Name: 守望的左心耳封闭装置心房颤动 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-02-28T12:00:00.000+00:00
Duration: 23 min 33 s
Description: 学习WATCHMAN左心耳封堵器植入手术，用于预防房颤患者血栓栓塞性中风。本视频详细演示经股动脉穿刺、房间隔穿刺及器械释放等关键步骤，为临床医生提供标准化操作指南。

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作者感谢 Atritech 公司 / 波士顿科学公司的 Maggie Wallner 女士对本文的审阅。作者感谢波士顿科学公司的 Mahesh Deshpanade 先生提供的行政支持以及版权许可的协调工作。
本视频由波士顿科学公司提供的无限制资助支持。

1. WATCHMAN 封堵器
<ol>
	<li>WATCHMAN 封堵器的框架由镍钛合金（一种镍/钛合金）制成，装置边缘周围有 10 个固定锚，用于将装置固定在左心耳（LAA）内（图 1）。</li>
</ol>
由聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）织物制成的织物帽可作为160微米的过滤器，在愈合过程中防止有害栓子逸出。
<ol start="2">
	<li>该装置有 5 种不同尺寸：21、24、27、30、33 mm，其弧形设计可适应大多数左心耳解剖结构。</li>
	<li>WATCHMAN 经间隔穿刺系统提供双弯或单弯型号（14 法规（F）外径（OD）4.7 mm，12F 内径（ID）），工作长度为 75 cm（图 2）。</li>
	<li>该装置已预装（受限）于 12F 递送导管内。注意：WATCHMAN 递送系统与所有 5 种装置尺寸兼容（12F OD）（图 3）。操作步骤：</li>
</ol>
2. 基于经食管超声心动图（TEE）确定WATCHMAN装置尺寸
<ol>
	<li>在开始操作之前，需进行经食管超声心动图（TEE）检查，以确认左心耳（LAA）内无血栓，并确定适合植入的 WATCHMAN 装置尺寸。进行植入手术时，国际标准化比值应 ≥ 1.5。</li>
	<li>在患者清醒镇静状态下（例如使用咪达唑仑 2–5 mg），将超声探头插入食管。</li>
	<li>确认左心房/左心耳无血栓存在。</li>
	<li>评估以下左心耳特征：开口大小和形状、叶数、位置、左心耳内的操作长度以及梳状肌特征。左心耳最大开口尺寸应在 >17 mm 或 <31 mm 范围内，以适配现有 WATCHMAN 装置的尺寸。</li>
	<li>为此，应在至少 4 个 TEE 切面中测量左心耳开口。首先在 0 度切面，从左冠状动脉至左上肺静脉边缘远端 2 cm 处进行测量；然后在 45 度、90 度和 135 度切面，从二尖瓣（MV）环顶部至左上肺静脉（LUPV）边缘远端 2 cm 处进行测量。</li>
	<li>测量从开口线至左心耳顶端的近似可用长度。左心耳的可用/可利用长度应等于或大于所测得的最大距离。</li>
	<li>为辅助规划手术路径，应对左心耳类型进行分类：大多数可归类为“风袋型”、“鸡翅型”或“花椰菜型”。根据左心耳形态分类，可预估植入手术的难度。</li>
	<li>风袋型左心耳（图 4，左图）的解剖特征为存在一个长度足够的主要叶，构成主要结构。在大多数此类病例中，植入手术相对容易完成。</li>
	<li>鸡翅型左心耳的解剖特征是，在距离左心耳开口一定距离处，其主要叶出现明显弯曲（图 4，中图）。</li>
	<li>若近端部分长度大于最宽直径，则植入手术较为直接；然而，若近端部分短于左心耳开口的最大宽度，则手术可能较为复杂。</li>
	<li>花椰菜型左心耳的解剖特征是整体长度有限，且内部结构更为复杂（图 4，右图）。当存在此类解剖结构时，装置常难以植入，因需覆盖多个叶，且左心耳长度有限。</li>
</ol>
3. 植入前准备
<ol>
	<li>应在配备诊断成像设备的心导管室中，在局部或全身麻醉下进行 WATCHMAN 左心耳封堵装置植入手术，以支持导管操作过程。</li>
	<li>首先准备心导管室以进行该手术。应备有以下设备：</li>
	<li>静脉穿刺鞘、标准房间隔穿刺系统（TAS）、一根 0.035 英寸导丝（例如 Amplatz Super stiff 260cm），需具备交换长度/额外支撑力、猪尾导管（4–5 F）、造影注射器（60 CC），以及一个必需的加压生理盐水袋，配备滴液室和无菌输液管路。</li>
	<li>合适的 WATCHMAN 进入鞘管及其配套的扩张器（单个或双个）、WATCHMAN 输送系统，以及可选的 WATCHMAN 封堵器导入器，后者在左心耳解剖结构存在锐角弯曲时尤为有用。</li>
