Name: 选修儿科光纤插管指南 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-01-17T19:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 19 s
Description: 学习儿科光纤插管技术，掌握安全可重复的气道管理方法，适用于小儿麻醉与住院医师培训。本视频演示术前准备、患者设置及插管操作，帮助提升临床技能。

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5 minutes

本工作由密歇根儿童医院麻醉科资助。

1. 仪器设备准备
<ol>
	<li>用于输注丙泊酚的输液泵</li>
	<li>将经鼻气管导管置于加热垫下</li>
	<li>将摄像头连接至内窥镜并检查方向</li>
	<li>三个动作会影响内窥镜视野：
		<ol>
			<li>前后移动。</li>
			<li>使用双手操作进行旋转。</li>
			<li>内窥镜尖端的屈曲与伸展。</li>
		</ol>
	</li>
</ol>
2. 其他设备
<ol>
	<li>芬太尼 0.5-1.0 mcg/kg</li>
	<li>12F 红色橡胶吸痰导管</li>
	<li>格隆溴铵 0.1-0.2 mg</li>
	<li>金属吹气钩</li>
	<li>达芬霖鼻喷雾剂</li>
	<li>润滑剂</li>
	<li>利多卡因 2% 或 4% 鼻腔喷雾用</li>
</ol>
3. 患者准备
<ol>
	<li>进行面罩诱导，同时维持自主呼吸。</li>
	<li>建立静脉通路，静脉给予芬太尼和格隆溴铵。</li>
	<li>给予丙泊酚推注剂量1 mg/kg，并以200 mcg/kg/min开始丙泊酚持续输注。</li>
	<li>喷洒Afrin前用胶带粘住眼睛，以防止瞳孔扩大。</li>
	<li>在两侧鼻孔喷洒Afrin和利多卡因。</li>
	<li>为患者进行面罩通气，以将达芬霖（Afrin）和利多卡因远端分布。</li>
	<li>将红色橡胶导管分别插入两侧鼻孔以检查通畅性。</li>
	<li>选择通气更顺畅的一侧鼻孔用于插入光纤镜。</li>
	<li>将红色橡胶管保持在另一侧鼻孔中，其尖端置于下咽部以进行氧疗2.</li>
	<li>使用注气钩将红色橡胶管连接至回路，并以 2 L/min 的流速给予 O₂2 （切勿将高流量气体注入下咽部）。</li>
</ol>
4. 实际纤维光导插管
<ol>
	<li>取下鼻气管导管上的连接器。</li>
	<li>将导管完全沿润滑过的纤维光学支气管镜推进。</li>
	<li>用酒精清洁纤维镜尖端。</li>
	<li>将镜体末端弯曲成轻微弧度，以贴合鼻腔底部的解剖走行。</li>
	<li>盲探将纤维支气管镜送至喉部。</li>
	<li>寻找任何可辨认的解剖结构。暂停！</li>
	<li>将解剖结构置于视野中央并保持稳定。</li>
	<li>接近声门时，静脉推注丙泊酚 1 mg/kg。</li>
	<li>一旦通过声门，将镜体向下转向进入气管。</li>
	<li>沿气管环走行至隆突水平。</li>
	<li>可能需要追加静脉推注丙泊酚 1 mg/kg。</li>
	<li>确保纤维支气管镜尖端处于中立位置。</li>
	<li>插入气管导管（ETT）。若导管在喉部受阻，可将导管旋转360°，使其旋入气管。</li>
</ol>
5. 代表性结果
本视频展示了一种在儿科患者中进行选择性纤维光学插管的有效技术，该技术易于向住院医师和进修医师传授且可重复。关键要点是始终维持自主通气。良好的设备术前准备也同样重要。

