Name: 心房遥感新的单一商会植入去纤颤器:一个实用的遥感示范和易于植入 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-02-28T14:00:00.000+00:00
Duration: 16 min 40 s
Description: 了解新型单电极植入式心脏复律除颤器的植入技术，用于提高心房颤动检测准确性并减少不当电击治疗。该方法可降低双腔ICD相关并发症风险，改善患者预后。

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1. 引言
植入式心律转复除颤器（ICD）可预防在经历过心脏性猝死（SCD）或因左心室功能受损而有SCD风险的患者发生猝死。然而，不适当治疗的风险较高，尤其是在单腔装置中。这些不必要的电击可能对患者造成伤害并降低其生活质量。心房感知功能可能改善设备性能，并减少不适当电击的风险。1,2 但心房感知需要植入心房电极，而电极本身即伴随显著风险。3 某一制造商BIOTRONIK开发了一种具有心房感知能力的单腔心室电极。第一代电极为Kainox A+，表现出优异的感知性能。4 然而，由于其电极较硬且直径较大（3.5 mm，10.5 F），临床应用并不广泛。该电极的进一步改进催生了Linoxsmart S DX电极，其直径更小（2.6 mm，7.8 F），并展现出优良的植入特性和感知能力。5 本文描述了该电极的植入过程，旨在突出主研究中的数据，并展示其植入操作的便捷性以及优异的感知性能。
2. 病例报告
<ol>
 <li> 患者为一名40岁女性吸烟者，既往有冠状动脉疾病（CAD）病史，曾反复发生前壁心肌梗死（AMI），并已接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），左心室功能受损（LVEF = 25%），同时伴有高胆固醇血症和阵发性心房颤动（PAF）。</li>
 <li> 四个月前开始采用药物治疗心力衰竭，治疗方案包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂；然而，左心室功能未见改善。</li>
 <li> 由于患者左心室功能显著受损，其发生心源性猝死（SCD）的风险较高。</li>
 <li> 就诊时，患者呈窦性心律，胸前导联R波消失。24小时动态心电图监测显示存在一次持续32分钟的心房颤动发作。</li>
 <li> 经评估决定为该患者植入具有心房感知功能的单腔植入式心律转复除颤器（ICD），以监测后续可能的心房颤动发作，并避免对这位总体活动量较大的患者实施不适当的治疗。</li>
</ol>
3. 诊断、评估与计划
<ol>
 <li> 治疗方案是在电生理实验室的区域麻醉下，植入一台 Lumax VR-T DX 除颤器，并使用 BIOTRONIK Linoxsmart S DX 导线。</li>
 <li> 植入前进行经胸超声心动图检查，以重新评估左心室射血分数，并排除心室血栓，因为心室血栓可能妨碍植入过程中的除颤器测试。</li>
</ol>
4. 植入手术步骤
<ol>
 <li>围术期准备包括单次静脉注射预防性抗生素和皮下注射肝素。抗血栓治疗得以维持，因为术中发生冠状动脉事件的风险高于出血风险。</li>
 <li>患者按无菌操作要求进行适当准备并铺巾。</li>
 <li>患者接受中度镇静，并进行适当监测，包括持续心电监护、持续脉搏血氧饱和度监测和无创血压监测。</li>
 <li>所用镇静药物包括静脉注射咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚，同时谨慎使用局部麻醉。</li>
 <li>植入术首先通过完整皮肤穿刺左侧锁骨下静脉，并将导丝置入下腔静脉（IVC）。通过X线确认位置。采用这种不常见的入路是因为大多数介入性电生理医师对该经皮入路更为熟悉，而非常规的从囊袋处更偏外侧穿刺静脉的方法。</li>
 <li>使用手术刀在锁骨下方约2 cm处平行于锁骨切开皮肤。在左侧锁骨下方制作器械囊袋后，将静脉内的导丝引至囊袋，并采用Seldinger技术置入8 French导引鞘。</li>
 <li>随后通过导引鞘将电极送入上腔静脉（SVC），到达右心房。将弯曲型导丝（S 65-K, Biotronik）插入电极后，将电极推送通过三尖瓣至右心室流出道。</li>
 <li>随后将直型导丝（S 65-C, Biotronik）插入电极。电极自然下垂至右心室下部，并调整至右心室心尖部。通过X线监测电极尖端位置以及两根电极在心房内的总体位置。两个心房环状电极置于上腔静脉与右心房交界处。</li>
 <li>电极到位后，进行心房和心室信号的测量。</li>
 <li>测量心室电极的起搏阈值（视频时间 = "7:27"）。心房信号测量值介于6.5至8 mV之间（视频时间 = "7:56"）。通过设备滤波设置将心房信号增强三倍。心室信号测量值介于8.4至9.5 mV之间。根据上述感知和起搏阈值，将电极固定于锁骨下静脉入口处。</li>
 <li>随后将电极连接至除颤器。</li>
 <li>重新检查所有参数，并通过除颤器给予T波电击诱发心室颤动，设备自动终止心律失常。（视频时间 = "11:01"）</li>
 <li>术后患者转入病房，住院至次日。术后第1天拍摄X线片，以确认电极位置并排除气胸。重新检查感知和起搏阈值，结果与术中测量值相似。患者在恢复室观察约4小时，术后亦持续监测。总体而言，植入手术成功，患者于次日出院。术后前三个月随访期间无任何事件发生，感知信号在此期间保持稳定。</li>
</ol>

