4M框架：老年人的病史采集与体格检查

体格检查在老年患者中具有重要作用，可用于检测与衰老相关的生理变化、危险因素以及病理体征。

尽管成人标准检查的大多数基本原则适用于老年患者，但仍需额外考虑一些特定因素。例如，对认知功能和身体功能状态的针对性检查至关重要，同时还需要评估听力、视力、营养状况以及神经系统。

医疗专业人员应熟悉一种基于证据的模式，该模式特别考虑老年人的需求。一个很好的例子是“老年友好型医疗体系”倡议。

该体系由约翰·A·哈特福德基金会与医疗研究所合作制定，旨在优化老年人的医疗照护，并增强他们在自身医疗决策中的自主权。该倡议采用老年医学的“4M”体系，即：关注事项（What Matters）、活动能力（Mobility）、药物（Medications）和精神状态（Mentation）。

4M原则的第一个要素是确定患者最关心的健康结果和护理偏好。这可能包括管理患者可能出现的任何症状、维持身体功能，或最大限度地延长寿命。

在体格检查过程中，医生可以监测健康状况，并帮助患者实现符合其个人目标和医疗偏好、切实可行的健康结果。

大多数老年人因多种健康状况需要服用多种药物。这种情况被称为多重用药，可能因药物间相互作用、药物与疾病间相互作用或剂量不当而带来较高的健康风险。多重用药可能导致不良事件，例如跌倒、认知功能和身体功能下降，或在极端情况下导致死亡。

通过第二个4M组成部分——药物，可以将多药联用带来的风险降至最低。在此过程中，临床医生使用贝尔斯标准（Beers list）评估患者的处方，该标准是一份共识性文件，列明了可能对老年患者造成伤害的药物。

如果在患者的用药清单中发现此类药物，可采用多种经过验证的策略，例如《美国医学会内科学杂志》（Journal of the American Medical Association Internal Medicine）提出的减停药方案，以协助评估是否应减少或停止使用可能不适当且有害的药物。

第三个要素“精神状态”（Mentation）涉及对老年患者进行认知功能障碍的筛查，以在早期阶段提高对痴呆、抑郁和谵妄的检出率。

目前有多种认知测试可用于筛查和诊断潜在的认知功能障碍。其中，用于认知功能障碍筛查的一种广泛应用且经过验证的工具是Mini-Cog。

第四个4M要素是患者的活动能力（Mobility）。老年人容易发生跌倒。随着年龄增长以及患有关节炎、视力障碍或神经病变等其他疾病，跌倒的风险会增加。

识别并降低跌倒风险因素是老年人体格检查中的关键环节。评估老年人活动能力的具体方法包括起坐试验和计时起走测试，这两种均为经过验证的测试方法，可用于评估活动能力受损情况及跌倒风险。

总体而言，4Ms 模型是一种可靠的框架，可帮助医生为老年患者提供持续且高质量的支持。虽然对老年人的全面评估包括4Ms中所涵盖的体格检查内容，但每次个体化就诊并不需要涵盖该方案的全部内容。

在本视频中，我们演示了一种针对老年人的体格检查方法，该方法包含了“4M”框架的各个组成部分。

首先，通过询问患者是否有疼痛或需要使用洗手间等问题，确保其感到舒适。同时询问患者是否存在特定的感觉功能障碍，例如视力或听力受损。.

接下来，检查患者是否存在营养缺乏的潜在体征，包括营养不良。评估颞部萎缩、大肌群萎缩、锁骨上窝萎缩以及义齿贴合不良等情况. 监测近期就诊时是否出现体重下降或衣物贴合度改变。

观察患者是否存在忽视或认知功能障碍的潜在迹象，包括季节性不适当的着装、外表邋遢或个人卫生不良等表现。

此后，应注意听力障碍的常见迹象，包括难以听清同一房间内或通过电话交谈的人、难以跟上对话内容或需要他人重复说话，以及因背景噪音而难以听清他人讲话。

为检测听力障碍，应进行指擦试验或耳语试验，同时对耳道进行耳镜检查，以判断是否存在耵聍栓塞。耳部的详细检查方法已在之前的 JoVE 视频 "Ear Exam." 中讨论过。

如果发现听力缺陷，应将患者转诊至听力师。

为了识别任何视觉缺陷，应进行一系列检查操作，包括眼球运动检查和观察是否存在眼球震颤。同时，检查视野，并使用标准的斯内伦视力表进行视力敏锐度测试。眼部的详细检查方法已在之前的 JoVE 视频《"Eye Exam"》中讨论过。

首先，询问患者在其生活和医疗保健中最为重要的是什么。

.  

