导管消融联合左心耳封堵治疗心房颤动

本视频演示了一种将导管消融与左心耳封堵相结合的手术方法，使用 Watchman 左心耳封堵装置治疗心房颤动并预防相关卒中。首先进行导管消融。将肺静脉消融导管（Polaris PVAC Catheter，简称 PVAC C）经股静脉插入心脏。

通过Pvac C采集的心电图信息用于识别心律失常的来源。随后进行小范围消融，以电隔离潜在的房颤触发灶。当异常电信号终止后，移除Pvac C，将Watchman鞘管和扩张器沿导丝推进至左心房。

随后移除导丝，将输送鞘管沿猪尾导管小心推进至左心耳远端部位。最后，插入并推进Watchman输送系统，释放并部署装置。该装置在植入后约45天内将完全被内皮组织覆盖。

房颤患者发生卒中的风险增加五倍。尽管多项研究表明，华法林或抗凝治疗可显著降低卒中风险，但该疗法也存在一些缺点，例如与食物和其他药物存在相互作用、治疗窗狭窄以及出血风险。此外，华法林虽然能降低卒中风险，但并不能治疗房颤的根本病因或相关症状，如患者的疲劳、头晕、心悸、胸痛或呼吸困难。本文中，我们演示了一种联合治疗方法：通过导管消融缓解房颤症状并治疗房颤本身，同时植入Watchman左心耳封堵装置。

作为华法林治疗的替代方案，对该操作过程进行可视化演示至关重要。早期的临床研究（如我所研究的）表明，大多数并发症与操作者相关；随着经验的积累，在持续通路方案中，并发症的发生率显著降低。因此，我们在此观察记录到的钢架图像，以测量左心耳的长度和深度。

在手术过程中，确定将要使用的器械尺寸至关重要。由于左心耳可能呈椭圆形或圆形，我们需要采用不同的视角进行观察。因此，首先来看F图，大多数人都知道这是左心耳的90至95度视角，我们可以在此处看到。

这里是左心室、左心房，我们可以看到左心耳。我们正在寻找位于此处的回旋支动脉，并从该线横向进行测量。

因此，从角膜缘此处开始测量1厘米，然后到达1.9厘米处。我们还需要一定的深度，以便为装置留出放置空间。第二个我们需要的视角是135度，该视角并非左心耳的常规真实视角。

此外，我们还可以看到左心耳，它在这里看起来像一个鸡翅状结构，此处测量值为1.6。这是左心耳最狭窄的部分。接下来，我们将探头角度继续旋转至45度。

我们可以看到这里的主动脉瓣、右心房、此处的三尖瓣、这里的右心室、左心房，以及此处带有回旋支动脉的左心耳。我们再次进行测量，结果为两厘米。接下来，我们继续进行最后几项操作。

我们需要测量，此处为0度位置，再次确认，回旋支在此处，我们进行测量，再次得到左心耳宽度为1.9厘米。我们还制作了一些左心房的三维图像，在此可以看到二尖瓣。从侧面观察，可以清楚看到左心耳。

我们可以看到，猪尾导管已位于左心耳前方。左心耳的形态显示清晰，与我们之前在二尖瓣影像中所测量的相似，呈轻微的椭圆形。

再次强调，导引装置需穿过位于此处的房间隔，经由左心房到达左心房条带。该手术由电生理学家、介入性心脏病专家和超声心动图医师组成的团队共同完成，从而为心房颤动患者提供最佳的治疗方案。

联合导管消融与Watchman左心耳封堵装置植入术应在配备适当诊断和成像设备的电生理实验室中进行。手术室应按照房颤消融手术的要求进行准备，并根据医院的全身麻醉方案对患者实施镇静。今天，我们从一例阵发性心房颤动患者的消融手术开始，该患者同时具有较高的卒中风险评分。

因此，我们将以植入 Watchman 装置结束消融术和整个手术过程。首先，我们将开始置入相应的导管。尽管患者已处于全身麻醉状态，我们仍会给予局部麻醉，以便术后随访时减轻不适。

因此，我们将在手术开始前立即进行。根据机构指南，在腹股沟区域给予局部麻醉。开始导管消融时，首先定位股静脉，然后插入静脉穿刺鞘，以适配标准的房间隔穿刺系统。

然后在荧光透视引导下，将导管插入冠状窦作为定位标志，以帮助引导手术操作，并引入导丝，为经房间隔穿刺做准备。冲洗经房间隔入路鞘管并准备好穿刺针。沿导丝将经房间隔鞘管推进至右心房。

