使用床旁超声增强体格检查技能的习得:器官

床旁超声 （POCUS） 是一种便携式技术，与传统超声相比，技术不那么全面。它通常在床边进行，以补充常规体格检查，通常侧重于特定的临床问题。例如，POCUS 可用于诊断目的，例如确认是否存在胆结石。或者，它可用于临床程序中的指导，例如血管通路、胸腔穿刺术、关节穿刺术和局部麻醉。

POCUS 涉及使用一种称为传感器的小型手持设备。换能器将超声波释放到体内。其中一些波从身体组织反射回换能器，这些波用于构建图像。反射波或亮度的放大可以使用增益函数进行调节。增益的增加会导致反射波或信号的放大，从而导致图像亮度成比例地增加。

从身体接收到的信号主要有三种类型。高回声信号看起来很亮，当骨骼和硬组织等结构将所有发射的波反射回换能器时，就会产生高回声信号。低回声信号产生不同深浅的灰色，当软组织等结构仅反射部分波时产生。消声信号产生黑色区域，当血液、尿液和羊水等体液不反射任何波时，就会观察到低回声信号。

根据所需的器官类型和穿透深度，使用不同的传感器。波的频率决定了穿透深度。具有 10 至 15 兆赫兹高频波的线性阵列探头具有较低的深度，但提供更高的分辨率。相比之下，具有 2 至 5 兆赫兹低频波的曲线和相控阵探头可以进行更深的穿透，但分辨率较低。因此，线性阵列换能器将用于检查皮肤病变，而曲线换能器则更适合检查肝脏等器官。相控阵探头占地面积小，因此常用于超声心动图。

在教学中，超声可以促进困难技能的学习，例如检查心血管系统、肺、腹部和甲状腺。超声为听诊提供视觉线索，并允许实时可视化心脏瓣膜的关闭以及收缩期和舒张期的时间。

此外，某些身体部位的触诊，如腹主动脉、甲状腺和肝脏边缘，经常会遇到不确定性。超声波提高了触诊的准确性，因为它可以确认手的位置并验证结果。在叩诊中，膈肌偏移和肝跨度的测量值可以与超声测量进一步比较和确认，帮助学习者磨练叩诊技术。

在本视频系列的第一部分中，我们将演示如何使用 POCUS 来促进健康受试者学习甲状腺、肺、心脏、肝脏和脾脏的检查。

首先，首先，根据您计划检查的身体器官选择合适的探头。对于浅表结构，例如甲状腺，请选择线性探头，对于较深的结构，例如胆囊，请选择曲线探头。在心脏成像的情况下，应使用相控阵探头。

接下来，根据要检查的身体部位选择合适的检查预设。例如，选择用于心脏检查的心脏预设。将凝胶涂抹在探头上，让超声波束从探头传输到身体。之后，将探针放在感兴趣的器官上方。

为避免滑动，请用一侧拇指、另一侧食指和中指牢牢握住探头，让小指和下手掌靠在体表上以保持稳定。

对于心脏检查，指示器通常位于屏幕的右侧，但一些护理点超声医生会将其放在左侧。对于所有其他应用程序，指示器位于屏幕左侧。探头上的指示器通常指向患者的右侧或头部，心脏超声检查期间除外。

现在，应该使用 depth 和 gain 选项在屏幕上优化图像。为此，首先调整深度，使感兴趣的结构位于屏幕中间。之后，调整增益，直到目标结构足够亮，可以清楚地看到而不会洗掉消声结构。

甲状腺的触诊已在之前的 JoVE 视频”甲状腺检查”中讨论过。

由于甲状腺的微妙性质，学习者在触诊甲状腺时通常会感到不自信。超声波可以实时可视化甲状腺位置，这有助于增加学习者的信心并磨练他们的触诊技能。

由于甲状腺是浅表结构，因此请使用线性探头进行检查。然后，选择超声屏幕上的浅表预设选项。让患者处于坐姿，轻轻地将头部稍微向上倾斜，以便更好地进入颈部区域。将凝胶润滑的探头置于横向位置，轻轻地将其滑到患者的颈部。当图像出现在屏幕上时，使用 depth （深度）、gain （增益） 和其他选项优化视图。

甲状腺峡部应出现在屏幕上。现在，轻轻地将探头移动到患者颈部的左右两侧，识别甲状腺、颈动脉和胸锁乳突肌的左右叶。使用皮肤标记笔标记患者颈部峡部的水平。

现在，将探头旋转 90 度，使指示器朝向患者的头部。探头的这个方向给出了甲状腺峡部的矢状视图。将探头放在颈部，让患者吞咽并观察峡部的向上运动。取下超声探头并清洁患者的颈部。

