运动系统检查 II

反射、协调和步态检查是运动功能评估的重要组成部分，有助于精确定位病变位置或识别运动障碍。反射弧是一种简单的神经回路，涉及感觉神经元的激活，该神经元将信号传至脊髓，进而激活运动神经元，从而引发反应。而运动协调和步态则具有复杂的多层次调控机制，需要神经系统不同组成部分的协同功能。

在本演示中，我们将首先回顾反射的类型，然后介绍在上肢和下肢进行反射测试的方法。最后，我们将讲解如何评估协调性和步态，以诊断神经系统疾病。

首先让我们讨论两种主要的反射类型。深部腱反射（DTR）通常使用反射锤进行检测。这种反射由肌梭中的牵张敏感性传入神经受到刺激而引发，进而激活运动神经，导致肌肉收缩。这种反射反应的强度存在很大差异，可通过0到4级的量表进行分级，其中0级表示无反应，2级为正常反应，4级则表示反应增强并伴有阵挛。

尽管几乎任何骨骼肌的深部腱反射（DTR）都可被检查，但临床上常规检测上肢的桡侧腕屈肌、肱二头肌和肱三头肌，以及下肢的髌腱和跟腱反射。这些反射在慢性上运动神经元损伤时可能增强，在下运动神经元损伤以及神经和肌肉疾病时可能减弱。记录DTR检查结果的常用方法是使用人体简图，其中每个数字代表在相应部位观察到的反射反应等级。

另一种类型为“浅反射”，是一种由特定感觉传入刺激引起的节段性反应，例如眨眼反射或腹壁反射。这些反射的检查结果通常分为“存在”或“缺失”。另一种常被检测的浅反射是足底反射，通过划足底外侧缘来诱发。正常成人的反应是大脚趾跖屈。然而，2岁以下的婴儿则表现为脚趾背屈。在锥体束系统受损的成人中，其反应与婴儿相似，即脚趾出现“上抬”现象。成人出现这种异常反应被称为巴宾斯基征（Babinski sign），以发现该体征的法国神经科医生“Joseph Babinski”命名。

了解了不同类型的反射后，接下来我们来回顾如何在上肢和下肢进行反射测试。对于深部腱反射，应掌握正确使用叩诊锤的方法。叩诊锤应以较为放松的方式握持，并由拇指和食指引导。挥动时应以弧线方式运动，利用角动量，同时保持手腕放松。

从检查肱二头肌开始。让患者放松，并将前臂旋前至屈曲与伸展之间的中间位置。在进行所有反射检查之前，仔细注意肢体的位置非常重要。这有助于确保肌肉处于放松状态。然后，在肘窝处触诊肱二头肌腱，并用一根手指按压在肌腱上。

接下来，用反射锤轻敲肌腱，观察肱二头肌是否收缩。肘关节可能会轻微屈曲，或者肌肉仅发生收缩而无其他可观察到的运动。接着，测试桡骨膜反射。让患者将前臂置于半屈曲、半旋前的位置。将手指放在腕横纹上方约2.5至5厘米处的桡侧腕短伸肌腱上。然后用反射锤的宽端敲击手指，观察肘关节是否出现屈曲以及腕部是否有旋后动作。

接着，测试肱三头肌反射。指导患者将肘部弯曲至与检查肱二头肌反射相同的位置，并将手臂拉向胸部。然后在肘部上方两英寸处叩击肱三头肌腱，观察肱三头肌是否收缩以及肘关节是否伸展。另一种评估肱三头肌反射的方法是让患者将手臂搭在检查者的手臂上，确保患者手臂的全部重量都落在检查者手臂上。在此位置下，叩击肱三头肌腱，观察肱三头肌收缩和肘关节伸展情况。

接着，进行下肢反射的检查。首先检查膝反射。确保患者的双腿自然悬垂于检查床外。将手放在股四头肌上，用叩诊锤的尖端用力叩击髌腱。感受股四头肌的收缩，并观察膝关节是否伸展。如果患者处于仰卧位，可将手置于膝关节下方，使膝关节屈曲至略小于90°。然后在髌骨下方用叩诊锤叩击，观察股四头肌是否收缩以及膝关节是否有伸展动作。

接下来，测试跟腱反射。让患者取坐位，在其足底下方用手托住，并将踝关节部分背屈。然后用叩诊锤的宽端叩击跟腱，叩击部位为跟骨后方肌腱附着点的稍上方，观察小腿肌肉是否收缩以及踝关节是否有跖屈动作。若患者处于仰卧位，应将足部保持在部分背屈的位置，使内踝朝向天花板，膝关节屈曲并向身体一侧倾斜。随后直接叩击跟腱，观察小腿肌肉的收缩情况，并用手感知足部是否出现跖屈。若跟腱反射活跃，需进一步评估是否存在踝阵挛。嘱患者主动背屈踝关节，并将足部维持在此位置，观察是否有阵挛出现，阵挛表现为节律性的肌肉收缩。若阵挛超过3次，或双侧足部反应不对称，则均为异常表现。

