心包穿刺术

1. 体格检查及操作前准备

1. 检查生命体征时，注意是否存在心动过速、低血压、脉压变窄或奇脉（矛盾脉），后者指吸气时收缩压下降超过12 mmHg。
2. 快速进行一般性体格检查，寻找心包填塞危象的迹象，包括大汗、烦躁、颈静脉怒张、不能平卧、呼吸急促、无法完整说出句子或发绀。
3. 听诊胸壁，特别注意心动过速、心音低钝或心尖搏动移位。经典的贝克三联征（Beck's triad）——颈静脉怒张、低血压和心音低钝——对急性心包填塞的敏感性较低，通常仅在心脏骤停前短暂出现。
4. 体格检查所见，尤其是在疾病早期，常缺乏特异性，使心包填塞的诊断具有挑战性。若有条件，可进行床旁超声心动图检查以辅助诊断，评估舒张期是否存在大量心包积液压迫右心室游离壁。
5. 对于意识障碍患者，应在准备操作的同时进行稳定处理。由于右心室受压导致患者对前负荷依赖，应开始静脉（IV）输注液体冲击量。可能需要气管插管，但需注意插管会增加胸腔正压，可能进一步加重心壁负担。必要时可使用血管加压药维持血压。

2. 心包穿刺术

进行紧急心包穿刺有多种方法，具体选择取决于可用的设备。本视频将介绍主要的传统剑突下入路的相关操作要点。心包穿刺可采用盲穿法，也可在心电图引导下或超声引导下进行。在医院急诊科环境中，后两种方法最为常用，以避免操作过程中可能出现的并发症。

1. 操作所需设备：10 mL 注射器、25 号针头、1% 利多卡因、7.5 cm 或 12.5 cm 长的 18 号脊髓穿刺针、20–60 cc 注射器、鳄鱼夹导线、导丝、扩张器、8 法国猪尾导管、胶带、纱布、独立于心脏监护仪的心电图机
2. 将患者置于胸部抬高 45˚ 角的体位。
3. 确保进行心脏监护并给予静脉输液支持；通过鼻导管或非重复呼吸面罩给予辅助氧气。
4. 将器械放置在无菌托盘上。
5. 确定剑突位置，准备无菌区域，在剑下和上腹部广泛涂抹聚维酮碘，并在无菌区域边缘铺好无菌巾。
6. 戴上无菌手套。
7. 使用 10 mL 注射器和 25 号针头注射 1% 利多卡因或 0.5% 布比卡因，对预期穿刺部位的皮肤及拟定进针路径进行局部麻醉。
8. 将脊髓穿刺针接头连接至 60 mL 注射器。
9. 使用两端带鳄鱼夹的导线，将患者胸部任意一个V导联心前区心电图电极连接至脊髓穿刺针的接头。
10. 从此导联开始持续记录心律图。若穿刺针尖在插入过程中接触心外膜，心电图将出现类似宽大QRS波的室性早搏图形，并伴有ST段抬高，此为“损伤电流”表现。一旦出现该图形，应立即回撤穿刺针直至图形消失，以避免心肌撕裂。
11. 在剑突下方 1 cm 处进针，方向指向左侧剑肋角。
12. 针尖朝向左肩，以与皮肤成 30° 角缓慢进针。需注意心脏为前位结构，进针角度过深（大于 30°）可能损伤心脏后方的器官。
13. 谨慎推进穿刺针的同时，持续回抽并监测心电图变化，观察是否有液体回流。
14. 一旦观察到液体进入注射器，立即停止进针。当穿刺针穿透心包膜时，患者可能会因心包膜敏感而诉有锐痛。
15. 若无液体回流，应撤回穿刺针并以更深层的路径重新定向。若仍无液体吸出，再次撤针并以相同角度但更偏向身体中线的方向重新进针。必要时可逐步调整方向至朝向右肩，直至吸出液体。
16. 用一只手固定穿刺针基部，防止进一步进针。若患者病情危重，此时应尽可能多抽吸液体。抽出 30–50 mL 液体即可带来临床改善。
17. 抽吸完成后，将注射器从穿刺针上旋下。
18. 将导丝经脊髓穿刺针送入心包腔。
19. 撤出穿刺针，保留导丝在心包腔内。
20. 沿导丝送入扩张器，扩张皮下组织后撤出扩张器，导丝仍保留在原位。
21. 沿导丝送入猪尾导管至心包腔内。
22. 通过导管抽吸心包积液。
23. 抽吸完成后，在导管末端安装三通阀。
24. 使用纱布和胶带将导管固定于皮肤，并将导管末端缝合固定于皮肤。如需反复引流，可打开三通阀以便进一步抽吸。
25. 若使用脊髓穿刺针已抽出大量心包积液，但无猪尾导管套件可用，则撤出穿刺针并在穿刺部位覆盖敷料。
26. 重新评估患者症状是否改善，并拍摄胸部X光片以排除操作所致的气胸或心包积气。