	<li>建议使用 5F 动脉穿刺鞘，用于压力监测、在房间隔穿刺期间标记主动脉根部，以及在必要时快速处理并发症。</li>
	<li>此外，若发生并发症，应备有以下材料：心包穿刺包、14–16F 鞘管用于装置取出、圈套器、活检钳、冠状动脉指引导管、血栓清除装置（例如 Medtronic Export 导管）以及冠状动脉导丝。</li>
	<li>此外，该手术至少需要配备血压监护仪、心电图（EKG）设备和脉搏血氧仪用于清醒镇静，同时应准备辅助气道设备，如喉罩气道（LMA）、气管插管（ET）导管和喉镜，以应对紧急情况。</li>
	<li>必须使用超声心动图成像，推荐使用经食管超声心动图。如有条件，应使用双平面透视成像。</li>
	<li>待手术室准备就绪后，让患者平卧于背。指导患者将双臂置于头后方，随后固定其手臂和腿部，注意避免臂丛神经损伤。</li>
	<li>进行镇痛镇静时，根据患者体重给予 5 mg 咪达唑仑和 1% 丙泊酚。随后静脉推注 1 mg/kg 的丙泊酚，继以每小时 5 至 10 mg/kg 体重的持续静脉输注。</li>
	<li>在手术开始前即刻，于腹股沟区域注射 20 mL 的 1% 利多卡因作为局部麻醉。</li>
</ol>
4. WATCHMAN 封堵器的植入
<ol>
	<li>患者完全麻醉后，清洁并准备股静脉区域以进行插管。</li>
	<li>定位股静脉，然后将标准穿间隔通路系统的静脉穿刺鞘管从股静脉内侧插入股静脉。到位后，将0.035"导丝和血管扩张器插入股静脉，以进入心脏。</li>
	<li>随后将5F鞘管插入股静脉。将猪尾导管置于主动脉根部作为解剖标志并用于压力监测。</li>
	<li>将穿间隔鞘管和穿刺针推进至上腔静脉。监测中心静脉压。然后在经食管超声心动图（TEE）引导下，回撤带针鞘管，直至在TEE中观察到穿刺针在房间隔处形成帐篷样改变。</li>
	<li>利用TEE识别后房间隔的中下部，此为穿间隔的最佳位置。通过侧位透视再次确认位置，然后将穿刺针和鞘管推进至左心房，并将鞘管进一步送入上肺静脉。</li>
	<li>将0.035"硬质导丝（例如Amplatz Super stiff 260 cm）送入左上肺静脉，随后撤出穿间隔通路系统，保留导丝在原位。</li>
	<li>按100 IU/kg体重剂量给予肝素，使活化凝血时间（ACT）达到200-300秒。根据需要每30分钟监测一次ACT水平。</li>
	<li>在无菌条件下，从包装中取出WATCHMAN通路系统和扩张器，并检查整个系统是否有损坏。</li>
	<li>将装有生理盐水的注射器连接至WATCHMAN通路鞘管的侧端口，用生理盐水冲洗装置。取下侧端口的注射器，将其插入扩张器末端，用剩余的生理盐水再次冲洗。</li>
	<li>接下来，沿导丝将WATCHMAN通路鞘管和扩张器送入左心房，到达后撤出扩张器，同时保持鞘管在左上肺静脉（LUPV）内的位置不变。</li>
	<li>冲洗猪尾导管，沿导丝将其经WATCHMAN通路鞘管送入。随后撤出导丝，并将装有造影剂的注射器连接至猪尾导管。</li>
	<li>为尽量减少空气进入鞘管内，允许血液回流，然后拧紧通路鞘管上的阀门。</li>
	<li>在超声心动图引导下，将带猪尾导管的鞘管从左上肺静脉回撤，并逆时针旋转，直至到达左心耳（LAA）。注意：通路系统施加逆时针扭矩可使鞘管更偏向前方；顺时针扭矩则使其更偏向后方。</li>
	<li>当猪尾导管到达左心耳后，在右前斜位（RAO）20-30°、尾侧倾斜20-30°下进行血管造影。</li>
	<li>进行经食管超声心动图（TEE）检查，扫描角度至少为0-135度。当鞘管接近左心耳壁或心尖，或在任何解剖结构中进一步向远端推进时，此步骤尤为重要。</li>
	<li>在血管造影中约2点钟方向的最上叶，以及TEE 135°时的最右叶，小心操作导管/鞘管。</li>
	<li>为确认左心耳尺寸，使用TEE在0°、45°、90°和135°四个切面测量左心耳的最大尺寸，方法同前。</li>
	<li>在X线透视引导下，将猪尾导管送入左心耳远端部分。沿猪尾导管小心推进通路鞘管，以鞘管上的标记带作为参考。装置的着陆区由33 mm装置的最近端标记带、27 mm装置的中间标记带或21 mm WATCHMAN装置的近端标记带指示。对于24 mm和30 mm装置，着陆区位于标记带之间。</li>
	<li>根据TEE测量结果选择合适尺寸的WATCHMAN装置。然后在无菌条件下从包装中取出相应尺寸的WATCHMAN装置，检查其是否损坏。打开止血阀，将装置回撤约1 cm，以确认装置已牢固连接至核心导丝。</li>
	<li>将装置远端尖端与标记带对齐，然后推动装置，直至其远端尖端与输送导管对齐。确保WATCHMAN装置无突出。</li>
	<li>连接一个较大的60 mL注射器，多次用生理盐水冲洗系统，以彻底排除系统内的空气和液体。然后将输送导管尖端浸入生理盐水中，并轻敲以去除气泡。</li>
