腹部检查 II：叩诊

1. 腹部一般叩诊

1. 向患者解释操作步骤
2. 对腹部九个区域逐一进行轻叩诊。
3. 叩诊时，观察患者面部是否有不适表现，并询问其是否存在压痛。叩诊出现压痛属异常，可能提示腹膜炎症。
4. 注意听辨叩诊音的强度、音调和持续时间。正常情况下，肠袢内气体可产生鼓音，鼓音相对较响亮、音调较高且持续时间较长。偶见的浊音区域（音调较低、持续时间较短且声音较弱）由液体或粪便引起，亦属正常。若出现大范围浊音，提示可能存在脏器肿大或包块，需通过触诊及其他检查进一步评估。
5. 叩诊肋缘上方的前下胸部。正常情况下，脾脏和肝脏被肋骨覆盖，肝脏下缘偶可在肋缘下1-2 cm处触及。右侧肝区叩诊应呈浊音；左侧则应于胃泡区及结肠脾曲处听到鼓音。
6. 叩诊耻骨联合上方区域。该区域叩诊呈浊音提示子宫增大或膀胱充盈。

2. 确定肝脏大小

叩诊发现肝脏范围增大提示肝脏肿大，可能由多种病理过程引起。必须确定肝脏浊音区的上界和下界，以区分肝脏肿大（肝脏范围增大）与因慢性阻塞性肺疾病导致肝脏向下移位的情况（此时肝脏范围正常）。

1. 首先找到右侧锁骨中线。从脐部下方鼓音区域开始，沿右侧锁骨中线由下向上轻叩。可能需要弯下身仔细听叩诊音的变化。
2. 当鼓音转变为浊音处（下界），用皮肤铅笔做一标记。
3. 从乳头连线水平开始，沿右侧锁骨中线由上向下叩诊，以确定肝脏浊音的上界。
4. 当肺部叩诊呈共鸣音转变为肝脏区域的浊音时，在腹壁上用皮肤铅笔标记该位置。
5. 测量上下界之间的距离，单位为 cm。肝上下径受年龄、性别和体型影响。正常肝上下径为 6–12 cm（女性平均为 7 cm，男性平均为 10.5 cm）。
6. 若肝上下径增大，应进一步向内侧和外侧叩诊。正常情况下，胸骨中线处的肝上下径为 4–8 cm。

3. 叩诊左侧前胸以检测脾肿大

脾脏位于左侧腋中线稍偏后方，在第9肋间产生一个椭圆形的浊音区^th 和 11^th 肋骨。正常脾脏仅有很小的表面位置较浅，足以被触及，且脾区浊音常被胃或结肠的鼓音所掩盖。然而，肿大的脾脏会向中线、前侧及下方扩大，可通过两种特殊的叩诊手法检测：Traube区叩诊和（或）Castell征叩诊法。

1. 叩诊特劳贝区、腋前线及左侧肋缘。
   1. 除其他病理情况外，脾脏肿大向内扩展时，可在特劳贝区叩诊产生浊音。
   2. 患者取仰卧位，左臂稍外展，从特劳贝区内侧向外侧进行叩诊。脾肿大时可导致叩诊呈浊音或鼓音区范围缩小。
2. 卡斯特尔法（检查脾脏叩诊征）。
   1. 在腋前线的下部肋间进行叩诊。
   2. 嘱患者深吸气，再次叩诊。正常大小的脾脏即使在吸气时下移，其位置仍高于叩诊点，呼气和吸气时叩诊音均为鼓音。若叩诊音呈浊音，或吸气时变为浊音（脾脏叩诊征阳性），则提示脾肿大（图3）。

4. 腹部膨隆的评估。

叩诊有助于诊断腹部膨隆的原因。腹部膨隆区域叩诊呈鼓音，提示存在气体积聚，可能由肠梗阻引起。当腹部膨隆患者的侧腹叩诊呈浊音时，则与液体积聚或腹水相符。

1. 当怀疑存在腹水时，进行“移动性浊音”检查。
   1. 患者取仰卧位，从脐部开始向侧方叩诊，并用皮肤笔标记出鼓音转变为浊音的部位。
   2. 嘱患者转向侧卧位（侧卧姿势），从上方开始再次叩诊，当鼓音变为浊音时，在皮肤上标记第二个位置。若腹腔内有液体存在，气体与液体交界的浊音界将向上朝脐部移动（图2）。

图 2. 移动性浊音试验。 如果存在腹水，当患者处于侧卧位时，腹部侧 flank 区由鼓音变为浊音的交界点会向上移向脐部。