中心静脉导管置入：锁骨下静脉
来源：James W Bonz，医学博士，美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院急诊医学科
在多种临床情况下，中心静脉通路对于血流动力学监测、给药以及采血是必需的。全身有三条静脉可用于中心静脉置管：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
通过锁骨下静脉建立中心静脉通路相比其他可能部位具有多项优势。与颈内静脉和…
1. 准备所需物品，包括中心静脉导管（CVC）穿刺包、无菌手术衣、无菌手套、头帽、口罩、生理盐水冲管液，以及本机构要求的任何特殊敷料或抗菌屏障。市面上常见的CVC穿刺包通常包含中心静脉导管（本例为三腔导管）、J型导丝、扩张器、#11手术刀片、 introducer针、1%利多卡因、若干3 mL和5 mL注射器、若干较小规格的针头（通常为20、22和23号）、带缝线的单个直缝合针、CVC夹、敷料、纱布、洞巾和氯己定。穿刺包内物品均封装于一个无菌托盘中，并以无菌覆盖物包裹。
2. 定位
在操作开始前，将患者置于仰卧位，双脚抬高（头低脚高位）。这有助于目标血管充分充盈，并有助于防止空气栓塞的发生。许多临床医生发现，在患者肩胛骨内侧部分下方放置一个卷起的毛巾有助于突出体表解剖标志，但肩部过度后伸可能会减小锁骨与第一肋之间的空间，从而压迫锁骨下静脉。
3. 实验步骤的准备工作
通常优先选择右侧锁骨下静脉进行中心静脉通路，因为左侧存在胸导管且胸膜顶位置较高。
- 用氯己定溶液充分清洁穿刺区域，用力擦洗60秒，并静置干燥30秒。
- 打开中心静脉导管（CVC）器械包。
- 抓住无菌包装外侧非无菌部分，向外打开包装的翻边。以此方式操作可确保器械包内物品及包装内表面（暴露面）保持无菌状态。
- 小心将无菌超声探头套和生理盐水放入已打开的无菌器械包内。
- 打开无菌超声探头套的包装，使无菌内容物直接落入刚刚建立的无菌区域内。
- 向无菌器械包中添加无菌生理盐水时需注意，大多数生理盐水包装的外部并非无菌。因此，仅将生理盐水倒入器械包内即可（CVC器械包托盘上有多个模压塑料凹槽，可用于盛装挤入的无菌生理盐水）。
- 佩戴口罩、头帽、无菌手术衣和无菌手套
- 用无菌洞巾为患者铺巾
- 准备器械包：
- 将利多卡因抽入注射器中
- 准备导丝。初始状态下，导丝前端会伸出鞘管末端，形成J形弯曲（向后卷曲）。应将导丝略微回撤至鞘管内，使J形弯曲变直，以便更顺利地通过 introducer 针。
- 取下三腔导管中央腔的帽盖，以便导丝顺利通过，便于将导管沿导丝滑入。
- 将器械包内各物品分开摆放，便于取用。
4. 塞尔丁格操作步骤
穿刺锁骨下静脉的目标是将针头穿过锁骨下方，于静脉走行于锁骨与第一肋之间的位置进入血管。第一肋可作为下方肺组织的屏障。
- 确定体表标志
- 用你的非惯用手将食指放在胸骨切迹处。
- 用拇指确定锁骨的中1/3段；该位置位于锁骨向上弯曲处的近端。穿刺针将从锁骨中1/3段内侧下方一指宽处进针，进针方向指向胸骨切迹上方的示指位置。
- 在中心静脉导管插入部位（锁骨转折点下方1-2 cm处）的皮肤内注射利多卡因，形成皮丘，并沿预期穿刺路径继续麻醉软组织，直至锁骨骨膜。
- 以10°角将连接空注射器的套管针插入皮肤，针头指向胸骨切迹。针尖应紧贴锁骨下缘，朝向血管方向穿过 "夹心状" 锁骨与第一肋骨之间
- 一边插入针头，一边轻柔地回抽活塞，直至能够自由地将血液吸入注射器内（当针头进入锁骨下静脉后）
- 小心地将注射器从导入针上取下，同时保持针头所处的深度不变。注射器可能通过鲁尔锁（Luer-lock）连接（具体取决于所使用的试剂盒）。
- 将导丝沿针头送入至15 cm深度（以导丝上的刻度标记为准）。
- 在导丝插入部位周围的皮肤上用手术刀切开一个小口，然后将针从导丝上移除，保留导丝原位。
- 沿导丝置入扩张器，以轻柔的旋转动作扩张皮肤和软组织，直至扩张器插入深度达2-3 cm。
- 取出扩张器，沿导丝完全送入导管。撤出导丝。
- 将装有无菌生理盐水的注射器连接至导管，回抽活塞以确认有自由回血
- 用生理盐水冲洗所有管口，并在鲁尔锁接头管口上安装合适的封帽。
- 使用两部分夹具固定导管位置。
- 将软橡胶部分置于导管进入皮肤处的导管上方，然后将硬质部分覆盖其上，将夹子固定在选定位置。
- 麻醉皮肤，通过夹子上的孔眼将夹子缝合固定。
- 根据医疗机构关于降低导管相关性血流感染的规范，放置无菌敷料。
5. 术后处理
- 处理所有锐器
- 拍摄胸部X光片，以确认导管位置正确，并排除气胸。
