7.10: 4M 框架:老年人的病史和体格检查

1. 老年人的一般注意事项

1. 在开始体格检查之前，确保患者感到舒适（即没有疼痛，不需要使用洗手间），并询问您在就诊期间应注意的任何特定感觉注意事项（即视力和听力障碍）。
2. 观察营养缺乏症，包括营养不良。监测近期就诊时的体重减轻情况或衣物合身性的变化。评估颞部萎缩、大肌群（股四头肌）萎缩、锁骨上萎缩和义齿贴合不良。
3. 观察患者是否有潜在的忽视或认知障碍迹象，包括当季服装选择不当、外表蓬头垢面或卫生条件差的迹象。
4. 感觉障碍
   1. 听力障碍:除了询问听力障碍外，检查者还应观察听力障碍的常见线索，包括在同一房间或通过电话难以听到人们的声音，难以听清对话或需要要求人们重复一遍，以及由于背景噪音而难以听到人们的声音。听力障碍的常规筛查应包括手指摩擦或耳语测试，以及耳镜检查耳道是否有耵聍嵌塞。如果检测到缺陷，可以进行额外的基于仪器的测听并转诊至听力学。
   2. 视力损害:除了询问视力障碍或缺陷的筛查问题外，检查者还应进行作，包括眼外运动和观察眼球震颤。除了使用标准 Snellen 视力表测试视力外，还应测试视野。

2. 重要的事情

1. 询问患者是否考虑过他们的特定医疗保健目标，包括如果他们能亲自完成这些目标，他们会做更多的事情。
2. 为了帮助患者确定他们的优先事项，请通过自主网站或（如果他们有计算机和互联网访问权限）将他们引导至该网站。一个例子是 Patient Priorities Care 自我指导的优先识别网站:https://myhealthpriorities.org/。
3. 询问患者是否考虑过如果他们不能，谁会帮助他们做出医疗决定。如果是，请询问他们是否已完成预先指示、生前遗嘱、医疗保健代理人或授权书/文件。
4. 患者可以访问网站 Prepare for Your Care （https://prepareforyourcare.org/welcome） 完成选择医疗保健代理决策者的过程并记录他们的愿望。
5. 根据患者确定的目标进行体格检查。例如，如果患者希望在图书馆做志愿者，但手部疼痛，请检查是否有关节炎、炎症或血管受损的迹象。如果患者确定每天步行一英里的目标，请执行下面列出的基于活动能力的作，以确定实现这一目标的障碍和跌倒的风险。

3. 药物

1. 询问患者服用的药物，包括非处方药和补充剂。
2. 询问患者如何服药以及他们是否接受任何帮助（探访护士、家人或朋友、药盒）。
3. 将患者的药物清单与 Beers 清单进行比较，以识别可能不合适的药物。
4. 如果发现可能不适当的药物或多药治疗，请考虑应用美国医学会内科杂志 （JAMA IM） 概述的取消处方方案 [JAMA IM Deprescribing]。
5. 通过询问患者并确定患者目前正在服用的所有药物，并在必要时联系患者的家人和/或他们的药房。确定每种药物的原因。
6. 考虑到患者的健康状况和偏好，考虑患者不良事件的总体风险。
7. 评估每种药物及其风险与继续或停止服用的益处。
8. 优先考虑要停药的药物，从被认为具有最大潜在危害和最小获益潜力的药物开始。
9. 参与停药和监测症状随时间推移的逐步过程。

