腹部检查 III：触诊

1. 轻柔触诊

轻触诊有助于确定压痛区域以及因腹壁僵硬（不自主的肌肉痉挛）或保护性收缩（腹壁肌肉的自主性收缩）引起的腹壁抵抗。此外，还可用于识别浅表器官或肿块，或更少见的腹壁捻发音（由皮下组织内的气体或液体引起）。

1. 确保患者体位正确，并向其解释检查过程。
2. 请患者指出疼痛或压痛区域，并最后检查该区域（以避免因紧张导致的全腹肌紧张）。轻柔地检查疼痛区域，不要试图重新诱发疼痛。
3. 为促进腹部放松，可让患者调整体位或屈膝卧位。也可指导患者进行腹式呼吸，同时将手上下移动，趁腹壁在吸气/呼气周期中运动时进行触诊。这些措施通常可减轻自主性腹肌紧张。
4. 使用惯用手，保持手指并拢，用指腹（手指的平坦面）以轻柔的环形动作按压约1 cm深度。
5. 按顺时针方向依次检查所有腹部区域。移动至不同部位时应稍抬起手，避免突然的戳刺动作。
6. 若患者怕痒，可先让患者将手置于检查者的手下方，片刻后将检查者的手滑入患者手下方进行触诊。
7. 触诊时注意观察患者面部，有无不适或疼痛表现。
8. 注意腹壁是否存在不规则隆起、浅表器官或肿块，以及捻发音（触诊时皮下组织内气体或液体产生的捻发样感觉）。

2. 深部触诊

浅部触诊可提供有关潜在压痛点、浅层结构及腹壁的信息，而深部触诊则可用于检查内脏器官，并明确腹腔内肿块的位置。此外，深部触诊还可发现其他压痛区域。

1. 从与疼痛部位相对的象限开始。操作过程中持续观察患者面部，注意是否有疼痛或不适的表现。
2. 将手掌平放于腹壁，施加稳固的向下和纵向压力。保持手指在皮肤上相对固定，采用滚动动作进行触诊。
3. 对于肥胖患者或存在自主性腹肌紧张的患者，采用双手触诊法。
   1. 将非优势手放在优势手之上。
   2. 保持下方的手放松，用上方手的手指按压在下方手远端指间关节处。这样，一只手施加压力，另一只手用于感知。
4. 依次触诊四个腹部象限。可触及的腹部器官包括肝脏、盲肠、乙状结肠，有时还包括横结肠和胃。肿大的肾脏、胆囊、脾脏以及主动脉肿块也可能被触及。（图1）

3. 肝脏触诊

在吸气时，肝脏下缘可在右侧肋骨下方约3 cm处触及。肝脏触诊可采用单手或双手法，对于肥胖患者，所谓的"钩指"技术也可能有所帮助。

1. 单手肝脏触诊
   1. 将右手置于患者腹壁，位于腹直肌外侧，低于叩诊所确定的肝浊音界水平。
   2. 手指朝向患者头部或略斜向中线方向，用力向上（朝向患者头部）按压。
   3. 嘱患者深吸气。吸气时肝脏下移，其边缘可触及触诊手指的指尖。
   4. 继续触诊，将手逐渐移向肋缘，直至触及肝缘（通常位于右侧肋缘下数厘米处）。注意肝缘的质地和规则性。触诊时轻度压痛属正常现象。
   5. 当手指触及肝缘时，在患者持续深吸气的同时，略微减轻腹壁压力。此动作可使检查者感知肝脏前表面滑过指腹的感觉。注意记录肝脏表面的质地，如有无结节、颗粒感等。（图2）
2. 双手肝脏触诊
   1. 将左手置于患者背部，平第十一至第十二肋处，轻柔向上推压，使肝脏上抬至更易触及的位置。
   2. 嘱患者深吸气，并按上述方法用右手进行触诊。
3. "钩指"触诊法
   当常规触诊方法无法触及肝脏时，此技术可能有所帮助。
   1. 站在患者右侧，面向患者足部。
   2. 将弯曲的手指置于肋缘边缘上方。
   3. 嘱患者深吸气，同时尝试在向下和向上（朝向患者头部）按压的过程中感知肝缘。

4. 脾脏触诊

正常大小的脾脏通常无法触及。偶尔可在左侧肋缘处触及脾脏的尖端。当脾脏显著肿大时，会推挤胃部，并向下延伸至肋缘下方，向腹部内侧扩大，甚至可在右下腹象限触及（图3）。

1. 嘱患者深吸气，然后在呼气时尝试触诊脾脏的下缘。
2. 从右下腹开始，每次呼吸周期后将手指略向上移动。
3. 触诊时向下并向患者头部方向按压，然后放松，动作与触诊肝脏下缘相同。
4. 若未触及脾脏，让患者侧卧于右侧，重复检查。
5. 部分检查者采用双手触诊法，即用右手进行触诊，同时将左手置于患者左侧肋骨后方，向上推压肋骨及软组织。

5. 肾脏触诊

肾脏为腹膜后器官，在健康成人中通常无法触及。有时可通过双手触诊评估肿大的肾脏 "投票遴选" 技术（源自法语单词） 叩诊时的震颤感，意味着 "翻动"）。检查者一只手置于腹直肌外侧的上腹部象限，另一只手放在肋膈角处并向上推压（使肾脏更接近腹前壁）（图4）。该操作在深吸气时进行，此时肾脏下移，可触及肾脏的下极。

1. 触诊右肾时，嘱患者深吸气，用上方的手进行触诊，同时将下方的手置于右侧肋膈角处向前推动。
2. 尝试 "捕获" 用双手托住肾脏，或用上方的手触摸它。
3. 若在吸气时触及肾脏，可嘱患者深呼气并屏住呼吸片刻，此时可能感觉到肾脏移回呼气时的位置。
4. 在左侧重复此操作。一些检查者倾向于站在患者左侧，用左手触诊，同时用右手进行肾脏冲击触诊；另一些检查者则用右手触诊，左手越过患者身体进行配合。