运动系统检查 II

1. 反射测试。

正确使用反射锤以及确保患者和待测肌肉的充分放松，对于引出深部腱反射（DTR）至关重要。反射锤应松握于手中，由拇指和示指引导，以弧线方式摆动，利用角动量，保持手腕放松，并迅速叩击肌腱。需密切注意肢体的位置，以确保肌肉处于放松状态。应准确定位待测肌肉的肌腱。与患者交谈有助于促进其放松。观察肌肉是否收缩，并注意肢体是否有运动。如果遵循所有这些步骤后仍无法引出DTR，应尝试对侧检查。若仍无法引出DTR，则可采用Jendrassik手法（见下一节描述）。

1. 上肢反射
   1. 肱二头肌反射
      1. 让患者放松手臂，前臂处于屈曲与伸展之间的中点位置并呈半旋前状态。触诊肘窝处的肱二头肌腱，并将一根手指置于肌腱上。使用叩诊锤以正确手法叩击你的手指。
      2. 观察肱二头肌是否收缩。肘关节可能轻微屈曲，或肌肉仅发生收缩而无其他可见运动。
   2. 桡骨膜反射
      1. 让患者将前臂置于半屈曲和半旋前位置。确保患者在坐位时前臂 resting 在其大腿上（若为仰卧位则 resting 在其腹部），以保证充分放松。
      2. 将手指放在肌腱上（腕部上方1-2英寸处），使用叩诊锤的宽面进行叩击。观察肘关节是否出现屈曲以及腕关节是否出现旋后。
   3. 肱三头肌反射
      1. 让患者将肘关节屈曲至屈曲与伸展之间的中点位置，并将手臂向胸部方向牵拉。在肘部上方约2英寸处叩击肱三头肌腱。观察肱三头肌是否收缩以及肘关节是否伸展。
      2. 另一种操作方法是将患者的手臂搭在你的手臂上，并确保患者将其手臂的全部重量放在你的手臂上。在此位置叩击肱三头肌腱，再次观察肱三头肌是否收缩以及肘关节是否伸展。
2. 下肢反射
   1. 膝反射
      1. 若患者处于坐位，双腿悬于检查床或检查台一侧，则用手按压患者的股四头肌，并有力地叩击髌腱。感受股四头肌的收缩，应观察到膝关节伸展。
      2. 若患者仰卧于床上，将手置于膝下使膝关节屈曲略小于90°，然后在髌骨下方叩击膝部。观察股四头肌是否收缩以及膝关节是否伸展。
   2. 跟腱反射（踝反射）
      1. 若患者处于坐位，将手置于患者足底下方以使踝关节部分背屈。使用叩诊锤的宽端，在跟骨后方附着点上方稍处叩击跟腱。注意小腿肌肉是否收缩以及踝关节是否出现跖屈。
      2. 若患者仰卧，用手保持足部处于部分背屈状态，使内踝朝向天花板，膝关节屈曲并向一侧放置。直接叩击跟腱。观察小腿肌肉是否收缩，并感受足部是否发生跖屈。
      3. 评估踝关节是否存在阵挛。迅速背屈踝关节并维持该位置。注意是否存在阵挛，即节律性肌肉收缩。若阵挛超过3次或双足之间存在任何不对称，均为异常表现。
3. 足底反射
   1. 轻柔地从外侧靠近足跟处开始，沿足底向上并横过前足部（跖骨头区域）划动。若无反应，可适当增加压力。正常反应为拇趾向下运动。
      若存在锥体束或上运动神经元功能障碍（或见于婴儿），拇趾会背屈，其余脚趾呈扇形展开。这种趾背屈的病理性反应称为巴宾斯基征（Babinski sign）。
4. 反射增强法（Jendrassik 手法）
   1. 若某一反射无法引出，可通过让患者进行其他肌肉的等长收缩来实施增强（Jendrassik）手法，从而增强深腱反射的反应。
   2. 为增强上肢反射反应，在挥动叩诊锤的同时让患者紧咬牙关。
   3. 为增强下肢反射反应，在挥动叩诊锤的同时让患者双手在胸前交叉并相互牵拉。