	<li>装置准备完成后，通过血管造影重新确认通路鞘管的位置。松开通路鞘管阀门，缓慢将猪尾导管从鞘管中撤出。引入WATCHMAN装置输送系统。</li>
	<li>为避免引入空气，将通路鞘管接头浸入生理盐水中，或允许鞘管回血。然后通过冲洗端口注入生理盐水，使其在输送导管进入通路鞘管时从导管末端滴出。</li>
	<li>在X线透视引导下，缓慢将输送导管推进至通路鞘管内，直至通路鞘管最远端的标记带与输送导管上的标记带对齐。然后固定输送导管。</li>
	<li>回撤通路鞘管，并将其卡接到输送导管上。一旦输送系统已卡入通路鞘管，切勿再推进通路鞘管。使用X线透视重新确认输送导管尖端的位置。</li>
	<li>如需重新定位，应撤出输送系统，并重新插入猪尾导管以调整通路鞘管位置。</li>
	<li>松开WATCHMAN输送导管上的阀门。在释放装置时，观察装置远端，确保装置无前向推进或相对于开口发生移位。保持释放旋钮静止，缓慢稳定地回撤通路鞘管/输送导管组件，持续3-5秒。</li>
	<li>保持核心导丝连接，将通路鞘管/输送导管组件从装置处回撤数厘米，使其与左心耳对齐。</li>
	<li>装置释放后，使用X线透视和TEE确认是否满足装置释放标准，即位置（Position）、锚定（Anchor）、尺寸（Size）和封堵（Seal）（PASS标准）。</li>
	<li>位置（POSITION）：确认装置正确就位，装置最大直径平面应位于左心耳开口处或略偏远端，并完全覆盖整个左心耳开口。</li>
	<li>锚定（ANCHOR）：确认装置已牢固锚定，将通路鞘管/输送导管组件从装置表面回撤1-2 cm，轻柔回拉并释放释放旋钮，装置与左心耳应同步移动。</li>
	<li>尺寸（SIZE）：通过TEE在标准的0°、45°、90°和135°四个切面测量装置最大直径平面，确保螺纹插入件可见。装置尺寸应为原始尺寸的80-92%。</li>
	<li>封堵（SEAL）：使用彩色多普勒确认装置远端所有分叶均被封闭。理想情况下，装置周围应无血流信号。若在左心耳壁与装置之间可见极小缝隙，无需调整。</li>
	<li>若装置周围存在大于5 mm的缝隙或射流，应重新定位装置或完全回收后更换。</li>
	<li>若所有释放标准均已满足，将通路鞘管/输送导管上移至装置表面，并将释放旋钮逆时针旋转3-5圈以完成释放。</li>
	<li>释放后，使用造影剂进行血管造影，确认装置仍处于正确位置。随后通过TEE再次检查装置尺寸和封堵情况。将鞘管组件从左心房撤出。</li>
</ol>
5. 部分植入物回收
<ol>
	<li>若封堵器在左心耳内位置过于偏远，将鞘管/输送导管组件的尖端向前推进至封堵器处，但不要解除连接。</li>
	<li>右手握住释放旋钮，轻柔地将鞘管/输送导管组件沿封堵器肩部向前推进。然后，将右手拇指抵住输送导管的连接端以保持稳定。</li>
	<li>继续推进组件至固定锚处，但不得越过固定锚。当封堵器肩部受压塌陷时会感受到阻力；当第二次感受到阻力（提示已接触锚定结构）时，立即停止推进，并拧紧止血阀。</li>
	<li>在透视观察下，将封堵器与鞘管轻微回撤数毫米。待封堵器回缩后，按前述方法重新释放。</li>
	<li>检查是否满足释放标准。若已满足释放条件，则释放封堵器。</li>
</ol>
6. 完整植入物回收
<ol>
	<li>如果封堵器放置位置过于靠近左心耳开口，或未满足封堵器释放标准，应将封堵器完全回收。</li>
	<li>将输送系统的顶端推进至封堵器端面处，再次确认不要解锁。用右手握住释放旋钮，轻柔地将输送系统沿封堵器肩部推进。将右手拇指抵住输送导管以保持稳定。</li>
	<li>继续推进输送系统，直至封堵器完全塌陷并被回收。当封堵器肩部塌陷时，会感受到一定阻力。</li>
	<li>回撤封堵器，直至远端小钩位于标记带近端，然后拧紧止血阀。</li>
	<li>保持位置不变，将输送系统与鞘管分离并解锁，随后缓慢取出输送系统。如有必要，插入猪尾导管和/或导丝以重新调整鞘管在左心耳内的位置。</li>
</ol>
7. 术后处理
<ol>
	<li>确认器械位置正确后，撤除鞘管。应实现局部止血。</li>
	<li>手术后应根据机构指南定期检查血肿和/或出血情况。患者需接受强化监护。</li>
	<li>应持续监测血压、心率和 O2 饱和度，直至患者清醒。</li>
	<li>患者清醒后，进行神经系统检查。患者应至少接受6小时的血压和心率监测。</li>
	<li>植入术后，患者应至少继续服用华法林和81mg阿司匹林45天（国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0）。应根据美国心脏协会指南给予抗生素预防治疗。注意：术后不推荐使用肝素。</li>
