幼儿与学龄前儿童检查

1. 建立融洽关系并增强患者的自主性

1. 首先坐在离孩子几英尺远的地方，给予孩子足够的时间使其感到舒适。
2. 为了与幼儿建立融洽关系，应以非正式交谈或游戏的形式给予直接但无威胁性的关注。如果儿童正在睡觉或病情严重，则无法进行此类互动。
3. 对于幼儿和年幼儿童，在就诊初期避免长时间的直接目光接触，可让他们有机会观察并认识到儿科医生并不可怕。与看护人建立良好关系也能向儿童传递这一信息。
4. 谈论一些非医学的话题往往很有帮助，例如询问孩子平时喜欢做什么娱乐活动，称赞他们某件衣物，或评论他们随身携带的玩具。
5. 当儿童变得更加互动时 "升温，" 让 他们知道是时候进行他们的 "检查。" 避免使用医学术语，例如“” "检查" 对孩子来说威胁性会更小。
6. 询问儿童或看护人希望在何处接受检查——检查台或看护人的膝上——两种选择均可接受。
7. 如前所述，让儿童拥有选择权并直接与他们对话，有助于增强他们在自身医疗照护中的参与感，为其随着年龄增长后与医疗提供者进行后续互动奠定重要基础。
8. 使用儿童能够理解的术语，即使是在与家长交流时也应如此。儿童会持续倾听并学习，即使这一点并不明显。
9. 如果他们表现出兴趣，可让他们接触医疗设备，包括听诊器、检眼镜和耳镜。向他们演示如何使用，并允许他们亲自尝试。
10. 一些家长倾向于插话，替他们的孩子回答问题。在倾听家长发言后，应礼貌地建议，最好先听听孩子自己的回答。

2. 体格检查

1. 开始体格检查前请洗手。
2. 检查幼儿时，最好从侵入性最小的检查项目开始，例如听诊心脏或肺部。当孩子意识到这些操作无痛且不可怕时，会进一步建立对检查的信任。
3. 检查过程中保持积极和放松的态度非常重要。儿童能够感知检查者的舒适程度，并会相应地作出反应。 
4. 发挥创意！运用游戏技巧将有助于更顺利地进行检查，并使儿童获得更愉快的体验。例如：
   1. 从肺部检查开始，将手指比作蜡烛，让儿童深吸一口气后将其吹灭。这能确保他们进行充分的深呼吸，以便听清呼吸音。
   2. 接下来，在进行神经系统检查时，通过要求受试者假装行走来评估其步态稳定性。 "走钢丝" 并通过让他们参加跳跃比赛以测试谁跳得更高来评估其运动技能。
   3. 检查口腔是否存在红肿、扁桃体肿大或溃疡时，应让儿童 "向我伸出舌头" 以观察其口腔后部深处。检查鼻腔时，让受检者发出“嗯”音 "猪鼻" 评估鼻黏膜是否有肿胀或分泌物。 
5. 耳部检查需要特别关注，因为这往往是幼儿恐惧的来源。从婴儿期开始应采取格外轻柔的手法，以避免将来对耳部检查产生恐惧（例如，过于粗暴地牵拉耳廓或插入窥耳器可能会引起不必要的疼痛）。
6. 检查耳部时，观察鼓膜或耳道是否有红肿或瘢痕，耳道内有无分泌物或阻塞（如耵聍），以及鼓膜的完整性。 
7. 让儿童参与检查过程，并允许他们做出选择，这会让他们感觉更有掌控感。例如，可以让他们选择先用耳镜检查右耳还是左耳。
8. 在检查儿童耳朵之前，先鼓励他们触摸耳镜上的光源，以表明光源并不发烫。
9. 请让他们把 "帽子" 使用耳镜时——即耳镜的保护罩——让患者在检查过程中保持参与感和兴趣。
10. 演示以下动作——如做夸张的深呼吸、伸出舌头、说话 "啊" 并要求他们进行相同的复制。
11.  如果儿童对医疗器械感到不安，可假装用听诊器检查其毛绒玩具或玩偶（如有），或询问家长是否可以用耳镜检查他们的耳朵。这有助于向儿童表明该过程是安全且无痛的。 