最后，检查浅表跖反射。用叩诊锤的柄轻轻从足底外侧靠近足跟处开始，向上并横过前足掌划动。正常反应是大脚趾向下屈曲。如果患者无反应，可增加刺激力度。如前所述，若锥体束或上运动神经元存在病变，大脚趾会背伸，其余脚趾呈扇形展开，此现象称为巴宾斯基征（Babinski sign）。

现在让我们来复习协调性测试，该测试包括快速交替运动和点对点协调能力的评估，这两项功能均可能因小脑功能障碍而出现异常。首先进行快速交替运动测试，请患者用手掌拍打同侧大腿，然后翻转手背，用手背拍打大腿。指导患者重复此序列多次，并鼓励其加快速度，同时您需评估动作的节律性。随后，要求患者在另一侧重复该动作，并进行双侧比较。

接下来，让患者用其食指指尖反复触碰拇指远端关节，并示范希望其完成的重复动作。让患者先用一只手执行该动作，然后换另一只手。比较双手完成该任务的流畅程度，评估其速度与节律。患者在非优势侧执行这两项任务时，通常会稍慢一些。由于小脑疾病导致无法完成平滑的快速交替运动，这种情况称为辨距不良（dysdiadochokinesia）。

对于最后一次交替运动测试，指导患者有节奏地用脚掌拍打地面，就像跟着音乐节拍一样。让患者用另一只脚重复该动作，并比较两侧情况。正常情况下，该动作应具有节奏性，且能轻松完成，无任何困难。

进行点对点协调功能测试。第一个测试称为指鼻试验。让患者用其食指触碰您的手指，然后触碰自己的鼻尖。要求患者重复该动作，并鼓励其加快速度。此外，在患者执行动作时移动您的手指，使患者需要寻找目标，同时您评估其动作的准确性、速度和流畅性。请患者用另一只手重复该练习。观察是否存在小脑疾病的征象，例如在接近目标时出现的左右晃动，即辨距不良，或意向性震颤。

最后一项协调性测试称为“跟-膝-胫试验”。让患者仰卧，嘱其用右足跟轻触左膝下方区域，然后将足跟沿胫骨前缘上下移动。再让患者在对侧重复此动作。评估是否存在辨距不良和肌力减弱的迹象。

运动功能评估的最后几项测试涉及对患者步态的仔细检查。这有助于临床医生筛查包括肌力减弱、运动障碍、痉挛和小脑疾病在内的各种问题。应当记住，有时严重神经系统疾病的唯一表现就是步态异常。

为评估步态，指导患者先坐下再站起，观察其维持平衡和直立姿势的能力。接着，要求患者在检查室内来回行走，观察其行走过程。注意双臂摆动是否对称；步态节律是否均匀，包括每条腿的移动时间是否相等；是否存在痉挛表现，例如划圈步态；以及有无震颤或舞蹈样动作等异常。注意患者转身时是否以流畅动作为主，或需借助多个小步完成，后者可能是帕金森病的征象。

特定的步态模式可能反映某些疾病状况。例如，单侧肢体无力和痉挛的患者在行走时可能会僵硬地保持患侧下肢伸直，并将肢体绕过身体呈划圈样拖行，这种步态称为偏瘫步态。另一种类型为双瘫步态，表现为双侧受累，双腿出现“剪刀样”内收模式。足下垂患者由于肌肉或神经损伤导致无法背屈足部或脚趾，在行走时往往需要将患侧足部抬得较高，这种步态称为跨阈步态。帕金森病步态的特点是小步幅、拖曳样行走以及整体运动迟缓。此类患者在起步时可能存在困难，一旦开始行走后又难以停止，并可能感觉身体不由自主地向前倾。

除了这些一般性观察外，还有一些特定的测试可用于评估患者的步态。例如，足跟行走和足尖行走。足尖行走可测试踝关节的跖屈功能，而足跟行走则可评估踝关节背屈的力量，有助于筛查足下垂患者可能出现的肌力减弱。接下来，嘱患者沿直线进行足跟-足尖相接行走，即一只脚的脚跟紧贴另一只脚的脚尖，如同在绳索上行走。若患者无法以这种方式保持平衡与协调地行走，可能提示小脑功能障碍。

最后，进行 Romberg 试验。要求患者双脚并拢，身体直立并保持平衡。若患者在睁眼状态下无法维持稳定姿势，可能提示小脑功能障碍。若患者能够保持平衡，则要求其闭上眼睛。必要时应准备扶稳患者。注意观察患者在闭眼状态下维持平衡的能力。当患者睁眼时能够保持稳定、直立的姿势，但在闭眼时出现身体明显摇晃或向一侧倾倒等失衡表现，即为 Romberg 征阳性。这是本体感觉障碍的一种体征。

您刚刚观看了 JoVE 临床技能视频中关于反射、协调和步态检查的内容。在本视频中，我们回顾了临床查体过程中可检测的各类反射，并介绍了协调功能与步态检查所涉及的操作方法。您现在应该更加清楚这些检查的目的，以及如何解读检查结果，从而在神经系统疾病的病例中做出鉴别诊断。一如既往，感谢您的观看！