膝关节检查

1. 检查

1. 请患者行走，并观察其是否有跛行和疼痛。
2. 仔细比较双侧膝关节，注意以下情况：
   1. 肿胀或关节积液：当患侧膝关节明显大于健侧时提示可能存在上述情况。肿胀是指膝关节外部区域的增大，通常由膝周软组织出血或液体过多引起；而关节积液则是指膝关节腔内部出血或液体过多所致。触诊评估积液常有助于判断膝关节增大是由于肿胀还是关节积液引起。
   2. 瘀斑：见于近期外伤后膝关节周围的皮下淤血。
   3. 股四头肌萎缩：在发生较严重的关节内结构紊乱（如韧带或软骨撕裂）数周内即可出现。

2. 触诊

1. 触诊有无肿胀和积液
   用手指环绕髌骨，评估是否存在肿胀。髌骨前方的肿胀提示髌前滑囊炎或感染，而髌骨后方的肿胀则提示膝关节积液，可能伴有明显的内部结构紊乱。积液量具有一定的诊断意义，可粗略分为0至3+级：0表示无积液；1+表示少量积液，常见于骨关节炎或陈旧性半月板撕裂；2+表示中等量积液，常见于后交叉韧带（PCL）或半月板撕裂；3+表示大量积液，可能提示前交叉韧带（ACL）撕裂或髌骨脱位。
2. 触诊有无压痛
   疼痛部位可提示可能受损的结构。
   让患者取仰卧位，用指尖触诊以下区域：
   1. 胫骨结节：触摸胫骨近端前表面的粗糙突起（位于膝关节前方中线处）。此处为髌腱的附着点。儿童或青少年在此处有压痛提示可能为奥斯古德-施拉特病（Osgood Schlatter's disease）。
   2. 髌骨：用指尖触诊髌骨（膝关节前方的大骨）表面及其周围区域。髌骨周围或下方压痛或疼痛提示髌股关节疼痛；髌骨上方压痛提示髌前滑囊炎；髌骨下方压痛提示髌股关节疼痛或软骨损伤。髌骨下极压痛提示谢德-拉森病（Synding-Larsen disease，即髌骨骨骺炎）。
   3. 髌腱：触诊一条宽而绳索样的结构，起自胫骨结节上方，延伸至髌骨下极。此处压痛提示肌腱炎。
   4. 关节线：可在膝关节内侧和外侧触及。关节线处压痛或疼痛可能提示半月板撕裂或骨关节炎。
   5. 膝关节内侧：触诊内侧副韧带（MCL），该韧带从股骨内侧髁延伸至近端内侧胫骨，以及位于前内侧关节线下方的鹅足滑囊。
   6. 膝关节外侧：触诊外侧副韧带（LCL），该韧带从股骨外侧髁延伸至近端外侧胫骨和腓骨，以及髂胫束（IT band），后者从髋部沿腿部外侧走行，附着于胫骨外侧的格尔迪结节（Gerdy's tubercle）。

3. 关节活动范围（ROM）

膝关节的活动范围通常在患者仰卧位时进行被动评估。应检查膝关节是否存在以下运动：

1. 伸展（0°）
   1. 要求患者完全伸直下肢。膝关节伸展受限提示可能存在机械性阻塞（常由半月板撕裂、游离体或大量关节积液引起）。
   2. 为检测更轻微的伸展受限，可让患者俯卧，大腿置于检查台末端边缘以提供支撑，观察双侧足跟高度的差异。
2. 屈曲（130°）：要求患者仰卧，并尽可能弯曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部。关节积液或股四头肌痉挛可导致屈曲受限。
3. 伸肌装置：要求患者在坐位时主动伸直膝关节。检查主动伸膝功能对于评估伸肌装置的完整性至关重要（包括股四头肌及其肌腱、髌骨和胫骨结节）。
4. 捻发音（Crepitus）：在患者主动或被动屈伸膝关节时，将手掌置于膝关节上方，触诊是否存在捻发音（可触及的摩擦感）。除非伴有疼痛、积液或活动受限，否则该体征在临床上通常无显著意义。

