单绒毛膜双胎胎盘血管造影术：导丝辅助插管与染料注射技术

以下实验的总体目标是绘制单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管系统的图谱，特别关注血管之间的吻合连接。首先，在分娩后仔细获取并制备胎盘，以利于血管结构的可视化；第二步，将导管插入每个胎儿的动脉和静脉循环系统，从而可将染料注入其血管系统。

接下来，将不同颜色的染料分别注入双胞胎各自的动脉和静脉，以显示相互交织的血管连接的数量和类型。最后，根据染料注射所显示的血管分布图，可观察胎盘血管系统的形态结构。我叫 Eric Gellan，是加州大学旧金山分校胎儿治疗中心的普通外科住院医师及胎儿医学研究员。

该方法可帮助我们解答有关单绒毛膜双胎胎儿管理的关键问题，例如哪些单绒毛膜双胎疾病状态可从胎儿干预中获益。我叫 Sam Schechter，是加州大学旧金山分校胎儿治疗中心的普通外科住院医师及胎儿医学研究员。该手术的意义在于为双胎输血综合征（TTTS）的诊断与治疗提供支持。

它可用于评估激光消融术对双胎间血管吻合支的治疗效果。对于双胎输血综合征（TTTS），应在分娩后尽快获取胎盘，以尽量减少血凝块形成、干燥以及组织整体退化。将一个带有预先切割好孔洞的大号塑料或金属碗放入一个大的不锈钢碗中，以便胎盘液体排出。

将胎盘放入两个碗中的内层碗中，用温盐水冲洗胎盘，然后为了更清晰地观察胎盘，使用梅岑鲍姆剪刀（Metzenbaum scissors）剪除相互缠绕的羊膜，注意避免损伤胎盘本身。保留约0.5厘米宽的羊膜袖状组织。辨认双胞胎各自的脐带，逐一确认哪条脐带供应先娩出的胎儿，并记录每条脐带的位置，随后在钳夹下方紧邻处横断每条脐带。

然后轻柔地将血管中的血块挤出。根据此代表性图像，在脐带切缘处识别静脉和动脉。静脉有一条，由箭头指示；动脉至少一条，通常为两条，由箭头指示。

进行该操作最困难的部分是插管脐动脉。一些研究团队发现，不使用导丝而仅使用脐动脉导管实际上成功率很高，我们也发现情况确实如此；但我们认为使用导丝有助于操作，并使其更加高效。接下来，使用凯利钳在脐带切缘的非血管部分施加轻柔的反向张力。

然后使用带有软头的标准桡动脉导管导丝，进入双胎 a 四分之一断端上的动脉开口。轻微旋转四分之一部分以拉直迂曲的血管，可能有助于导丝前进。采用细胞铃铛技术，将导丝至少插入血管内三厘米。

将一根长20厘米、内径为0.6至1.19毫米、远端呈钝斜面的聚乙烯导管沿导丝插入动脉。当导管进入血管至少3厘米后，撤出导丝。通过向血管内注入少量生理盐水并观察远端动脉是否通畅，以确认导管位置正确。

在注入生理盐水的同时，轻柔地用手指沿血管方向拂扫，有助于推动任何残留血凝块的移动。随后采用与动脉操作相同的导丝技术，注意避免移位动脉导管。将导管置入双胞胎A的脐静脉中，并在距脐带断端1厘米处的脐带上，用一段脐带夹扎线进行固定。

在成功插管非窘迫表现的双胎脐带后，以相同方式确保每个双胎的脐动脉和脐静脉导管均用脐带夹固定，并且两个双胎的循环系统均已用生理盐水灌注，如同本图所示胎盘的处理方式。选择四种对比明显的颜色，分别用于注射双胎A和双胎B的动脉与静脉，且每个双胎的动脉和静脉所用颜色应易于区分。

通过染料混合以及形成另一种易于检测的混合颜色，应可识别浅表吻合支，本图中可见绿色染料的存在（箭头所示）即为证据。现在，使用一支3 mL注射器，在低压条件下手动向双胎A的动脉注入染料，并轻轻用一至两根手指沿血管向染料流动方向拂拭，以确保整个血管树充分充盈。若发现浅表血管吻合支，可采用手动阻断供血血管的方法，使其余阻力较高的血管床得以充盈。

使用另一个3 mL注射器手动注射双胎B的动脉，然后以相同方式完成静脉注射。最后，每次注射后使用高分辨率数码相机拍摄图像。所有注射完成后，将标本从培养皿中取出。

将其置于无彩色背景上并重新成像。仔细记录所观察到的双胎循环之间连接的数量和类型。如本图所示，已在每名双胎的脐静脉和一条脐动脉中放置导管。导管已用脐带固定带围绕整个脐带进行固定和安置。

每根导管的正确位置已通过注射加温的生理盐水确认，并且管腔内血栓已被清除。在此胎盘中，双胎A的动脉循环已注入黄色染料，如箭头所示。对比剂清晰地穿过血管赤道线进入双胎B的动脉循环。此处，来自同一胎盘的双胎B动脉循环的注射情况如前一幅图所示，可见来自双胎A的黄色染料与来自双胎B的蓝色染料混合，导致动脉-动脉吻合支（aa）内出现绿色染料。

如箭头所示。对于该胎盘，通过多普勒超声在产前已前瞻性地识别出一个动脉-动脉吻合（AA）。这一发现通过黄色标记的双胎A的动脉与蓝色标记的双胎B的动脉在绿色的交通动脉结构中的混合得到证实，并进一步由箭头指示。双胎A的静脉也已注入红色染料，双胎B的静脉呈橙色，动脉-静脉吻合口的血流方向由双胎A流向双胎B，由箭头尖端标示。

此处展示了一个单绒毛膜双胎胎盘的示例，该胎盘在出生后注射后接受了激光治疗。供体双胎的动脉和静脉分别用黄色和绿色表示，受体双胎的动脉和静脉分别用蓝色和橙色表示。

未检测到循环之间存在任何残余连接。最后一幅图显示了注射后单绒毛膜双胎胎盘的另一个示例。左侧双胎的动脉和静脉分别为黄色和红色。

右侧的双胞胎动脉和静脉分别以蓝色和橙色显示。箭头所示为静脉-动脉吻合（Aveeno静脉吻合），箭头指示处可见于胎盘表面。掌握该技术后，可在45分钟内完成操作。

如果操作正确，观看本视频后，您应能充分掌握如何向单绒毛膜双胎胎盘的动脉和静脉系统注射染料，以显示血管连接及解剖结构。