经皮环甲膜切开术

1. 患者体位摆放及手术准备

1. 该患者可能已尝试过气管插管，应已处于仰卧位。
2. 伸展患者颈部，以更好地评估解剖标志。
3. 环甲膜位于喉结（"Adam's apple"）下方，在颈部前正中线上可触诊到一个柔软的凹陷处。甲状腺上动脉在环甲膜下方正中线处吻合。甲状腺位于甲状腺上动脉的下方。
4. 准备所需物品，包括氯己定、经皮环甲膜穿刺针套件以及气道管理用品（球囊-面罩装置、辅助氧气和吸引设备）。
5. 目前有多种市售的预包装经皮环甲膜穿刺套件。标准套件通常包括穿刺针、5 mL注射器、手术刀、导丝、扩张器和气道导管（可带 cuff 或不带 cuff）。
6. 打开环甲膜穿刺针套件，将穿刺针连接至注射器。组装好气道导管/扩张器，准备好导丝，并将手术刀放置在便于取用的位置。

2. 实验方案

该操作通常应用于真正的紧急情况。此时，可能没有时间进行局部麻醉（如果患者清醒）或使用氯己定进行皮肤准备。与所有紧急操作一样，为了争取时间，严格的无菌技术往往需要让位于操作速度。例如，在需要紧急进行环甲膜切开术的情况下，通常无法做到无菌穿手术衣和戴无菌手套。

1. 站在病床头部位置，通过触诊甲状软骨突起并向下移动手指至其下方的凹陷处，确定环甲膜的位置。
2. 抓取气管旁结构并移动，确认能够辨识正中线。这些结构会作为一个整体移动。操作者将在该凹陷的正中线上做切口并插入针头。
3. 若时间允许，应用氯己定清洁操作区域。理想情况下，操作者应脱去检查手套，更换为无菌手套。
4. 使用手术刀在先前确定的正中线位置做一个小的（5 mm）纵向切口。
5. 将套管针经皮肤切口以45°角朝向患者足部方向推进，穿过环甲膜，同时边推进边回抽针栓。
6. 当针头进入气道时，可抽吸到空气。注意，部分操作者倾向于在连接针头前于注射器内预装2–3 mL生理盐水，以便在回抽时通过观察气泡形成来确认针头已进入气道。
7. 将注射器从针头取下，注意保持针头位于已确认的含气腔道内。最佳操作方式是将手固定于患者颈部，防止针尖移位。
8. 将导丝经针头送入约15 cm，确保导丝充分进入气道内。
9. 撤出针头，保持导丝原位不动。
10. 将导管/扩张器组件从导丝远端沿导丝送入，并向前推进。
11. 将导管/扩张器组件经皮肤推进，调整其解剖方向使其与气道一致，确保导管弯曲弧度与从穿刺点进入气管所需的弧度相匹配。持续推进直至导管完全到位，即塑料法兰紧贴颈部皮肤。
12. 若导管带有气囊，需向气囊内注入数毫升空气进行充气，通常需要10 mL空气。通过检查指示气囊确认气囊已充分膨胀。
13. 从组件中撤出扩张器和导丝。
14. 将导管连接至球囊-阀门手动复苏器；听诊呼吸音，监测呼气末CO₂，并行胸部X线检查。
15. 使用合适的颈带固定气道导管。

3. 若无预组装套件，可采用Seldinger技术进行经皮环甲膜切开术的替代方法

1. 将患者置于仰卧位，如上所述，颈部伸展。
2. 打开中心静脉导管托盘。取出5 mL注射器、穿刺针、导丝和手术刀。
3. 准备一根气管切开导管。
4. 将穿刺针连接至一个空的5 mL注射器（同样，无需预先在注射器中加水，作者不推荐此做法）。
5. 通过将导丝回撤至其鞘内并拉直J形尖端，完成导丝的准备。
6. 如有时间，使用氯己定对颈部进行消毒准备。
7. 确定喉结突起，并触诊其稍下方的凹陷处，即环甲膜。
8. 将喉部结构整体抓握，以确保准确识别中线位置。
9. 从床头位置进针，将穿刺针刺入患者颈部，穿刺点即为刚刚确定的环甲膜位置。针头方向与水平面呈45°角，朝向尾侧，同时对注射器活塞施加轻柔压力。
10. 一旦空气可轻松被吸入注射器内，即表明已进入气道。
11. 用非优势手固定穿刺针，用优势手取下注射器。
12. 将导丝经穿刺针送入，深度达15 cm。
13. 使用#11号手术刀片，在穿刺针所在水平做一长约2 cm的横向切口。该切口需完全穿透皮肤和环甲膜，深度约2 cm。
14. 撤出穿刺针，保留导丝原位。
15. 在将气管切开导管经颈部送入之前，可先扩大手术刀所做切口，有助于后续操作。可用手术刀柄辅助完成扩开。
16. 收起手术刀片，将手术刀柄经切口送入。
17. 当刀柄牢固置于切口内后，将其旋转90°，使刀柄与患者颈部平行，与横向切口垂直。此举可保持切口开放，便于气管切开导管顺利通过。
18. 沿导丝送入气管切开导管。此操作可确保导管沿此前由注射器抽吸空气所确认的正确路径进入气道。
19. 将气管切开导管推进至适当位置。
20. 撤出导丝。
21. 充盈气管切开导管的气囊（若为带气囊导管）。
22. 如上所述，连接合适的呼吸机装置，并用系带固定于颈部。