4. 韧带测试

1. 检查内侧副韧带（MCL）和外侧副韧带（LCL）是否存在疼痛和松弛。
   1. 让患者仰卧位。
   2. 被动伸展（伸直）患者的膝关节，然后轻微屈曲至20°。
   3. 通过一手握住患者的踝部，另一手在膝关节外侧施加外翻应力，来检查MCL
      1. 根据疼痛和松弛程度对MCL损伤进行评分。
         当膝关节完全伸直时，若施加外翻应力出现松弛，提示可能同时存在前交叉韧带（ACL）和/或后交叉韧带（PCL）损伤，以及MCL损伤。膝关节完全伸直时，ACL和PCL处于紧张状态，应能防止此位置下的外翻松弛。将膝关节屈曲至20°可使这些韧带松弛，从而实现对MCL的孤立检查。
   4. 通过一手握住踝部，另一手在膝关节内侧施加内翻应力，来检查LCL，检查时膝关节先伸直，再屈曲至20°。
      1. 使用与MCL损伤相同的分级方法描述LCL损伤。
         LCL损伤远较MCL少见。若发现明显的内翻应力松弛，应怀疑膝关节后外侧角存在更严重的损伤。此类损伤可能伴随膝关节脱位，需紧急转诊至骨科。
2. 通过以下检查评估ACL：
   1. 拉赫曼试验（Lachman test）：患者仰卧，膝关节屈曲20°（如上所述），一手握住近端胫骨，另一手置于股骨外侧以稳定大腿，同时向胫骨施加向前的力。这是评估ACL断裂的确定性检查。
   2. 前抽屉试验（Anterior Drawer test）：患者仰卧，膝关节屈曲90°，双手环绕胫骨上段，拇指置于膝关节前方，向前牵拉胫骨。由于膝关节屈曲90°时副韧带处于紧张状态并限制了胫骨前移，因此该检查的敏感性有限。
   3. 旋转轴移试验（Pivot shift）：患者仰卧，用手握住足部，内旋小腿的同时将膝关节屈曲超过20°，并施加轻微的外翻应力（向内推膝关节外侧）。观察胫骨是否向前滑动。该试验有助于评估膝关节的次要稳定结构，通常仅在膝关节明显松弛时呈阳性。此试验常引起疼痛，限制了其临床应用。
3. PCL检查
   1. 后抽屉试验（Posterior drawer test）：体位和手的位置同前抽屉试验，将胫骨向后推。若胫骨出现明显后移，提示PCL损伤。
   2. 下垂征（Sag sign）：患者仰卧，膝关节屈曲90°，足底平放于检查台。观察胫骨是否相对于股骨下垂（向后坠落）。此征象提示PCL断裂并伴有显著的后向松弛。

5. 半月板检查

用于评估半月板损伤的检查通常缺乏特异性，假阳性率较高。最常见的半月板检查方法包括：

1. 弹跳试验：让患者仰卧，通过向下按压髌骨使膝关节完全伸展。当膝关节伸展时，受损的半月板受挤压会引起明显疼痛。
2. 关节线压痛：沿内侧和外侧关节线进行触诊，此处为半月板所在位置。此处压痛提示可能存在半月板损伤或骨关节炎。
3. 俯卧伸膝试验：让患者俯卧，双膝稍悬于检查床末端下方，观察双侧足跟高度是否存在差异。此差异可能提示因撕裂并移位的半月板导致的机械性伸膝障碍。
4. 鸭步试验：让患者完全下蹲后以蹲姿行走。若患者能够完成此动作，则其发生明显软骨或韧带损伤的可能性较小。
5. 麦克默里试验
   1. 让患者仰卧，一只手置于膝关节（施加外翻应力），另一只手置于足跟。
   2. 通过同时屈曲和伸展患者膝关节，并在胫骨内旋和外旋过程中观察是否出现明显弹响。该操作中出现明显弹响可能提示存在移位性半月板撕裂。此检查应谨慎进行，因其可能导致撕裂的半月板进一步移位并造成膝关节交锁。该试验的临床价值受限于较高的假阳性率。
6. 阿普利加压试验
   1. 让患者俯卧于检查床上，膝关节屈曲至90°。
   2. 一手被动屈伸患者膝关节，同时在内旋和外旋方向转动胫骨，另一手通过向下按压足跟对膝关节施加轴向负荷。
   3. 观察该操作过程中是否出现明显弹响，若有则可能提示半月板撕裂。该试验的临床实用性同样因假阳性率较高而受到显著限制。

6. 髌骨检查

可进行多种检查以评估髌股关节功能障碍、疼痛或脱位情况。检查髌骨时，患者取仰卧位。

1. 恐惧试验：将髌骨向侧方推动。当患者表现出担心髌骨可能再次脱位的恐惧感时，试验结果为阳性。这提示既往可能发生过髌骨脱位。
2. 髌骨研磨试验：向下按压髌骨并前后研磨。该试验可能加重髌股功能障碍引起的疼痛，且假阳性率非常高。
3. Q角（股四头肌角）：患者仰卧位时，估算由髋部的髂前上棘（ASIS）至髌骨中心的连线，与由髌骨中心至胫骨结节的胫骨前缘连线之间所形成的夹角。男性大于10°、女性大于15°的Q角易导致髌股关节问题。女性骨盆较宽，Q角较大，因此更易出现髌股疼痛。