通过锁骨下静脉建立中心静脉通路相较于其他可能部位具有多项优势。首先，可利用解剖标志快速置入中心静脉导管（CVC）。其次，在创伤情况下，当颈托阻碍了对颈内静脉的接触时，仍可进行操作。第三，其血栓形成和感染的发生率低于颈内静脉和股静脉CVC。
本视频将演示使用塞丁格技术插入锁骨下中心静脉导管的操作过程。
首先，准备好操作所需的全部物品，包括：中心静脉导管（CVC）穿刺包、无菌手套以及包含口罩、头帽、无菌手术衣、全身铺巾、无菌注射器、无菌生理盐水和敷料的无菌包。一种常见的市售CVC穿刺包通常包含：导管、J型导丝、扩张器、#11手术刀片、穿刺针、1%利多卡因、若干注射器和小号针头、带缝线的缝合针、CVC夹、手术敷料、纱布和氯己定。这些物品均置于一个无菌托盘内，外部包裹无菌覆盖物。
收集好所需物品后，将患者置于仰卧位，双脚抬高，即特伦德伦堡位。此体位可使目标血管充盈，并有助于降低空气栓塞的风险。可在患者肩胛骨内侧下方垫一卷起的毛巾，以凸显解剖标志。但肩部过度后缩可能减小锁骨与第一肋之间的间隙，从而压迫锁骨下静脉。由于左侧存在胸导管且胸膜顶较高，通常优先选择右侧锁骨下静脉进行静脉通路建立。穿刺部位位于锁骨下方，即静脉通过锁骨与第一肋之间处。在此位置，第一肋可作为下方肺组织的屏障，有助于防止气胸的发生。
下一步是用氯己定清洁该区域，用力擦洗30秒，然后静置晾干60秒。之后，通过抓握无菌外包装的非无菌外表面打开中心静脉导管（CVC）套件，并将外包装向外展开，从而保持包装内表面及套件内容物的无菌状态。接着，打开无菌包，戴上手术帽和口罩。然后打开装有手术衣、铺巾和无菌生理盐水的部分，取出无菌手套并摆放好。如果所在机构不使用无菌包，则这些物品可能需要单独准备并放置到无菌区域内。所有物品打开后，穿上无菌手术衣并戴好无菌手套，在患者锁骨周围铺设无菌铺巾。
现在，准备好套件内的物品，将其分开摆放以便于取用，并用注射器抽取利多卡因。同时，将导丝在鞘管内略微回撤，以拉直其J形弯曲。最后，用生理盐水冲洗导管的各个管腔，并保持远端管腔敞开不加盖。
利用体表标志确定穿刺部位时，将非优势手的食指置于胸骨上窝。然后用拇指确定锁骨中段的内侧部分，即锁骨向上弯曲处的内侧。引导针的穿刺点位于锁骨中段内侧三分之一部分下方约一指宽处，进针方向朝向食指，即胸骨上窝稍上方。
在穿刺部位的皮肤内注射利多卡因，形成皮丘，并沿预期穿刺路径将锁骨 periosteum 以上的周围软组织进行浸润麻醉。接着，将一个空注射器连接至引导针上，以与皮肤呈10°角的方向将针头插入穿刺点，针尖指向胸骨切迹。在推进针头的同时持续回抽注射器活塞。针头应紧贴锁骨下缘走行，进入位于锁骨与第一肋骨之间的锁骨下静脉。当暗红色血液被抽入注射器时，即可确认针头已进入静脉。一旦确认针头位于静脉内，应小心取下注射器，同时保持针头深度和位置不变。回血应呈暗红色且无搏动性。随后，将导丝经针头送入，插入深度达15 cm，具体以导丝上的刻度标记为准。
将导丝放置到位后，使用手术刀在穿刺点处切开皮肤，取出导入针，然后将扩张器沿导丝推进至皮下约2 - 3 cm深度，轻轻旋转以扩张皮肤和软组织。接着，取出扩张器，沿导丝将导管插入至成年男性体内约15 cm深度。随后撤出导丝。之后，将无菌注射器连接至导管的远端端口，回抽以确认有血液回流。然后用无菌生理盐水冲洗管腔。对于双腔或三腔导管，需对每个管腔重复此步骤。
为将导管固定在理想位置，需在导管周围安装一个两部分的夹具，对皮肤进行麻醉，然后通过夹具上的孔眼将夹具缝合固定于皮肤上。最后，在穿刺部位覆盖无菌敷料，并根据医疗机构的规定妥善处理所有锐器。随后应拍摄胸部X光片，以确认导管位置正确，并排除气胸的可能性。
许多临床医生更倾向于选择锁骨下静脉置入中心静脉导管，因为目标血管的解剖结构较为恒定、操作速度快且感染率较低
锁骨下入路最主要的缺点是存在气胸风险，因为锁骨下静脉与肺尖在解剖位置上非常邻近，肺尖恰位于锁骨下静脉的深面。此外，若不慎穿刺到动脉，由于锁骨的遮挡，难以对锁骨下动脉进行有效压迫，导致止血困难。
然而，通过采取无菌预防措施、掌握解剖学知识以及熟练运用塞丁格技术，所有这些风险均可降至最低。
您刚刚观看了一段 JoVE 视频，内容是关于锁骨下中心静脉导管的置入。现在，您应该对该操作的解剖学要点和技术细节有了更深入的理解。一如既往，感谢您的观看！
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Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.