腹部检查 IV：急性腹痛评估

1. 准备

1. 检查患者前，请先洗手并暖手。
2. 让患者穿上检查服。需额外使用布单覆盖患者的下体。
3. 让患者仰卧于检查台或病床上，开始检查。

2. 急性腹痛的诊治方法

1. 首先进行全套生命体征检查。
2. 进入病房后立即开始仔细视诊。腹膜炎患者可能倾向于保持静卧，髋关节和膝关节屈曲。
   1. 用布单覆盖患者下身至耻骨联合，并将病号服上提至乳房下方。观察腹部是否膨隆、皮肤颜色、灌注不良的体征（如花斑）、可见搏动或肠蠕动、局部隆起及瘢痕。
   2. 若患者意识清醒，让其用一根手指指出疼痛部位。要求患者咳嗽（咳嗽试验）或轻轻震动病床，以帮助定位腹膜炎引起的疼痛。
3. 使用听诊器膜型胸件，以轻压方式听诊左下腹。肠鸣音消失可能提示麻痹性肠梗阻，而高调肠鸣音则提示机械性梗阻即将发生。在腹痛的诊断操作中，听诊的阳性率最低。
   1. 在任何隆起区域进行听诊，以评估是否存在疝出的肠管。
   2. 接着使用听诊器钟型胸件，以渐进加压的方式触诊四个象限，同时继续听诊。观察患者面部是否有痛苦表情，并感受腹壁是否存在肌紧张。
4. 叩诊腹部，首先在四个象限进行极轻的叩击（轻叩诊试验），以定位腹膜性疼痛并将其与内脏性疼痛相鉴别。
   1. 继续在四个象限进行中等力度的叩诊，评估是否存在异常鼓音（提示气体，如游离气体或含气肠管）或浊音（提示液体或肿块）。
5. 要求患者屈曲髋关节和膝关节。
   1. 开始触诊时，将右手张开，轻轻置于腹部，手指稍分开。在患者呼吸时采用轻柔的摇摆动作，检查腹壁是否存在肌紧张。按此方法依次检查各个象限，从距离疼痛部位最远的区域开始。通过与患者交谈分散其注意力，有助于减少自主性腹肌保护。
   2. 再次使用指腹（而非指尖）以中等压力顺时针方向进行触诊。在时钟面的中心位置触诊腹主动脉。
   3. 触诊可疑为腹壁疝的隆起区域，并尝试还纳（如存在）。
6. 对于特定患者，尤其是下腹痛或怀疑胃肠道出血者，应进行直肠指检。
7. 对有下腹痛的男性患者进行睾丸检查。
8. 对有腹痛的女性患者进行盆腔检查。

3. 腹痛特定患者的特殊操作。

1. 对右上腹疼痛的患者检查墨菲征（Murphy's sign）。在锁骨中线、肝下缘稍下方处进行触诊。
   1. 在深部触诊的同时，要求患者深吸气。若疼痛伴随吸气中断，则提示急性胆囊炎。
2. 对于右下腹疼痛，以下操作有助于诊断：
   1. 通过深压左下腹检查罗辛征（Rovsing's sign）。若右下腹出现牵涉痛，则提示急性阑尾炎。
   2. 检查闭孔肌征（obturator sign）：将患者的右髋和右膝屈曲至90°，然后内旋髋关节。若右下腹疼痛，则提示急性阑尾炎或盆腔脓肿。
   3. 检查腰大肌征（psoas sign）：让患者右大腿对抗检查者手部阻力做屈曲动作。若下腹部疼痛，则提示腹膜后阑尾炎或腰大肌脓肿。另一种检查腰大肌征的方法是：让患者取左侧卧位，检查者站在患者身后，被动伸展其右大腿。
3. 进行卡内特试验（Carnett test）以评估腹壁疼痛，此类疼痛可模拟腹腔内病变，常被漏诊。让患者仰卧，确定其最痛点，以中等压力触诊以诱发压痛。
   1. 要求患者像做仰卧起坐一样将肩部抬离床面，从而收缩腹壁肌肉。若疼痛加重，提示为腹壁来源的疼痛；若疼痛减轻，则提示为腹膜内病变（此时因腹直肌收缩而受到保护）。
4. 对左上腹疼痛或门静脉高压征象的患者评估脾肿大。
5. 对有相关病史提示的患者评估腹水。
6. 评估腹股沟疝：有症状的腹股沟疝可表现为腹股沟区疼痛、不可复性包块，或肠梗阻征象，如腹部膨隆、疼痛和呕吐。对于有下腹部或腹股沟不适的特定患者，应进行腹股沟疝检查。要求患者站立，因这是检查腹股沟疝的最佳体位。若患者无法站立，也可在仰卧位下执行步骤3.6.1.–3.6.4.，但容易复位的疝可能在此体位中被遗漏。
   1. 戴上手套，要求患者提起前侧衣袍。视诊双侧腹股沟管、股管及（男性）阴囊区域是否存在包块。
   2. 确定从髂前上棘至耻骨结节的腹股沟韧带。腹股沟管与其平行，位于内、外环之间。腹股沟管内环（斜疝起源处）位于腹股沟韧带中点稍上方；外环位于耻骨结节稍上方及外侧。腹股沟三角（直疝起源区域）外侧界为腹壁下动脉，下界为腹股沟韧带，内侧界为半月线。股管位于腹股沟韧带下方，股静脉和股动脉内侧。
   3. 要求患者将头转向一侧，并咳嗽或用力向下屏气，持续观察是否有新出现的包块或原有包块增大。
   4. 用右手指腹检查右侧，触诊股管区域，并要求患者再次咳嗽或屏气，以评估是否存在股疝。股疝在女性中更常见，且比腹股沟疝更易发生嵌顿。
   5. 接着触诊右侧腹股沟管，要求患者咳嗽或屏气，感受是否有包块。若在腹股沟韧带中点方向触及向外扩张的包块，可能为斜疝；若在耻骨结节附近触及包块，则更可能为直疝。
   6. 对任何包块进行听诊，注意是否存在或缺乏肠鸣音。
   7. 男性患者若发现阴囊肿块，应触诊该肿块，并尝试在其上方触诊，以区别于睾丸本身病变。
   8. 若尚未发现明显包块，可用右手食指（指腹朝向患者）置于右侧睾丸上方的阴囊处，触诊右侧腹股沟外环及远端腹股沟管。
   9. 将阴囊皮肤向内推，沿精索向上并顺着腹股沟管方向推进，直至指尖刚通过外环。精索（男性）和圆韧带（女性）均通过腹股沟管。
   10. 要求患者咳嗽或屏气。若指尖处触及包块，可能为斜疝；若指侧触及包块，则可能为直疝。需注意，医生通过体格检查区分直疝与斜疝的能力有限。
   11. 换左手重复左侧检查。
   12. 尝试轻柔还纳任何可疑疝，避免用力过猛。将患者置于头低脚高位（Trendelenburg位）有助于还纳。