4. 心理

1. 在就诊过程中，观察患者的言语并记下重复的陈述、模糊的答案和找词困难。
2. 询问患者是否注意到他们的记忆或思维有任何变化。如果他们允许，请向朋友和家人询问旁证病史，以进一步阐明是否存在认知变化。
3. 使患者的检测正常化。告诉他们，记忆和思维困难是评估的一部分。
4. 如果在住院环境中，请在进行 Mini-Cog 之前评估注意力以排除谵妄。为了评估注意力，您可以要求患者倒着背诵一周中的几天或倒着拼写单词 WORLD。
5. 执行 Mini-Cog。首先，告诉患者，"我要给你一个包含三个词的清单。我希望你把它们重复给我听，并试着记住它们。过一会儿，我会再次问你那些词是什么。"在Mini-Cog表格上有经过验证的单词列表，包括:"banana， sunrise， chair" 或 "leader， season， table." Mini-Cog有多种语言版本。
6. 接下来，给患者一张画圆圈的纸，让他们画一个时钟。说，"请画一个上面有所有数字的时钟。把时间画成十一点十点。
7. 让患者重复之前给他们的单词。
8. 计算患者的分数。他们能记住的每个单词都会得到 1 分，如果数字正确地放在时钟上，他们就会得到 1 分，如果时钟指针处于正确的位置，他们就会得到 1 分。

5. 移动性

1. 询问患者是否使用辅助设备，物理治疗师是否安装了辅助设备，他们使用哪种辅助设备，以及他们在哪一侧使用辅助设备。观察他们对设备的使用情况，并确保设备在正确的侧面和适当的高度使用。
2. 检查患者的静息生命体征并进行重要的直立体征检查。让患者坐 5 分钟，然后测量他们的生命体征。让他们从坐姿站起来，必要时使用辅助设备。站立后 1 分钟和 3 分钟再次测量生命体征。
3. 椅子支架:使用没有轮子和扶手的标准椅子，让患者将手臂交叉在胸前，并在 30 秒内尽可能多地从坐姿站起来。如有必要，患者可以用他们的手臂站立，这应该包含在文件中。
4. 定时出发 （TUG）
   1. 在开始测试之前，将一把没有轮子且带扶手的椅子放在距离地板上可识别标记 3 米到 10 英尺的地方。准备好秒表来为他们计时。
   2. 让患者从背部靠在椅子上开始。让他们双手交叉在胸前，告诉他们说明。说:"我请你从坐姿站起来，不要用你的手臂。然后你要走 10 英尺，在前面标记的地点，掉头回来。
   3. 启动计时器，让他们从坐姿站起来，双臂交叉在胸前（双臂从胸部交叉，以防止患者用手臂站立）。如果他们无法站立，他们可以用手推开手臂。
   4. 他们站起来后，让他们走 3 米（~10 英尺），转身，走回椅子上坐下。停止计时器。
5. 当患者在 TUG 期间行走时，观察他们的步态。他们步态的组成部分包括步态速度、步幅、步长和步宽——每个组成部分的定义如下。
   1. Gait speed:一段时间内的距离。
   2. 步幅:同一只脚的连续脚跟接触点之间的距离。
   3. 步长:对面脚跟的相应连续接触点之间的距离。
   4. 步幅/步幅宽度:两只脚的线之间的左右距离。
   5. 台阶高度:患者每走一步时脚离开地板的距离。
   6. 手臂摆动:患者在行走过程中手臂自然摆动的量。

体格检查在老年患者中起着重要作用，可以发现衰老的生理变化、危险因素和病理体征。

虽然成人标准检查的大多数一般原则适用于老年患者，但还有其他具体考虑因素。例如，对认知和功能状态的重点检查至关重要，对听力、视力、营养状况和神经系统的评估也很重要。

医疗保健专业人员应熟悉专门考虑老年人需求的循证模型。一个很好的例子是 Age-Friendly Health System 倡议。

该系统由 John A. Hartford 基金会与医疗保健研究所合作设计，旨在优化老年人的护理并增强他们的医疗保健能力。该计划使用老年医学的 4 M 系统——即 What Matters、Mobility、Drugs 和 Mentation。

4M 的第一个要素确定了对患者的健康结果和护理偏好最重要的事情。这可能包括管理他们可能出现的任何症状、保持功能或最大限度地延长寿命。

在体检期间，医生可以监测健康状况，并可以帮助患者获得符合其个人目标和医疗保健偏好的现实且可实现的结果。

大多数老年人因各种健康状况而服用多种药物。这被称为多药治疗，由于药物相互作用、药物相互作用或不适当的剂量，可能会造成很高的健康危害风险。多药治疗可能导致不良事件，例如跌倒、认知和功能下降，或者在极端情况下会导致死亡。