	<li>患者可住院过夜，并于次日出院。通常在出院前完成经胸超声心动图（ATTE）检查。</li>
	<li>术后45天时，通过经食管超声心动图（TEE）评估WATCHMAN器械的放置情况。若左心耳完全闭合且排除器械表面血栓，则是否停用华法林由医师自行决定。若发现器械周围存在超过5 mm的血流，应考虑继续使用华法林，直至该血流减少至小于5 mm。</li>
	<li>停用华法林的患者应开始每日服用氯吡格雷75mg和阿司匹林，持续至植入后6个月，并继续无限期每日服用阿司匹林。</li>
	<li>植入后6个月内应开具适当的感染性心内膜炎预防用药。6个月后的预防用药是否继续，由医师自行决定。</li>
</ol>
8. 结果/代表性结果
PROTECT-AF 临床试验旨在比较植入 WATCHMAN 装置与华法林治疗在安全性和有效性方面的差异。共纳入 707 名符合条件的患者，按 2:1 的比例随机分配至经皮左心耳封堵术后停用华法林组（干预组，n=463）或华法林治疗组（对照组，n=244）。
如图5所示，通过主要复合终点事件（卒中、心血管死亡和系统性栓塞）评估，对接受WATCHMAN装置行左心耳封堵术的患者（干预组）与接受华法林治疗的患者（对照组）的主要疗效事件发生率进行了比较。干预组的主要疗效事件发生率为每100患者年3.0例（95%可信区间[CrI] 1.9–4.5），对照组为每100患者年4.9例（2.8–7.1）。干预组缺血性卒中发生率为2.2（1.2–3.5），对照组为1.6（0.6–3.0）。干预组心血管/原因不明死亡发生率为0.7（0.2–1.5），对照组为2.7（1.2–4.4）。干预组出血性卒中发生率为0.1（0.0–0.5），对照组为1.6（0.6–3.1）。干预组系统性栓塞发生率为0.3（0.0–0.8），对照组为0。综合来看，这表明左心耳封堵术使心血管不良事件风险降低了38%，证明其疗效不劣于华法林治疗。
视频 1. <a href="http://www.atritech.net/animation.html" target="_blank">http://www.atritech.net/animation.html</a>
<img alt="用于外科手术的带有网状结构的心脏封堵器，植入示意图。" src="/files/ftp_upload/3671/3671fig1.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图 1"> 
图 1. WATCHMAN 封堵器。WATCHMAN 封堵器是一种镍钛合金支架，表面覆有聚四氟乙烯膜，并在周边带有固定锚点
<img alt="用于实验室分析和纯化过程中流体转移的色谱管路装置。" src="/files/ftp_upload/3671/3671fig2.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图 2"> 
图 2. 经间隔通路系统。WATCHMAN 导入鞘管提供双弯和单弯型号，以适应不同的解剖情况。
<img alt="导管输送装置示意图，显示推送旋钮、止血阀和受约束的装置。" src="/files/ftp_upload/3671/3671fig3.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图3"> 
图3. WATCHMAN输送系统。WATCHMAN装置被约束在输送系统内，该系统兼容所有5种装置尺寸。
<img alt="左心耳（LAA）形态类型：风袋型、鸡翅型、花椰菜型；超声，3D模型。" src="/files/ftp_upload/3671/3671fig4.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图4"> 
图4. LAA分型。（左）风袋型LAA是指以一个足够长度的主叶为主要结构的解剖形态。（中）鸡翅型LAA的主要特征是，在距离假定的LAA开口一定距离处，其主叶出现明显的锐角弯曲。（右）花椰菜型LAA的主要特征是整体长度较短，但内部结构更为复杂。 
<img alt="临床试验结果；风险比图表；疗效、安全性、卒中、死亡终点。" src="/files/ftp_upload/3671/3671fig5.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图 5"> 
图 5. 干预组与对照组研究终点发生率的Kaplan-Meier曲线。RR=率比。意向性治疗分析的发生概率以随机化后天数计算，分别对应主要疗效终点（A）、主要安全性终点（B）、所有卒中事件（C）和全因死亡率（D）。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/3671/3671fig5large.jpg" target="_blank">点击此处查看大图</a>。
