肩关节脱位复位后的关节内肩部注射

1. 体格检查结果

1. 一般检查时，观察患者肩部轮廓是否丧失，与健侧相比肩部外形是否变平。这是由于肱骨头已不在三角肌下方所致。注意患者是否将手臂置于轻度外展和外旋位，并用健侧手托扶患肢，这些均为肩关节前脱位的体征。
2. 触诊桡动脉搏动。尽管肩关节脱位导致腋动脉损伤较为罕见，但桡动脉搏动减弱或消失可能提示血管损伤，尤其在老年患者中更应警惕。
3. 触诊双侧锁骨（包括患侧与健侧），由内向外延伸至肩部，判断是否存在疼痛或功能缺损，以排查锁骨损伤。
4. 触诊肱骨头位置。在肩关节脱位时，肱骨头常可在腋窝前方的锁骨外下区域触及。
5. 通过检查三角肌“军徽区”（"regimental badge"）上臂外侧皮肤感觉来评估腋神经功能。腋神经是肩关节前脱位最常累及的神经，感觉障碍通常为暂时性。
6. 在支撑患者肩部的同时，通过检查手、腕和肘部的感觉及肌力，评估臂丛神经其余部分的功能。臂丛神经损伤较为罕见，但如果脱位由牵拉伤引起，则可能发生此类损伤。
7. 记录检查中发现的任何活动范围、感觉或运动肌力方面的功能缺损，以建立基线资料。在复位操作完成后需重新评估，以判断有无变化。若存在显著的感觉运动功能缺损，或怀疑臂丛神经分支受累，可能提示需手术干预。
8. 拍摄肩关节正位、侧位及“Y”字位（"Y view"）X线片，以排除骨折。

2. 无超声引导的操作步骤

1. 所需设备：聚维酮碘溶液、无菌手套、1% 利多卡因、20 mL 注射器、20 号 3.5 cm 针头、纱布、胶带、用于放置器械的无菌托盘
2. 让患者取坐位或半卧位，此体位通常对前肩关节脱位患者最为耐受。
3. 触诊后肩峰、喙突及外侧沟的体表标志。外侧沟是前肩关节脱位相关的异常体征；当肱骨头离开关节盂时，空虚的关节盂窝即形成此沟。从肩部后外侧或外侧按压，可明显感觉到手指陷入该间隙或皮肤凹陷。此处即为镇痛注射的穿刺点。
4. 用皮肤标记笔在穿刺点处标记一个 "X"。以无菌方式在该区域充分涂抹聚维酮碘。
5. 用 10–20 mL 的 1% 利多卡因准备注射器，并将针头连接至注射器。
6. 戴上无菌手套，再次触诊预定穿刺点以确认进针位置。
7. 在皮下注射少量利多卡因形成皮丘以麻醉皮肤。将针头朝向肩关节，插入至肩峰下方约 2 cm 并偏向外侧的外侧沟处。缓慢深入，同时在皮下组织和肌肉的走行路径中少量注射利多卡因。
8. 间歇性回抽。一旦穿刺进入受损的关节囊，应能自由抽出浆液性或血性液体。此时，缓慢注入 10–20 mL 利多卡因。
9. 若针头已完全插入但未抽出血液，说明可能未进入正确腔隙，或针头长度不足。此时不应继续注射利多卡因，因其将无效。若发生此情况，可尝试使用更长的针头重复操作（有时需使用脊髓穿刺针），或采用下文所述的超声引导。
10. 利多卡因注入肩关节后，等待 10–15 分钟，评估患者肩部是否感觉更舒适且已麻木。
11. 继续进行肩关节复位。

3. 超声引导下的操作步骤

1. 通常有助手协助较为方便，一人持超声探头，另一人进行注射；但并非完全必要。
2. 使用线阵探头（适用于体型较瘦者）或凸阵探头（适用于体型较大者），将探头置于患侧肩关节背侧的横断面上。在超声屏幕上，观察肱骨头相对于关节盂的前向移位。在关节盂与肱骨之间的空置关节窝内，可见血凝块形成。
3. 使用碘伏对肩部外侧进行消毒。
4. 准备含有 10–20 mL 利多卡因的注射器，并安装针头。戴上无菌手套。
5. 在肩部外侧或后外侧穿刺点处，先注射少量利多卡因形成皮丘，以麻醉皮肤。随后缓慢进针至深层，少量注射利多卡因至皮下组织和肌肉中。
6. 在超声屏幕上追踪针尖进入路径，采用“平面内”（"in plane"）入路，即针头进针方向与探头方向平行或处于同一平面。
7. 将针尖引导至空置关节窝内的血凝块处。当在超声图像中确认针尖位于关节囊内时，进行回抽。回抽过程可在屏幕上观察到，并通过注射器内出现血液加以确认。
8. 向关节腔内注射 10–20 mL 利多卡因。在超声屏幕上可观察到呈“旋涡状”（"swirling"）的扩散现象。
9. 等待 10–15 分钟，通过询问患者疼痛是否减轻，评估关节腔内麻醉的效果。
10. 进行肩关节复位操作，并通过超声确认肱骨头已正确复位于关节盂内。