<ol><li>Kinouchi, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+of+difficult+pediatric+airway%5BTitle%5D)+AND+%22Masui%22%5BJournal%5D)">Management of difficult pediatric airway.</a> Masui. 55, 24-32 (2006).</li>
<li>Chen, Y. L., Wu, K. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Airway+management+of+patients+with+craniofacial+abnormalities%3A+10-year+experience+at+a+teaching+hospital+in+Taiwan%5BTitle%5D)+AND+%22J+Chin+Med+Assoc%22%5BJournal%5D)">Airway management of patients with craniofacial abnormalities: 10-year experience at a teaching hospital in Taiwan.</a> J Chin Med Assoc. 72, 468-470 (2009).</li>
<li><a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Practice+guidelines+for+management+of+the+difficult+airway%3A+an+updated+report+by+the+American+Society+of+Anesthesiologists+Task+Force+on+Management+of+the+Difficult+Airway%5BTitle%5D)+AND+%22Anesthesiology%22%5BJournal%5D)">Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.</a> Anesthesiology. 98, 1269-1277 (2003).</li>
<li>Fiadjoe, J., Stricker, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pediatric+difficult+airway+management%3A+current+devices+and+techniques%5BTitle%5D)+AND+%22Anesthesiol+Clin%22%5BJournal%5D)">Pediatric difficult airway management: current devices and techniques.</a> Anesthesiol Clin. 27, 185-195 (2009).</li>
<li>Wheeler, M., Roth, A. G., Dsida, R. M., Rae, B., Seshadri, R., Sullivan, C. L., Heffner, C. L., Cote, C. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Teaching+residents+pediatric+fiberoptic+intubation+of+the+trachea%3A+traditional+fiberscope+with+an+eyepiece+versus+a+video-assisted+technique+using+a+fiberscope+with+an+integrated+camera%5BTitle%5D)+AND+%22Anesthesiology%22%5BJournal%5D)">Teaching residents pediatric fiberoptic intubation of the trachea: traditional fiberscope with an eyepiece versus a video-assisted technique using a fiberscope with an integrated camera.</a> Anesthesiology. 101, 842-846 (2004).</li>
<li>Roth, A. G., Wheeler, M., Stevenson, G. W., Hall, S. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+a+rigid+laryngoscope+with+the+ultrathin+fibreoptic+laryngoscope+for+tracheal+intubation+in+infants%5BTitle%5D)+AND+%22Can+J+Anaesth%22%5BJournal%5D)">Comparison of a rigid laryngoscope with the ultrathin fibreoptic laryngoscope for tracheal intubation in infants.</a> Can J Anaesth. 41, 1069-1073 (1994).</li>
<li>Ovassapian, A., Dykes, M. H., Golmon, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+training+programme+for+fibreoptic+nasotracheal+intubation.+Use+of+model+and+live+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Anaesthesia%22%5BJournal%5D)">A training programme for fibreoptic nasotracheal intubation. Use of model and live patients.</a> Anaesthesia. 38, 795-798 (1983).</li>
<li>Stevenson, G. W., Roth, A. G., Wheeler, M., Hall, S. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+the+Olympus+LF-P+fibreoptic+laryngoscope+by+trainees+in+paediatric+anaesthesia%5BTitle%5D)+AND+%22Anaesthesia%22%5BJournal%5D)">Use of the Olympus LF-P fibreoptic laryngoscope by trainees in paediatric anaesthesia.</a> Anaesthesia. 51, (1996).</li>
<li>Taguchi, S., Kusunoki, S., Fukuda, H., Hamada, H., Kawamoto, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Difficult+tracheal+intubation+using+airway+scope+in+a+pediatric+patient+with+Hunter+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Masui%22%5BJournal%5D)">Difficult tracheal intubation using airway scope in a pediatric patient with Hunter syndrome.</a> Masui. 58, 1278-1281 (2009).</li>
</ol>

未声明任何利益冲突。

对于存在困难气道的儿科患者，纤维光学插管可能是一项具有挑战性的操作1,2，而颅面畸形的存在进一步增加了气管插管的难度3。由于儿科患者的气道较成人更小，操作纤维支气管镜时更容易受到限制，任何微小的镜端移动都可能导致触碰鼻咽部或气管黏膜，因此该操作在儿科患者中实施难度更高。这将影响气道的清晰视野，导致操作者需反复前后移动纤维支气管镜以获取更佳图像。在试图解决这一问题的过程中，儿童较高的耗氧率显著缩短了可安全耐受的窒息时间。麻醉医师不得不中断操作以开始通气，避免患者出现严重低氧血症。对于困难气道患者，推荐采用清醒状态下的纤维光学插管4。尽管该方法在成人患者中可行，但在儿科患者中实施清醒插管更为困难，主要原因是患儿缺乏配合能力5。部分临床医师选择在全身麻醉且肌肉松弛状态下对患儿进行纤维光学插管2,6。尽管文献支持在麻醉状态下而非清醒状态下掌握纤维光学插管技术具有合理性7-9，但该技术仍存在学习曲线；若由经验不足的操作者实施，患者仍面临低氧血症风险，尤其当患者本身存在困难气道且通气或插管困难时，可能造成严重后果<su...