<table border="1">
	<tbody>
		<tr>
			<td>左心耳口部最大直径（mm）</td>
			<td>封堵器尺寸（mm） 
			（未压缩状态下的直径）</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>17-19</td>
			<td>21</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>20-22</td>
			<td>24</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>23-25</td>
			<td>27</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>26-28</td>
			<td>30</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>29-31</td>
			<td>33</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1. 确定合适的器械选择。器械尺寸的选择基于左心耳的最大直径。左心耳开口的最大尺寸应 &gt;17 mm 或 &lt;31毫米，以适应现有设备尺寸。左心耳可供使用/可用的长度应等于或大于其开口处。

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Möbius-Winkler 博士、Dähnert 博士和 Schuler 教授参与了 protect AF 试验。
Dr. Möbius-Winkler 为 Atritech Inc. 和 Boston Scientific 担任 WATCHMAN 植入术的监考医生。

本文所述的 WATCHMAN 左心耳封堵装置经皮植入手术，在临床试验中已证实具有可行性16，疗效不劣于华法林治疗2，且安全性良好17。尽管在所有研究中，接受植入装置的患者组并发症发生率较高2,16,17，但来自评估安全性的 PROTECT AF 试验和 CAP 注册研究的数据表明，与 WATCHMAN 植入相关的并发症在很大程度上可归因于操作者经验不足。安全性事件的发生率最初较高，但随时间推移逐渐降低17。
本文所述方法强调了预防操作并发症的几个关键步骤。在初步研究期间，由于装置故障发生了三起安全事件。其中两名受试者的装置发生栓塞，一名受试者在植入过程中导丝断裂。尽管这些事件均发生在第一代装置中，且在第二代装置中未再出现，但使用前应始终对WATCHMAN系统进行彻底检查16。
该手术最常见的并发症是需要干预的心包积液和空气栓塞。影像学数据分析表明，PROTECT AF 试验中出现的严重心包积液是由于经房间隔穿刺过程中操作者失误、WATCHMAN 装置操作不当，或使用鞘管在左心耳（LAA）内进行操作以达到最佳植入位置所致。通过使用猪尾导管，可显著降低鞘管尖端穿孔左心耳的风险。一次心包积液很可能源于为检查装置在左心耳内稳定性而进行的剧烈“拉拽测试”。因此，整个手术过程中必须使用经食管超声心动图（TEE）和X线透视持续监测植入过程。在检查稳定性时，应向左心耳内注射造影剂以显示心腔结构，或持续使用 TEE 进行监测。通过加强观察，此后未再观察到与拉拽相关的积液事件。手术相关性卒中在3例病例中发生，原因是来自12F大口径经房间隔通路鞘管的空气栓塞。因此，必须仔细彻底冲洗鞘管，确保其中无空气滞留17。此外，术前禁食可能导致脱水，从而在植入过程中引起左心房压力降低，增加空气栓塞风险。因此，在释放装置前，应输注生理盐水以提高患者的左心房压力至约10 mmHg。
尽管与华法林治疗相比，左心耳封堵术的安全事件发生率较高，但在发病率/死亡率方面的总体结局显示，左心耳封堵术有所改善17。因此，对于非瓣膜性心房颤动患者，左心耳封堵是一种具有前景且有效的长期华法林治疗替代方案。

用于心房颤动的 watchman 左心耳封堵器

The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，估计影响美国600万人1。由于AF主要影响老年人，其患病率随年龄增长而平行上升。因此，预计到2050年，美国将有1590万人受到AF影响2。每年有5%未接受抗凝治疗的AF患者发生缺血性卒中。目前AF的治疗包括心率控制、节律控制以及卒中预防3。
