急诊医学与重症监护

来源： Julianna Jung，医学博士，美国急诊医学学会会士，美国马里兰州约翰斯·霍普金斯大学医学院急诊医学系副教授

来源： Julianna Jung，医学博士，美国急诊医学学会会士，美国马里兰州约翰斯·霍普金斯大学医学院急诊医学系副教授 高质量的心肺复苏（CPR）和除颤是心脏骤停患者最重要的干预措施，应作为施救者首先采取的步骤。这一点体现在美国心脏协会（American Heart Association）提出的新的“CAB”记忆口诀中。过去施救者学习的是心脏骤停的“ABC”原则，而现在则采用“CAB”原则——即先进行循环（Circulation），再进行气道（Airway）和呼吸（Breathing）。只有在心肺复苏已经开始（并且在有除颤器的情况下已完成除颤）之后，才考虑提供呼吸支持。本视频将介绍在心脏骤停患者中正确实施呼吸支持的技术，以及如何在专业救援到达前持续进行基础生命支持。

来源：Rachel Liu，BAO，MBBCh，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁医学院急诊医学科 心脏位于心包内，心包是一个相对无弹性的纤维囊。当液体缓慢进入心包腔时，心包具有一定的延展性以适应其扩张。然而，若液体迅速积聚，则会超出心包容纳额外液体的能力。一旦达到临界容量，心包内压力将急剧升高，压迫右心室，并最终限制流入左心室的血量。当这些心腔在舒张期无法充分充盈时，每搏输出量和心输出量随之下降，导致心包填塞——即心包积液对心脏腔室造成危及生命的压迫。除非通过心包穿刺术抽吸心包积液以缓解压力，否则将 imminent 发生心脏骤停。 心包填塞是一种危及生命的急症，可能带来较高的发病率和死亡率。患者可能以危急状态就诊，留给诊断和实施挽救生命治疗的时间极为有限。该病症的病因可分为创伤性和非创伤性两大类，其治疗方案也相应不同。刺伤和枪伤是导致创伤性心包填塞的主要原因，但亦可由钝性损伤引起，例如伴随胸骨或肋骨骨折，或因快速减速性损伤导致血管撕裂所致。非创伤性病因包括升主动脉夹层引起的主动脉根部破裂、心肌梗死后心室壁破裂、溶栓或抗凝药物导致的自发性出血，以及由感染或癌症引起的积液。

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 当因眶室综合征而紧急实施时，外眦成形术是一种可能挽救视力的手术。眶室综合征是由于眼球后方压力积聚所致；随着压力升高，视神经及其血液供应均受到压迫，若压力未迅速缓解，将迅速导致神经损伤和失明。 内侧和外侧眶韧带将眼睑牢固地固定在原位，形成一个容纳眼球的空间有限的解剖腔室。在眶腔综合征中，当眼球受压紧贴眼睑时，腔内压力迅速升高。外侧眶切开术是一种切断外侧眶韧带的手术操作，从而解除眼球的固定状态。通常，仅切断外侧眶韧带不足以充分释放眼球，还需同时切断该韧带的下部（下脚）（即下部眶松解术）。这一操作可通过使眼球前突程度增加，从而在眼球后方创造宝贵的额外空间，实现减压。眶腔综合征最常见于急性面部外伤后继发形成的球后血肿。

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 当其他形式的气管内插管失败且通气情况恶化或无法进行时，需要实施外科气道手术。这种情况即令人担忧的"无法插管、无法通气"场景，在急诊情况下，环甲膜切开术是首选的外科手术方式。 与气管切开术相比，环甲膜切开术因其并发症风险较低、环甲膜解剖结构明确且操作相对迅速（即使由经验较少的操作者实施亦然），而更受青睐。传统上，环甲膜切开术采用"开放式"进行；然而，当相关解剖标志较难辨认时，采用标准Seldinger技术的经皮环甲膜切开术被认为是一种更为成功的替代方法。Seldinger技术是指通过使用穿刺针和导丝将器械置入体内。首先用穿刺针定位目标位置，然后将导丝经薄壁针插入目标部位，作为器械的"占位引导"，随后器械沿导丝推进并进入目标位置。