<table><tbody><tr><td>用于丙泊酚输注的Med fusion泵</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>芬太尼 0.5-1.0 mcg/kg</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>12F 红色橡胶吸痰导管</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>格隆溴铵 0.1-0.2 mg</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>金属充气钩</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>爱福宁鼻喷雾剂</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>润滑剂</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>用于喷雾鼻孔的2%或4%利多卡因</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

儿童择期纤维光学插管操作指南

Guidelines for Elective Pediatric Fiberoptic Intubation

对于小儿患者，尤其是综合征患者（如皮埃尔·罗宾序列征）存在困难气道时，常需进行纤维支气管镜引导下气管插管。由于婴幼儿代谢率高，一旦通气中断，血氧饱和度会迅速下降。本文介绍在全程保持自主呼吸的前提下，安全实施纤维支气管镜引导下气管插管的操作指南。具体步骤包括使用丙泊酚输注泵、芬太尼、格隆溴铵、红色橡胶导管、金属气管插管引导钩、羟甲唑啉鼻喷剂、润滑剂以及利多卡因喷雾。

我们介绍了在维持自主通气的同时，对儿科患者进行安全且有效的择期纤维支气管镜插管的操作指南。

小儿患者常需进行纤维支气管镜插管，尤其适用于综合征患者的困难气道，例如皮埃尔·罗宾序列征。由于患儿体型较小……

本视频演示了一种安全且可重复的儿童纤维光学经鼻气管插管技术。首先，将演示适当的术前准备以及纤维光学支气管镜的正确设置。随后，将展示患者准备过程，包括全身麻醉的诱导。最后，将进行纤维支气管镜引导下气管插管技术的操作，该技术通过将纤维支气管镜插入并引导通过气道，将气管导管置入气管内。本视频为住院医师和受训人员提供了优良的教学形式。在小儿气道的纤维支气管镜插管管理中存在诸多挑战，其中包括由于小儿气道尺寸较成人更小而导致的技术难度。这种较小的体型需要更高的准确性和精确性，因此操作难度更大，保持镜头以及视野中线的位置更加困难，手术有时成功率也较低。另一个主要挑战是儿童耗氧量高，氧饱和度下降更快。如果通气中断，通常情况下进行纤维支气管镜插管的操作者会因在儿童中实施该操作的时间窗口较短而面临更大困难。本视频展示的技术可保持自主呼吸和氧气供应，从而为操作提供更多时间。若遇到技术困难，该方法安全、高效、易于教学且可重复。在本视频中，我们将演示成功实施小儿纤维支气管镜插管所需的多项关键技能。首先，我们将展示正确的设备准备方法。接着，演示患者的准备工作。最后，我们将演示具体操作步骤。该技术经过多年的实践经验积累，并在对住院医师和进修医师的积极教学过程中不断优化，许多医师在首次尝试时即能成功完成该操作。患者安全是我们年复一年最关注的问题。该技术已被证实对我们的患者和受训人员安全且具有重要价值。在开始此操作之前，请准备好所需的所有设备。首先，用丙泊酚填充注射器。将其插入注射泵，并设置适当的单次剂量和持续输注参数。此步骤将用于静脉麻醉给药。进行光纤插管时，将鼻腔气管导管置于加热垫下以加热并软化。将摄像头连接至内窥镜，并检查其方向。通过光纤内窥镜观察时，有三种动作会影响视野：前后移动。将内窥镜进一步深入气道，同时进行左右旋转以及屈曲操作。通过伸展内窥镜尖端，使视野能够前后移动。请确保以下设备已放置在手术区域：芬太尼、一根12 Fr的红色橡胶吸引导管、格隆溴铵、金属吹气钩、鼻腔减充血喷雾剂、润滑剂，以及用于鼻腔局部麻醉的2%或4%利多卡因。开始此操作时，患者应位于手术台上，并有麻醉和手术团队在场。