目前，美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会推荐将心率控制作为房颤治疗的首选方案3。心率控制通过使用可降低心率的药物（如β受体阻滞剂）来实现，直至心率降至症状较轻的状态3。节律控制旨在恢复心脏正常的窦性心律，通常通过给予胺碘酮等抗心律失常药物、电复律或消融治疗来实现。然而，研究尚未证实节律控制方法优于心率控制方法4-6。事实上，某些抗心律失常药物已被证明与更高的住院率、严重不良反应3，甚至结构性心脏病患者死亡率升高相关7。因此，抗心律失常药物更多用于心率控制药物无效或存在禁忌证的情况。心率控制药物和抗心律失常药物可缓解房颤症状，包括心悸、呼吸困难和疲劳8，但无法可靠预防血栓栓塞事件6。
使用抗凝药物华法林治疗可显著降低中风或栓塞的发生率9,10。然而，由于其使用过程中存在诸多问题，接受该药物治疗的患者比例不足50%。华法林的治疗剂量受到药物、饮食和代谢相互作用的影响，因此需要进行严密监测。此外，华法林可能引发严重甚至致命的出血2。作为替代方案，阿司匹林常被处方使用。尽管阿司匹林通常耐受性良好，但其在预防中风方面的效果远不如华法林10。其他替代华法林的药物，如达比加群11或利伐沙班12，在预防血栓栓塞事件方面表现出不劣于华法林的疗效（事实上，每日两次、每次150 mg高剂量的达比加群甚至显示出更优的疗效）。尽管这些药物无需考虑饮食限制且无需定期血液监测，但在重大出血及相关并发症方面，虽然较华法林有所减轻，仍是一个需要关注的问题13-15。
由于90%与心房颤动（AF）相关的卒中是由左心耳（LAA）来源的栓子引起的2，除华法林治疗外，另一种替代方法是使用植入装置封闭左心耳，以在血栓流出前将其封堵。本文中，我们演示了植入WATCHMAN左心耳封堵装置的操作步骤。经股静脉插入穿间隔导管，在透视引导下穿过房间隔。进入左心房后，将导丝置入上肺静脉，再沿导丝推进WATCHMAN输送鞘管及扩张器，进入左心房。随后撤出导丝，再经猪尾导管引导，小心地将输送鞘管推进至左心耳远端。准备好WATCHMAN输送系统，将其插入输送鞘管并缓慢推进。然后将WATCHMAN装置释放至左心耳内。通过透视和经食管超声心动图（TEE）确认装置释放标准后，最终释放装置。

配套视频介绍了一种经皮植入WATCHMAN左心耳（LAA）封堵器的操作步骤。WATCHMAN是一种由镍钛合金制成的装置，设计用于永久植入左心耳（LAA）开口处或稍远端的位置，以拦截可能从左心耳逸出的血栓，从而预防血栓栓塞性卒中。

用于心房颤动的 WATCHMAN 左心耳封堵器

心房颤动（atrial fibrillation, AF）是最常见的心律失常，影响美国约600万人1。由于AF主要影响……

本视频演示了植入 Watchman 左心耳封堵器以预防房颤相关血栓栓塞性卒中的操作过程。通过股动脉插入经间隔导管，在透视引导下穿过房间隔。一旦进入左心房，将导丝置入上肺静脉，沿导丝推进 Watchman 撕开鞘和扩张器进入左心房，随后移除导丝。然后，沿猪尾导管将进入鞘管小心地推进至左心耳远端。准备好Watchman输送系统，将其插入进入鞘管并缓慢推进，随后将Watchman装置释放至左心耳内。通过透视和经食管超声心动图确认装置释放标准后，释放该装置。关于 Watchman 封堵器的临床前研究结果表明，内皮层约在 45 天内覆盖该装置。Watchman 左心耳封堵器已被证实是伴有房颤及中风风险患者的一种有效替代治疗方案。目前，华法林仍是预防这些患者发生中风和体循环栓塞的标准治疗方法。华法林有许多副作用。其中主要的副作用是出血风险。因此，实际上仅有50%应该服用华法林的患者真正服用了该药物。对于经验不足的医生而言，左心耳介入封堵术是一项复杂的操作。该手术的学习难度较高，因此本视频将通过逐步演示植入过程，帮助您掌握该技术。Watchman 封堵器的框架由镍钛合金制成，装置边缘周围设有 10 个固定锚，用于将装置固定于左心耳内。由聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）织物制成的封帽充当 160 微米的过滤器，在愈合过程中防止有害栓子逸出。该装置有五种不同尺寸：21、24、27、30 和 33 毫米，其轮廓形状可适应大多数左心耳的解剖结构。Watchman 经间隔通路系统提供双弯或单弯型号，工作长度为 75 厘米。该装置已预装于 12 F 递送导管内。请注意，Watchman 递送系统可与全部五种规格的装置兼容。在开始手术之前，需进行经食管超声心动图检查，以确认左心耳内无血栓存在，并确定应植入的 Watchman 装置的合适尺寸。建议在患者接受清醒镇静状态下进行植入手术，此时国际标准化比值应为 1.5 或更低。将超声探头送入食管，确认左心房或左心耳内无血栓，评估以下左心耳特征：开口的大小和形状、分叶数量及位置、左心耳内的工作长度，以及梳状肌特征的最大左心耳尺寸。卵圆窝大小应大于17毫米且小于31毫米，以适配现有Watchman封堵器的尺寸。为此，需在至少四个经食管超声心动图切面中测量左心耳开口。首先，在0度切面中，从左冠状动脉至左上肺静脉口嵴部约1.5厘米处的顶端进行测量。