4M 组成部分 - 药物可以将多药治疗的风险降至最低。在这种情况下，临床医生使用 Beers 清单评估患者的处方 - 一份共识文件，指定了对老年患者可能有害的药物。

如果在患者的药物中发现了此类药物，则有多种经过验证的策略，例如《美国医学会内科杂志》概述的弃用方案，以帮助考虑弃用可能不适当和有害的药物。

第三个要素，心理化，涉及筛查老年患者的认知障碍，以提高早期对痴呆、抑郁和谵妄的检测。

有许多认知测试可用于筛查和诊断潜在的认知障碍。一种广泛使用和经过验证的认知障碍筛查工具是 Mini-Cog。

最后一个 4M 组成部分是患者的活动能力。老年人容易跌倒。跌倒的风险会随着年龄的增长和其他医疗状况（如关节炎、视力障碍或神经病变）而增加。

识别和减少跌倒风险因素是老年人体格检查的关键要素。评估老年人活动能力的具体方法包括椅子支架和 Timed Up and Go，这两者都是经过验证的测试，用于评估行动不便和跌倒风险。

总体而言，4Ms 模型是一个可靠的框架，使医生能够为老年患者提供一致和高质量的支持。虽然对老年人的全面评估包括 4 个 M 中每个 M 中都包含的身体检查注意事项，但每次单独访问不需要包括该方案的每个部分。

在本视频中，我们演示了一种对老年人进行体格检查的方法，其中包括 4 M 框架的组成部分。

首先，通过询问诸如他们是否有任何疼痛或需要使用洗手间等问题来确保患者感到舒适。询问患者是否有任何特定的感觉障碍，例如视力或听力障碍。

接下来，检查患者是否有营养缺乏的潜在迹象，包括营养不良。评估颞部萎缩、大肌群萎缩、锁骨上萎缩和义齿贴合不良。监测近期就诊时的体重减轻情况或衣物合身性的变化。

观察患者是否有潜在的忽视或认知障碍迹象，包括当季服装选择不当、外表蓬头垢面或卫生条件差的迹象。

之后，记下听力障碍的常见线索，包括难以听到同房间或通过电话的人，难以听清对话或需要要求人们重复一遍，或由于背景噪音而难以听到人。

为了检测听力障碍，请进行手指摩擦或耳语测试，同时对耳道进行耳镜检查是否有耵聍嵌塞。耳朵的详细检查已在之前的 JoVE 视频"耳部检查"中讨论过。

如果检测到缺陷，请将患者转诊给听力学家。

为了识别任何视觉缺陷，进行作，包括眼外运动和观察眼球震颤。此外，使用标准 Snellen 视力表检查视野并进行视力测试。眼睛的详细检查已在之前的 JoVE 视频"眼科检查"中讨论过。

首先，询问患者在他们的生活和医疗保健中最重要的是什么。

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接下来，主动引导他们通过一个自主的网站——Priorities Care 自主优先识别网站——以更好地了解他们和他们的医疗保健目标。

询问患者，如果他们自己无法做出医疗决定，他们是否考虑过谁会帮助他们做出医疗决定。如果是，请询问他们是否填写了预先指示、生前遗嘱、医疗保健代理人或授权书表格。

患者可以访问网站"为您的护理做准备"，以完成选择医疗保健代理决策者的过程并记录他们的愿望。

接下来，根据患者确定的目标进行常规体格检查。例如，如果患者发现希望在图书馆做志愿者，但手部疼痛，请检查是否有关节炎、炎症或血管受损的迹象。

如果患者确定了每天步行一英里的目标，请执行基于活动能力的动作，以确定实现这一目标的障碍和跌倒的风险。

要获取有关患者药物使用情况的信息，请询问他们正在服用哪些药物，包括非处方药和补充剂。然后，询问患者如何服药，以及他们是否使用药盒或接受来访护士、家人或朋友的帮助。

