胸腔闭式引流术

1. 体格检查结果

1. 一般检查时，观察患者是否存在呼吸急促、呼吸浅快或无法完整说话的情况，同时注意气管是否向健侧偏移、颈静脉是否怒张或出现发绀。
2. 将患者连接监护仪，观察是否存在心动过速、呼吸频率增快，以及低氧血症或低血压。
3. 触诊患者的桡动脉和颈动脉搏动。细弱而微弱的脉搏提示可能存在张力性气胸、血胸、积液或脓胸所致的休克。
4. 听诊双侧肺部，注意患侧呼吸音减弱或消失。注意患侧胸壁运动可能较对侧减弱，若为气胸所致，叩诊时可呈过清音，提示该侧有气体积聚。对于胸膜腔内有大量积液的患者，听诊有时可闻及湿啰音。
5. 对于病情迅速恶化的患者，应通过实施其他关键干预措施来稳定气道、呼吸和循环，例如在进行穿刺减压和胸腔闭式引流之前（或同时）进行气管插管。
6. 在急诊科或院前环境中，由于环境噪声干扰，听诊可能受限。如有设备可用，应进行超声检查，评估是否存在胸膜滑动征消失（气胸典型表现）以及胸膜腔内积液。

2. 胸腔引流管置入

所需设备（通常包含在胸腔引流管套件中）：消毒液、无菌铺巾、局部麻醉药（1-2% 利多卡因）、用于注射局部麻醉药的20 mL注射器及针头、带10号刀片的手术刀、Kelly止血钳、持针器、胸腔引流管、0号或1.0号丝线、镊子、直剪刀、大弯剪刀、带水封的引流系统及用于连接的无菌管路（如Pleurvac）、凡士林纱布、纱布块和胶带。

1. 通过鼻导管或非重复呼吸面罩给予辅助氧气，并确保将心电监护仪和脉搏血氧饱和度监测设备连接至患者。
2. 将患者置于半卧位，床头抬高30°–60°。该体位可降低膈肌位置，减少膈肌及膈下器官损伤的风险。
3. 在患侧，将患者手臂置于头上方，并使用固定带或胶带将其固定在担架上，以保持该位置稳定。
4. 在操作前给予患者胃肠外镇痛药物，如吗啡。若患者烦躁不安或无法保持静止，可考虑给予程序性镇静。
5. 通过大量使用消毒剂（氯己定或聚维酮碘）对整个受累胸壁进行消毒，以准备无菌区域。胸腔引流管放置的首选位置是第4肋间隙^th 或 5^th 前腋线至腋中线的肋间隙，位于胸大肌和乳腺组织外侧。第5^th 肋间隙通常位于乳头水平。
6. 在预期的置管部位周围放置无菌铺巾。操作者及助手应在将器械或药物放置于无菌托盘前，穿戴无菌手术衣和无菌手套。准备多种规格的胸腔引流管会有所帮助。
7. 通过将导管尖端置于锁骨水平，并将导管指向侧胸壁的预期插入部位，来估算需置入胸膜腔内的导管长度。理想的放置位置是导管尖端位于肺尖。用止血钳夹住导管以标记估算长度，并确保导管插入后最远端的引流侧孔位于胸膜腔内。
8. 定位 4^th 或 5^th 肋间隙和5^th 或 6^th 通过触诊在前至腋中线区域确定肋骨位置。一些操作者会选择使用无菌外科标记笔标记穿刺部位。
9. 在第五跖骨近端背侧皮肤处浸润局部麻醉剂（1-2% 利多卡因）^th 或 6^th 肋骨。然后沿导管插入的预期路径，缓慢地穿过皮下组织、肌肉、肋骨骨膜和壁层胸膜进行注射。注射过程中间歇性回抽注射器。当回抽时有气体抽出，表明已到达壁层胸膜。充分注射以浸润胸膜内壁，随后拔出注射器。
10. 在第5肋骨上缘的皮肤和皮下组织处，沿肋骨走行方向做一长度为3-5 cm的横向切口。^th 或第6肋。此举可避免损伤位于每根肋骨下缘的神经血管束。确保切口足够大，以便建立通道、置入止血钳、手指及引流管。
11. 插入Kelly钳，钝性分离肋骨上方的深层组织和肋间肌。可借助双手的食指辅助进行钝性分离。当到达坚韧的胸膜时，会感到明显的阻力。
12. 关闭 Kelly 钳的钳端，将其穿过胸膜。此过程可能需要施加较大力量。为提供足够的压力，建议将食指置于钳尖附近以握持止血钳。当止血钳进入胸膜腔时，会感到明显的“弹响”感，并可听到空气或液体涌出的声音。
13. 打开 Kelly 止血钳并撑开，以形成足够大的孔道供胸管通过。确保分离的范围既能容纳一根手指和胸管，又避免造成过大的开口，以免导致漏气。
14. 戴上手套后将手指插入胸膜开口，探查并清理空间，确保无阻塞。在撤出Kelly钳之前，保持手指留在开口内，以避免丢失已分离的通道和开口。
15. 将导管沿手指旁侧置入胸膜腔。指尖可引导导管向后、向内及向上进入合适方向，直至导管末端最后一个侧孔完全进入胸腔。所有侧孔均应位于胸膜腔内，且导管应可自由旋转。若导管推进过程中过早遇到阻力，可能提示导管未进入胸膜腔，而是进入皮下组织或抵住纵隔。
16. 通过观察管内是否有冷凝现象并倾听气流声音来确认导管位置。注意观察血液或液体的流量和流速。将导管连接至水封瓶或负压吸引系统。水封室内的气泡通常会立即显现，但可嘱患者咳嗽，并观察水封室内是否有气泡产生，以确认系统通畅。
17. 使用固定管子 "保持" 用同一条缝合皮肤切口的缝线紧密缠绕导管。从胸管置入部位附近开始，采用间断单纯缝合，留出较长的两端。缝合完成后，利用留长的两端缠绕导管并手工打结，扎紧。导管塑料表面应略有压痕，以防止滑脱。
18. 在胸管置管处覆盖闭塞性凡士林纱布敷料，纱布需做Y形剪口以适配管道。此举可防止漏气。用胶带将敷料固定于皮肤，并将管道固定，以防移位。
19. 订购便携式胸部X光片以确认位置是否正确。如果需要进一步推进导管，且操作过程中无菌区域已被污染，则必须重复整个操作过程。对于因其他原因发生扭曲或功能异常的导管，同样需要重复该操作。