然后从二尖瓣环顶部开始，分别在 45、90 和 135 度方向测量至左心耳上极静脉口约 1.5 厘米处的距离，测量左心耳近似可用长度，即从该线至心耳尖端的距离。完整的可用长度应等于或大于此距离，以辅助规划手术路径。将左心耳形态类型进行分类，大多数可归类为风袋型、鸡翅型或花椰菜型。通过对左心耳形态进行分类，可评估封堵植入手术的难度。此处所示的风筒状附属结构是一种解剖形态，其主要特征为具有足够长度的一个主叶作为主要结构。在大多数情况下，该类型的植入手术相对容易操作。鸡翅状附属结构是一种解剖形态，其主要特征是在附属结构解剖的主叶距离假定的附属结构骨端一定距离处存在一个明显的弯曲。如果左心耳近端的长度超过其最宽处的直径，则植入手术较为简单。然而，如果近端长度短于心耳开口的最大宽度，则手术可能较为复杂。花椰菜型解剖结构的主要特点是左心耳总体长度较短，且内部结构更为复杂。当存在此类解剖结构时，由于需要覆盖多个肺叶且耳状突起的长度有限，植入该装置通常较为困难。Watchman 左心耳封堵装置的置入手术应在配备诊断成像设备的医院或诊所检查室内进行，并在局部或全身麻醉下实施。手术开始前，需先为导管室做好术前准备。以下设备应放置于手术室内。一个Venus导引器、一套标准的经间隔（TRANSSEPTAL）通路系统、一根加长型0.035英寸加硬导丝、两根猪尾导管、一个冲洗注射器，以及一个必备的加压生理盐水袋，配备滴注室和无菌输液管路。建议准备一根5 French动脉鞘，用于压力监测、在经间隔穿刺过程中标记主动脉根部，以及必要时处理并发症。还应备有合适的Watchman输送鞘管及配套扩张器、单或双组件的Watchman输送系统，以及可选的Watchman闭塞器，后者在左心耳解剖结构存在锐角弯曲时尤为有用。若出现并发症，还应备有以下物品：心包穿刺包、14至16法国鞘管（用于器械取出）、冠状动脉指引导管、血栓切除装置、冠状动脉导丝以及辅助通气设备。此外，还应备有喉罩（LMA）、气管插管导管和喉镜等紧急设备。此外，进行清醒镇静时，至少需要配备血压监测仪、心电图机和脉搏血氧仪；必须使用超声心动图成像，推荐使用经食管超声心动图。此外，若有条件，应使用普通透视成像。房间准备就绪后，让患者平躺在背卧位，并将双臂置于头后。然后将患者的双臂和双腿固定到位，注意避免损伤臂丛神经。最后，在操作开始前，立即于腹股沟区域注射20毫升1%利多卡因作为局部麻醉。待区域清洁和准备完毕后，定位股动脉，随后置入动脉鞘和静脉鞘。上述操作完成后，将 0.035 英寸的导丝和血管扩张器插入股静脉，以进入心脏。进行镇静时，根据患者的体重给予 5 毫克咪达唑仑和丙泊酚。随后静脉推注丙泊酚 0.1 毫克/千克，继以 0.5 至 1 毫克/千克体重的持续静脉输注。然后将一个8法式的经间隔鞘管插入股动脉。进行经间隔穿刺时，插入Johnson针，将经间隔鞘管和针推进至上腔静脉。监测中心静脉压。将猪尾导管置入主动脉根部作为标志物并用于压力监测，然后在经食管超声心动图下回撤套管及穿刺针，直至观察到穿刺针在房间隔处形成帐篷样改变。通过经食管超声心动图，识别后间隔的中下部区域，此位置为经房间隔穿刺的最佳部位。推进针头并观察压力变化，直至呈现左心房压力曲线。接着，将鞘管沿针头推进至左心房。然后将鞘管进一步推进至上肺静脉。 将鞘管连接压力测量管路，以监测左心房压力，并确保其处于正常高值范围。这有助于避免空气栓塞，并对准确测量左心耳直径至关重要。随后给予肝素，使活化凝血时间维持在200至300秒之间。根据需要每30分钟监测一次CT。接下来，在无菌条件下，从包装中取出Watchman输送系统及扩张器，并检查整个系统是否有损坏。将装有生理盐水的注射器插入Watchman输送鞘的侧端口。用生理盐水冲洗装置。然后将扩张器插入鞘管，并关闭止血阀。从侧端口取下注射器。将其插入扩张器的末端，并再次用剩余的生理盐水冲洗。在操作过程中，维持活化凝血时间（ACT）在200至250秒之间。接下来，将一根0.035英寸的硬质导丝送入左上极静脉，然后撤出房间隔穿刺系统，保留导丝在原位。接下来，将 Watchman 导引鞘管和扩张器沿导丝送入左心房。在保持鞘管位于左上肺静脉（LUPV）的同时撤出扩张器，以尽量减少鞘管内带入空气的风险。允许回血后，随即拧紧鞘管上的阀。冲洗猪尾导管，并沿导丝将其推送通过 Watchman 输送鞘。随后撤出 G 型导丝，在超声心动图引导下，将连接造影剂的注射器接于猪尾导管。将猪尾导管连同输送鞘从左上肺静脉回撤，并逆时针旋转，直至进入左心耳侧壁。请注意，轴系统上的逆时针扭矩使鞘管更偏向前方顺时针方向；而对通路系统施加扭矩则使鞘管更偏后方。一旦猪尾导管到达心耳，以右前斜位（RAO）20至30度进行电影血管造影。将导管和鞘管调整至与冠状窦成20至30度角。轻柔操作导管和鞘管，进入最上叶。该叶在血管造影中约位于两点钟位置，在135度经食管超声心动图中为最右侧的叶。将猪尾导管推进至心耳的远端。在透视引导下，以穿刺鞘上的标记带为参考，小心地将穿刺鞘沿猪尾导管推进。