用于心房颤动的 WATCHMAN 左心耳封堵器

本视频演示了植入 Watchman 左心耳封堵器以预防房颤相关血栓栓塞性卒中的操作过程。通过股动脉插入经间隔导管，在透视引导下穿过房间隔。一旦进入左心房，将导丝置入上肺静脉，沿导丝推进 Watchman 撕开鞘和扩张器进入左心房，随后移除导丝。

然后，沿猪尾导管将进入鞘管小心地推进至左心耳远端。准备好Watchman输送系统，将其插入进入鞘管并缓慢推进，随后将Watchman装置释放至左心耳内。通过透视和经食管超声心动图确认装置释放标准后，释放该装置。

关于 Watchman 封堵器的临床前研究结果表明，内皮层约在 45 天内覆盖该装置。Watchman 左心耳封堵器已被证实是伴有房颤及中风风险患者的一种有效替代治疗方案。目前，华法林仍是预防这些患者发生中风和体循环栓塞的标准治疗方法。

华法林有许多副作用。其中主要的副作用是出血风险。因此，实际上仅有50%应该服用华法林的患者真正服用了该药物。

对于经验不足的医生而言，左心耳介入封堵术是一项复杂的操作。该手术的学习难度较高，因此本视频将通过逐步演示植入过程，帮助您掌握该技术。

Watchman 封堵器的框架由镍钛合金制成，装置边缘周围设有 10 个固定锚，用于将装置固定于左心耳内。由聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）织物制成的封帽充当 160 微米的过滤器，在愈合过程中防止有害栓子逸出。该装置有五种不同尺寸：21、24、27、30 和 33 毫米，其轮廓形状可适应大多数左心耳的解剖结构。

Watchman 经间隔通路系统提供双弯或单弯型号，工作长度为 75 厘米。该装置已预装于 12 F 递送导管内。请注意，Watchman 递送系统可与全部五种规格的装置兼容。

在开始手术之前，需进行经食管超声心动图检查，以确认左心耳内无血栓存在，并确定应植入的 Watchman 装置的合适尺寸。建议在患者接受清醒镇静状态下进行植入手术，此时国际标准化比值应为 1.5 或更低。将超声探头送入食管，确认左心房或左心耳内无血栓，评估以下左心耳特征：开口的大小和形状、分叶数量及位置、左心耳内的工作长度，以及梳状肌特征的最大左心耳尺寸。

卵圆窝大小应大于17毫米且小于31毫米，以适配现有Watchman封堵器的尺寸。为此，需在至少四个经食管超声心动图切面中测量左心耳开口。首先，在0度切面中，从左冠状动脉至左上肺静脉口嵴部约1.5厘米处的顶端进行测量。

然后从二尖瓣环顶部开始，分别在 45、90 和 135 度方向测量至左心耳上极静脉口约 1.5 厘米处的距离，测量左心耳近似可用长度，即从该线至心耳尖端的距离。完整的可用长度应等于或大于此距离，以辅助规划手术路径。将左心耳形态类型进行分类，大多数可归类为风袋型、鸡翅型或花椰菜型。通过对左心耳形态进行分类，可评估封堵植入手术的难度。

此处所示的风筒状附属结构是一种解剖形态，其主要特征为具有足够长度的一个主叶作为主要结构。在大多数情况下，该类型的植入手术相对容易操作。鸡翅状附属结构是一种解剖形态，其主要特征是在附属结构解剖的主叶距离假定的附属结构骨端一定距离处存在一个明显的弯曲。

如果左心耳近端的长度超过其最宽处的直径，则植入手术较为简单。然而，如果近端长度短于心耳开口的最大宽度，则手术可能较为复杂。花椰菜型解剖结构的主要特点是左心耳总体长度较短，且内部结构更为复杂。

当存在此类解剖结构时，由于需要覆盖多个肺叶且耳状突起的长度有限，植入该装置通常较为困难。Watchman 左心耳封堵装置的置入手术应在配备诊断成像设备的医院或诊所检查室内进行，并在局部或全身麻醉下实施。手术开始前，需先为导管室做好术前准备。以下设备应放置于手术室内。

一个Venus导引器、一套标准的经间隔（TRANSSEPTAL）通路系统、一根加长型0.035英寸加硬导丝、两根猪尾导管、一个冲洗注射器，以及一个必备的加压生理盐水袋，配备滴注室和无菌输液管路。建议准备一根5 French动脉鞘，用于压力监测、在经间隔穿刺过程中标记主动脉根部，以及必要时处理并发症。还应备有合适的Watchman输送鞘管及配套扩张器、单或双组件的Watchman输送系统，以及可选的Watchman闭塞器，后者在左心耳解剖结构存在锐角弯曲时尤为有用。