然后将导丝更换为房间隔穿刺针。现在我们将回撤带有穿刺针的房间隔鞘管，使其抵住房间隔。在右侧，您会看到此处为卵圆窝。

四极导管在同步血管造影中的角度和位置可用于确定经房间隔穿刺的穿刺针定位。或者，可通过心房隔膜的帐篷样改变来确定合适的穿刺部位。在bval及短轴切面上。

经食管超声心动图（TEE）观察：本病例中，我们使用射频针向左侧进行操作，用肝素化生理盐水冲洗鞘管，并推注10单位肝素以防止操作过程中发生凝血。通过置于左心房中部的猪尾导管注入50毫升造影剂，以获取三维旋转血管造影图像。随后撤出猪尾导管，并冲洗经房间隔鞘管。

接下来，通过冲洗消融导管并插入导丝来准备导管。所有这些组件可同时用于消融和标测，因为这是一种经导丝系统，导丝始终位于肺静脉内，从而确保导管固定在需要进行消融的区域。该导管具有可操控性，可在左心房内进行调整和操作。

将导管插入鞘管时，我们首先需要抓住导管末端的螺旋部分并将其拉直，以便顺利进入鞘管。将导丝置于肺静脉的一个分支内，然后将PVA C导管推进至肺静脉前庭。利用X线透视、三维电解剖标测（3D ESI）重建以及心内电图来评估PVA C导管的位置，并调整其位置，以确保所有电极均与组织良好接触。在显示器上，可同时显示心脏的两个三维视图。

可以通过旋转从不同角度观察心脏。为了确定心律失常的起源，可使用消融导管末端的电极对心脏进行起搏，并记录其电活动。该导管可记录局部肺静脉心内膜的电图。

利用这些信号来引导消融并确认隔离效果。选择适当的电极对以输送射频能量，并调节发生器功率，使所选电极对中每个电极的温度达到60摄氏度的目标值。每次消融前，通过双平面透视和荧光透视确认pvac C相对于骨孔的位置后再进行消融。

消融过程中，在60秒内监测仪器显示的各项参数。若15秒内温度未升至50摄氏度以上，则应停止操作，调整电极位置后重新开始，因当前条件不理想。屏幕中央区域将显示消融过程。

我们正在肺静脉前庭进行消融操作，温度为60摄氏度，持续时间为60秒。现在我们看到的是消融过程的屏幕显示。

我们观察到，阵列上螺旋形排列的所有电极对——即紧贴组织的电极——除了第一个电极外，其余电极均达到了设定温度。所有其他电极的温度均超过50摄氏度，而这一温度是心内形成损伤灶所必需的。最终，我们将破坏左心房与肺静脉之间的电传导通路。

您可以看到，如果观察此处的信号，右侧第一个是消融前的信号，而左侧是消融后残留的信号。我注意到，几乎所有的局部电活动都完全消失了。接下来将此操作应用于其余三个肺静脉，直至所有肺静脉均实现电学隔离。此处展示了一个清晰的示例。

我们观察到起搏信号，并且在起搏过程中，右下肺静脉未被夺获。但在屏幕中央，在起搏脉冲之间，我们看到该肺静脉内部存在电活动，而此电活动已不再传导至左侧心房。因此，这明确提示右下肺静脉已被隔离。

这些小的电位尖峰仍位于肺静脉内，但不再与肺静脉前庭兴奋（ATE）相连。这是肺静脉成功隔离的一个很好证据。当所有肺静脉均完成隔离后，断开并移除PVC导管。检查导管，确保未形成血栓。

封堵器植入操作由两人团队协作完成最为简便。在本视频中，介入性心脏病专家 Beno Resing 博士参与了该步骤的操作。首先，撤出经房间隔穿刺鞘管，保留 G 导丝原位。

在无菌条件下从包装中取出看门人通路系统和扩张器。仔细检查其是否有损坏。这是一个14法国单位的鞘管，具有双弯曲形状，因为我们需要到达左心房的前侧。

因此，鞘管才具有双曲线形状。用肝素化生理盐水冲洗14 French Watchman入路系统和扩张器。插入扩张器，并沿已置于左上肺静脉的导丝推进输送系统。

当输送系统进入左心房而鞘管位置保持不变时，停止推进，移除扩张器和导丝。通过Watchman输送鞘管送入猪尾导管。将Watchman输送鞘管沿位于左心耳远端的猪尾导管推进，可防止意外穿孔左心耳。

