体格检查 III

来源：Tracey A. Milligan，医学博士；Tamara B. Kaplan，医学博士；神经病学，美国马萨诸塞州波士顿市，布莱根妇女医院/马萨诸塞总医院 在进行神经系统检查的每一部分时，检查者需运用观察能力对患者进行评估。在某些情况下，脑神经功能障碍表现明显：患者可能会主动描述具有特征性的主诉（如嗅觉丧失或复视），或出现肉眼可见的脑神经受累体征，例如面神经麻痹。然而，在许多情况下，患者的病史并不能直接提示脑神经病变，因为某些病变（如外展神经麻痹）可能表现隐匿，只能通过细致的神经系统检查才能发现。值得注意的是，多种可导致精神状态改变的病理情况（如某些神经退行性疾病或脑部病灶）也可能引起脑神经功能障碍；因此，精神状态检查中发现任何异常结果时，均应进一步进行全面而细致的神经系统检查。 脑神经检查是神经解剖学的应用。脑神经具有对称性，因此检查者在进行检查时应将两侧进行相互比较。医生应系统地进行检查，并按照脑神经的数字顺序依次检查。 I 嗅神经 嗅觉 II 视神经 视力、传入性瞳孔反应 III

来源：Tracey A. Milligan，医学博士；Tamara B. Kaplan，医学博士；神经病学，美国马萨诸塞州波士顿市，布莱根妇女医院/麻省总医院 在神经系统检查中，脑神经检查紧随精神状态评估之后进行。然而，检查实际上从与患者初次见面时的观察就开始了。例如，面部肌肉无力（由第Ⅶ对脑神经支配）在首次接触患者时就可能显而易见。第Ⅶ对脑神经（面神经）还具有感觉分支，支配舌前三分之二的味蕾以及外耳道内侧部。因此，在面部无力的患者中发现同侧味觉功能障碍，即可确认第Ⅶ对脑神经受累。此外，掌握神经解剖知识有助于临床医生定位病变部位：下部面肌的单侧无力提示对侧为核上性病变，而累及面神经核或核下部的病变则表现为患侧所有面部肌肉的同侧性瘫痪。第Ⅷ对脑神经（前庭蜗神经）分为两个部分：听觉（耳蜗）部分和前庭部分，后者支配半规管，在维持平衡中起重要作用。在常规神经系统检查中，通常不特别检查前庭神经功能。

来源：Tracey A. Milligan，医学博士；Tamara B. Kaplan，医学博士；神经病学，美国马萨诸塞州波士顿市，布莱根妇女医院/麻省总医院

来源：Tracey A. Milligan，医学博士；Tamara B. Kaplan，医学博士；神经病学，美国马萨诸塞州波士顿市，布莱根妇女医院/麻省总医院 神经系统检查中主要测试两类反射：牵张反射（或称深部腱反射）和浅反射。深部腱反射（DTR）由肌梭中的牵张敏感性传入神经纤维受到刺激引发，经单突触连接兴奋运动神经，导致肌肉收缩。慢性上运动神经元损伤（锥体束损伤）时DTR增强，而下运动神经元损伤以及周围神经和肌肉疾病时DTR减弱。反射反应存在广泛个体差异，通常按0至4+级进行分级（表1）。 深部腱反射（DTR）常用于帮助定位神经系统疾病。记录DTR检查结果的常用方法是使用人体简图。DTR检查有助于区分上运动神经元和下运动神经元病变，也可辅助定位神经根受压情况。尽管几乎任何骨骼肌的深部腱反射都可被检测，但常规检测的反射包括：桡侧腕屈肌、肱二头肌、肱三头肌、髌腱和跟腱反射（表2）。

