腕关节与手部检查

1. 检查

检查双手及手腕，对比两侧，并观察以下情况：

1. 关节或软组织肿胀或出现肿块，常见于关节炎或腱鞘囊肿。
2. 发红或发热，可能提示存在炎症或感染。
3. 肌肉萎缩，可见于严重的神经损伤或神经卡压。

2. 触诊

1. 腕部触诊
   请患者屈曲肘部。然后使用示指和中指的指尖触诊腕部，检查有无压痛和畸形（参见列表1中的腕部结构）。
   当患者手掌向下时，触诊背侧结构；手掌向上时，触诊掌侧（屈侧）结构。
2. 手部触诊
   触诊手部，检查有无压痛或畸形。
   1. 在患者肘部屈曲、手掌向下的情况下，触诊手背侧以下结构：
      1. 伸肌腱：在手背处触摸呈绳索样走向各手指远节指骨近端的结构。此处压痛可能提示肌腱炎。
      2. 掌骨和指骨：逐段触诊各骨性部分，若有压痛可能提示骨折。
   2. 在患者肘部屈曲、手掌向上的情况下，触诊手的掌侧（屈侧）以下结构：
      1. 屈肌腱（指深屈肌和指浅屈肌）：在手掌处触摸呈绳索样的结构，它们分别延伸至中节指骨基底部（指浅屈肌）和远节指骨基底部（指深屈肌）。此处压痛可能提示肌腱炎；手指屈曲时掌指关节区域出现弹响提示扳机指。
      2. 大鱼际隆起：触诊拇指根部近端掌面桡侧的肌肉隆起。此处萎缩可见于正中神经病变（腕管综合征）。
      3. 小鱼际隆起：触诊掌面尺侧较小的肌肉隆起，位于腕远侧皱褶稍远端。此处萎缩可见于尺神经病变。
   3. 最后，触诊各关节：
      1. 掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）：逐个手指触诊，注意是否存在压痛和/或肿胀，这些表现可能提示关节炎。
      2. 侧副韧带：沿每个近端指间关节（PIP）和掌指关节（MCP）的两侧进行触诊。压痛可能提示韧带拉伤或撕裂（见于挫伤性手指）。

列表 1. 通过触诊检查的腕部结构

1. 桡侧背侧：
   A. 桡骨茎突
   B. 舟骨（解剖学鼻烟窝）
   C. 第1腕掌关节及第1掌骨底（关节炎）
   D. 拇长展肌（APL）和拇短伸肌（EPB）肌腱（De Quervain 肌腱炎）
2. 中央背侧
   A. 月骨（Kienbock 病或舟月分离）及头状骨
   B. 桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌（与 APL 和 EPB 肌腱交叉处发生交叉综合征）
   C. 常见腱鞘囊肿（可能隐匿）
3. 尺侧背侧：
   A. 尺骨茎突
   B. 三角骨和钩骨
   C. 三角纤维软骨复合体（TFCC）
4. 桡侧掌侧：
   A. 舟骨结节
   B. 长指屈肌和掌长肌
   C. 正中神经（腕管）
5. 尺侧掌侧：
   A. 钩骨钩和豌豆骨
   B. 尺神经和尺动脉（Guyon 管）

3. 活动范围

关节活动度（ROM）应首先进行主动评估，必要时再进行被动评估。正常活动通常遵循以下模式 "90法则" 腕部和手指。比较两侧，观察关节活动范围是否存在受限。

1. 嘱患者将手掌完全向上（90°旋后）和向下（90°旋前）转动，同时保持肘部紧贴身体两侧。这些动作通常应无疼痛地完成。
2. 让患者肘部紧贴身体两侧，嘱其将双掌掌面相对用力贴紧，手指朝上；然后嘱其将双手手背相对用力贴紧，手指朝下。正常情况下，双手紧贴时，腕关节屈伸角度应接近90°。
3. 嘱患者握拳，使所有指尖均触及掌横纹。在此位置，每个掌指关节（MCP）和指间关节（IP）均屈曲至90°。
4. 嘱患者将拇指指尖触及小指根部。

4. 强度测试：

在进行以下测试时，注意是否存在任何疼痛或无力感：

1. 嘱患者在您抵抗其动作的情况下屈曲然后伸展手腕。此过程应无疼痛。
2. 嘱患者握住您的手指并不让您将其抽出。此过程应无疼痛，且您不应能将手指抽出。
3. 嘱患者用拇指与食指之间、以及拇指与中指之间夹住一张纸片。应需明显用力才能抽出纸片。

5. 运动功能检查

使用以下测试评估手部运动功能：

1. 嘱患者屈曲和伸展拇指，以检查正中神经和桡神经的功能。
2. 请患者 "剪刀" 将手指并拢和分开；此动作用于检查尺神经功能。
3. 让患者将手平放在平面上，掌心朝上，在阻力下抬高拇指；此操作用于检查正中神经功能。

6. 循环

1. 通过触诊桡动脉和尺动脉搏动来评估手部血流情况。有时尺动脉搏动可能不易触及。
2. 通过按压指腹检查毛细血管再充盈：松开压力后观察皮肤颜色，正常皮肤颜色应在2秒内恢复。

7. 感觉

通过检查轻触觉、针刺觉和两点辨别觉（指腹处7 mm或以上）来评估感觉。具体检查以下部位：拇指尖（正中神经）；小指末端（尺神经）；手背（桡神经）。

8. 韧带与肌腱测试

对损伤区域的韧带施加应力以评估是否存在可能的断裂非常重要。常见的损伤韧带包括：

1. 手指副韧带：通过在受伤关节上施加内翻和外翻应力来评估：用一只手固定近端骨骼，用另一只手将远端骨骼推向内侧（外翻试验），然后推向外侧（内翻试验）。若出现松弛，提示韧带断裂。
2. 拇指尺侧副韧带：在拇指处于屈曲和伸展位时，对第一掌指关节施加外展应力，即向远节指骨施加向外侧的推力。该检查中出现疼痛提示韧带拉伤，而松弛则提示韧带撕裂。
3. 远端指间关节伸肌和屈肌腱：通过用手指固定近端指间关节，嘱患者主动屈曲和伸展远端指间关节，以评估手指的伸肌腱和屈肌腱。若无法伸展提示伸肌腱断裂（锤状指），若无法屈曲提示屈肌腱断裂（套索指）。

9. 特殊检测

有几种重要的、针对特定诊断的检查方法，常用于腕关节和手部的评估。这些检查包括：

1. 腕管综合征检查——这些检查通常会加重腕管综合征相关的症状（如第1至第3指的刺痛、疼痛和麻木）。
   1. 提内尔征（Tinel's test）：在腕部掌侧正中神经走行区域进行叩击。
   2. 芬克尔斯坦征（Phalen's test）：让患者将腕关节保持在最大程度屈曲的位置。
   3. 腕管压迫试验（Carpal tunnel compression test）：用双侧拇指用力压迫腕管区域，持续时间最长可达30秒。
2. 芬克尔斯坦试验（Finkelstein's test）
   1. 首先让患者将拇指屈曲横过掌心，然后其余四指屈曲包绕拇指。
   2. 嘱患者将腕关节向小指侧弯曲（尺偏）。该动作为引发明显疼痛时，提示可能为德奎尔万肌腱炎（De Quervain's tendonitis）。
3. 拇指关节炎（第一腕掌关节）检查：
   磨动试验（Grind test）：握住患者的拇指，被动旋转第一腕掌关节，同时施加轴向压力于拇指（即向梯骨方向推压），以负荷该关节。