接下来，将带有造影剂的注射器连接至导管，注入造影剂并获取血管造影图像。为了观察心耳的形态，我们可见其上部有轻微的肩部结构，随后是更靠前的深部叶状结构。因此，在透视下观察，该心耳似乎至少具有一个叶状结构。

拧开通路鞘管的阀帽，缓慢将猪尾导管从鞘管中取出，让鞘管回血，然后冲洗鞘管以确保其中无血凝块。我们已完成超声心动图测量，结果显示在卵圆窝处的最大直径为20至21毫米。因此，这意味着我们必须选择比该尺寸更大的Watchman封堵器。

因此，我们第一个选择的尺寸是21号，但这个尺寸对于此附属结构来说太小，因为它无法实现充分的压缩，也无法使装置在骨性开口内保持良好的固定位置。所以我们需要一个更大的尺寸，即24毫米，这是下一个可用的尺寸，它在置入后会被压缩至21或22毫米，从而牢固地固定在附属结构的开口处。在无菌条件下，从包装中取出Watchman装置，并检查其是否有损坏。

这是包含封堵器的内鞘。您在这里可以看到，它现在已被折叠进鞘管中。

首先，我们需要确认其是否连接到一根金属杆上，该金属杆用于推动鞘管内的导引钢丝，并确保连接牢固，以便在左侧操作时，导引钢丝不会在我们主动释放之前从鞘管中松脱。接下来，我们需要冲洗整个系统，以确保鞘管内部无残留空气。我们首先冲洗后端部分。

将拇指按在尖端，然后向后冲洗，以确保整个后部充满液体且无空气。接着开始向前冲洗，尽量排出套管内所有气泡。需持续冲洗，直至确认系统内部无任何气泡残留，因为稍后将通过此侧端口注入造影剂，若存在气泡则可能将其推入套管内。气泡已全部排除，一切平稳，无气泡，无隐患。

在保持液体与液体连接的同时，将Watchman封堵器系统引入鞘管。第一个色带标记为房间隔鞘管的远端，第二个色带对应21毫米Watchman装置的长度，第三个色带对应27毫米装置的长度，而最靠近近端的色带则对应33毫米装置的长度，请将输送导管上的相应标记色带对齐。

在肢体的骨性结构处，我们需要位于21和27标记带之间的某个位置。由于我们使用的是24毫米的装置，我认为应该大致处于这个位置。在X线透视引导下，缓慢推进输送导管，直到其标记带与进入鞘上最远端的标记带对齐。

从此时起，既不要前移进入鞘管，也不要前移器械导管，应固定住输送导管，同时将进入鞘管从患者腿部撤回并卡接到输送导管上。此时，进入系统与输送系统已组装为一体，将同步移动。切勿推进多余的鞘管。

将输送系统安装到位后，即可准备进行释放。接下来，拧开Watchman输送导管上的阀门。观察装置的远端，确保其相对于卵圆窝未发生前向移动或位置改变。

植入装置时，保持释放旋钮的位置固定，以缓慢、稳定的速度在三到五秒内轻柔回撤组装好的Watchman系统，同时保持核心导丝连接。将组件从装置处回撤数厘米，使装置与左心耳对齐。在释放Watchman装置之前，必须确认其位置、锚定尺寸以及封堵或通过标准是否符合要求。

首先，使用透视和超声心动图检查装置的位置。确认装置的最大直径平面覆盖左心耳口部，并位于口部平面远端或与口部平面齐平。接下来，通过在释放旋钮上施加轻柔的牵引力进行拉拽测试。

装置与左心耳应同步运动。随后确认装置已压缩至合适尺寸。在四个不同的经食管超声心动图（TEE）切面中测量金属嵌件的最大直径。

在这种情况下，器械尺寸处于最佳压缩范围的上限。当器械被压缩至其原始尺寸的80%至92%时，可提供最佳的径向作用力。最后，需确保器械覆盖阑尾口，并通过四种不同切面的彩色多普勒血流成像确认所有瓣叶均实现封堵。