若出现并发症，还应备有以下物品：心包穿刺包、14至16法国鞘管（用于器械取出）、冠状动脉指引导管、血栓切除装置、冠状动脉导丝以及辅助通气设备。此外，还应备有喉罩（LMA）、气管插管导管和喉镜等紧急设备。

此外，进行清醒镇静时，至少需要配备血压监测仪、心电图机和脉搏血氧仪；必须使用超声心动图成像，推荐使用经食管超声心动图。此外，若有条件，应使用普通透视成像。房间准备就绪后，让患者平躺在背卧位，并将双臂置于头后。

然后将患者的双臂和双腿固定到位，注意避免损伤臂丛神经。最后，在操作开始前，立即于腹股沟区域注射20毫升1%利多卡因作为局部麻醉。待区域清洁和准备完毕后，定位股动脉，随后置入动脉鞘和静脉鞘。

上述操作完成后，将 0.035 英寸的导丝和血管扩张器插入股静脉，以进入心脏。进行镇静时，根据患者的体重给予 5 毫克咪达唑仑和丙泊酚。随后静脉推注丙泊酚 0.1 毫克/千克，继以 0.5 至 1 毫克/千克体重的持续静脉输注。

然后将一个8法式的经间隔鞘管插入股动脉。进行经间隔穿刺时，插入Johnson针，将经间隔鞘管和针推进至上腔静脉。监测中心静脉压。

将猪尾导管置入主动脉根部作为标志物并用于压力监测，然后在经食管超声心动图下回撤套管及穿刺针，直至观察到穿刺针在房间隔处形成帐篷样改变。通过经食管超声心动图，识别后间隔的中下部区域，此位置为经房间隔穿刺的最佳部位。

推进针头并观察压力变化，直至呈现左心房压力曲线。接着，将鞘管沿针头推进至左心房。然后将鞘管进一步推进至上肺静脉。

将鞘管连接压力测量管路，以监测左心房压力，并确保其处于正常高值范围。这有助于避免空气栓塞，并对准确测量左心耳直径至关重要。随后给予肝素，使活化凝血时间维持在200至300秒之间。

根据需要每30分钟监测一次CT。接下来，在无菌条件下，从包装中取出Watchman输送系统及扩张器，并检查整个系统是否有损坏。将装有生理盐水的注射器插入Watchman输送鞘的侧端口。

用生理盐水冲洗装置。然后将扩张器插入鞘管，并关闭止血阀。从侧端口取下注射器。

将其插入扩张器的末端，并再次用剩余的生理盐水冲洗。在操作过程中，维持活化凝血时间（ACT）在200至250秒之间。接下来，将一根0.035英寸的硬质导丝送入左上极静脉，然后撤出房间隔穿刺系统，保留导丝在原位。

接下来，将 Watchman 导引鞘管和扩张器沿导丝送入左心房。在保持鞘管位于左上肺静脉（LUPV）的同时撤出扩张器，以尽量减少鞘管内带入空气的风险。允许回血后，随即拧紧鞘管上的阀。

冲洗猪尾导管，并沿导丝将其推送通过 Watchman 输送鞘。随后撤出 G 型导丝，在超声心动图引导下，将连接造影剂的注射器接于猪尾导管。将猪尾导管连同输送鞘从左上肺静脉回撤，并逆时针旋转，直至进入左心耳侧壁。

请注意，轴系统上的逆时针扭矩使鞘管更偏向前方顺时针方向；而对通路系统施加扭矩则使鞘管更偏后方。一旦猪尾导管到达心耳，以右前斜位（RAO）20至30度进行电影血管造影。

将导管和鞘管调整至与冠状窦成20至30度角。轻柔操作导管和鞘管，进入最上叶。该叶在血管造影中约位于两点钟位置，在135度经食管超声心动图中为最右侧的叶。

将猪尾导管推进至心耳的远端。在透视引导下，以穿刺鞘上的标记带为参考，小心地将穿刺鞘沿猪尾导管推进。接下来，为确认心耳尺寸，采用经食管超声心动图，在0°、45°、90°和135°四个角度下，测量左心耳的最大尺寸，方法同前。

使用血管造影进一步确认这些测量结果。然后根据器械说明书选择合适尺寸的Watchman封堵器。将鞘管送入左心耳至适当深度，以植入所选尺寸的Watchman装置。

鞘管上的标记可用于判断鞘管插入深度是否足够。第二远端的标记环对应21毫米装置的长度，中间的标记环对应27毫米装置的长度，最近端的标记环对应33毫米装置的长度。理想情况下，所选装置尺寸对应的标记环应与左心耳开口处对齐。

