全面乳腺检查

1. 准备

1. 在开始乳房检查之前，应建立舒适感，并请患者在就诊期间随时提出问题和关切。例如，可以说：“您之前做过类似的检查吗？当时的体验如何？我期望这次检查过程是舒适的。如果有什么我可以做的来让您更舒适，请随时告诉我，我会尽一切可能进行调整。您可以在任何时候向我提问。”
2. 清洁双手。一些临床医生出于患者（或自身）舒适性的考虑，选择戴手套进行检查的手动操作部分。如果检查者有任何疑虑，最好佩戴手套，因为患者可能会察觉到任何焦虑情绪，从而感到不适。

2. 介绍检查

1. 向患者介绍并简要说明检查的三个部分：“我将为您进行乳腺检查。首先，我会让您做一些手臂动作，以便观察乳腺组织的活动情况。接着，我会检查您腋下的部分淋巴结。最后，我将用手指指腹来评估您的乳腺组织。”
2. 患者坐在检查床上时，请患者将病号服脱至腰部。

3. 视觉检查

检查过程中，静态和动态下均需直观观察并评估全部乳腺组织。为判断某情况对患者而言是否正常或是近期新出现的变化（更需关注），应询问：“这对您来说正常吗？这种情况持续多久了？” 记录所有检查发现。

1. 在患者保持静止的同时，目视检查乳房组织。评估是否存在红肿、皮肤脱屑、可见的肿块、自发性溢液、痣、乳头内陷及皮肤凹陷等情况。同时评估是否存在家庭暴力和创伤的潜在迹象：如瘀伤、烧伤、咬痕、疤痕等。指出这些痕迹并询问：“您能告诉我这是怎么发生的吗？”
2. 在乳房组织运动状态下进行目视评估。乳房组织的所有部分应能自由移动，远离胸壁。再次确认没有任何组织出现凹陷或回缩现象。
3. 请患者缓慢将双臂举过头顶，然后双手交叉并用力互推，再缓慢将手臂放回身体两侧。
4. 站在患者一侧，伸出您的手臂，掌心向下，提供支撑。请患者向前倾身，并在患者前倾时观察乳房侧面的组织情况。
5. 当患者完全前倾时，将一面手镜置于患者乳房下方，调整角度以观察乳房下侧的皮肤和组织。
6. 请患者坐直，随着患者的动作调整镜子角度，观察下部乳房组织的移动情况。
7. 如果患者乳房下垂且难以看清下方全部皮肤，可请患者将乳房抬起，以便您评估皮肤状况。
8. 请患者将双手放在髋部，然后将肩部向前滚动。观察组织的移动方式，随后进行淋巴结检查的第一步操作。

4. 淋巴结检查。

1. 检查锁骨上淋巴结。用双手的食指和中指钩住患者的锁骨上方，以环形滑动的方式触诊锁骨上淋巴结，同时检查两侧。
2. 检查腋窝淋巴结。请患者重新穿上病号服，仅将右侧肩部暴露用于检查，并让患者的右前臂搭在您的肩上。
3. 为检查中央组淋巴结，用右手的食指和中指向上推压腋窝顶部的脂肪组织，深入至腋窝顶端，并用力按压上胸部胸壁（触感类似一条较大的弧形骨结构）。应提前告知患者可能会感到一定压力。
4. 随后沿腋中线向下触诊至第五肋。每次触诊之间，用手指在皮肤表面滑动移动，而非抬起手，以便检查最表层的组织，并确保无遗漏区域。
5. 请患者握拳，以便观察肱二头肌与肱三头肌之间的肌沟线。随后让患者松开拳头，用右手的两个手指触诊肱部淋巴结链。
6. 将左手的食指、中指和无名指置于胸大肌后方，右手置于患者胸前以固定组织，检查胸肌淋巴结。左手施加向前的压力，同时上下摆动，呈雨刷样运动，以评估组织和淋巴结。
7. 将右手的食指、中指和无名指置于大圆肌前方，左手置于患者背部以固定组织，检查肩胛下淋巴结。右手施加向后的压力，同时上下摆动，呈雨刷样运动，以评估组织和淋巴结。
8. 在患者左侧重复上述操作。每一步均使用相反的手进行。

5. 临床乳腺检查。

目前有几种广为接受的乳房检查方法（图2）。这些方法均采用系统性的方式，以确保全面检查所有乳房组织：同心圆法（或螺旋法）、垂直条带法（或线性法）以及放射状分区法（或楔形法）。其中，垂直条带法（本视频所演示的方法）具有最充分的研究数据支持。无论采用何种方法，触诊技术均相同。

图2. 临床乳房检查的不同模式。

1. 让患者仰卧于检查床上。拉出脚踏板。
2. 让患者向远离您的方向侧身。在患者背部一半位置放置一个枕头，然后让患者再次平躺。请患者将靠近您一侧的病号服向下拉，同时将一只手臂举过头顶。
3. 从腋中线的顶部开始检查。用三根手指的指腹以环形滑动的方式，进行约硬币大小的圆形触诊，以评估是否存在肿块。
4. 触诊时，以螺旋方式逐步向下移动，施加三种不同深度的压力：浅层、中层和深层（直至触及胸壁）。健康的乳腺组织可能感觉呈结节状，包括脂肪组织、小叶、纤维囊性改变、乳房下皱襞以及淋巴结。正常的结构边界清晰，在手指下滑动自如；不会感觉与周围组织粘连或成团（图3）。

图3. 正常乳腺组织。

5. 沿直线继续触诊至乳房底部（约第五肋处）。移动一英寸后，再沿直线向上触诊至锁骨。
6. 以垂直条带法继续检查乳房，直至完成乳头线区域（图3）。告知患者：“您会感觉到我从乳头区域经过。”
7. 请患者向远离您的方向翻身，随后取下枕头。将枕头置于患者头后，再请患者翻回原位。
8. 从锁骨开始，重新评估乳头线区域，继续采用垂直条带法，直至到达胸骨边缘。
9. 请患者将手臂放回体侧。
10. 检查锁骨下淋巴结及斯潘斯尾部（tail of Spence）。
11. 从锁骨中点开始，于锁骨正下方触诊至肩部边缘。
12. 以锯齿状方式向胸部横向回退四分之一距离，再触诊至乳房外上象限的远端边界，完成对上方斯潘斯尾部的检查。
13. 检查下方斯潘斯尾部时，将三指置于胸大肌下方，使组织落在手指指垫上，以先前检查腋窝淋巴结时所用的侧向 windshield-wiper（雨刷样）动作进行触诊。

6. 可选：关于乳腺自我检查（BSE）的信息。

目前缺乏支持常规乳腺自我检查（BSE）的数据，且尚无证据表明其可影响乳腺癌的预后。尽管美国预防服务工作组不推荐进行乳腺自我检查，但美国癌症协会和美国妇产科医师学会仍建议所有患者进行乳腺自我意识（breast self-awareness）。

1. 在评估乳腺组织时，应向患者普及乳腺自我意识的相关知识，并鼓励她们检查刚刚被评估为正常的自身自然结构。告知患者可在月经周期的最后一天进行每月一次的自我检查，此时乳房触痛最轻，纤维囊性改变也最少。绝经后女性可每月在相同日期进行自我检查。

7. 结束检查

1. 请患者坐起并重新穿上病号服。离开房间，让患者自行穿衣。返回后与患者讨论检查结果及后续步骤。