<ol><li>Bänsch, D., Steffgen, F., Gronefeld, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+1%2B1+trial+-+A+prospective+trial+of+a+dual-+versus+a+single-chamber+implantable+defibrillator+in+patients+with+slow+ventricular+tachycardias%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">The 1+1 trial - A prospective trial of a dual- versus a single-chamber implantable defibrillator in patients with slow ventricular tachycardias.</a> Circulation. 110, 1022-1029 (2004).</li>
<li>Gilliam, F. R., Hayes, D. L., Boehmer, J. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Real+World+Evaluation+of+Dual-Zone+ICD+and+CRT-D+Programming+Compared+to+Single-Zone+Programming%5BTitle%5D)+AND+%22The+ALTITUDE+REDUCES+Study.+Journal+of+Cardiovascular+Electrophysiology%22%5BJournal%5D)">Real World Evaluation of Dual-Zone ICD and CRT-D Programming Compared to Single-Zone Programming.</a> The ALTITUDE REDUCES Study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 22, 1023-1029 (2011).</li>
<li>Dewland, T. A., Pellegrini, C. N., Wang, Y. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dual-Chamber+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+Selection+Is+Associated+With+Increased+Complication+Rates+and+Mortality+Among+Patients+Enrolled+in+the+NCDR+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+Registry%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator Selection Is Associated With Increased Complication Rates and Mortality Among Patients Enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry.</a> Journal of the American College of Cardiology. 58, 1007-1013 (2011).</li>
<li>Sticherling, C., Zabel, M., Spencker, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+of+a+Novel%2C+Single-Lead+Atrial+Sensing+System+With+a+Dual-Chamber+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+System+in+Patients+Without+Antibradycardia+Pacing+Indications+Results+of+a+Randomized+Study%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation-Arrhythmia+and+Electrophysiology%22%5BJournal%5D)">Comparison of a Novel, Single-Lead Atrial Sensing System With a Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator System in Patients Without Antibradycardia Pacing Indications Results of a Randomized Study.</a> Circulation-Arrhythmia and Electrophysiology. 4, 56-63 (2011).</li>
<li>Safak, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+atrial+sensing+quality+in+ICD+patients+with+a+floating+atrial+dipole+ICD+lead+%28interim+results%29%5BTitle%5D)+AND+%22Europace%22%5BJournal%5D)">Assessment of atrial sensing quality in ICD patients with a floating atrial dipole ICD lead (interim results).</a> Europace. , 1027-1027 (2011).</li>
<li>Deisenhofer, I., Kolb, C., Ndrepepa, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Do+current+dual+chamber+cardioverter+defibrillators+have+advantages+over+conventional+single+chamber+cardioverter+defibrillators+in+reducing+inappropriate+therapies%3F+A+randomized%2C+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Cardiovasc.+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Do current dual chamber cardioverter defibrillators have advantages over conventional single chamber cardioverter defibrillators in reducing inappropriate therapies? A randomized, prospective study.</a> J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 134-142 (2001).</li>
<li>Dewland, T. A., Pellegrini, C. N., Wang, Y. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dual-Chamber+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+Selection+Is+Associated+With+Increased+Complication+Rates+and+Mortality+Among+Patients+Enrolled+in+the+NCDR+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+Registry%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Dual-Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator Selection Is Associated With Increased Complication Rates and Mortality Among Patients Enrolled in the NCDR Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry.</a> Journal of the American College of Cardiology. 58, 1007-1013 (2011).</li>
<li>Poole, J. E., Gleva, M. J., Mela, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Complication+Rates+Associated+With+Pacemaker+or+Implantable+Cardioverter-Defibrillator+Generator+Replacements+and+Upgrade+Procedures+Results+From+the+REPLACE+Registry%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Complication Rates Associated With Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator Generator Replacements and Upgrade Procedures Results From the REPLACE Registry.</a> Circulation. 122, 1553-1U43 (2010).</li>
<li>Niehaus, M., Schuchert, A., Thamasett, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multicenter+experiences+with+a+single+lead+electrode+for+dual+chamber+ICD+systems%5BTitle%5D)+AND+%22Pacing+Clin.+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Multicenter experiences with a single lead electrode for dual chamber ICD systems.</a> Pacing Clin. Electrophysiol. 24, 1489-1493 (2001).</li>
<li>Gradaus, R., Block, M., Dorszewski, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Implantation+of+a+dual+chamber+pacing+and+sensing+single+pass+defibrillation+lead%5BTitle%5D)+AND+%22Pacing+Clin.+Electrophysiol%22%5BJournal%5D)">Implantation of a dual chamber pacing and sensing single pass defibrillation lead.</a> Pacing Clin. Electrophysiol. 24, 416-423 (2001).</li>
</ol>