接下来，建议引导他们使用自助式网站——Priorities Care 自助式优先事项识别网站，以更深入地了解他们的需求及其医疗保健目标。

询问患者是否考虑过，如果他们自己无法做出医疗决策时，由谁来帮助他们做出决定。如果回答是肯定的，进一步询问他们是否已填写过预先指示、生前遗嘱、医疗代理人或委托书等文件。

患者可访问网站 "Prepare for Your Care"，完成指定医疗照护替代决策人并记录其意愿的流程。

接下来，针对患者确定的目标进行常规体格检查。例如，若患者表示希望在图书馆做志愿者工作，但存在手部疼痛，则应检查是否存在关节炎、炎性病变或血管功能受损的体征。

如果患者确定了每天步行一英里的目标，则应执行基于活动能力的评估操作，以识别实现该目标的障碍以及跌倒风险。

为了解患者的用药情况，应询问其正在使用哪些药物，包括非处方药和补充剂。然后，进一步询问患者如何服用这些药物，是否使用药盒，或是否有访视护士、家人或朋友提供协助。.

将患者的用药清单与贝尔斯标准列表进行比较，以识别可能不适宜的药物。

如果发现存在潜在不适当用药或多重用药情况，可考虑采用《美国医学会内科学杂志》（JAMA IM）所概述的减停药方案。JAMA IM 减停药方案包括5个步骤。

首先，通过询问患者并根据需要联系患者家属及其药房，确定患者目前正在使用的所有药物。然后，明确每种药物的使用原因。

其次，应根据患者的健康状况和个体偏好，评估其发生不良事件的总体风险。

接下来，评估每种药物，权衡继续使用或停用的利弊与风险。

随后，应优先考虑停用药物，首先停用那些被认为潜在危害最大而获益可能性最小的药物。

最后，逐步停用药物，并在一段时间内监测症状是否复发。

问诊过程中，观察患者的言语情况，注意是否存在重复表述、回答含糊以及找词困难等现象。

然后，询问患者是否注意到自己的记忆或思维能力有任何变化。如果患者允许，可向其朋友和家人询问旁证病史，以进一步明确是否存在认知功能改变。

医生："通常情况下，我的患者在生活中都会有一些亲近的人，会参与他们的日常。您生活中是否有人能让您感到 comfortable，让我与之交谈以更好地了解您？"

患者："当然可以，是的。也许我女儿是如今最了解我的人。她就像一只母鸡，一直照看着我。所以，当然，我觉得她可以谈谈我。"

医生："哦，太好了，谢谢。"

为患者进行测试标准化。告知他们，对记忆和思维困难的常规评估是整体检查的一部分。

若在住院环境中，应在进行简易认知评估（Mini-Cog）前先评估患者的注意力，以排除谵妄。评估注意力时，可要求患者倒序说出一周的星期名称，或倒序拼写“WORLD”一词。

接下来，进行Mini-Cog测试，即一项包含三个项目的记忆回忆测试。Mini-Cog表格和网站上提供了经过验证的词汇列表，例如："banana, sunrise, chair" 或 "leader, season, table"。

医生："我将告诉您三个词。我希望您尽可能准确地重复这些词，并努力记住它们。几分钟后，我会再次询问您这些词是什么。"

患者："OK"

医生："这些词是——香蕉、日出、椅子。"

患者："香蕉、日出、椅子。"

医生："很好"

给患者一张纸上画有预先绘制好的圆圈，要求他们在圆圈内画出带有全部数字的钟表，并画上指针以指示特定时间，例如上午11点10分。

现在，请患者重复之前给出的词语。

医生："您还记得我之前让您记住的三个词吗？"

患者："哦，呃……香蕉、日出和椅子，我想。"

医生："很好"

如果患者使用辅助装置来帮助行动，请询问他们使用的是何种类型的装置，以及（如适用）使用的是哪一侧。同时询问该装置是否由物理治疗师进行过适配调整。

观察他们对设备的使用情况，确保设备在正确的一侧并处于适当的高度上使用。

评估患者静息状态下的生命体征，并进行体位性生命体征检查。让患者坐位休息5分钟，然后测量其生命体征。随后让患者从坐位站起，必要时可借助辅助装置。在站立后1分钟和3分钟时再次评估生命体征。

接下来，使用一把无轮且无扶手的标准椅子进行椅立试验。要求患者将双臂交叉置于胸前，于30秒内尽可能多次地从坐位站起。如有必要，患者可借助手臂力量站起，此情况应在记录中注明。

随后，进行计时起走测试（Timed Up and Go，TUG ）。测试开始前，在距离地面一个明显标记3米（或10英尺）处放置一把无轮、带扶手的椅子。准备好秒表以记录时间。

让患者背靠椅子开始。要求他们将双手交叉放在胸前，并向他们说明操作步骤。

医生："我将要求您将双臂交叉放在胸前，然后站起来，走到墙边，再返回椅子处坐下。"

患者："好的。"

医生："当您准备好的时候。"

启动计时器，并要求患者双臂交叉置于胸前，从坐位站起。如果患者无法站立，可以使用双手撑住扶手辅助站起。

患者站立后，让其向前行走约3米，转身，走回椅子处并坐下。患者坐下的瞬间停止计时。

在患者进行起立-行走计时测试（TUG）过程中，应观察其步态。步态的组成部分包括步速、步幅长度、步长、步宽、步高以及手臂摆动。