2. 协调性与步态测试

1. 快速交替运动
   1. 要求患者用手掌拍打大腿，然后翻转手背，用手背拍打大腿。先向患者示范该动作，再要求患者用一只手进行，并逐渐加快速度。评估动作的节律性，然后要求患者换另一侧重复。
   2. 要求患者用食指尖反复敲击拇指远端指间关节，并向患者示范该动作。
      1. 让患者先在一侧重复该动作，再换另一侧。比较动作完成的流畅程度，并评估速度与节律。
         患者在非优势侧执行此类任务时常稍慢。因小脑疾病导致无法完成平滑的快速交替运动，称为辨距不良（dysdiadochokinesia）。
      2. 要求患者有节奏地用足趾前端敲击地面或您的手掌（如同按节拍：一、二、三；一、二、三）。在另一侧重复并进行比较。正常情况下，动作应具有节律性且无困难。
2. 点对点协调性
   1. 指-指-鼻试验
      1. 要求患者用食指先触碰您的手指，再触碰自己的鼻尖。
         让患者重复该动作，并逐渐加快速度。在患者执行过程中移动您的手指，使其不断寻找目标，同时评估动作的迅速性、流畅性及准确性。
      2. 在另一侧重复并进行比较。观察接近目标时是否出现左右摆动、辨距不良（dysmetria）或意向性震颤，这些可能是小脑疾病的征象。
   2. heel-to-knee-to-shin 试验（跟-膝-胫试验）
      1. 让患者仰卧，要求其用足跟轻敲对侧膝盖下方，然后沿胫骨从踝部至膝盖上下移动足跟。
      2. 让患者在另一侧重复该动作。评估是否存在辨距不良的迹象。该动作的完成能力可能因肌力减弱而受影响。
3. 步态与站立姿势
   1. 观察患者由坐位转为站立位的过程。注意其维持平衡和直立姿势的能力。随后观察患者在房间内或走廊上行走。
   2. 观察双臂是否对称摆动，步态是否具有正常节律（包括每条腿摆动时间相等），以及是否存在痉挛性步态的征象，例如单侧或双侧下肢划圈行走，甚至出现双瘫性"剪刀样"步态。注意是否存在震颤或舞蹈样运动等异常动作。
   3. 观察患者转身时是否流畅，或是否需通过多个小步完成，后者可能见于帕金森病。
      1. 特定的步态模式可提示某些疾病。例如：
         单侧无力和痉挛的患者可能僵硬地伸展下肢，拖动患肢绕身体划圈行走。
         宽基底、不稳的步态可能提示小脑功能障碍。
         足下垂患者（因肌肉或神经损伤导致无法背屈足部或脚趾）常会将患足抬高，此称为"跨阈步态（steppage gait）"。
         帕金森步态表现为小步拖行及整体运动迟缓。帕金森病患者启动行走困难，且一旦启动后也难以停止，可能感觉身体被向前推动。
4. 要求患者用足跟行走，然后用足尖行走。用足尖行走可测试踝关节跖屈功能，用足跟行走可测试踝关节背屈肌力，有助于筛查足下垂患者可能存在的肌力减弱。
5. 要求患者进行串联行走（tandem walking）。指导患者沿直线行走，后足跟紧贴前足尖（如同在钢丝上行走）。完成串联行走和足跟-足尖行走需要良好的平衡与协调能力。串联步态是评估小脑功能的良好测试方法。
6. Romberg 征
   1. 要求患者双脚并拢站立，保持平衡。睁眼状态下进行此测试可评估小脑功能，因小脑功能障碍在直立位时会导致平衡能力受损。
   2. 确认患者睁眼时能维持平衡后，要求其闭眼。检查者应伸出双臂以防患者跌倒。
   3. 观察患者闭眼后是否仍能保持平衡。若患者睁眼时能维持直立姿势，但闭眼后出现不稳（过度摇晃或向一侧倾倒），则 Romberg 征为阳性。此提示本体感觉（关节位置觉）障碍。而小脑功能障碍则无论睁眼或闭眼均表现为过度摇晃或不稳。