本视频文章的制作与免费访问由 BIOTRONIK 赞助。

植入新型 LinoxSMART S DX 电极并配合使用 Biotronik 公司的 Lumax DX ICD，其操作简便性与单腔 ICD 的植入相当。这一经验得到了未发表的 DX-trial 主要试验数据的支持。5 LinoxSMART S DX 电极具有心房感知的优势，同时避免了心房导线带来的不利因素。在本例患者中，心房信号随时间保持稳定，这与 DX-trial 中所证实的结果一致。5
在一项名为“1+1试验”的前瞻性随机试验中，双腔装置仅在此一项研究中显示出优于单腔检测的效果。1 该试验中，缓慢室性心动过速（VT）患者植入了双腔植入型心律转复除颤器（ICD），并被设定为双腔或单腔检测模式。复合终点指标为对低于检测频率的室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）所实施的不适当治疗次数。在此终点上，“1+1试验”表明，与常规设定的单腔（SCH）检测相比，采用较长心动过速检测间期（TDI）的双腔（DCH）检测具有显著优越性。Deisenhofer 等人重新探讨了这一问题，他们将患者随机分配至接受双腔或单腔 ICD 植入。然而，他们的试验并未特别针对缓慢 VT 患者，因为平均心动过速检测间期为 368 ms，并得出结论：在治疗危及生命的室性快速心律失常方面，单腔与双腔装置疗效相当。尽管双腔装置在心律分类方面表现更优，但在减少 SVT 期间不适当治疗方面，与单腔装置并无差异。6 尽管双腔 ICD 在心动过速的诊断与鉴别方面具有优势，但仅为了检测目的而植入该装置的观念通常不被接受，因为其检测优势被导线并发症风险增加以及死亡率和发病率升高所抵消。2,7,8 因此，有必要改进植入技术，或采用用于双腔检测的 VDD 系统。9,10 LinoxSMART S DX 电极联合 Lumax DX ICD 正好提供了这一优势。其感知功能类似于双腔装置，而并发症发生率则与传统单腔 ICD 相当。5
结论
Lumax VR-T DX 已被证实能够可靠地感知心房信号，并收集有价值的信息，以实现心房心律失常的早期检测。此外，该设备提供具有 SMART 功能的房室（AV）辨别，以安全地减少电击治疗。可用的心房 IEGM 通道可判断 ICD 检测与治疗的适当性，从而减少不适当的电击，并获取信息以优化设备程控。

一种带有心房感知功能的新型单腔植入式除颤器：感知性能与植入便捷性的实践演示

A New Single Chamber Implantable Defibrillator with Atrial Sensing: A Practical Demonstration of Sensing and  Ease of Implantation

植入式心律转复除颤器（ICD）可高效终止室性心动过速（VT）和心室颤动（VF），保护患者免于发生心源性猝死（SCD）。然而，若心动过速被误诊，则可能发生不适当的电击治疗。不适当的电击有害健康，并会降低患者的生活质量。当ICD中设定的检测心率阈值较低时，发生不适当治疗的风险会增加。与具有心房信息优势的双腔装置相比，单腔检测发生误诊的风险更高。然而，仅为了检测目的而使用双腔装置通常并不被接受，因为第二根电极带来的风险可能超过其检测益处。因此，BIOTRONIK公司开发了一种名为LinoxSMART S DX的室性电极导线，该导线可在室性电极的心房段设置两个电极，用于获取心房信号。该装置包含两个环状电极：一个位于上腔静脉（SVC）与心房交界处，与心房壁接触；另一个位于电极在心房内的悬浮部分。只有在ICD中采用特殊滤波设置（Lumax 540和740 VR-T DX，BIOTRONIK）时，才能获得优异的信号质量。本文将演示该系统植入操作的简便性。

