4M框架：老年人的病史采集与体格检查

1. 老年人群的总体考虑

1. 开始体格检查之前，确保患者处于舒适状态（即无疼痛感，无需如厕），并询问患者在检查过程中需要注意的任何特定感官问题（如视力和听力障碍）。
2. 观察是否存在营养缺乏的迹象，包括营养不良。监测近期就诊时是否出现体重下降或衣物穿着不合身的情况。评估颞部萎缩、大肌群萎缩（如股四头肌）、锁骨上窝凹陷以及义齿不合适等体征。 
3. 观察患者是否存在被忽视或认知功能障碍的潜在迹象，包括与季节不符的穿着、外表凌乱或个人卫生不良的表现。
4. 感官障碍 
   1. 听力障碍：除询问听力障碍或听力减退情况外，检查者应观察是否存在听力障碍的常见线索，例如难以听清同房间内或电话中他人的讲话、难以跟上对话内容或需要他人重复说话，以及在背景噪音下听不清讲话。常规听力障碍筛查应包括手指摩擦音测试或耳语测试，并结合耳镜检查外耳道是否存在耵聍栓塞。若发现异常，可进一步进行仪器辅助的听力测定，并转诊至听力科进行评估。 
   2. 视力障碍：除询问视力障碍或视力减退的筛查问题外，检查者应进行相关检查操作，包括眼球运动检查和观察是否存在眼球震颤。应测试视野，并使用标准Snellen视力表检测视力。

2. 重要的因素 

1. 询问患者是否考虑过自己的具体医疗保健目标，包括如果身体条件允许，他们希望更多进行的活动。 
2. 为了帮助患者明确其医疗优先事项，可引导他们使用自助式网站，或在患者具备电脑和网络条件时推荐其访问该网站。一个示例是“患者优先照护”自助式优先事项确定网站：https://myhealthpriorities.org/。 
3. 询问患者是否考虑过，如果自己无法做出医疗决策，应由谁来协助决策。如果回答是肯定的，请进一步询问其是否已填写预先指示、生前遗嘱、医疗代理人或委托书等文件。 
4. 患者可以访问该网站 为您的护理做好准备 （https://prepareforyourcare.org/welcome）以完成指定医疗替代决策人并记录其意愿的流程。 
5. 根据患者确定的目标进行相应的体格检查。例如，若患者希望在图书馆做志愿者工作但存在手部疼痛，应检查是否存在关节炎、炎性病变或血管功能障碍的体征。若患者设定每日步行一英里的目标，则执行以下基于活动能力的检查操作，以识别实现该目标的障碍因素及跌倒风险。 

3. 药物

1. 询问患者正在服用的药物，包括非处方药和补充剂。 
2. 询问患者如何服用药物，以及是否获得任何协助（如访视护士、家人或朋友、药盒等）。 
3. 将患者的用药清单与贝尔斯标准（Beers List）进行比对，以识别可能不适宜的药物。 
4. 若发现可能存在不适宜用药或多重用药情况，应考虑采用《美国医学会内科学杂志》（JAMA IM）提出的减药方案 [JAMA IM Deprescribing]。
5. 通过询问患者，必要时联系其家属和/或药房，确认患者当前使用的所有药物，并明确每种药物的使用原因。 
6. 结合患者的健康状况和个人偏好，评估其发生不良事件的整体风险。 
7. 逐项评估每种药物继续使用或停用的风险与获益。 
8. 优先确定需停用的药物，首先考虑那些潜在危害最大而获益可能性最小的药物。 
9. 采取逐步停药的方式，并在后续过程中持续监测症状是否复发。

4. 意识状态 

1.  观察患者言语情况，注意有无重复表述、回答含糊及找词困难。 
2. 询问患者是否注意到自己的记忆或思维有任何变化。若患者允许，可向其亲友询问旁证病史，以进一步明确是否存在认知功能改变。 
3. 向患者说明测试的正常化流程，告知他们记忆和思维能力的评估是常规检查的一部分。 
4. 若在住院环境中，应在实施简易认知评估（Mini-Cog）前评估患者的注意力，以排除谵妄。评估注意力时，可要求患者逆序说出一周的星期名称，或逆序拼写“WORLD”一词。 
5. 进行Mini-Cog测试。首先，告诉患者： "我将给你三个词的列表。请重复一遍这些词，并尝试记住它们。过一段时间后，我会再次询问你这些词是什么。" Mini-Cog 表格上包含经过验证的词汇列表，例如： "香蕉，日出，椅子" 或 "领导者，季节，表格。" Mini-Cog 已提供多种语言版本。 
6. 接下来，给患者一张画有圆形的纸，要求他们画一个时钟。可以说： "请画一个带有所有数字的钟表，并将指针时间画成11点10分。 
7. 请患者重复之前给出的词语。 
8. 统计患者的得分。每回忆出一个词得1分，若数字在钟面上的位置正确得1分，若时针和分针的位置正确也得1分。

5. 迁移率 

1. 询问患者是否使用辅助器具，该器具是否由物理治疗师进行过适配，患者使用的是哪种辅助器具，以及使用在哪一侧。观察其使用器具的情况，确保其在正确的一侧使用，并且高度合适。 
2. 评估患者静息状态下的生命体征，并进行直立位生命体征检测。让患者静坐5分钟，然后测量其生命体征。随后让患者从坐位站起（必要时可使用辅助器具），在站立后1分钟和3分钟时再次测量生命体征。
3. 椅子起立测试：使用一把无轮、有扶手的标准椅子，让患者双臂交叉置于胸前，在30秒内尽可能多次地从坐位站起。如有必要，患者可使用手臂辅助站起，该情况应在记录中注明。 
4. 计时起立行走测试（TUG） 
   1. 测试开始前，将一把无轮、有扶手的椅子放置在距离地面一个明显标记3米（约10英尺）处。准备好秒表以记录时间。 
   2. 让患者背靠椅子坐好。要求其双手交叉置于胸前，并向其说明测试步骤。告知患者：“我将要求您在不使用手臂的情况下从坐位站起，然后向前行走10英尺（即前方标记处），转身，再走回椅子并坐下。”""
   3. 启动计时器，让患者双臂交叉置于胸前，从坐位站起（双臂交叉是为了防止患者用手臂辅助站起）。  若患者无法独立站起，允许其用手扶扶手撑起身体。 
   4. 患者站起后，让其向前行走3米（约10英尺），转身，走回椅子并坐下。此时停止计时。 
5. 在患者进行TUG测试行走过程中，观察其步态。步态的评估内容包括步速、步幅长度、步长和步宽，各项定义如下： 
   1. 步速：单位时间内行走的距离。 
   2. 步幅长度：同一侧脚跟连续两次着地点之间的距离。 
   3. 步长：对侧脚跟连续两次着地点之间的距离。
   4. 步宽/步幅宽度：两脚之间横向的距离。 
   5. 步高：患者每步行走时脚离地面的高度。 
   6. 手臂摆动：患者行走时手臂自然摆动的幅度。