接下来，为确认心耳尺寸，采用经食管超声心动图，在0°、45°、90°和135°四个角度下，测量左心耳的最大尺寸，方法同前。使用血管造影进一步确认这些测量结果。然后根据器械说明书选择合适尺寸的Watchman封堵器。将鞘管送入左心耳至适当深度，以植入所选尺寸的Watchman装置。鞘管上的标记可用于判断鞘管插入深度是否足够。第二远端的标记环对应21毫米装置的长度，中间的标记环对应27毫米装置的长度，最近端的标记环对应33毫米装置的长度。理想情况下，所选装置尺寸对应的标记环应与左心耳开口处对齐。接下来，在无菌条件下，从包装中取出合适尺寸的 Watchman 封堵器，并检查其是否有损坏。打开止血阀，将封堵器回撤约一厘米。为确认封堵器已牢固连接至核心导丝，需将封堵器远端尖端与对应的标记带对齐，然后推进封堵器，直至其远端尖端与输送导管上最远端的标记对齐。确保监护装置不外凸。连接一个60 ml的大注射器，用生理盐水冲洗系统。先反向冲洗，然后关闭阀门，再正向冲洗数次，以排除系统中的所有空气。将输送导管的尖端浸入生理盐水中，轻弹以去除气泡。设备准备就绪后，通过血管造影重新检查进入鞘管的位置。松开进入鞘管的阀，缓慢将猪尾导管从鞘管中取出。引入 Watchman 封堵器系统时应避免带入空气。将鞘管连接端浸入生理盐水中，或让鞘管自然回血。然后通过冲洗口注入生理盐水，使输送导管在进入鞘管时有液滴渗出。在荧光透视引导下，缓慢将输送导管推进至进入鞘管内，直至进入鞘管最远端的标记环与输送导管上的标记环对齐。随后固定输送导管，回撤多余的鞘管，并将其卡入输送导管上。切勿推进多余的鞘管。将输送系统安装到位后，松开 Watchman 输送导管上的阀门以释放封堵器。观察封堵器远端，确保其相对于卵圆窝未发生前向移动或位置偏移。保持释放旋钮静止，缓慢而稳定地回撤输送导管-鞘管组件。然后保持导丝连接，将输送鞘管组件从装置处回撤数厘米，以使其与左心耳对齐。一旦装置到位，需使用透视造影和经食管超声心动图确认装置释放条件已满足。这些步骤包括位置、锚定、大小以及封堵或通过。首先，确认封堵器已正确就位：确保封堵器最大直径的平面位于左心耳开口处或略远端，并完全覆盖整个左心耳口部。接下来，确认封堵器已牢固锚定：将输送鞘管组件从封堵器端面回撤1至2厘米，轻轻回拉并释放释放旋钮。装置与附属结构应同步移动。为确认装置大小，需通过经食管超声心动图在标准四个切面（0°、45°、90° 和 135°）测量装置的最大直径平面。确保可见螺纹插入部分时，装置应为原始尺寸的80%至92%。最后，使用彩色多普勒确认封堵器远端的所有肺叶均已完全封闭。理想情况下，封堵器附近不应检测到任何彩色血流信号。如果在心耳壁与封堵器之间可见微小间隙，可尝试重新调整封堵器位置。如果患者处于窦性心律，当瓣膜开放时，输送导管与脉搏同步运动是装置已锚定的间接征象。若所有释放标准均已满足，将输送鞘管推送至装置端面，并逆时针旋转释放旋钮三到五圈以释放装置。释放后，使用造影剂进行血管造影，以确认装置仍处于正确位置。从左心房撤出鞘管组件。然后使用超声心动图重新检查封堵器的大小和封堵情况。如果封堵器位置过于深入左心耳，可将输送鞘管组件的导管尖端向前推进至封堵器位置。操作时切勿用右手松开固定旋钮。轻轻将组件沿装置的肩部向前推进。然后用右手拇指抵住输送导管的连接头以保持稳定。继续推进组件，直至固定锚点处，但不得越过固定锚点。当感受到阻力时，由于装置的肩部回缩，会感觉到阻力。第二次提示锚定接触时，停止操作并拧紧止血阀。完成部分回收后，根据需要将鞘管和装置一起回撤至适当位置。在透视和超声心动图引导下，回撤数毫米后重新释放装置。检查释放标准是否现已满足。然后释放装置。有关装置完全回收的步骤以及患者术后的护理，详见随附文件。Protect AF 临床试验旨在比较植入 Watchman 装置与华法林治疗在安全性和有效性方面的差异。707名符合条件的患者以2:1的比例被随机分配至经皮左心耳封堵术组（随后停用华法林）或华法林治疗组。如图所示，主要疗效终点事件发生率通过卒中、心血管死亡和系统性栓塞的复合终点进行评估，比较接受Watchman装置进行左心耳封堵的患者（干预组）与接受华法林治疗的患者（对照组）。干预组的主要疗效终点事件发生率为每100患者年3例，对照组为每100患者年4.9例。干预组的总体卒中发生率为2.3，对照组为3.2。这表明心血管不良事件减少了38%，证明左心耳封堵术不劣于华法林治疗。观看本视频后，您将更好地了解Watchman植入术的操作过程。在Watchman植入术中可能发生两种主要并发症：心包积液和空气栓塞。通过观看本视频并逐步遵循Implantation Pro操作流程，大多数此类并发症可以避免。在 ProTech AF 试验中，我们能够证明 Watchman 装置在预防中风和体循环栓塞方面与华法林治疗同样有效。

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