双腔植入式心律转复除颤器（ICD）可改善心房颤动的检出以及心动过速的鉴别诊断。然而，传统双腔装置需要植入第二根电极，由此带来的并发症削弱了这一优势。因此，BIOTRONIK 公司开发了一种名为 LinoxSMART S DX 的新型电极，该电极与 Lumax DX ICD 配合使用，可在无需第二根电极的情况下实现双腔检测，从而避免相关风险。

植入式心律转复除颤器（ICDs）可高效终止室性心动过速（VT）和心室颤动（VF），并能提供保护……

植入式心律转复除颤器（ICD）是一种电脉冲发生装置，旨在预防因室性心律失常导致的猝死。然而，当心律失常被误诊为室性心律失常时，该设备有时会因误判而给予患者不必要且痛苦的电击治疗。尽管心律失常可能起源于室上性部位，单腔ICD可能因检测率较低而提供不充分的治疗，而双腔ICD通常不会仅为了提高检测准确性而使用，因其与第二根电极相关的并发症风险较高。因此，Biotronic 公司开发了一种具有心房感知功能的室性电极，称为 Linox Smart，可与 Lumax DX 系统联合使用，以尽量减少不适当的电击治疗。本视频介绍了一种新型单腔、单电极可植入式 ICD 在一名阵发性心房颤动且因心室功能受损而存在猝死风险的患者中的植入过程。心房感知及心房信息可改善对室上性心动过速与可植入式除颤器事件的检测与鉴别诊断。使用第二个电极时，会出现并发症，即电极相关并发症的发生率，比使用Biotronic公司新型单电极时高出两倍以上。而仅用一根电极即可获得心房信息。结合Lumax DX装置，将有助于提高检测准确性，并可能减少不适当的治疗，这对患者的健康至关重要。患者已做好适当准备，并以无菌方式铺巾。患者接受中度镇静。建议建立外周静脉通路，并通过口腔或鼻导管给予辅助吸氧，同时对中度镇静进行适当监测，包括持续心电监护、持续脉搏血氧饱和度监测和无创血压监测。给予的镇静药物为静脉注射咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚，并谨慎使用局部麻醉。患者处于丙泊酚镇静状态，未进行气管插管，自主呼吸，我们已获得氧饱和度数据，同时监测血压，目前各项指标均正常。我们首先在目标区域实施局部麻醉，随后通过完整皮肤穿刺左侧锁骨下静脉，将导丝置入锁骨下静脉，开始植入操作。通过X射线检查确认正确位置。这种不寻常的方法被采用是因为介入性电生理学家在经皮穿刺方面比直接穿刺更为擅长。在制作囊袋后，于锁骨下方约两厘米处，与锁骨平行，用手术刀切开皮肤。对于位于左侧锁骨下方的装置，我们需注意确保不再有出血，因为该患者显然正在接受抗血栓治疗。将静脉内的导丝引至囊袋处，并将一根9 French的鞘管插入静脉。现在这是一根新的电极，为螺旋电极。如您所见，这是顶端电极。这是植入式心律转复除颤器（ICD）的线圈，这两个电极用于记录右心房的信号，其中近端电极应位于上腔静脉内，而另一个远端电极则应漂浮在右心房内。心房信号由此类电极接收，并传送至ICD。该电极通过鞘管插入上腔静脉，进入右心房。置入弯曲导丝后，将电极推送至右心室流出道。置入直导丝后，将电极操纵至右心室心尖部，并推送至右心室顶端。电极尖端的位置以及心房内两个电极的位置通过X射线进行监控。两个心房环状电极应放置在上腔静脉与心房的交界处。现在我们要做的是，在旋入之前，先测量一下信号。我想在旋入之前先了解心室信号的情况。好的，现在我将其旋紧。现在螺钉已旋出，电极已稳固固定，因此我们可以将导线稍微回撤一点。接下来，我们再次从心室进行测量，同时记录起搏信号和心房信号。放置电极后，进行心房和心室信号的测量，并测定心室电极的起搏阈值。通过设备中的滤波器设置，心房信号被增强四倍。现在您可以看到差异。之前我们的测量值为两毫伏，现在通过设备中的滤波器设置，使感知灵敏度提高了2.5倍。这一点非常重要，因此在没有相应关键滤波器设置的情况下，不能将此电极用于其他设备。心房信号约为七毫伏。