12点位置，耻骨联合位于6点位置（图3）。当在8点位置触诊时，其下依次为皮肤、肌肉、盲肠、阑尾和输尿管。采用这种方式进行检查有助于临床思维，并最大限度减少遗漏病变的可能性。 图1.

来源：Joseph Donroe，医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，康涅狄格州纽黑文市 尽管直肠指检在癌症筛查中的价值尚存争议，但该检查仍是体格检查的重要组成部分。对于存在下尿路症状、尿和/或大便失禁或潴留、背痛、肛门直肠症状、腹部不适、外伤、原因不明的贫血、体重减轻或骨痛等表现的特定患者，应进行此项检查。直肠指检无绝对禁忌证；但相对禁忌证包括患者拒绝接受检查、严重直肠疼痛、近期接受过肛门直肠手术或存在肛门直肠外伤，以及中性粒细胞减少症。 进行直肠检查时，检查者应理解相关的解剖结构。肛门外括约肌是肛管最远端的部分，肛管向前延伸约3至4厘米后移行为直肠。前列腺位于直肠前方，紧邻肛管上方。通过直肠壁可触及前列腺的后表面，包括其尖部、底部、侧叶及中线沟（图1）。正常前列腺的质地类似于握紧拳头时大鱼际肌的硬度。质地坚硬的结节则类似于触诊拇指指间关节的感觉。前列腺的正常大小随年龄增长而增大，在年轻男性中约为4.0 cm × 3.5 cm，或20-30 g。 本视频详细介绍了男性直肠检查的各个步骤，包括检查前准备、体位摆放、神经学评估、外部视诊与触诊、前列腺与直肠的检查，以及粪便的评估。

来源： Alexandra Duncan，GTA，Praxis Clinical，美国康涅狄格州纽黑文 Tiffany Cook，GTA，Praxis Clinical，美国康涅狄格州纽黑文 Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科与儿科，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文 乳腺检查是年度妇科检查的重要组成部分，对所有患者都至关重要，无论其性别或性别表达如何。每8名女性中就有1人会被诊断出乳腺癌；男性乳腺癌虽然较为罕见，但终生发病率为千分之一。 乳腺检查可能让患者感到侵入性，因此应尽可能采取一切措施使患者感到舒适和有掌控感，而非脆弱无助。检查者应注意自己在言语和非言语方面所传递的信息，并在可能的情况下将主动权交给患者（例如，始终允许患者自行脱去衣物）。检查者可选择为患者提供陪护人员，以增加患者（以及检查者自身）的舒适感。一些医疗机构要求必须使用陪护人员。 尽管始终避免过于临床化的语言很重要，但在本项检查中，某些口语化词汇可能从体现关怀转变为过于亲密。应避免使用“触摸”和“感觉”等词语，因为这类用语可能被误解为具有性意味。建议改用“评估”、“检查”或“查体”等词汇。

来源： Alexandra Duncan，GTA，Praxis Clinical，美国康涅狄格州纽黑文 Tiffany Cook，GTA，Praxis Clinical，美国康涅狄格州纽黑文 Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科学与儿科学，耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文 盆腔检查对患者而言可能具有侵入感，因此应尽可能采取一切措施使患者感到舒适并拥有自主感，而非脆弱无助。临床医生应注意自身的沟通方式，包括语言和非语言交流，并在可能的情况下将主动权交给患者。实现这一点的方法有很多，从检查床的摆放位置到检查过程中与患者的互动方式均可体现。多达五分之一的患者可能有过性创伤经历；因此，避免触发这类患者尤为重要，但并不总能明确识别出他们。本视频中的检查示范了可对所有患者采用的中性语言和操作技巧，以尽可能创造最佳的检查体验。 应尽可能保持患者身体覆盖，并尽量减少不必要的接触。临床医生在检查时应注意将未用于检查的手指收拢，以避免意外接触到阴蒂或肛门。

来源： Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, 美国康涅狄格州纽黑文 Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, 美国康涅狄格州纽黑文 Jaideep S. Talwalkar, 医学博士，内科与儿科学，耶鲁大学医学院，康涅狄格州纽黑文市 提供舒适的窥器放置是医务人员需要掌握的一项重要技能，因为窥器在许多妇科操作中是必不可少的工具。患者和医务人员常常对窥器检查感到焦虑，但实际上完全可以在不引起患者不适的情况下放置窥器。临床医生应注意语言在营造舒适环境中的作用；例如，医务人员应将窥器的“臂”称为“bills”，而非“blades”，以避免引起患者不安。

来源： Alexandra Duncan，GTA，Praxis Clinical，美国康涅狄格州纽黑文 Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, 美国康涅狄格州纽黑文 Jaideep S. Talwalkar，医学博士，内科学与儿科学，耶鲁大学医学院，康涅狄格州纽黑文市 双合诊是对患者宫颈、子宫和卵巢进行的全面检查。对于经验丰富的医务人员而言，这项检查能提供大量信息，有助于发现囊肿、肌瘤或恶性肿瘤等异常情况。即使未发现上述异常，该检查仍然具有重要价值，因为它能使医务人员了解患者的解剖结构，为今后的诊疗提供参考依据。 在窥器检查之前进行双合诊检查，可以帮助患者在心理和身体上放松，因为窥器检查常被认为是检查过程中"最具侵入性"的部分。若医务人员已对患者的解剖结构较为熟悉，则可更顺利、更舒适地插入窥器。然而，双合诊检查中使用的润滑剂可能会影响窥器检查期间所采集某些样本的后续处理。医务人员在确定检查顺序前，必须了解当地实验室对样本处理的具体要求。 该演示在窥器检查结束后立即开始；因此，假设患者已提供病史，并处于改良截石位。