接下来，在无菌条件下，从包装中取出合适尺寸的 Watchman 封堵器，并检查其是否有损坏。打开止血阀，将封堵器回撤约一厘米。为确认封堵器已牢固连接至核心导丝，需将封堵器远端尖端与对应的标记带对齐，然后推进封堵器，直至其远端尖端与输送导管上最远端的标记对齐。

确保监护装置不外凸。连接一个60 ml的大注射器，用生理盐水冲洗系统。先反向冲洗，然后关闭阀门，再正向冲洗数次，以排除系统中的所有空气。

将输送导管的尖端浸入生理盐水中，轻弹以去除气泡。设备准备就绪后，通过血管造影重新检查进入鞘管的位置。松开进入鞘管的阀，缓慢将猪尾导管从鞘管中取出。

引入 Watchman 封堵器系统时应避免带入空气。将鞘管连接端浸入生理盐水中，或让鞘管自然回血。然后通过冲洗口注入生理盐水，使输送导管在进入鞘管时有液滴渗出。

在荧光透视引导下，缓慢将输送导管推进至进入鞘管内，直至进入鞘管最远端的标记环与输送导管上的标记环对齐。随后固定输送导管，回撤多余的鞘管，并将其卡入输送导管上。切勿推进多余的鞘管。

将输送系统安装到位后，松开 Watchman 输送导管上的阀门以释放封堵器。观察封堵器远端，确保其相对于卵圆窝未发生前向移动或位置偏移。保持释放旋钮静止，缓慢而稳定地回撤输送导管-鞘管组件。

然后保持导丝连接，将输送鞘管组件从装置处回撤数厘米，以使其与左心耳对齐。一旦装置到位，需使用透视造影和经食管超声心动图确认装置释放条件已满足。

这些步骤包括位置、锚定、大小以及封堵或通过。首先，确认封堵器已正确就位：确保封堵器最大直径的平面位于左心耳开口处或略远端，并完全覆盖整个左心耳口部。接下来，确认封堵器已牢固锚定：将输送鞘管组件从封堵器端面回撤1至2厘米，轻轻回拉并释放释放旋钮。

装置与附属结构应同步移动。为确认装置大小，需通过经食管超声心动图在标准四个切面（0°、45°、90° 和 135°）测量装置的最大直径平面。确保可见螺纹插入部分时，装置应为原始尺寸的80%至92%。

最后，使用彩色多普勒确认封堵器远端的所有肺叶均已完全封闭。理想情况下，封堵器附近不应检测到任何彩色血流信号。如果在心耳壁与封堵器之间可见微小间隙，可尝试重新调整封堵器位置。

如果患者处于窦性心律，当瓣膜开放时，输送导管与脉搏同步运动是装置已锚定的间接征象。若所有释放标准均已满足，将输送鞘管推送至装置端面，并逆时针旋转释放旋钮三到五圈以释放装置。释放后，使用造影剂进行血管造影，以确认装置仍处于正确位置。从左心房撤出鞘管组件。

然后使用超声心动图重新检查封堵器的大小和封堵情况。如果封堵器位置过于深入左心耳，可将输送鞘管组件的导管尖端向前推进至封堵器位置。操作时切勿用右手松开固定旋钮。

轻轻将组件沿装置的肩部向前推进。然后用右手拇指抵住输送导管的连接头以保持稳定。继续推进组件，直至固定锚点处，但不得越过固定锚点。

当感受到阻力时，由于装置的肩部回缩，会感觉到阻力。第二次提示锚定接触时，停止操作并拧紧止血阀。完成部分回收后，根据需要将鞘管和装置一起回撤至适当位置。

在透视和超声心动图引导下，回撤数毫米后重新释放装置。检查释放标准是否现已满足。

然后释放装置。有关装置完全回收的步骤以及患者术后的护理，详见随附文件。Protect AF 临床试验旨在比较植入 Watchman 装置与华法林治疗在安全性和有效性方面的差异。

707名符合条件的患者以2:1的比例被随机分配至经皮左心耳封堵术组（随后停用华法林）或华法林治疗组。如图所示，主要疗效终点事件发生率通过卒中、心血管死亡和系统性栓塞的复合终点进行评估，比较接受Watchman装置进行左心耳封堵的患者（干预组）与接受华法林治疗的患者（对照组）。干预组的主要疗效终点事件发生率为每100患者年3例，对照组为每100患者年4.9例。干预组的总体卒中发生率为2.3，对照组为3.2。

这表明心血管不良事件减少了38%，证明左心耳封堵术不劣于华法林治疗。观看本视频后，您将更好地了解Watchman植入术的操作过程。在Watchman植入术中可能发生两种主要并发症：心包积液和空气栓塞。通过观看本视频并逐步遵循Implantation Pro操作流程，大多数此类并发症可以避免。

在 ProTech AF 试验中，我们能够证明 Watchman 装置在预防中风和体循环栓塞方面与华法林治疗同样有效。