将患者的药物清单与 Beers 清单进行比较，以识别可能不合适的药物。

如果发现可能不适当的药物或多药治疗，请考虑应用《美国医学会内科杂志》或 JAMA IM 概述的弃用方案。JAMA IM Deprescribing 协议包括 5 个步骤。

首先，通过询问患者来确定患者目前正在服用的所有药物，如有必要，请联系患者的家人和他们的药房。之后，确定每种药物的原因。

其次，根据患者的健康状况和偏好，考虑患者发生不良事件的总体风险。

接下来，评估每种药物及其风险与继续或停止其的好处。

之后，优先考虑要停药的药物，从被认为具有最大潜在伤害和最小潜在益处的药物开始。

最后，进行逐步停止服药并监测症状是否随时间推移而复发。

在会面过程中，观察患者的言语并注意重复的陈述、模糊的回答和找词困难。

然后，询问患者是否注意到他们的记忆或思维有任何变化。如果他们允许，请向朋友和家人询问旁证病史，以进一步阐明是否存在认知变化。

医生:"很多时候，我的病人生活中都有人。他们参与到他们的日常工作中。在你的生活中，有没有人让你觉得和我交谈以更好地了解你感到舒服？

病人:"哦，当然，是的。也许我女儿最近最了解我。她就像一只母鸡。她一直看着我。所以，当然。我觉得她可以谈论我。

医生:"哦，太好了，谢谢你。

使患者的检测正常化。告诉他们，记忆和思维困难的常规评估是整个检查的一部分。

如果在住院环境中，请在执行 Mini-Cog 之前评估注意力以排除谵妄。为了评估注意力，要求患者倒背一周中的几天或倒着拼写单词 WORLD。

接下来，执行 Mini-Cog，这是一项包含三个项目的记忆回忆测试。Mini-Cog 表格和网站上有经过验证的单词列表，包括:"banana， sunrise， chair"或"leader， season， table"。

医生:"我要告诉你三个字。我希望你尽最大努力向我重复这些话，然后记住它们。几分钟后，我再问你这些词是什么。

患者:"OK"

医生:"这些词是——香蕉、日出、椅子。

病人:"香蕉、日出、椅子。

医生:"太好了"

给患者一张上面有预先画的圆圈的纸。让他们画一个写有所有数字的时钟和时钟指针来指示特定时间，例如，11 点后 10 分钟。

现在，让患者重复他们之前听到的单词。

医生:"你还记得我让你记住的三个字吗？

病人:"哦，嗯......香蕉、日出和椅子，我想。

医生:"太好了"

如果患者使用辅助设备进行移动，请询问他们使用哪种类型的设备，如果适用，他们在哪一侧使用。此外，询问物理治疗师是否安装了该设备。

观察他们对设备的使用情况，并确保设备在正确的侧面和适当的高度使用。

检查患者的静息生命体征并进行直立性生命体征检查。让患者坐 5 分钟，然后测量他们的生命体征。让他们从坐姿站起来，必要时使用辅助设备。站立后 1 分钟和 3 分钟评估生命体征。

接下来，使用没有轮子和扶手的标准椅子进行椅子支架测试。让患者将双臂交叉在胸前，并在 30 秒内尽可能多地从坐姿站起来。如有必要，患者可以用手臂站立，这应该包含在文档中。

之后，执行 Timed Up and Go 或 TUG 测试。在开始测试之前，将一把没有轮子且带扶手的椅子放在距离地板上可识别标记 3 米或 10 英尺的地方。准备好秒表来为他们计时。

让患者从背部靠在椅子上开始。让他们双手交叉在胸前，告诉他们说明。

医生:"我要让你把双臂交叉在胸前，这样你就可以站起来，走到墙上，然后回到椅子上坐下。

病人:"好的。

医生:"只要你准备好了。

启动计时器，让患者从坐姿站起来，双臂交叉在胸前。如果他们无法站立，他们可以用手推开手臂。

他们站起来后，让患者走大约 10 英尺，转身，走回椅子上坐下。一旦他们坐下，就停止计时器。

当患者在 TUG 期间行走时，观察他们的步态。他们步态的组成部分包括步态速度、步长、步长、步宽、步高和手臂摆动。