3. 发育评估与语言发育评估

1. 发育评估是每次就诊的重要组成部分。通过专用的评估工具进行正式筛查，对语言领域（接受性和表达性）、运动技能（精细和粗大）、解决问题能力以及社会情感方面的发育里程碑进行评估。
2. 目前有多种发育筛查工具可供使用。这些工具通常包含一系列问题，由家长根据其对儿童在家中行为表现的了解和观察来作答。
3. 临床医生在与幼儿合作时，应具备可用来评估其正常发育进程的工具。
4. 为了评估儿童的语言能力，可与儿童一起阅读书籍，并要求他们说出图片、颜色、动物等的名称。如果儿童愿意，可与他们进行对话或开展游戏，借此评估其自发性语言表达、词汇掌握情况以及是否存在言语障碍。
5. 如果儿童在与临床医生接触时表现得安静、害羞或内向（常有此情况），可能需要通过照护者报告来评估其表达性和接受性语言能力。若无法通过直接互动和观察评估儿童的语言能力，应根据儿童年龄，询问与其语言发展相关的具体问题。例如：
   1. "孩子认识多少个单词？" （15个月时至少会说5个词，24个月时至少会说50个词）。
   2. "孩子能组合多少个词语？" （至少 18个月时会说两个词的短语，30个月时会说三个词的短语，36个月时会说三个词的句子。
   3. "陌生人对您孩子的理解程度如何？" （至少 24个月时可理解50%，36个月时可理解75%，48个月时可理解100%。
   4. "您的孩子是否能理解您说的话，即使是一些他们自己还不会说的词语？" （应在12个月时能听从简单指令）。

4. 运动功能再发育

1. 在整个就诊过程中观察儿童，以评估其精细运动和粗大运动技能。
2. 精细运动技能的正常发育进程包括：出生时对物体的反射性抓握，6个月时出现有控制的耙状抓握，即婴儿用手掌整体抓取物体；到9个月时进一步发展为更精确的钳状抓握，即儿童使用拇指和食指拾取物体。
   1. 在就诊过程中，准备一些小积木或摇铃有助于评估精细运动技能。可将这些物品放入儿童手中以评估其抓握能力，或放置在儿童前方的桌面上，观察其如何伸手抓取（耙状抓握或钳状抓握）。 
   2. 提供一本书给儿童，观察其翻页动作。12个月大的儿童通常会同时抓握多页硬纸板书；24个月大的儿童可以逐页翻动硬纸板书；而36个月大且有阅读经验的儿童可能能够逐页翻动普通纸张的书页。
3. 儿童粗大运动技能的正常发育进程包括：1至2个月时能抬起头部，6个月时能独立坐起，1岁时能独立行走。
4. 在就诊过程中，可让婴儿俯卧以评估其头部控制能力，让其坐立以评估躯干稳定性，或让其在房间内行走、单脚跳跃或沿走廊蹦跳，以评估其运动协调性和平衡能力。

5. 社会情绪发展

1. 婴儿在2个月大时会对他人表现出社交性微笑，当有人对婴儿微笑时，他们应当会以微笑回应。大约在7个月大时，婴儿会对陌生人表现出恐惧，这种反应可通过观察其在检查室中出现害怕或哭闹的行为来评估。到2岁时，婴儿会进行平行游戏，即他们会与其他儿童并排玩耍，但并非与对方互动玩耍。
2. 3至4岁时，儿童开始相互玩耍并表现出想象力。这种互动通常通过询问看护人其观察到的儿童与他人互动的情况来进行评估。
3. 自闭症是一种发育障碍，可能导致一系列社交、沟通和行为方面的挑战。M-CHAT-R 是一种自闭症筛查工具，由家长在儿童18个月和24个月健康检查时填写。该工具用于筛查与自闭症一致的儿童行为表现，例如缺乏眼神接触、共享兴趣或情感表达迹象。
4. 由专业人员对M-CHAT-R进行评分，根据识别出的异常行为数量，将儿童自闭症风险分为低、中、高风险，并将中高风险儿童转诊至发育行为儿科专科医生。
5. 目前尚不清楚自闭症的病因，也无治愈方法。然而，通过社会情感筛查工具（如 M-CHAT-R）可实现自闭症的早期识别，从而通过干预治疗服务逐步改善儿童的发育状况。
6. 如果在体检中发现发育迟缓，应首先排除器质性病因。例如，对于语言发育迟缓的儿童，应通过转诊至听力学家进行听力测试，以排除听力损失。若患者存在运动技能发育迟缓的疑虑，应进行详细的肌肉骨骼系统体格检查，以排查损伤或畸形。
7. 应筛查儿童所处环境是否具备适当的刺激和资源。
   1. 询问家庭目前的生活状况，包括是否有获取具有刺激性玩具和活动的途径。
   2. 讨论屏幕使用的适宜年龄。美国儿科学会建议，2至5岁儿童每天屏幕使用时间应少于1小时，更小年龄的儿童应避免屏幕暴露（视频聊天除外）。对于屏幕内容，需进行充分的监督。
   3. 鼓励无屏幕的家庭共餐，这已被证明有助于促进儿童更健康的饮食行为和语言发展。
   4. 健康的社会决定因素筛查是儿科诊疗的一部分，必要时应适当转介至支持性服务。例如，询问有关食物、住房、衣物和教育获取情况。
   5. 在排除器质性或环境因素后，将根据所需治疗类型进行转诊，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗或行为治疗。
   6. 完成幼儿检查后，说 "全部完成" 并后退离开孩子，给予他们个人空间，同时表扬他们表现得非常出色。