颅神经检查 I（I-VI）

1. 嗅神经（第一对脑神经）

对于主诉嗅觉减退的患者，尤其是经历过加速/减速性头部损伤的患者，应进行嗅神经检查，因为嗅神经容易受到此类剪切伤的影响。

1. 让患者闭上眼睛，并用食指堵住一侧鼻孔。
2. 向患者呈现一种可识别的气味，如咖啡颗粒、薄荷、肉桂，或 commercially available sniff cards（商用嗅觉测试卡片）。要求患者尝试辨认该气味。
3. 对另一侧鼻孔重复上述步骤。

2. 第Ⅱ对脑神经（视神经）。

视神经评估包括检眼镜检查、视力检测、视野检查以及瞳孔反应测试。

1. 使用检眼镜直接检查眼底。
   1. 让患者注视房间对面略向上方的位置。
   2. 用你的左眼检查患者的左眼，用右眼观察患者的右眼眼底。
   3. 观察是否存在视神经损伤的征象，例如视神经苍白，或颅内压增高导致的视盘模糊及自发性静脉搏动消失。如果未观察到静脉搏动（这在许多患者中属正常现象），应告知患者你将轻压其眼球，同时观察视盘处静脉是否塌陷。视盘水肿是颅内压增高的晚期表现。注意观察视神经的颜色，正常情况下呈淡黄色。
2. 通过直接对视法检查视野。
   1. 每次检查一只眼，测试每只眼视野的四个象限。
      站在距离患者约3英尺处，面对患者，双臂向前及向两侧伸展，使双手刚好处于你自己视野的边缘。你的手指应与患者的眼睛和你自己的眼睛等距。
   2. 在上方和下方视野象限中，快速抖动左侧或右侧的示指，要求患者直视你的鼻尖，并指出运动发生的位置。检查患者左眼时，以你自己的右眼作为对照。然后测试另一侧视野的相应区域。
   3. 接下来，通过询问患者是否感觉到一个或两个抖动的手指来检查双侧同步刺激丧失情况。随后，同时在多个视野区域给予运动刺激，例如在双侧上方颞侧视野和双侧下方视野同时移动手指。若视野缺损以垂直子午线为界，通常提示皮质病变，如脑卒中；若缺损以水平子午线为界，则通常与眼部病变相关，如缺血性视神经病变。
   4. 检查视野的其他方法：
      1. 缓慢从外周向中心移动手指，询问患者何时首次看到手指，以此测试上下象限的视野。
      2. 在视野的不同位置举起不同数量的手指，让患者报出所看到的手指数目。
      3. 询问患者是否发现你面部的任何部分缺失或出现变形。
3. 使用手持视力卡检查视力：
   1. 让患者交替遮盖每只眼睛，在距离约14英寸处阅读视力卡上能看清的最小一行字符。若患者佩戴矫正镜片，检查时应继续佩戴。
   2. 记录患者正确读出的最小一行字符。
   3. 对另一只眼重复上述过程。

3. 视神经和动眼神经。

瞳孔对光反射通过调节瞳孔直径来响应光强度的变化。检查瞳孔反应时，实际上同时测试了第Ⅱ和第Ⅲ对脑神经，因为视神经负责传递该反射的传入纤维，而传出通路则由第Ⅲ对脑神经（动眼神经）支配。

1. 检查瞳孔对光反射，包括直接和间接反射。
   1. 尽可能降低房间内的照明亮度。
   2. 将笔式手电筒的光线朝向患者鼻部方向照射，以便在不直接照射任一瞳孔的情况下观察双侧瞳孔，并检查两侧瞳孔是否等大。约有10%的正常人存在轻微的瞳孔不等大（即瞳孔不等，aniscoria），差异约为1 mm。
   3. 让患者注视远处，然后用强光依次照射每一侧瞳孔。
   4. 当光线照射入患者眼内时，观察瞳孔是否迅速收缩（直接反应），同时观察对侧瞳孔是否出现相应收缩（间接反应）。
2. 摆动闪光试验用于检测传入性瞳孔缺陷，也称为马库斯-冈瞳孔（Marcus-Gunn pupil）。
   1. 进行该试验时，将手电筒光线在两眼之间每2至3秒摆动一次。若无传入性或传出性通路异常，则在摆动光试验中瞳孔大小无变化。
      若患者存在如视神经炎（多发性硬化患者中常见）等疾病，患眼对强光直接照射的反应可能减弱。然而，传出通路功能完好，因此当健侧眼受到强光照射时，患侧瞳孔仍会因保留的间接反应而出现快速收缩。但当光线直接照射到患眼时，由于病变的视神经传入信号较弱，无法产生与先前间接反应相当的收缩强度，导致瞳孔在直接受光刺激时反而出现反常性扩大。
3. 最后，测试瞳孔对调节的反应。
   1. 让患者注视你的手指或笔式手电筒本身，并将其逐渐移近患者鼻部。
   2. 正常情况下，当注视从远处移近眼睛的物体时，瞳孔会随之收缩。

4. 动眼神经、滑车神经和外展神经。

1. 嘱患者用双眼跟随您的手指移动，同时保持头部位置不动
2. 用您的手指在患者眼前描绘一个假想的字母 "H" 形状，确保手指移动足够远和高，以便观察到所有相关的眼球运动。患者双眼应协调运动，覆盖所有视野平面，且不出现复视或眼肌无力现象。
3. 检查辐辏功能：指导患者跟随您缓慢移近其眼睛的手指。注意观察是否存在凝视受限，例如在展神经麻痹时，患者可能无法充分外展单侧或双侧眼球。
4. 观察是否存在眼球震颤，即眼球出现快速节律性的抽动，尤其在水平凝视时更为明显。某些情况下，眼球震颤可能由药物作用引起（如苯二氮䓬类药物或某些抗癫痫药物），但也可能与小脑功能障碍及前庭系统疾病相关。
5. 第Ⅲ对脑神经还控制眼睑的上提。注意观察是否存在上睑下垂（上眼睑下垂），这可能见于第Ⅲ对脑神经损伤、Horner综合征（表现为上睑下垂、瞳孔缩小及同侧面部出汗减少，由交感神经通路损伤引起）或肌病（如重症肌无力）。

5. 三叉神经（第五对脑神经）。

1. 通过测试痛觉和轻触觉来评估感觉功能。
   1. 通过分别触碰三叉神经的三个分支区域，询问患者每侧感觉是否正常，以测试轻触觉。在左侧和右侧分别触碰，并比较两侧感觉是否一致。
   2. 使用尖锐物体（如安全别针的尖端）触碰三叉神经三个区域，测试痛觉。要求患者闭上眼睛，并描述感觉为“尖锐”或“迟钝”。同样比较左右两侧，判断感觉是否相等。
2. 测试运动功能时，让患者用力咬合，触诊咬肌。感受肌肉收缩情况，并评估两侧是否对称。
3. 角膜反射也是评估第Ⅴ对脑神经（三叉神经）和第Ⅶ对脑神经（面神经）功能的客观指标。通常仅在怀疑存在脑神经损伤或对无反应患者进行此项检查。若患者佩戴隐形眼镜，则不可进行角膜反射测试。
   1. 进行角膜反射测试前，准备一根棉签，将棉签末端拉松，仅留少数几根棉纤维突出，以避免损伤患者角膜。
   2. 在告知患者将有物体接近眼睛后，测试右眼时让患者注视左侧，测试左眼时让患者注视右侧。
   3. 用棉纤维轻轻接触患者角膜，观察是否出现反射性眨眼。确保测试的是角膜反应，而不仅仅是结膜反应。判断两眼反应是否存在差异。