最后，在皮肤标记和通过周围结构可视化获得的知识的引导下触诊甲状腺。

肺部叩诊之前已在 JoVE 视频”呼吸检查 II:叩诊和听诊”中进行了演示。

大多数时候，学习者在敲击振膜时没有足够的信心。超声波可以实时可视化横膈膜的运动，这有助于增加学习者的信心并提高他们的敲击技能。

要开始超声检查，首先，选择曲线探头并在上面涂抹凝胶。然后，单击屏幕上的腹部预设。现在，将患者置于坐姿，双臂交叉，手掌伸至肩膀。将探头对准指示剂对准患者头部，然后将其滑到后胸上。当肺部和其他腹部器官的图像出现在屏幕上时，借助深度和增益功能优化视图，然后识别横膈膜。

现在，让患者吸气并屏住呼吸。接下来，识别隔膜并在患者身上标记其水平。之后，让患者呼气并屏住呼吸，注意横膈膜的运动，并标记其水平。最后，使用叩诊来识别隔膜在吸气和呼气时的偏移。

心脏听诊已在之前的 JoVE 视频”心脏检查 II:听诊”和”心脏检查 III:心音异常”中讨论过。

心脏检查的早期学习者通常难以将心音与心脏解剖结构相关联，这可能会影响他们对心音起源的理解和患者心脏病的诊断。POCUS 允许心脏瓣膜运动和相关声音之间的直接关联，因此有助于准确检查心脏。

首先，取取相控阵探头并在上面涂抹润滑凝胶。接下来，在预设选择选项卡中选择可用的心脏预设。为了学习体格检查，请将超声筛查指示器放在屏幕右侧。将探头指示器对准患者的右肩，将探头放在胸骨左上缘并向下滑动，直到看到胸骨旁长轴视图。使用适用的刻度盘优化获得的超声图像。之后，录制超声图像的简短视频剪辑。

在超声图像中，注意二尖瓣的运动，并将其与二尖瓣和三尖瓣闭合引起的第一心音 S1 相关联。接下来，注意主动脉瓣的运动，并将其与由于主动脉瓣和肺动脉瓣关闭而产生的第二心音 S2 相关联。在观察瓣膜运动的同时，还要回顾主动脉瓣反流和二尖瓣反流杂音的时间。现在回到心脏的胸骨旁长轴视图，听诊心脏，同时观察瓣膜的运动。

接下来，触诊最大脉冲点并将探头放在该点，指示器指向患者的左侧。探头的这种方向提供了心脏的顶端 4 腔视图。优化获得的超声图像，然后捕获根尖 4 腔视图的短视频剪辑。在视频剪辑中，观察二尖瓣和三尖瓣的打开和关闭，并将其与第一心音 S1 相关联。观察每个心动周期的舒张期和收缩期的心室，并将其与二尖瓣的打开和关闭计时。此外，将第三次 S3 和第四次 S4 心音与舒张早期和晚期心音相关联。 

肝脏的叩诊和触诊已在之前的 JoVE 视频”腹部检查 II:叩诊”和”腹部检查 III:触诊”中讨论过。

初学者通常很难自信地通过触诊找到肝脏边缘，并使用叩诊法估计肝脏大小。POCUS 提供了一种非侵入性的肝脏可视化方法，因此可以帮助学习者正确检查肝脏。

对于肝脏检查，使用曲线探针并将凝胶涂抹在其上。接下来，选择超声屏幕上可用的腹部预设。现在将患者置于仰卧位。将探头指示器对准患者的头部，将探头定位在矢状面的锁骨中线处。肝脏的图像应该出现在屏幕上。使用 depth 和 gain 函数优化获得的图像。

现在，让患者吸气和呼气，并通过呼吸观察肝脏运动。接下来，冻结并获取图像并使用它来测量肝脏的垂直跨度。现在，先将探头滑入锁骨中线，然后滑入尾部，以识别和标记患者皮肤上肝脏的上下边缘。

最后，在锁骨中线叩诊肝脏跨度，并比较叩诊和超声扫描获得的测量值。使用超声检查中识别的肝脏下缘参考标记来引导肝脏边缘的触诊。

脾脏的叩诊和触诊已在之前的 JoVE 视频”腹部检查 II:叩诊”和”腹部检查 III:触诊”中讨论过。

通常，无法触诊正常大小的脾脏。然而，在检查过程中，POCUS 可以让学习者了解脾脏的正常位置，并通过灵感观察脾脏向手部的运动。

为了检查脾脏，选择曲线探针并将凝胶涂在上面。接下来，选择超声屏幕上的腹部预设。将探头指示器对准患者的头部，将探头放在左腋中线的冠状面上。使用 depth 和 gain 功能优化获得的图像，直到脾脏的超声图像清晰地出现在屏幕上。

接下来，让患者吸气和呼气，并注意呼吸时脾脏的运动。现在，使用触诊来确定腋前线中最低的肋间空间，也称为 Castell 点。Mark Castell 在皮肤上的观点。当患者吸气和屏住时，向尾部滑动超声探头，找到吸气时仍可见脾脏的最低肋间空间。在皮肤上标记这一点。这两条标记线之间的比较有助于理解 Castell 点的叩诊如何识别脾肿大。