若所有释放标准均已满足，则将输送鞘管组件上移至装置端面，并将释放旋钮逆时针旋转三至五圈以完成释放。使用含对比剂的血管造影确认装置仍处于原位。随后通过经食管超声心动图（TEE）重新评估装置大小及封堵情况，并将鞘管组件从左心房撤出。

此处描述的植入手术最初在犬类模型中进行，以观察植入后的愈合过程。该图像为左心耳的造影正位视图。植入30天后，Watchman装置仍可见，但已开始内皮化。45天后，观察到Watchman装置完全内皮化，左心耳完全闭合。

此图像显示了一例与 Watchman 植入无关原因死亡患者的解剖标本。在此病例中，植入九个月后再次观察到完全的内皮化。一项初步研究对 10 名口服抗凝治疗相对禁忌的患者进行了导管消融，随后植入 Watchman 装置，并进行随访门诊检查。

这些患者存在有症状且药物难治性心房颤动，无导管消融禁忌证，并且 CHADS₂ 评分大于或等于 2，和/或存在口服抗凝治疗的相对禁忌证。手术后，患者继续使用口服抗凝药（OAC），直至术后 45 天经食管超声心动图（TEE）检查确认左心耳封堵成功后，停用口服抗凝药，改为每日服用 81 毫克阿司匹林。患者分别在术后 3 个月、6 个月和 12 个月到门诊随访。

下表总结了根据初步经食管超声心动图（TEE）确定的患者解剖特征所制定的操作特点。在此组患者中使用了三种不同尺寸的器械，总操作时间（包括导管消融和左心耳封堵）为38至137分钟，平均时间为56分钟。并发症极少，在全部10例患者中器械植入均取得成功，仅1例患者存在残余血流。患者平均住院时间为两天。

本表总结了患者在手术后45天的状态，其中10例患者在术后45天接受了随访，并在此时进行了经食管超声心动图（TEE）检查。在3例患者中观察到微量残余血流，另1例患者亦有此发现。未在装置上观察到装置相关血栓栓塞。

在所有情况下，6例患者继续使用华法林，其余患者转为服用阿司匹林。手术后并发症仅限于1例患者发生出血，该出血事件与手术操作或器械无关。

患者出现血尿，需要进行膀胱冲洗。出血发生在消融术后的45至60天内，此时所有患者仍在使用维生素K拮抗剂。由于此前不允许停药，而在对照经食管超声心动图检查中已满足完全封堵的超声心动图标准。

观看本视频后，您应能够充分了解如何进行消融术并结合使用Watchman左心耳封堵术。植入装置时，必须通过经食管超声心动图（TE）和X线透视全程监测整个操作过程。同时，务必彻底冲洗导管，以确保导管内部无空气残留。

我们中心开始使用左心耳封堵器是由于与心房颤动相关的问题。其中最大的问题是卒中。因此，对于卒中风险较高的患者，以及需要口服抗凝治疗的患者，有时他们在较年轻时就需要接受此类治疗，并且需要长期使用抗凝药物。

使用这些药物带来的问题之一是出血风险。因此，一方面我们面临较高的中风风险，另一方面使用这些药物又会带来出血风险。因此我们认为，对于具有这种双重风险的患者，相较于使用药物来解决这一问题，关闭左心耳是一个合适的适应证。

Watchman 封堵器是一种已在大规模随机临床试验中研究过的装置，该试验将 Watchman 封堵器与口服抗凝治疗进行了比较，结果显示 Watchman 封堵器在预防卒中方面不劣于口服抗凝治疗。因此，基于这一证据，我们认为，对于卒中风险高且同时存在出血并发症的患者，使用目前唯一经过充分研究的装置——Watchman 封堵器——来闭合左心耳，是一种理想的方法。我们早期曾参与使用 Plateau 装置进行左心耳封堵的研究，但该装置最终未能进入商业市场。

因此，我们的一位介入性心脏病专家Sing医生多年前就已参与其中。如今，随着Watchman装置的问世，我们决定将一位熟悉心脏操作的介入性心脏病专家与一位熟悉左心房操作并常规在左心房进行消融术的电生理专家联合起来。这种合作模式能够整合双方优势，无论是需要消融术的患者，还是需要植入器械的患者，我们均可协同协作，融合双方专长，安全、有效地完成Watchman装置的植入。