来源：Tracey A. Milligan，医学博士；Tamara B. Kaplan，医学博士；神经病学，美国马萨诸塞州波士顿市，布莱根妇女医院/马萨诸塞总医院 完整的感官检查包括测试基本感觉模式以及皮层感觉功能。基本感觉模式包括痛觉、温度觉、轻触觉、振动觉和关节位置觉。面部感觉以及嗅觉、视觉、味觉和听觉等特殊感觉在《颅神经检查 I 和 II》视频中已有讨论。脊髓丘脑束负责将皮肤的痛觉和温度觉信息传递至丘脑。脊髓丘脑纤维在进入脊髓后1-2个脊髓节段处交叉，随后上行至脑干，最终在丘脑的多个核团处形成突触。信息再由丘脑传递至大脑皮层区域，例如中央后回（又称初级躯体感觉皮层）。传递振动觉和本体感觉的传入纤维沿同侧后索上行至延髓，分别通过薄束和楔束传导下肢和上肢的感觉信息。随后，这些传入纤维交叉并继续上行至丘脑，再由此投射至初级躯体感觉皮层。 感觉缺失的模式有助于定位病变并确定诊断。例如，检测主要感觉模式可使检查者区分长度依赖性周围神经病（如糖尿病患者）、可能由颈椎或腰椎间盘突出引起的神经根病，或皮节性感觉水平（如脊髓病变时）。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗集团 由于构成颈椎的众多骨骼、关节和韧带，颈部检查可能具有挑战性。颈椎由七块椎骨组成，呈轻度C形曲线排列。每块椎骨的前部为厚实的椎体，通过椎间盘与上方和下方的椎体相连。这些椎间盘有助于为颈椎提供稳定性和缓冲作用。椎骨的后部结构包括椎板、横突、棘突以及小关节突关节，共同形成保护性的椎管，容纳颈椎脊髓及其神经根。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗中心 肩部检查可能较为复杂，因为肩部实际上由四个独立的关节组成：盂肱（GH）关节、肩锁（AC）关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节。其中，盂肱关节主要负责肩部的运动，是人体中活动度最大的关节。该关节常被比喻为一个置于球座上的高尔夫球，因而容易发生不稳定。其稳定性由四块肩袖肌（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）以及盂肱韧带共同维持。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗集团 肩部检查继续评估肩袖肌群和肱二头肌腱的力量。肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）起到加压作用，将肱骨头稳定在关节盂上。肩袖肌腱的损伤和退变是导致肩部疼痛最常见的原因。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗中心 肘关节是一个铰链状关节，涉及三块骨骼的连接：肱骨、桡骨和尺骨。与肩关节相比，肘关节具有更高的稳定性，因此其活动范围较小。肘关节及其结构容易发生严重损伤，尤其是因重复性动作所致的损伤。肱骨外上髁炎和肱骨内上髁炎（也分别称为网球肘和高尔夫球肘）是两种常见诊断，常由职业活动引发。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗中心 腕关节是一个复杂的关节，由8块腕骨及其众多的关节面和韧带构成。腕部表面覆盖着手和手指的肌腱与肌肉。手部由5块掌骨组成，延伸至手部的肌腱走行于这些掌骨的表面。最后，手指由14节指骨构成，其关节由侧副韧带和掌板连接固定。急性和慢性腕部损伤的常见机制包括外力撞击、体操等负重活动，以及扭转和投掷动作。手部骨关节炎常累及远端指间关节（DIP）和近端指间关节（PIP），而类风湿关节炎（RA）则多见于掌指关节（MCP）和近端指间关节（PIP）。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗集团

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗中心

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗集团 膝关节是一个连接股骨与胫骨的铰链关节。它是人体中最大的关节，由于位于小腿中部，容易受到多种创伤性和退行性外力作用。膝关节的检查可能相当复杂，因为它本质上是一个不稳定的关节，依靠多条韧带连接，并由半月板提供支撑；半月板起到缓冲作用，并增加关节的接触面积。此外，髌骨位于膝关节前方，作为支点，使膝部能够有力地伸展，以满足跑步和踢腿的需要。作为人体最大的籽骨，膝关节是因创伤或过度使用而引起疼痛的常见部位。

来源：Robert E. Sallis，医学博士，美国加利福尼亚州丰塔纳凯撒医疗集团 踝关节和足部为身体提供支撑基础，并维持直立姿势和行走所需的稳定性。由于其承重功能，踝关节在运动员及普通人群中均是常见的损伤部位。踝关节损伤可由急性创伤和重复性过度使用（如跑步）引起。踝关节结构相对简单，由小腿远端的胫骨与足部的距骨构成关节，外侧有腓骨参与。踝关节由多条韧带提供支持，其中最显著的是内侧的三角韧带，以及外侧的三条韧带：距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。

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