中心静脉导管置入：锁骨下静脉

1. 准备所需物品，包括中心静脉导管（CVC）穿刺包、无菌手术衣、无菌手套、头帽、口罩、生理盐水冲管液，以及本机构要求的任何特殊敷料或抗菌屏障。市面上常见的CVC穿刺包通常包含中心静脉导管（本例为三腔导管）、J型导丝、扩张器、#11手术刀片、 introducer针、1%利多卡因、若干3 mL和5 mL注射器、若干较小规格的针头（通常为20、22和23号）、带缝线的单个直缝合针、CVC夹、敷料、纱布、洞巾和氯己定。穿刺包内物品均封装于一个无菌托盘中，并以无菌覆盖物包裹。

2. 定位

在操作开始前，将患者置于仰卧位，双脚抬高（头低脚高位）。这有助于目标血管充分充盈，并有助于防止空气栓塞的发生。许多临床医生发现，在患者肩胛骨内侧部分下方放置一个卷起的毛巾有助于突出体表解剖标志，但肩部过度后伸可能会减小锁骨与第一肋之间的空间，从而压迫锁骨下静脉。

3. 实验步骤的准备工作

通常优先选择右侧锁骨下静脉进行中心静脉通路，因为左侧存在胸导管且胸膜顶位置较高。

1. 用氯己定溶液充分清洁穿刺区域，用力擦洗60秒，并静置干燥30秒。
2. 打开中心静脉导管（CVC）器械包。
   1. 抓住无菌包装外侧非无菌部分，向外打开包装的翻边。以此方式操作可确保器械包内物品及包装内表面（暴露面）保持无菌状态。
   2. 小心将无菌超声探头套和生理盐水放入已打开的无菌器械包内。
      1. 打开无菌超声探头套的包装，使无菌内容物直接落入刚刚建立的无菌区域内。
      2. 向无菌器械包中添加无菌生理盐水时需注意，大多数生理盐水包装的外部并非无菌。因此，仅将生理盐水倒入器械包内即可（CVC器械包托盘上有多个模压塑料凹槽，可用于盛装挤入的无菌生理盐水）。
3. 佩戴口罩、头帽、无菌手术衣和无菌手套
4. 用无菌洞巾为患者铺巾
5. 准备器械包：
   1. 将利多卡因抽入注射器中
   2. 准备导丝。初始状态下，导丝前端会伸出鞘管末端，形成J形弯曲（向后卷曲）。应将导丝略微回撤至鞘管内，使J形弯曲变直，以便更顺利地通过 introducer 针。
   3. 取下三腔导管中央腔的帽盖，以便导丝顺利通过，便于将导管沿导丝滑入。
   4. 将器械包内各物品分开摆放，便于取用。

4. 塞尔丁格操作步骤

穿刺锁骨下静脉的目标是将针头穿过锁骨下方，于静脉走行于锁骨与第一肋之间的位置进入血管。第一肋可作为下方肺组织的屏障。

1. 确定体表标志
   1. 用你的非惯用手将食指放在胸骨切迹处。
   2. 用拇指确定锁骨的中1/3段；该位置位于锁骨向上弯曲处的近端。穿刺针将从锁骨中1/3段内侧下方一指宽处进针，进针方向指向胸骨切迹上方的示指位置。
2. 在中心静脉导管插入部位（锁骨转折点下方1-2 cm处）的皮肤内注射利多卡因，形成皮丘，并沿预期穿刺路径继续麻醉软组织，直至锁骨骨膜。
3. 以10°角将连接空注射器的套管针插入皮肤，针头指向胸骨切迹。针尖应紧贴锁骨下缘，朝向血管方向穿过 "夹心状" 锁骨与第一肋骨之间
4. 一边插入针头，一边轻柔地回抽活塞，直至能够自由地将血液吸入注射器内（当针头进入锁骨下静脉后）
5. 小心地将注射器从导入针上取下，同时保持针头所处的深度不变。注射器可能通过鲁尔锁（Luer-lock）连接（具体取决于所使用的试剂盒）。
6. 将导丝沿针头送入至15 cm深度（以导丝上的刻度标记为准）。
7. 在导丝插入部位周围的皮肤上用手术刀切开一个小口，然后将针从导丝上移除，保留导丝原位。
8. 沿导丝置入扩张器，以轻柔的旋转动作扩张皮肤和软组织，直至扩张器插入深度达2-3 cm。
9. 取出扩张器，沿导丝完全送入导管。撤出导丝。
10. 将装有无菌生理盐水的注射器连接至导管，回抽活塞以确认有自由回血
11. 用生理盐水冲洗所有管口，并在鲁尔锁接头管口上安装合适的封帽。
12. 使用两部分夹具固定导管位置。
    1. 将软橡胶部分置于导管进入皮肤处的导管上方，然后将硬质部分覆盖其上，将夹子固定在选定位置。
    2. 麻醉皮肤，通过夹子上的孔眼将夹子缝合固定。
13. 根据医疗机构关于降低导管相关性血流感染的规范，放置无菌敷料。

5. 术后处理

1. 处理所有锐器
2. 拍摄胸部X光片，以确认导管位置正确，并排除气胸。