设置所有标准监护仪，包括心电图仪、血压监护仪、脉搏血氧仪和体温监护仪。通常，此步骤期间家长会在场。为准备插管，轻柔地将面罩置于患儿面部，以给予麻醉药物七氟烷、氟烷、氧化亚氮和氧气。应维持自主通气。设置好注射泵，使其与静脉输液管路串联连接。将心电图仪、血压计、脉搏血氧仪和体温监测仪等监护设备连接至患者，并与麻醉机相连。随后，将静脉导管插入患儿手臂的静脉中。接着，连接静脉输液管路以给予药物。给予初始剂量的丙泊酚，剂量为每公斤体重1毫克。然后将泵设置为以每分钟每公斤体重250微克的速度持续输注丙泊酚。在整个操作过程中，监测麻醉深度，监测生命体征并确认无任何活动。由于儿童的氧储备较少，因此在完全入睡且对交流无反应的情况下，确保其能够自主呼吸至关重要。手术过程中可通过红色橡胶导管持续给予0.8%至1%的七氟烷背景麻醉，以维持患者处于充分麻醉但仍能自主呼吸的状态。麻醉药物应根据效果进行滴定调整。若术中唾液分泌较多，可静脉给予格隆溴铵，以减少唾液、气管、支气管及咽部分泌物。当患者完全麻醉后，请家长离开房间。用透明塑料粘性胶带或纸胶带覆盖儿童的眼睛。胶带可防止瞳孔散大，并避免分泌物和液体进入眼睛。操作过程中，将一块纱布覆盖在眼贴上，每个鼻孔滴入5到10滴生理盐水。然后使用喷雾器，将每公斤体重不超过4毫克的利多卡因喷入每个鼻孔。覆盖在眼贴上的纱布可吸收多余的利多卡因或盐水。将通气面罩置于患者的鼻部和口部，以使吸入的利多卡因远端分布。接着，依次将连接于吸痰管的红色橡胶导管轻柔地插入每个鼻孔，以检查每个鼻孔的通畅性或开放程度。然后用甘油类固醇混合物润滑导管。将导管留置于通气较不顺畅的鼻孔中。确保红色橡胶导管的尖端位于通气较不顺畅或较闭塞鼻孔的下咽部。然后使用注气钩将导管连接至氧气供应装置。将呼吸回路连接到导管，以每分钟2升的流量给予氧气。避免向咽部注入高流量氧气。如果使用了口咽通气道，则此时应将其移除。开始进行纤维支气管镜引导插管时，首先取下鼻腔气管导管的连接器。将导管完全沿已润滑的纤维支气管镜向前推进。接下来，使用酒精棉片，利用仪器上的杠杆对光纤内窥镜的顶端清洁一到两次。将内窥镜末端弯曲成轻微弧度，以顺应鼻腔底部的走向。将光纤内窥镜插入患者的鼻腔中。然后在咽后壁盲探将内镜穿行至喉部。内镜插入后，观察显示器以引导内镜进入气管。到达声门上区后，暂停并仔细查看显示器。对于可辨认的结构，应能识别出喉部结构。此处还可观察到腺样体、舌根、会厌及声带。一旦确定了解剖结构，应将声带置于视野中央，并保持在此位置。继续缓慢而稳定地推进光纤内窥镜。当接近声门时，给予患者一次推注剂量的丙泊酚。一旦通过声门，使用内窥镜的操纵杆将镜端向下弯曲，以越过气道的弯曲处。一旦通过声带，即可持续看到气管环。继续推进内窥镜，直至观察到分叉结构。此分叉即为气管隆突。此处气管分为左、右支气管。若心率增加或患者移动，应追加一次丙泊酚推注，剂量为每公斤体重一毫克。当通过拐角或弯曲部位时，确保光纤内窥镜尖端处于中立位置。当到达气管后，将已安装在喉镜上的气管插管插入患者气道，并向前推进直至进入气管。若气管插管在喉部受阻，可将导管轻轻旋转360度，以顺利进入气管。随后充胀气管插管的气囊。最后，在固定气管插管位置的同时，以中立位缓慢撤出喉镜。检查患者双侧呼吸音是否对称。然后将气管插管连接至呼吸回路。接下来，检查呼气末二氧化碳监测仪是否有二氧化碳存在的证据，并用胶带固定导管。在本视频中，我们向您展示了一种安全、快速且可重复的儿童纤维光学经鼻插管技术，该技术缓解了操作时间上的限制。本视频所示技术可维持自主通气和氧气输送，因此在遇到技术困难时，能够提供更充足的时间完成操作。该方案在用于教学时，为住院医师和受训人员提供了极佳的培训模式。在尝试操作之前，应详细审查实验设置和操作步骤。一旦掌握，该技术可实现可重复的成功结果。如果操作得当，该过程可在几分钟内完成；若遇到困难，应预留额外时间。对于首次尝试此操作的受训者而言，这通常有助于成功。在操作过程中，保持自主呼吸和足够的麻醉深度至关重要。还必须仔细准备鼻内镜（NES），使用减充血剂和利多卡因，以尽量减少黏膜损伤并实现气道的局部麻醉。儿童的气道保护性反射较强，因此使用减充血剂和利多卡因有助于使患者保持静止，从而最终确保操作成功。

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