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 环甲膜切开术是一种紧急外科手术，通过在环甲膜上做切口并插入导管来建立气道通路。该手术是“无法插管、无法通气”这一危急情况下的首选措施——即所有其他形式的经气管插管均已失败，且自主通气正在恶化或已无法维持时。 气道通过气管切开导管建立。气管切开导管由三部分组成：外管（即气管切开导管本身）、内管和管芯。在操作过程中，将管芯插入气管切开导管内以引导插入，同时移除内管。管芯的远端呈圆形，并从气管切开导管末端突出，使操作者能够轻松地将导管就位，而不会被周围结构卡住。此外，管芯可防止导管在插入过程中被组织或液体堵塞。导管就位后，需取出管芯，并将内管重新插入气管切开导管中。此外，该操作也可使用改良的气管内导管进行，本视频将对此进行演示。 环甲膜切开术与显著的并发症相关，仅在较不具侵入性的措施失败后实施。然而，相较于气管切开术（一种在两个气管环之间建立开口的手术），环甲膜切开术更受青睐，因其相关并发症风险较低、操作相对迅速，且该区域的解剖结构具有可预测性。

来源：Rachel Liu，BAO，MBBCh，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 张力性气胸是一种危及生命的紧急情况，由于外伤导致胸腔受损，或肺组织自身发生自发性漏气，使过量空气进入肺部周围的胸膜腔。胸膜腔内积聚的空气导致肺与胸壁分离，破坏正常的呼吸机制。气胸可能较小且不会发展为张力性，但当胸膜腔内积聚大量并持续增加的空气时，异常气体产生的压力不断升高，导致肺组织受压萎缩并塌陷，进而引发呼吸窘迫。这种压力还会将纵隔（包括心脏和大血管）推向偏离其中央位置，阻碍血液回流至心脏，从而降低心输出量。张力性气胸可引起胸痛、极度呼吸困难、呼吸衰竭、低氧血症、心动过速和低血压。当患者处于危急状态时，必须立即进行紧急处理以缓解病情。

来源：Rachel Liu，BAO，MBBCh，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 胸腔造口术（胸管置入）是一种将中空导管插入胸膜腔以引流液体或气体的手术操作。急诊胸管置入用于张力性气胸、创伤性血胸、大量胸腔积液以及脓胸的确定性治疗。 无论胸膜腔内气体和液体积聚的原因如何，引流均可缓解肺部受压，并促进肺复张。在气胸情况下，胸膜腔内气体积聚使胸膜层分离，导致呼吸过程中肺无法扩张。异常的液体积聚，例如血胸或脓胸，会导致紧贴肺组织的脏层胸膜与构成胸腔内壁的壁层胸膜发生分离。胸膜层之间的解耦使得胸壁运动与肺运动脱节，从而引起呼吸困难。此外，胸膜腔内大量气体或液体产生的过高压力可能将纵隔推向远离胸腔中央的方向，导致血液难以回流至心脏。 在创伤情况下，胸腔引流管不仅可以治疗血胸，还能监测出血速率。大量血胸或持续快速出血时，需进一步实施开胸手术，即打开胸壁以封闭出血部位。 胸管由带有沿其长度方向分布的不透射线条纹的透明塑料制成，管尖端带有侧孔。胸管的尺寸范围为12至42法国单位（Fr），其中较小尺寸用于儿科病例。36...

来源：Rachel Liu，BAO，MBBCh，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 肩关节前脱位是急诊环境中最常见的关节脱位之一。在肩关节前脱位中，肱骨头从前侧移出肩胛盂肱关节，导致上臂与肩部其他部分之间的关节连接丧失。这种损伤通常由手臂处于外展、伸展并外旋状态时跌倒所致，例如在骑自行车或跑步时发生意外。有时，肩关节前脱位也可由轻微创伤引起，甚至可能因手臂处于外旋并向上伸展的状态下翻身时发生。 肩关节前脱位是一种疼痛性损伤。患者无法主动外展、内收或内旋肩关节。肩关节复位是最佳的镇痛方法，当然也是恢复上肢功能所必需的。尽管目前通常在肩关节复位过程中对患者实施程序性镇静，但镇静药物可能引起严重副作用（如心脏和呼吸抑制），并且需要患者在急诊科（ED）长时间停留，还需配备专职护理人员、多次拍摄X光片以及会诊服务。