心室信号约为八毫伏。现在我们将鞘管稍微向外退出一点，然后将鞘管完全取出。之后，我们必须重复进行心房信号的测量。根据这一感知和起搏阈值，可将电极固定于锁骨下静脉入口处，因此固定效果良好。我们重新检查电极位置，在所有投照体位中确认其位置正确，即左前斜位、右前斜位和正位。电极在三个体位中均处于理想位置，现在我们再次重复测量心室和心房的各项参数。完成植入操作。然后将电极连接至除颤器。现在将设备置入囊袋中，并将电极的其余部分放置在设备下方，以便在日后更换设备时，医生在切开囊袋时不会触碰到电极，从而避免任何风险。现在，所有测量值都将使用该设备重新检查，这一点非常重要，因为显然该设备的滤光设置与之前的测量不同。因此，必须认识到，我们所有的检测均通过该设备进行。您将观察到前后测量值之间的差异。所有测量指标将被重新检查，并通过除颤器经T波电击诱发心室颤动，随后由设备自动终止，同时注意心房信号的稳定性。即使在心室颤动发生后，仍需进行诱发与终止操作，即通过T波电击诱导VF。目前正在进行VF。该设备检测到心室颤动，随即发出电击并终止心室颤动。因此，设备工作正常，电击后我们重新检查所有电极的位置，确认电极处于正确位置。尽管如此，一切仍然非常顺利。患者将被送至病房，并住院留观至术后第二天，期间将进行X射线检查，并在术后4小时内重新评估感知和起搏阈值。植入术后需要进行恢复与监测。由于我们讨论的是猝死的初级预防，因此我们使用室性心动过速（VT）区和心室颤动（VF）区。VT 区通常设置为 190 次/分左右，特殊情况下为 188 次/分。对于室速（VT）检测，我们采用智能算法，该算法通过利用心房信号和心房激动顺序，以区分室速与室性心动过速。对于室颤（VF）检测，我们将程序设置的阈值区域设为231。对于房颤（F）检测亦如此，治疗上采用三次短阵快速起搏（burst）抗心动过速起搏，以及三次递增型（ramp）抗心动过速起搏尝试。随后在VT区域，我们拥有最大除颤能量，该设备为高能量装置，最大能量为40焦耳，共可提供八次40焦耳的电击。接下来进入VF区域。在检测期间，我们设置了一次抗心动过速起搏，这是目前的标准做法，旨在避免在VF区域发生不必要的电击，因为大多数快速室性心动过速也可通过抗心动过速起搏终止。随后，我们进行八次最大能量的电击，每次能量为40焦耳。您还可以看到该设备的一个特殊功能，即具备家庭监测功能，这意味着所有数据都会通过患者随身携带的一个小型设备，利用卫星和短信技术传输至植入中心。因此，所有重要的随访信息均可通过卫星传输，距离已不再成为限制因素。如果该患者正在南美洲或加拿大度假，我们也可以获取其信息。通过该设备的一项特殊功能——家庭监测，我们可以在很短的时间内获知设备是否存在异常。这是百多力公司的 Cardio Messenger 设备，可放置在床边，信息传输在夜间进行，患者在此过程中完全无感知。因此，患者只需将设备插入即可，无需进行其他任何操作，这使得信息传输变得非常简便。通过这种名为“cardio messenger”的设备，结合心房信息，可以更准确地区分室性心动过速与室上性心动过速。第二个重要方面是，该患者存在阵发性心房颤动，而利用此设备可以很好地监测和评估房颤治疗效果，因为在房颤发生期间，心房信号仍然可以被清晰地观察到。因此，我们可以明确知晓患者何时出现心房颤动，以及何时开始针对心房颤动的治疗，从而能够监测治疗效果。通过该设备，我们肯定能够在随访期间检测到任何心房颤动发作。新型linox电极的植入难度与其他单腔电极相当，操作简便。它既不更厚，也不更硬。植入过程中唯一需要注意的是，两个心房电极应放置在上腔静脉交界处附近，使近端电极紧贴心壁，而远端电极在右心房内自由悬浮。通过这种方式，你将获得极佳的信号，在设备滤波设置下，这些信号通常明显强于来自心房电极的心房信号。

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