来源：Sharon Bord，医学博士，美国马里兰州约翰斯·霍普金斯大学医学院急诊医学系

来源： Julianna Jung，医学博士，美国急诊医学学会会士，美国马里兰州约翰斯·霍普金斯大学医学院急诊医学系副教授 对于需要紧急给予药物、液体或血液制品的不稳定患者，快速建立血管通路至关重要。然而，多种因素可能导致外周静脉导管（PIV）置入困难，PIV 置入失败的情况极为常见。在婴幼儿、静脉注射毒品者、肥胖人群、因慢性疾病需频繁建立血管通路者，以及烧伤和其他皮肤状况患者中，PIV...

来源：Sharon Bord，医学博士，美国马里兰州约翰斯·霍普金斯大学医学院急诊医学系

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 中心静脉通路在多种临床情况下是必需的，包括血管通路、血管加压药和刺激性药物输注、中心静脉压监测、血管内装置置入（起搏导线、Swann-Ganz导管）、容量复苏、全肠外营养、血液透析以及频繁的静脉采血。 在超声引导下安全可靠地将中心静脉导管（CVC）置入颈内静脉（IJ）已成为标准诊疗操作。因此，必须掌握相关解剖结构、颈内静脉与颈动脉之间的解剖关系及其在超声图像中的表现。同时，还需具备在超声引导下进行血管穿刺所需的运动技能。 塞爾丁格技術（Seldinger technique）是一種通過導絲將裝置引入體內的方法，導絲經由薄壁針插入。在中心靜脈導管（CVC）置入的情況下，該裝置為血管內導管，目標血管為中心靜脈。首先，使用18號薄壁針穿刺目標血管。然後將導絲經由針頭送入，直至其在血管內達到適當位置。隨後拔出針頭，再沿導絲送入擴張器，以擴張皮膚和軟組織至血管水平。接著移除擴張器，沿導絲送入導管，直至導管在血管內達到適當位置。最後，拔出導絲。

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 在多种临床情况下均需要进行中心静脉通路建立，包括血管通路、血管加压药和刺激性药物输注、中心静脉压监测、容量复苏、全肠外营养、血液透析以及频繁的静脉采血。人体内可用于中心静脉置管的静脉有三条：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。每条血管均有其独特的解剖学特点，并各自具有不同的优势与局限性。 股静脉插管既可在超声引导下进行，也可借助体表解剖标志完成；因此，在需要紧急放置中心静脉导管（CVC）时（如抢救代码事件或创伤复苏情况下），常选择股静脉通路。此外，股动脉插管可与心肺复苏（CPR）和气管插管等其他稳定生命所需的措施同时进行。 成功放置股静脉中心静脉导管需要充分掌握目标解剖结构、具备超声引导操作条件，并熟练掌握塞爾丁格技術。

来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科 在多种临床情况下，中心静脉通路对于血流动力学监测、给药以及采血是必需的。全身有三条静脉可用于中心静脉置管：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 通过锁骨下静脉建立中心静脉通路相比其他可能部位具有多项优势。与颈内静脉和股静脉中心静脉导管（CVC）相比，锁骨下静脉置管与较低的感染率和血栓形成率相关。利用解剖标志可快速放置锁骨下静脉导管，在创伤情况下，当颈托遮挡导致无法接触颈内静脉（IJ）时，常选择此路径进行置管。锁骨下静脉通路最主要的缺点是存在气胸风险，这是由于锁骨下静脉与肺尖在解剖位置上非常接近，而肺尖恰位于锁骨下静脉的浅面。此外，若意外穿刺到动脉，由于锁骨阻碍了对锁骨下动脉的直接压迫，使得血管难以有效压迫止血。 成功置入锁骨下中心静脉导管（CVC）需要充分掌握目标血管的解剖结构，并熟练掌握塞丁格技术（Seldinger...